PT. BUMI ANDALAS PT.

BUMI ANDALAS PERMAI

Distrik Bagan Rame

BERITA ACARA
HSE GENERAL INSPECTION 1

Pada hari Komis Tanggal Dua Pu/uh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Pu/uh {20-08-2020)
Pukul 10.00 WIB,telah dilakukan serangkaian kegiatan HSE General Inspection 1 oleh Team HSE di
Camp Distrik Bagan Rame dengan lampiran dokumen sebagai berikut :

1. Form General Inspection Report.

2. Laporan Temuan lnspeksi K3 dan Lingkungan (HSE-FM-01208-03).
3. Foto hasil temuan lnspeksi K3 dan Lingkungan.

Kegiatan HSE General Inspection ini bertujuan untuk menerapkan implementasi K3L di
lingkungan area Distrik Bagan Rame. Hasil dari inspeksi tersebut (Terlampir) akan di sampaikan
kepada PIC (penanggungjawab) masing-masing dan akan di bahas ke dalam meeting P2K3L
Distrik Bagan Rame untuk clilakukan perbaikan.

Demikian Serita Acara HSE General Inspection ini dibuat untuk dapat dipergunaka
nsebagaimana mestinya.

Distrik Bagan Rame, 20 Agustus 2020

Mengetahui, Dibuat oleh,
District Plantation Head Forest Sustainability HSE

~
loW.r
Alexander Simanjuntak
 CJ
CJ CJ CJ CJ
5
"'
" O
a "O
CJ

~
~
"'::c "'::c "'::c "'::c "' "~' "" c":'
N N
v,
N N N ::c .., ""~c''. "c'. .c,o
~
v, VI
0 0 0 v, 0 0
0 Cl 0
~ 0
G'l
0
Cl 0
Cl -c :, :, 2
... .... ... ... ... ... "'
c)
60 6~ Cl Cl ~ ... ~
>..,
v, G'l )> 6
w
l> 6 )> l>
2
!'.' 3
ro VI

6...
G'l
N
~
"'" ' ~ ~ m
~ 1" 1" 1" s":'
:!::
~ ...
.,~';'
N

?" .~., .
co 0
.... !.!,! )>
!-' ~...
G'l
m .~., n s n c:
!;;
z
"'"s:' V "':;; "':;;
:::j
~
"' ~ 0
;:;; ;:;; z N
0

"' "' 0 "'

-;:;
....
b""00 .,
G'l
~N 3 m
Q':
g~
z
9: ~....
c. ., 2
ii,
3 . .,
g
v

c Pl
2
"
~ m

-G\ 0CJ
aY' ..0',
l> c
. ~
--.·
3 s:
§.,[ f :, r:o,
3 ';§ '3 "
G. \ c":'
co:,
] g
§ ~
. ""
!]J ~

" O . ,
s: ,
az
3' a.. )>

~c: ,
"'c:
.,
. 0
~ c:
3 :, c. ,: . 0
~3 3
"s:' ."':, ~;;;
,
9:
~
g.,_~
3
::, Q S20

"' ~
c: i 6 (/) (/)
m
'"i'
'9
"' \l l,
"0
0
"0 ' 0

'
m
~ c
2
'"
m~
c.
 ""O
:-I
o,~ ~
t t OJ
co'TI c
z s:
Q) Ql
:, ::,
,(,
,(,
a 0 a
)>
z
o

I
G) <.. 0
f' )>
5
Ql
:::,
~
s;:
r- ~ c
""
G) Ql
Ql
::, :::,,
-i OJ
;gc ~:::,
G)
, "'C Ql
CD CJ)
en ::,

£,
::0
0 .-
w
OJ !i e
"'
N
::u
3
Ql
""O
m
:::c
CD
O CD
N
0
s:
)>

co
~
0w
;..,,
a
.9 "'

3 3
S: CD
CD CD
"'3

s;:
3 "'
O' O'
CD
C
ul
s ""O
~:
0
"O
"
·
~
'
Q
l
~
z
a - I
gi
£3 m
,,Q. : s:
:, c
Ql
)>
z
(0
:,'
a.
a.

z
Ql
-
:: , ,
,
ii CJ)
""O
i
, m
"
2 63'
g (0
::,
C J)

.....
"
::0
..... c
(...l

G)
0c
~2.
::,
Ql Ql
::, o
)>
_g;
~::, ~::, ~ z
"{!
2.
en
(0

~
(0
c
2.
~~::,
.-<
~~::,
.-<
c
z
.-<
:: G)

"cz
,
3
?1
(0 ::0
::0 co 0
0

!
w gi 2. 2.
2.
G)
a )>
z
!

