<±> · .

-
-1
«:
::)
I

Vl
�
�
o

c:0
::, s:
E ,., "'
,:,>
0.
c;
.4...1,
r::,
a.
:::,
.0
t:l
.0
:::,
c:
11.1

0 Vl
<'1: E r:c� :::,
�
c
e -:":: c:
�
> e
- - w ·3 -g ",

"�
! ,:
I.O

� w
' )

� 2 �..... 11.1
e 0
E
M : �
� E...

-
c V CuT ·-

--
: 0
< z c
ct
c:
� N0

r: / e <
-V
a
"I E
7-. / N
� i �

'- - .,, "

'-
0
z
U
n,
...
0

.
-
� a:

-
;i::: N ' G
>-c
c
J
N o,
z
. .._ c:
IO
c > c
..IOQ...J. E
. l

-
.... :::
e, w -:1: "tJ
c: -0 QJ
ro a.
:::,
z 0

:.':J .,,,. " z ro Vl a.

c: 0 :
·;; ..0 ·;;;I
c:: c z
ro - ., ..
.
·-' $ E IO � c

- -
u

-
� u
L

'/ �v 0
w

w ro
� ;"_ 't; >� :::, llO Q.J
"
::t! ;..- .... V ..0 llO 0
'-9 a. c: c:
s J: "tJ
QJ
e
·�
- " ' I

-
7- c llO
;".. e, c"'
I
z 0
c: . . O
:
<i z I
.::O ,
IO
llO
� :
O
.
� � 0 ,
)..::'.
: z {,
 ·u Vl c: ...
ro 0
c:
E
,.
I v

- -
IO C
..0
' ., J.
"- C< 'i: � E ,:J
..,,,- 0 c :

- ,,
,,.
V .
� (:_ � � � .S c: t.:: 0 0 0
....
Q)
c z
::, t::
I:: ._ -
� a.
QJ
0
c:
e
C':
...s '- • I
. '€ :, �
IO

w E
Q)
<i
:.c� .., c IO a.
.§ E
. ·
� C ""' a -"" c:
(J) 'J. i,. t: c, 0 �w
�
V
.
I
C": i:
�
- ::
a:
IO n,n
c: "cu'
.. .. .
.::
{ ,, ,
�
·� ·- <
� 0
� a::� Cf
::)
IO
> E �
"
n, '
� "O I
:: "n :, 0...

- ,'
(
.

-
w u

Cf) .r: .
-
,: J
-.: � e, a.. :I:
�
z
-
� 4J
� ....
..
E
Q
"
-
w ..0
��
�<� v, E
V') QJ 0 0

I
e':: 0..

-
::) ..0
a..c
r- � s
i:.

J: Vl
m
-.:
�

tlO
c:
n,
..Q
E
c:
Q.I
�
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/111/2008 tentang
Rekam
Med is;

1
S. Peraturan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat Nomor
08/PER/MENKO/KESRA/1/2010 tentang Strategi & Rencana Aksi
Nasional Penanggulangan AIDS 2010-2014;Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
7. Peratu�an Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Jejaring dan
Rujukan
Antar Layanan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun
2013
Tentang Penanggulangan HIV dan AIDS;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri no 20 tahun 2007 tentang Pedoman
umum pembentukan Komisi Penanggulangan AIDS dan Pemberdayaan
masyarakat dalam rangka penanggulangan HIV AIDS di daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pengobatan Antiretroviral;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pelaksanaan Promosi Kesehatan di
Puskesmas;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374 Tahun 2009 tentang Sistem
Kesehatan
Nasional;
15. Keputusan Menteri Kesehatan 451/2012 tentang RS Rujukan ODHA;
16. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 129/2013 tentang Pelaksanaan
Pengendalian HIV-AIDS dan lnfeksi Menular Seksual (IMS);
17. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor GK/MENKES/001/1/2013 tentang
Layanan Pencegahan Penularan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dari lbu ke
Anak (PPIA);
18. Surat Eda ran Direktorat Jendral PP&Pl Kementerian Kesehatan RI Tanggal
27 Maret 2013 tentang Alokasi Pembiayaan logistik P2 HIV-AIDS;
19. Surat Direktur PPML Nomor: BN.Ol.Ol/111.2/2482/2013 tentang Surat
Pemberitahuan Aktivasi layanan ARV;
 20. Surat DirekturPPMLNomor: BN.Ol.01/111.2/09/2014 tentang Sediaan Baru
Obat
ARV;
21. Surat Direktur PPML No.tu.09.0l/111.2/854/2012 tanggal 17 Juli 2012
tentang tindak lanjut pelatihan untuk pelatih layanan Komprehensif
Berkesinambungan (LKB) HIV/AIDS dan IMS di seluruhKab/Kota di Indonesia.

