II. l\,
~·
1
J\
r
,, 11
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
t
,.
,;,
WARGA NEGARA INDONESIA ;
NA TIO NA L I TY ···-;f,it;(fNESiA. ...
KUTIPAN AKTA KELAHIRAN
•II J{
tj
0 !\ i
Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor
By virtue of Birth Certificate Number t
lj •'
m enurut stbld
zn accordance with state gazette
...
l
~-
I
bahwa di ..~.Vl\!~A!J!~l\!V.I:! .. . pada tanggal TUJUH
that in on date ··rHESEVENTHOF
. I
--~ "'-- ~ - t
.. . _ ==9=__-- ~