KEPOLISIAN NEGARA REPUBLI K INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN BARAT

Nomor TT - C031950
. ]:i
RESOR KOTA PONTIANAK
:{ r: j:ii ii:i;l'ilri. {tr ir'
Jalan Gu$i Johan ldrus No.1 Pontianak 78121
iE l*!.ii
:i Ji't aali |:ilit :ri1l:
ii.rr .li al
f Al* in'iliii'"''nnl'i i i' : l$'lt:ii- i,.
.i$ irTri-it
11t:r.i{-.arlj lrii' ,.;r.:l!,1'+ i}li, jij:i.i:].'ili ri$r-ii q.tt ;i]", t\l l&-i*1.1{.;
::.rr'1:ll.l::'irai':'i i:{1tr..};
l lll'[r- ]: r:,Ili 1i'; :i l. i:,.: i1 r iJ:1i.,1.1ti :iii:; j::ri.jrii, 't,j'rji..tiAlu 1,{j-aa;L,*.&1 irrr l!{"igLt{
:.:! lr,'i:,,ti.,ii.Ai,{ lii-l :;f..,1i",1 itn tiii*i_I
, |i: r: :t: :
lNl !il (A.i'l lNisi"
:i I :iK.&li:i .la.:l i::i..:r:.ii".{ iij.:|l; i{n!i iril!i-d.1i"1
!
t:^;

1-rii: l:ii I,i:ax.al, lfn'l l:i.i.il il"i":l'i. {ent ttriLLr

, i r'.1 ;{Ak} if,iiBr. ii
SURAT KETERANGANSATATAN KEPOLISIAN
.r:irt1-' J..., I r.!.
I i:ii!.inrjjrii:! iilai: !d4tu1 ifilFi-.{-Ai4 ta.r1[l-x
itl$Lll
POLICE RECORD r-!..tr,i lai?l-K.qM iLl'lFLli:trt rL:7,1 l(i!, :iiYt:_r
r\:c- l.
Nomor . S KC KY'AN MAS/3780IYAN. 2. 3/l I l/2023/l NTE LKAM ttL(nrrt ii.t}[L K&l$ !,{Trit{A&t r^r'r.fAr.,l
[.K&ti:hTLLiiAitl li!TiLii;:.fi rtlT: Lr;,
D :eranoxan bersama ini bahwa . tr, At, l!,i"rra{,&l!:l f_t rj jgf :rI il,;-1'-!.!
- I i

:. (!.,1{ ; !'r ri-r.$ }.{ :illirt(&tvi !!rlri"(;

-n,s iS tO certify that : iit:tLdr,.itl ir1{r.ii
rxrrlkll.a
Nana DERITA WATI, S.PD
1t{Ta:-i4
;.tTai-rr
'r',rit.i1r\$ ;ilTt;d
\JI E n;!ffir l,;Til,i{]i
Je^,s Kelamin PEREMPUAN
r:. 5A$,.qtgLrA[A
*{"r'Ii,
lNrE]-tAll iilrffi$ :N1{l t.
Sre, !-lii:,1 irj l ii.l:-Ai4 il{ri::-tr.,iii: l:.,1'l : l.i{riki
Ke:arcsaan : INDONESIA. rt i{41.r !$-!'{ f. i{.r.sl '\'E*',,+1! rr,JTs-P
l!!ia! !ilr.H .f, lE!th.t' rdlliL!.
' \a.^- JtrCltlV
^-^1.),.

al3-3 ISLAM
iI;:lt:$ l|'J?1.il
tNl rL!{
:--
*2 43. :xxs:x i.;TTLX
-::cat dan tanqqal lahir . SUNGAI DEKAN, 14 NOVEMBER 1988. ,( i!.{ Fi4i
:\TE:+:.11 lqlr:.1
(Til fj
.4. . - .r-- :!!... ,
Place aN date of birth i <al; iti;tl::.1,i.,1.1!,1 lr iii!.rrii i1'jT*i"t{Ato! l:t1i*:}iAi"il ir,l"rrLxA,'1 ltuIEix
\i :.,lllil-{
Tempat tinmalsekaranq JL KOM YOS SUDARSO KOMP. JERUJU PERMAI GG- PERMAI II BLOK B.
iia,4,1 lIJTELl{4tu1 il
Currcnt address a.ir:ri ir;:i: li.-t::: r'' 42 RT OO4/RW:019 DS/KEL, SUNGAI BELIUNG KEC. PONTIANAK BARAT.
Pekeriaan HONORERYPTT.
ocgyntion ,,i:ii : ::irl,:
'rl:iri':; 'iiiii 617105y1 1880007 r: li1i,iiil
11.: :.i'r
;l-ii: .,1!!
Citizen ard number
:Li{.Al
:l iri,i:- ri ri.i+ ill r ::j..1 :l.ri ia! :iiil:i;:
N o+rer P asoor/KITAS/KITAF* : r;:i r.

