ii ri

]:j

$i
:i.,
Nomor Induk Kependudukan
", 6i I 00223011 10001
.

Personnel Registration Number

'i:' "::; I
1:|:i

rrt
,r; i:l

iii
iii .-;- -..'...
-.#si u ;f
,i; ii
i:n
ii'l ffirc i;
iir
'rli

ffi*|ffi ii i;l,ll

ffi_tr
tl','.

'!,
€. :jr:

.-:r,,
rqHwz qdBsitEffiry a
:':
il
i;

iiil ;lt:

ti
iii,j' it:,

!:' PENCAfHIAN SIPIL i,'it:

i!;
. REGI STRY OFFICE .,:];

ti

r:ii
rlt
WARGA NEGARA !NPQNH$.IA ii
,il NATIONA LITY ,ruDor{Esrt'
, ii,
.ie )ri
,lt:t:,
I(UTIPAN AI(DA I(EIIIrIIR,AN iirl
ill1t7

tl1il EXCERPT OF BlRTH CERTIFICATE !,,,

'ii
':"
t:,

'Ll
ii ,i
ii'
iiir !ittl
,r;il
jil
:lil:i ti',
ttl,
':it
arkan Akta xClahual_Nqqer *t
'il i:
Ee rd as
...,
S.1.1.0. *ggg*g !.?#. g. ?. L

:iii
{r
i.
,i;l
menurut stbld ir,,t

in accordance with state gazette $i

bahwa di porrnnax
,l:rl
) pada tanggal txrA PULUH TIGA iril

fratT-
', !'l
:::
bn rlste frt8tlffillff-TilffJ'OF' 'Y'

JULI. tahun -
DgA.FlE$.Ill.llrH.RELA$.,..........,.............. telah lahir 'i',

JULY onyetr in/O fHOUsAtJDnffg|'SE1iEtJfEEfl """ ,oG6orn

',i,'i
'ii,
f
arr-,4k ke .sAru,!*(.-i.Aro.EAai.Ay/i,.Efirro*JutJurri,saaptap.ilAileLu.p/tAi.{F.ir.pnrr*r.Blsr$.s4ilegl8..
l,:ili
r,,:1,1

childno FRsrsoflFForFArlrERBotrroRi*.r{.ari'iAnaaopnAi*ar,siidiii.b'riiEiilitil,i"i,iiCfi.Siiioiffi iiiil

ii:
;.? i
,:.!,: I

r#

iF
,t^il ,

,l .i
Kutipan ini dikeluarkan U ;;ELAW l'
The excerpt is issueil '
pada tanggal g6pg1g3 AGuSruS
;fiate niF'iHiiiit'oirriiriius?

. I 0G60:Xl6l g$'[tz{ 0O2

. i : "rtiill-

i ::,:.:-::' i:!.lij:: i rr,:r:. :,..: