---

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RIIIII SIIIT 111111 DIEIII IIBIINI 1111

JL. Dr. RATULANGI NO. 81 Telp. 873482 - 872120 - 872836 -874684 Fax: 0411-830454
E-mail: rumahsakitlabuangbaji@yahoo.co.id
MAKASSAR

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENGGUNAKAN/MENGUASAI ASET PEMERINTAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syafaruddin, SE
NIP : 197106152007011032
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya pegawai yang tercantum sebagaimana

daftar terlampir Tidak Sedang Menggunakan/MenguasaiAset Pemerintah Provinsi Sulawesi
Selatan baik aset bergerak maupun yang tidak bergerak.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menganggung kerugian
negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 6 Januari 2022

Yang Menyatakan;

PENGURUS BARANG PENGGUNA

M.Kes
'I
~..,.
Pa:~·~~ mbina Utama Muda Pangkat Pena a Muda
NIP.196306241994021001 NIP. 197106152007011032
 ...w
~
~
z:::)
(.9
(.9 N
CV)
zLU 0
..-t
a.. n:, ..-t
(.9 "O O
::l r-,
z ::E: 8
~ N
Jg lJ")
~ n:, ..-t
(/)
:::)
c 0
(I) "°
a.. ..-t
~ ..... r-...
:::)
(.9
Ol
°'
~n:, ..-t
•
zLU c a..
a.. n:, -z
a..

ro
>
..... ~
.....
.....
<('
z ~ ~'
00 <( <(
::E
w
zw zw
a. a. a.

!:
eu;
z
Q. 8Q
cc
(I) :::,
rl
z

Q
r..: •
!:
cc
oo
cc
::c

s
0
r-,
0
0
M
0
0
...... ...... ......
M M ......
0 0 0
r-, N (11
(11 0
~
......
(11
......
0
N
00 (11 r-,
...... ...... N
0 M ......
•• ...... 0 ......
...... 00
r-,
(11 '°......
(11
'°r-,
(11
...... ......

0 ...i
z