:' .ilrjl , .:, ,,...Li:lia:!

PaWrR|TAS/KITAP n umber
Rurrnus sidik lari 11, o 13 U OIO 11 .. r. ' i ;-,r.i .:r.i:::.t.:1itii: ii,i'iii!-.iliir
..: I j!:1 l:1 a aj
ii.it:.ilr ,' :r

-- -_l:':-':s formula M17 U Oll .i r::r : i:r r

::il . I :!. :i.;::'
:i il: :t ..

'ir r: :\!.! i

hinnna caat r{i ,orl an ct ral Volortnnan in horr{ ac lrlzan

^^ ^analilian
r $rrt
- ! --' : :'aa' .g through fhe I'ssue hereaf by vtl"e of tr{r , i
- = =- : {:c: sran vano ada .

: . ' - -: =: :e ,ecord
:a-*a nama tersebrut diatas tidak me,'r,,rk :atatan atau keterlibatan dalam-Lgqiatan kriminal aDaoun ti ;(l
the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases
ai . i,tl :1,rlr:i t
:-., a ::':
-==
ja di lndonesia dA'i 14 NCVEMBER 1988 ,tu4, .

:-' - :' I -:' s::, " lndOneSia from !l ri...il ii. ir _

s=-:: ::-::- 27 MARET 2023.

:: lri:iii.1:i,.r.
Keteranoan rn i'cerrkan berhubuno denqan permohonan * inilii i

This certificais ,s ,ssu€d at the requesf to fhe applicant

Uni;r.:::'-:- -e-; u* : PEMBERKASAN NIPPPK
F"r:.r- ,"-a
Ber:akr, da: iar:,:a : 27 MARET 2023.
Valrci fron
Samoai denqan : 27 SEPTEMBER 2023.
To
Akl llil-tl.KAF li{Tei {At}l lt{::i-}iit4
.AIT iIJiiIi".i{A'!I INiELKA&I INTELXNil
!!iTEL(!$' r\TELXAIT
iNi ELKA.d4 iNT=L,(AB
Dikeluarkan di : Pontianak
Ailj lr,i;i::.-1{,C1tl li,*i-f :-t''AU l}itirLKA$ !liTELKAl{ !Hi=LXA1 /ssued in
r
.A& :i, ilt-i{r1M JttlEL!{Al', llii*i-XAld ixratxAM iNT:! l{Atr
27 MARET 2023
,AlJ ilii[].]'.4.tu1 rfitrL!{Afr iri?F.r{-Al'i ;fiii*r'XAlli INTELt{All ' r :;.i..ri r.i;l i:: lr:i nniiii ii:i' :

Lr."A!y ll,i : *'(Aa{, I t! Ie t i{}iy 1},1 i* LX&M !l'l

I !{.fi&'l {!t 1'E

tf{re l-t{Air :* l ; l. t(Ai$ }liT&i i{A$ lll:EltiAl\l l l{ iF:.,tiA-i

Lx!-llil
i- KAlr ;s l'i: :ir-4s1 i ll,' rlxf.li i l! :i: !.,{n* l|.tl[ aKA:li iti iii:i...1(Ail
tN i"li:-d&f,i ia.iTrr6,{-a* tNl€.i ilA}"1 :i'a':-;L(Ai; il{
{xr
lr. _t,
J
l
LISIAN RESOR KOTA PONTIANAK i,rL: titl:r;
i-!{&!{ i
SATUAN * ia:.i{,r}i ;tl'! fu!;al]:L!
t$ l{ll,(.Aii{ lti'it Li{As lilT;].,{Aid i,tl{Li'J\lli !tlT{l.i{Ai
I
LiiA,l lr:a-:{.i.iii ial? Aiil 1ij'f-Li
lN l ii i-Kn$i. :t{ !r.i,AA.rd i!'lIi: i-.{}& i al inli'1.,\t it'llg Ll{At
Lt(AiU
(EPALA :
..' ::. ;iri li!:'€i-i
AM !,,lfEL'
|.:: lLil*rl;
: t : ,18i

lij
i

I i ilt tt: .;Kt,[,i;;,i,

,,*
I

I
l
I
) 1
ili
l!i
; r:;";.";ii.r :li-i {i-.
ti i:l
Apabila dikemudian hari I I I
I I !t IIL
Ybs tedibat rrP i\ 1r:..
keiahatary'pelanoqa ra n ABDU L HALIK. S.I.P.. .Sos. :4, i:
SKCK ini drnvate k: -
,

KOHISARIS POLISI NRP 7511 0767