"')>
a
 "'
< O co co N

"'
0,
0 <O

~ ~ ~ ~
(J)
N
N
e )>
0
< <- t:
c c c::, u
- ::,

"' :
" ~0
1
::,

"'
0 0
0 c::,

0
"' ' r-
0
G)
r-
0
G)
G) ~ .!,j
5
G) .g ::i: G)
CD
"O
(/)
C D
.!,j a :,
m"
r-
CD
"O "'
(/)
r- - '.
~:-' e'3 3 m
CD
co i ii
a ~§'0-
CD 3
~. CD ' 01
0ru
~ -g.-. ::, <O
U CD
: ~~
N C.O
N 0::, ru
0N C"D' 3 .Q $~
.33 -g (/) -i
2 8'
QJ
7C "O
!?: "D>'::;; (/)
r-
ro ""~ CD

"c''
'O
QJ " CD
2.
QJ
::, Q.
ru
" i
0- :T
QJ
::,
c::,
QJ
"
::,,,
g
Q.
-l
~
sCD g.::, 'O9, s:CD
-§ ~ uCD :;::: 0. (/)
3 CD ru o
iil - 'fil ~~.
O-
ro
vl
u 3
OU ::;;ru
~
::,
3 Ql.: " ~ @<B
:i'
;::i. CD
6l'""
c ~ gl'
7C 3
a ::,
~
C" ~. ~. ~~
ru""r u ::r ru ru
QJ
2
..
::,
:r>uCD<'"" c t : ::, ::,
2 u(t) 3 0-
C D \

-
3 :
-· :, :: ,
3 ::, 3 !l
><' CD 53' g ~@ ru
ru CD
~ -· 3- ·5' @"C (0

"r ~ <r u5 =~
V> N

o'
30 :: , 5 · sn1
O' ::,

3 ~-g
2. ~
IQ
c: ru
Q.
a.
ru
ct.
QJ ::, <O CD @
::, 0.
ru
"" - 0- IQ
N ><'
: : 1.c" ii;
~::,-
::, a
::0 ::0 ::0
0 0 0
:?. :?. :?.

r
0 '(/) ::0 (/)
0 0
9,
~'--
§ G) 2" :?.
c
'- ::0
0
::0
0
~ § ru )> ::, (/)
- :?. :?.
~ J! ~ _e. ::, (J) (J)
~ ru

a
0 _§;
0

~.
s

o o o o o o o o o o o o o o o

~ ~ ~ ~ ~ ~
,
z r r
N

r r ~"'
N

r ~"'
:::j N
Cf>
)> ;l,
0
~ ~
0 ,
t:
c: c:
e:
c s, s, c c: c: c c c ru ru Q) Q)

1,
"'
'l' 'l'
"' "'
(0 ::, ::, ::, ::,
~
"' "' "' "' "'
IQ
~ ~ 'l'
N N N
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0

j ~ 0
'<J ~::, j j ~::,
s
CD CD (1)
::, ::, ::, ::,

~
;l,~
N N
)> ;l,
(0
c:
(0
c
(0
c:
ru ~ u ;l, u
1, -;, -;,

"' "'
N N
0 0
0 0 0 0
 "' "'<,;

~ ~
)> )>
c < c. O
<.O
,:.,
0
,: .
0
,

r:
0
G)
cc
O J
s
:
r+ r v,
ao-
c v,
c §
~. ~
~ C'"

~@ "'Cl~
cr
ru
~
ro
al
~
~~ OJ
.:::; @
..... :,
0 11<>
co 0)
iv .o
O c
N o,
o~
- n·
v,
0
a.
OJ

0S: 3 $
~s 11) 11)

s:ic ~ 3
c
v,
c vl
O'
11)

:,
~ :T
al OJ@
"O a. "O ::,
:i' v, :S! ,-+
c
~ 3 :,
OJ OJ
.0 3
~ 13
rt) OJ
c r+
3 .gj' 3 ;_
3 ~ ::,-
~· ~
"$ ' ~[ -;'. g_ 11<>
9: ~
!.er e
OJ
a.
! ~
OJ
sr c
3 :, Q

;;o ;;o :,:,

0 0 0
2. 2. 2.
;;o
0
Y' Y' Y' ;:o

--. · . -- ·
0
2. G) ~ 2.
G'" - £
G) )>~ )> a.
a .
G) )>~...
a . . -·
) ~c:, .
~ OJ
&.

<,;)
0
)> (/)
c CD
<O
, :. "'i'
, " 0

0 '

"'
"Q'
 Lampi

TEMUAN INSPEKSI K3L CAMPSITE DISTRIK

WTP WTP

Garn bar 1. Terdapat kotoran kambing di dalam WTP Clarifier Gambar 2. Susunan barang berantakan & aquastic soda terburai
(11.08.2020) (11.08.2020)

MESS RO

Garnbar 3. Terdapat sampah di tempat pengambilan air WTP Gambar 4. Susunan kabel berantakan & menggantung serta
RO (bagian belakang) (11.08.2020) terdapat kotoran kelelawar di R. Genset (12.08.2020)

G.BBM G. MATERIAL

Gambar 5. Drum tidak tersusun rapih di G. BBM Gambar 6. lnspeksi di G. Material (13-08-
 Lampir

TEMUAN INSPEKSI K3L CAMPSITE DISTRIK

Gambar 7. lnspeksi di Gudang RPK (13-08-2020) Gambar 8. lnspeksi di TPS LB3 (13-08-2020)

MESS

Gambar 9. lnspeksi di Mess Karyawan (13-08-2020) Gambar 10. lnspeksi di Kantin (13-08-2020)

G. BBM

Gambar 11. lnspeksi di Gudang BBM (13-08-