2
5. Peraturan Menteri Koordinator Kesejahteraan Rakyat Nomor
08/PER/MENKO/KESRA/1/2010 tentang Strategi & Rencana Aksi
Nasional Penanggulangan AIDS 2010-2014;Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011
tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1 Tahun 2012 tentang Jejaring dan Rujukan
Antar Layanan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2013
Tentang Penanggulangan HIV dan AIDS;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri no 20 tahun 2007 tentang Pedoman um
um pembentukan Komisi Penanggulangan AIDS dan Pemberdayaan
masyarakat dalam rangka penanggulangan HIV AIDS di daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Serita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1676) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 87 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Pengobatan Antiretroviral;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374 Tahun 2009 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
15. Keputusan Menteri Kesehatan 451/2012 tentang RS Rujukan ODHA;
16. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 129/2013 tentang Pelaksanaan
Pengendalian HIV-AIDS dan lnfeksi Menular Seksual (IMS);
17. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor GK/MENKES/001/1/2013 tentang
Layanan Pencegahan Penularan Human Immunodeficiency Virus (HIV) dari lbu ke
Anak (PPIA);
18. Surat Eda ran Direktorat Jendral PP&PL Kementerian Kesehatan RI Tanggal
27 Maret 2013 tentang Alokasi Pembiayaan Logistik P2 HIV-AIDS;
19. Surat Direktur PPML Nomor: BN.Ol.01/lll.2/2482/2013 tentang Surat
Pemberitahuan Aktivasi Layanan ARV;
20. Surat DirekturPPMLNomor: BN.01.01/111.2/09/2014 tentang Sediaan Baru
Obat
ARV;
21. Surat Direktur PPML No.tu.09.01/111.2/854/2012 tanggal 17 Juli 2012
tentang tindak lanjut pelatihan untuk pelatih layanan Komprehensif
Berkesinambungan (LKB) HIV/AIDS dan IMS di seluruhKab/Kota di
Indonesia.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan: PEMBENTUKAN TIM PDP (PERAWATAN, DUKUNGAN, DAN PENGOBATAN)

HIV/AIDS (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ACQUIRED IMMUNO
DEFICIENCY SYNDROME) PUSKESMAS KARANG SENANG KABUPATEN MIMIKA
KESATU: Membentuk tim PDP HIV/AIDS Puskesmas Karang Senang Kabupaten Mimika

dengan susunan keanggotaan dan rincian tugas masing-masing anggota tim

sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.

KEDUA: Tim PDP HIV/AIDS Puskesmas Karang Senang Kabupaten Mimika tersebut pada
diktum pertama mempunyai tugas :

1. Memberikan pelayanan testing dan konseling secara profesional dan

konsisten.
2. Memberikan pelayanan PDP yang terpadu dan berkesinambungan.
3. Menyusun dan melaksanakan SOP HIV/AIDS.
4. Memantau, mengevaluasi, dan melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala
Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten maupun Propinsi. Tim PDP
KETIGA: HIVIAIDS dalam melaksanakan tugas dan kewajibannya bertanggungjawab
kepada Kepala Puskesmas, Dinas Kesehatan Kabupaten Mimika.
Pembiayaan yang berkaitan dengan pelaksanaan tugas tim PDP HIV/AIDS
KE EM dibebankan pada anggaran Puskesmas, Dinas Kesehatan , serta sumber dana
PAT:
lain yang sah sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Dengan ditetapkan keputusan ini, maka kepengurusan Pelaksanaan program

Tim PDP di Puskesmas Karang Senang, mulai bekerja sejak dikeluarkannya surat
KEUMA:
keputusan ini, dan dapat berubah sewaktu-waktu bila diperlukan.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KEE NAM:
Ditetapkan di: Karang Senang, 06 September 2022

Pada tanggal:
Kepala Puskesmas Karang Senang

«
drJeannette Esther Maria Suak
NIP.19760317 200605 2 001
LAMPI RAN.

