'' .

Nomor Induk Kependudukan .

Personnel Registration Number · 1671010912020003 AL59301l6958

". h ,. .i

PBNCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE I ,,,I,.
:-r
,11
I f' .
\
(o f, ,

~
:,• ! I

WARGA NEGARA ........INDONESIA ... ,..... . ?i '

~1
t
NATIONALITY

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

EX CERPT OF 13IRTH CERTIFICATE
I
'
~
,i,
·1
l
Q ,,
,.
, )
I
I
I
I
'

~•!~: ~0 \~
I

Berdasar;an Akta Kelahiran Nomor .........9.Q.~.9Y?.9.~U:}.::/V?.9J.9. ............................................... .

By virtue o Birth Certificate Number
menurut stbld
in accordance with state gazette · · ·· · · · · · · · .. · ·· · · · · ·· · .. · .. · · ·· · .. · · ·· · ·· · ·· · ·· · ·· · · ·· · · ·· ··· · · · ·· · · ·· ·· ·· ·· ·· .. · · .... · · · ·· · ·· · · · ·· · ·· · · ··
(1~! \ ' I

I
fh~~7ria di ...... P.alembang ...... ..... .. .... .... ... .. ... ... .. Wna1a~etanggal ········ Sernbilan ........ ......... .. ... ....... .
.. P.~~~m.l?J:.r:.. ...... ~~~~ .......... DuiuHm.dJ.I.ci, .. .... ..... .... ................................ ... .. .... .. ... ... ~~~;t}~ir:
............................................ ............ FIKRI .ANDRIAN ......................... .............. .. .
anak ke Pu~,. l<:!n/.$...K~J~mi.n .l.a~.1$H~k~ .9-.,i.r.i..$@.mi. J$.t~r.i. ;..~AM.~ANG. .fH.A WAN .. s:i~n .. S:CJNARSJH
child no

Penerbilan Akta Kelahiran ini berdasarkan Peraluran Walikota Palembang Nomor : 58 Tahun 2009
Tanggal 21 Desember 2009 lentang Perpanjangan Dispensasi Pelayanan Pencatatan Kelahiran
Penduduk Dalam Masa Transisi Berlakunya Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependud 9-kan.
Kutipan ini dikeluarkan .......~~ .~.<?.t.~X~~~~~~~~~g .
The excerpt is issued .
pad a tanggal ....... .~~.l~.<!-m..J ~rn.~~xi ... .................. ....
on date
...... .............. Dua. .r:ihu sepuluh .... ... ............ .. ......... .
Kepala .
Head of .... ...Om.as .Repood.uduka.n .daft................. .

. . . . .. . .. . . . . ..P.en.catatan.. Sipil.Kota. P.ale.mbang ... ..... .. ..

II. A. L HAN. AS SH M.Si

PEMBINA UT AMA MUDA
NIP. 195503151978041001