•

II. l\,
~·
1

J\
r
,, 11
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
t
,.
,;,
WARGA NEGARA INDONESIA ;
NA TIO NA L I TY ···-;f,it;(fNESiA. ...
KUTIPAN AKTA KELAHIRAN
•II J{

.EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE

" f~l

tj
0 !\ i
Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor
By virtue of Birth Certificate Number t
lj •'
m enurut stbld
zn accordance with state gazette
...
l

~-
I
bahwa di ..~.Vl\!~A!J!~l\!V.I:! .. . pada tanggal TUJUH
that in on date ··rHESEVENTHOF

!i~tW'L...· · · · ~ ·Wi,u~!~,!:Co Eic.iir telah lahir .

· was born t ''
w
'-
... ....... fAZILAHAIRINNJSA. I~
e
anak ke
child no
TIGA, PEREMPUAN DARI AYAH ARDIANSY AH.SP DAN IBU NUR ASIAH
···miRtio/,LiGHfEFti=RbMFA'tHERARDiANSYAi-i.sPAND·;;;otiiERNiiRAsiAii' ..
"' ..
'1
\ t
f.
"' V:{
Kutipan i1:i dikeluarkan . .D.l.~RlNCJ....
The excerpt ts issued
t ;·
pada tanggal TIGA APRIL
,jt i'/i
on date ··mttrHtff!HjfAP/:ilf
DUA RIBU TWUH BELAS "'
I•
...·rwo 'T'HOU~Nti ·~·ni'iis~~"l:Al
Kepala 't' -·'
Ji;lolllR1F!!·~::_;~--f;:° ........................... .
' f
Lihat dibaliknya '., t>.B i! P-!i ;;:. , rJ
r, .... .. ···-:~
1/ -
,4 .,_.?·
t/~
h~.
\ \

. I
--~ "'-- ~ - t
.. . _ ==9=__-- ~