Keputusan Kepala Puskesmas Karang Senang Kabupaten Mimika

Nomor:
Tanggal:

SUSUNAN TIM PDP (PERAWATAN, DUKUNGAN, DAN PENGOBATAN) HIV/AIDS (HUMAN

IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME) PUSKESMAS
KARANG SENANG
KABUPATEN MIMIKA
NO. KEDUDUKAN
NAMA JABATAN I

1 '
DOKTER PENANGGUNG JAWAB HIV Dr.Paskalina Rumadas DOKTER I
2 PENANGGUNG JAWAB HIV Sulfianti, Amd.Kep PERAWAT I
I
3 PENANGGUNG JAWAB Albertin Malino, Amd.AK ANALIS
LABORATORIUM PE RAWAT
4 PENANGGUNG JAWAB FARMASI lriani Panut, S.Pharm.Apt A POTE KER I
5 PENANGGUNG JAWAB PENCATATAN Nepi Vilanti Eka DATA
DAN PELAPORAN Ratnasari,Amd.Keb I
KEPALA PUSKESMAS KARANG SENANG

dr.JEANNETTE ESTHER MARIA SUAK

NIP.19760317 200605 2 001

RINCIAN TUGAS ANGGOTA TIM TIM PDP (PERAWATAN, DUKUNGAN, DAN PENGOBATAN)
HIV/AIDS (HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS/ACQUIRED IMMUNODEFICIENCY SYNDROME)
PUSKESMAS KARANG SENANG KABUPATEN MIMIKA

1. KOORDINATOR TIM PDP HIV/AIDS

a) Memastikan setiap penanggung jawab melaksanakan tugas sesuai dengan rincian tugas
b) Memastikan adanya evaluasi rutin bulanan Tim PDP HIV/AIDS
c) Memastikan terjadinya harmonisasi dan koordinasi internal Tim PDP HIV/AIDS
d) Memberikan kebijakan serta dukungan teknis dan anggaran untuk kelancaran
pelaksanaan kegiatan program HIV
e) Memastikan adanya hubungan kerjasama antara Puskesmas dengan jejaring ekternal baik
institusi pemerintah maupun non pemerintah

2. PENANGGUNG JAWAB HIV

a) Melakukan koordinasi antar penanggungjawab dalam nm PDP HIV/AIDS
b) Melakukan monitoring kegiatan TIM PDP HIV/AIDS secara berkala

s
 c) Melaporkan has ii monitoring kegiatan Tim PDP HIVI AIDS kepada koordinator
d) Memimpin pertemuan evaluasi bulanan Tim PDP HIV/AIDS
e) Menggantikan tugas koordinator jika koordinator berhalangan
f) Memastikan PITC sebagai prosedur penawaran rutin dilaksanakan di semua Poli ( Poli
Dewasa, Poli Anak, Poli TB, Poli Gigi, Poli HIV dan IMS, Poli KIA. Untuk Poli dewasa
dilakukan pada semua yang berkunjung ke layanan dan selanjutnya pada kunjungan
berikut di PITC setiap 3 bulan sekali. Untuk Pasien Anak dilakukan PITC sesuai dengan
indikasi medis ( anak dari ibu yang HIV+, Anak dengan gangguan tumbuh kembang, anak
kurang gizi I gizi buruk
g) Memastikan setiap petugas (dokter dan perawat) yang bertugas di setiap Poli agar dapat
melalukan PITC sesuai SOP
h) Memastikan setiap petugas tim PDP (dokter, perawat, bidan) yang bertugas di Poli dewasa
dan poli anak agar dapat mengisi dan melengkapi Form PITC, dan menulis hasil
pemeriksaan lab di catatan medik pasien. Serta menulis di catatan medik pasien pada saat
pasien di PITC
i) Memastikan setiap pasien HIV positif di rujuk ke tim PDP (ditangani mengikuti prosedur
penanganan pasien maupun alur pencatatan dan pelaporan untuk setiap pasien yang hasil
nya reaktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku)
j) Memastikan Setiap pasien TB wajib di skrining HIV
k) Memastikan Setiap pasien IMS wajib di skrining HIV.
I) Memastikan data dicatat, dilaporkan, dianalisa dan dievaluasi sebagai bahan masukan
peningkatan cakupan program
m) Memastikan ketersediaan obat ARV di puskesmas dan berkoordinasi dengan bagian
farmasi atas ketersediaan obat ARV

3. PENANGGUNG JAWAB LAB

a) Memastikan tersedianya tenaga analis untuk dapat melakukan pelayanan pemeriksaan
Laboratorium
b) Memastikan bahwa Pelayanan Laboratorium di buka setiap hari kerja Puskesmas
c) Memastikan pelayanan Laboratorium sudah sesuai dengan SOSP dan standar
d) Memastikan ketersediaan logistic dan alat Laboratorium tersedia dan terpenuhi
e) Memastikan hasil pemeriksaan Laboratorium tercata dalam form Laboratorium yang
berlaku
f) Memastikan quality control dilakukan secara berkala di layanan laboratorium
g) Memastikan kewaspadaan standar dilaksanakan di Laboratorium
h) Memastikan data dicatat, dilaporkan, dianalisa dan dievaluasi sebagai bahan masukan
peningkatan cakupan program

