1,05

'+

t(
 I r2 3 a i 5+ s, €. I f l a s a 7 6 r rn fl 12 rs lr a, i a3 -. I z 3. i a t! 9 r$
E
li ,riirl
iii.
.t .

zo o
E
o [9 N

xtr <d
(De
3
o >o
,+
.:
''l: :] ql
e
,li; r
i

=.
o {!) z0t
6- (o
= GI 3
s o D
x
0J
a o o
o- :,
(o
CL
o
sl
3 r
D l, x
O)
!, o
:,
(o
0,
x
o v-{ o o
E
?.
o 9!.
0) o
.A 3 ,'l,i' r, x ,. , .)i..,
o 0r g.
o i,iiij'ril'i
o) o,
f
'i) l|;111 r 1; co tli,.
o (a i,,r
o o i
(, l lrrr,'
i(
o i.,.ii
z.
(- ED i :.iil
7 !- c ,' , i;:'r;]; I

3
(D
z
=
a
(o
c:f
$
:r
(D
l
z,
';
:
11, ,,:, 't, , ,'
,

at
o ,ii: 'ri.l

g
ir
!, i

)
lr,
(D
a
7
:;li
,C
o
x
=. l-t
L
I
:, -t
o,
o)
ro :,
o
(a Ol
Ll
EJ
c
(D

;: --t t3
3
o
o
ru n
o F
L
tr
[t
g.
a
o
t
i(
O)
.!._

m
6'
ir
o
G
i( )
@
a ,.i,,,'l:i

vm ,iri{r
ili
cg
a
a
'ti,\',i.t.i

ri:

z
1'
'.1
(ol
Ii$ CD]
l,r'iilt:i, ri
OI
orl
-l
(o
6
(J)
o
$

n
m
c,
co
z {
J I0 6
(, o
o
o x T
^4 -t{ o
I I I o=o,
c c c
 \

\ PililT Eqlnq ultr LaI[aral Eerja

lil{rlFR.-or.st.au*z Micro Madani I*stitute

D. Riwayat Peagalaman Kerja

Jabatan Teraklfr Uraian Singkat Tugas - h.rgas

Masa Kerja PzL s/D flzs. l4&ler -. WLaqaul EattxUMLn
Nama Pe.rusahaan
l4vrLar Hp & Vla*ah aqt z w4ra&i spE fa.l,<oiart
Jenis usaha
Fffi+t4 J#i.| S fu prterv',t*t . 3 wnfuitan gbqL nurtalirt
ebwan
Gaji terakhir l.r0o .ooo - 2.@o.@o a .ber{cer(a Lnd}rt6l1 Mr/t V<tonwtc t
Alasan berhenti dLqlan s n\u
E. Lain-Lain
r Apakah Anda bisa mengendarai sepeda mator? (Ya/rffi
. Apakah Anda bisa mengoperasikan komputef (Ya/EEk+
o Apakah Anda memiliki keiuarga atau teman yang bekerja di PT. Pi\WI? (*/Tidak)
Bila Ya, sebutkan namafiva: Posisi saat ini:
. Apakah Anda pemah mengaiami sakit berat hingga dirawat di Rumah Sakit? ffiTidak)
Bila Ya, sebutkaa penyakitnya:
. Apakah Anda pernah terlibat tindak krirrinal hingga berurusan dengan pihak kepolisian? {*rTidak}
Bila Ya, sebutkan kasusnya:
r Apakah Anda mempunyai rencana untuk melanjutkan Pendidikan dalam w-aktu dekat? (STidak)
. Apakah Anda bersedia nntuk kerja lembur? (Y#r**)
. Apakah Arda bersedia dimutasiidipindahtugaskan? (l-alElht)
r Berapa besar gaji yang Anda harapkan {wajib diisi)? 1.9N-@o'
F. Referensi
Tuliskan minimal 5 (1ima) orang referensi {Saudara danlatau Teman) -vang dapat karni hubungi untuk rnengikuti seleksi
rekrutmen di PT. PN\.{ (Persero).

Donrisili
No Nama Lengkap NomorHP Hubungan Lama Kenal
{Kecamatan. Kota)
I
'lenhq Tren"h Vtmba.na O8zz82h 72 7q -ru44N 19 Tdlrun.
2. Sfullq ftnaawln^ kerwbaqa
I oaEa4,ll'luot 'TgM*t { t() TQlntrn
_:)

4.
5

G. Pernyataan Anti Penyuapan

"Dengan ini seya menyatakan bahwa saya besedia tidak akan menawarkan, menjanjikan, memberikan, menerima
maupun meminta keuntungan yang tidak semestinya dalam bentuk uang tunai mauFun non tunai baik langsung
maupun tidak langsung yang melanggar peraturan perundangan dan peraturan perusahaan sebagai suap,
gratifikasi atau hadiah sehubungan d=ngan tuga$ dan tanggttng jawab saya agar mendapatkan berbagai bentuk
manfaat/kemgdahan".

