Pekanbaru, 19 Oktober 2022

Peri hal : Permohonan Surat Izin Kepada:

Praktik (SIP) Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Pekanbaru
c.q. Kepala Bidang Sumber
Daya Kesehatan dan
Keselamatan

Dengan Hormat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IRMA DIANA SYAFITRI, AMd.Keb
Alamat : JI. Pemuda Gg. Maju No.8
Tempat, Tanggal Lahir : Pekanbaru, 02 Juli 1983
NomorSTR : 05 02 5 2 2 22-4479469
Nomor Rekomendasi OP : 1493/Sekr/PC.IBIIXI2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik, untuk
berpraktik sebagai Bidan di RSI Ibnu Sina Pekanbaru dengan alamat JL. Melati No. 60
Pekanbaru.

Sebagaibahan pertimbangan Saudara, bersama ini dilampirkan :

a. Surat Pernyataan tempat praktik bermaterai 10.000
b. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dilegalisir asli oleh KKI/KTKI
c. Foto Copy ljazah dilegalisir
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tempat praktik
e. Surat Keterangan Kerja dari Pimpinan tempat praktik
f. Foto Copy KTP/ Surat Keterangan Domisili yang diterbitkan oleh Lurah bertempat di
Pekanbaru
g. Pas Foto 3x4 (berwarna) sebanyak 2 (dua) lembar
h. Foto Copy Surat Keterangan Sehat

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatian Saudara, diucapkan terimakasih.

Pemohon
 SURA T PERNY ATAAN MEMILIKI TEMP AT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : IRMA DIANA SY AFITRL AMd. Keb

Alamat : JI. Pemuda Gg. Maju No.8

Tempat, Tanggallahir : Pekanbaru, 02 Juli 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

No. HP yang Aktif : 0852-7482-8280

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya benar memiliki tempat praktek di :

Nama sarana : RS. Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Alamat : JL. Melati No. 60 Sukajadi - Pekanbaru

Hari dan Jam Kerja : Pagi 07.30-14.00 wib. Siang 14.00-21.00 wib.

Dengan demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya tidak akan melibatkan
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU dan bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila kemudian hari terbuka
pernyataan ini tidak benar.

Pekanbaru, 19 Oktober 2022

! II.
3 GIl
~ 'P'!!
lL
',,1'
MET/RAJ - s-:
ntlPEHL......--
)601AKX108316655
--1lCWIK1J1ANA SYAFITRI, AMd.Keb
 ~ ~
co >
N 2
v
m :::i
* en :f
m 6)
~ w
c.D
r-- ~
~,
..--l ~ ~'l
Wen
~
(,!)-~
20::
(,!)
0 CWz
Z
0
~
co
eli
co
-x:~
~ZC
~w-
..
a:
~ C'IlW
<) f;I:len
z
«-
2
~
It
:; :1
...
IV
D
c:
IV
~
III
Q..
Z
0
0
Z
~ :.:.:;:
: ::s:
~
~ :~
.. .,
,...J
o::l : A':
.",.
::; ...- :
0.- ~
~ ::3:
~
z
~
<
N
.
cl.:
($:
..,): .
~ ~
::r:. ~
~
UJ
C/'J
E2 ..
H
z
~
.......
...c:
ro
,...J
:E ........
PJ 00
t-< t-<
~ c:
<
0.-
Q
"'0
~ ro ......
ro
a S
ro
z z -a
~
~

0...
ro
"'0
ro
1
~:
8~
~
~

0...
Q)
c:
ro
.......
H
Q)
0
..!:::r
......
z a
.......
r
 KONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL
SURAT TANDA REGISTRASI
BIDAN
REGISTRATION CERTIFICATE OF MIDWIFE

NOMOR REGISTRASI 05 02 5 2 2 22-4479469

REGISTRATION NUMBER

NAMA Irmadiana Syafitri

NAME

TEMPAT I TANGGAL LAHIR Pekanbaru, 2 Juli 1983

PLACE / DATE OF BIRTH
IENIS KELAMIN Perempuan
SEX Female

NOMOR IJAZAH/SERTIFIKAT PROFESI 007/2004

DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS 27 September 2004

DATE OF GRADUATION
PERGURUAN TINGGI Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Ria
UNWERSfIY

KOMPETENSI Ahli Madya Kebidanan

COMPETENCE Midwife

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI 600S/PO.1 BI/ST RIO L1X12022

CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER

BERLAKU HINGGA 2 Juli 2027

VALID UNTIL

Jakarta, 14 Oktober 2022

KETUA KONSIL KEBIDANAN

Siti Romlah .. SKM ..MKM

Registrar
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Bolai Sertifik
Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak dipertukon legalisir
 PENGURUS CABANG IKAlAN BIDAN INDONESIA
KOlA PEKANBARU
Sekretariat : Gedung Tengku Maharatu JI.Kerinci No.5 Kel.Rintis Kec.50 Pekanbaru
Telp.0811-7679-995 email: ibi.pekanbaru@gmail.com

REKOMENDASI SIp..,
Nomor: tL'}~~
ISekr/PC.IBII ~ 12022

Sesuai dengan ketentuan Permenkes No. 1464/Menkes/PERIXI201 0 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, salah satu syaratnya harus mendapat
rekomendasi dari Organisasi Profesi IBI setempat.

Dengan ini kami berikan rekomendasi kepada :

Nama IRMADIANA SYAF/TRI, AMd. Keb
Tempat I tanggallahir Pekanbaru I 02 Juli 1983
Tanggal lulus Bidan 27 September 2004
NomorSTR 050252222-4479469
Alamat JI. Pemuda, Gg. Maju No. 08 RT.002 RW. 002

Untuk keperluan pengurusan SIP di :

8PM I ~ I~ I RS RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
Alamat : JI. Melati No. 60 Pekanbaru

Demikianlah kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

Dikeluarkan di Pekanbaru
Tanggal 17 Oktober 2022
Masa berlaku sId 17 April 2023

PENGURUS CABANG IKAlAN BIDAN INDONESIA

KOlA PEKANBARU
 RUMAH SAKIT ISLAM
IBNU SINA
PEKANBARU

SURAT KETERANGAN
Nomor: 071/KET/SDM/02/III/1444H

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Irmadiana Syafitri

J enis Kelamin Perempuan
Tempat / tgllahir Pekanbaru,02Juli 1983
Pendidikan D III Kebidanan
Status Perkawinan Menikah
Jabatan Pelaksana ( Bidan )
Alamat JI. Pemuda Gg. Maju No.8 Tampan, Pekanbaru.

Adalah benar nama yang tersebut di atas telah bekerja di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina
Pekanbaru Riau Sebagai karyawan terhitung sejak tanggal 01 Februari 2005 sampai
dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk pengurusan SIPB

Billahi taufiq walhidayah

Pekanbaru, 21 Rabiul Awal 1444 H
17 Oktober 2015 M

Wassalam
Rumah Sakit Islam Ibnu Sina

S.Ke M.Kes
Assisten Manager SDM & Diklat

Jalan Melati No. 60 Telp. 24242, Fax. (0761) 35698,23667 Pekanbaru 28122 - Email: rsiispkb@yahoo.co.id
Scanned with CamScanner