6
4. PENANGGUNG JAWAB FARMASI
a) Menjalankan "one gate policy' logistik HIV, IMS dan TB dan memastikan stok
selalu tersedia dalam jumlah yang cukup.
b) Melakukan Pencatatan farmasi sesuai dengan form pencatatan seperti kartu stok
Obat dan reagen, buku penerimaan, serta register pemberian Obat ARV.
c) Berkoordinasi dengan petugas laboratorium maupun unit terkait lainnya dalam
merekap data pemakaian reagen dan logistik lainnya untuk dimasukkan kedalam
LPLPO (Laporan Pemakaian dan lembar Permintaan Obat& Reagen) yang dikirim ke
Dinas Kesehatan setiap bulannya secara tepat waktu.
d) Berkoordinasi dengan petugas RR dalam membuat LBPHA (Laporan Bulanan
Perawatan HIV & ART) serta mengirimkan kepada RSUD dan Dinas Kesehatan
Kabupaten setiap bulannya secara tepat waktu.
e) Bertanggung jawab dalam menghitung kebutuhan serta melakukan permintaan
obat, reagen dan logistik lainnya;
f) Melakukan penerimaan maupun penyimpanan obat dan reagen sesuai dengan
standart dengan memperhatikan suhu dan FEFO/FIFO;
g) Melakukan konseling berlapis (konseling farmasi) pada pasien HIV, IMS, TB dalam
setiap penyerahan obat.
h) Memastikan data dicatat, dilaporkan, dianalisa dan dievaluasi sebagai bahan
masukan peningkatan cakupan program
i) Berkoordinasi dengan penanggung jawab HIV atas ketersediaan obat di puskesmas

5. PENANGGUNG JAWAB RR
a) Memastikan Tersedianya Form PITC, IMS, PPIA pencatatan di Layanan.
b) Memastikan semua pasien yang HIV+ memiliki lkhtisar Keperawatan serta pasien yang
on
ARV masuk dalam register Pra ART dan Register ART
c) Memastikan semua pasien yang di PITC tercatat dalam pencatatan dan masuk dalam
laporan
SIHA baik secara online maupun offline
d) Memastikan semua pelaporan dibuat, ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
e) Memastikan pelaporan bulanan dikirim setiap bulannya ke Dinas Kesehatan Kabupaten
sesuai dengan tanggal yang sudah ditetapkan dan tidak melewati batas waktu
f) Berkoordinasi dengan penanggung jawab HIV, IMS, TB dan PPIA untuk membuat
pelaporan sesuai format setiap bulan dan analisa data program.
 KEMENTERIAN
KESEHATAN FORM AKTIVASI DATA LAYANAN RUJUKAN ARV
REPUBLIK
INDONESIA
: P941204222S
• Kode UPK
: Puskesmas Karang Senang
• Nama Resml UPK
: JI.Trikora, Kel.Karang Senang (SP3)
Alamat Lengkap
• Kabupaten I Kota : Mimlka/Tlmlka

• Provinsi : Papua

• No. Telepon
• No. Fax
• Kontak Person (utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV
•!• Nama Penerima Obat ARV : lriani Panut, S.Farm,Apt
�· No.HP(WA) 081343791796
E-mail : elenpronawati.l@gmail.com

Tim PDP
• Dokter Penanggung Jawab PDP
•!• Nama + Gelar : dr. Paskalina Rumadas
•:• No. HP (WA) 081280878085
lil Email : rumadaspaskalina@gmail.com

• Perawat PDP
•:• Nama + Gelar : Sulfianti, Amd.Kep
•:• No. HP (WA) 08529946634
rn Email : Uphyalesha29@gmail.com

• Petugas RR PDP
•:• Nama + Gelar : Nepi Vilanti Eka Ratnasari, Amd.Keb
•:• No. HP (WA) 081326907295
lil Email : nepivilanti@gmail.com

• Petugas Farmasi PDP

•:• Nama + Gelar : lriani Panut, S.Farm,Apt

•:• No. HP (WA) 085228811285

•:• Email : lrianipanut77@gmail.com

• Petugas Laboratorium
•:• Nama + Gelar : Albertin Malina, Amd.AK
•:• No. HP (WA) 085289039051
lil Email : albertin846@gmail.com

Note:
Layanan yang akan aktif menjadi rujukan PDP dapat melengkapi data-data yang ada di form ini.
Setelah itu, form tersebut dikirim ke email aktivasi.pdp@gmail.com dengan tembusan ke Dinkes
Provinsi dan Dinkes Kabupaten/Kota masing-maslng disertai dengan:
1. Daftar Pokja Tim PDP
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit atau Kepala Puskesmas

SOP Pendaftaran UPK Rujukan ARV