H. Pernyataan Pelamar
"Dengan ini saya menyatakan bahwa Saya bersedia jika PT. Permodalan Hasional Madani {Persero} menggunakan
data pribadi saya di atas untuk kepentingan prcses seleksi. Apabila diperlukan. Saya bersedia jika PT. Permodalan
Nasional Madani (Persero) melakukan penelusuran informasi tambahan berkaitan dengan data pribadi saya.
Semua keterangan yang saya berikan diatas adalah benar adanya. Apabila ternyata keterangan ters€but tidak
benar atau dipalsukan, maka saya bersedia diherhentikan dari pekerjaan saya sesuai dengan peratnran yang
berlaku",

P-euban^
'.,'..,..,.'J
Lo t\et(* )oz7.
.O

(, /.tttt1
PT. Micro Madan! lns1furc, Mefiara Taspen Lt.5, Jl. lend. Sudirman Kav. 2, Jakarta Pusat, 10220,
Telp. (021) 2512485, email: . :.. .' :r -,r: ' , website: micromadaniinstitute.cam
 Ptftr
Perm0dalaft Na;enal lJaiani
Formulir Lamaran Keria
$HrlF*-O1.O1.O2lR.2 Flicro Madani institute

D. Riwayat Pengalaman Kerja

Jabatan Terakhir
Uraian Singkat Tugas - tugas
Masa Kerja
\olt slD 2O*1 1

Nama Perusahaan
0rT cdl kvrba"q 2nru+ivat VrodiW
Jenis usaha J-
SocAlT
Gaji terakhir ll4ro. ofi n
Y

Aiasan berhenti WLIACAh tn^h

E. Lain-Lain
. Apakah Aada bisa mengendarai _sepeda urotor?
a
(Ya/lrit*)
Apakah Anda bisa rneng*perasikan komputer?
a
(YalTilH}
Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di PT PNL,I?
(HTidak)
Bila Ya, sebutkan o.Imaoya Posisi saat ini:
I Apakah Anda pernah rnengaiami sakit berat hingga dirawat di Rumah
Sakit?
Bila Ya. sebr.rtkan penyakitnya. {&/Tidak)
. Apakah Anda pernah terlibat tindak kriminal hingga berunrsan dengan pihak
kepolisian? (%rTidak)
Bila Y4 sebutkan kasusnya:
r Apakah Anda n:elnpun.val rencana untuk melanjutkan Pendidikan
dalam waktu dekat?
. Apakah Anda bersedia Lrntuk kerja lembur? 1€lrioatl
r (YalTEhk)
Apakah Anda bersedia dimutasildipindahrugaskan?
r (Ya/@
Berapa besar gaji varig Anda harapkan
{w.ajib diisi)? 2. W.@0,
F. Referensi
Tuliskan minimal 5 (lin:a) orang refererisi (saudara dan/atauTeman) yarg
dapat kami hubungi untuk rnengikuti seleksi
rekrutmen di PT P\M {persero)

No. Nama Leagkap D*urisili

{Kecarrratan. Kota}
N*mrrHP Huburgan Lama Kenai
1
Wvrtbaytlr @h8 Aqqq qff TeWuaun. T awuJn
2. l\a flottv\1y11n6 o 7r81\zq)obq
., I C) 9t6{r'|o* Y,ll,l( (lr^ 6.
+. I

G. Pernyataan
t'Dengan ini saya
Arti penyuapan
menyatakan bahwa saya besedia tidak akan menawarkan,
maupun m€mi'tta keuntungan yang tidak semestanya dalam bentuk uang rnenjanjikan, rnemberikan, menerima
maupun tidak langsung iunai ili.rp.r-, ncn tunai baik langsung
-yang milanggar
gratifikasi atau hadiah sehubungan
peraturan perundangan dai peraturan perusahaan sebagai
aengan iugae dan ii"eg"neJawar;it.#;endapatkan berbagai suap,
manfaat/kemndahan',. bentuk

H. Pernyataan Pelamar
"Dengan ini saya menYatakan-b-ahwa saya bersedia jika PT, Fermodatan Nasicnat liladani (persera)
data pribadi saya di stas untuk ke-pentingan Froses ieleksi, Apabila diperlukan, menggunakan
Nasional Madani (Persero) mElakskan lenelusuran informasi tambahan saya bersedia jika pr. permodalan
semsa keterangan Yang saya berikan diatas nermiian dengan data pribadi saya,
adalah benar adanya.- Apabila ternyata keterangan tersebut tidak
benar atau diraFukan, ma** saya b*rsdia diberhentirin aari
berlaku". Le**riaan siya-ie".rai. d*ngan peraturan yang

/\ YVvarri .sP?b

0.
PT. Micro Mada*i tnstitute, r4et ara Taspen Lt.s, ]t. iend. Sudirman
Kay, 2, Jakarta Pusat, 1 4220,
Telp. {021) 2512485, emait: i nfa. rsm @ m mi -pn n co. id, website : m icra m ad
" a n i i n sti tute. co m