FORM KESEDIAAN

BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN MUSLIM

Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan
kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSI Sultan Agung. Sedangkan
pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh bagian Bimbingan Pelayanan Islami (BPI). Untuk itu
demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan ini menyatakan:
Nama
Alamat
Status

Pasien/ Keluarga Pasien

Nama
Alamat
Usia

BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA mendapatkan pelayanan kerohanian oleh petugas BPI (Bimbingan dan
Pelayanan Islami) Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, ....., Jam..

_____________________________

____________________________

(Pemberi informasi)

(Penerima informasi)

Form 7

FORM KESEDIAAN
BIMBINGAN DAN PELAYANAN ROHANI PASIEN NON MUSLIM
Anugrah kesehatan yang hakiki adalah sehat secara jasmani dan ruhani. Pelayanan
kesehatan secara jasamani akan dilakukan oleh bagian medis RSI Sultan Agung. Sedangkan
pelayanan secara spiritual dilaksanakan oleh rohaniawan RSI Sultan Agung. Pelayanan rohani bagi
pasien non Muslim akan dilaksanakan sesuai dengan kaidah Hak Asasi Manusia (HAM) oleh
rohaniawan rumah sakit atau dengan mendatangkan pemuka agama yang direkomendasikan oleh
pasien atau keluarga. Rumah sakit akan membantu menfasilitasi dalam menghubungi rohaniawan
yang direkomendasikan. Untuk itu demi mendapatkan pelayanan kesehatan yang holistic, dengan
ini menyatakan:
Nama
Alamat
Agama
Status

Pasien/ Keluarga Pasien

Nama
Alamat
Usia
Agama

Bersedia

tidak

bersedia

mendapatkan

pelayanan

kerohanian

dengan/

tanpa

merekomendasikan:

Nama Pemuka agama :

Alamat

Contac Person

Semarang, ....., Jam..

_____________________________

____________________________

(Pemberi informasi)

(Penerima informasi)

Form 8

FORMULIR KESEDIAAN TINDAKAN TERHADAP JENAZAH

Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat

Hubungan keluarga
No HP
Menyatakan BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA dilakukan tindakan *:

Pemulasaraan jenazah (Pemandian dan pengkafanan)

Pengantaran jenazah

Pengawetan jenazah

Lainnya .

dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut atas nama :
Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat

Alasan tidak bersedia :

..

Demikian surat pernyataan ini kami dibuat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.

Semarang, ....., Jam..

_____________________________
(Pemberi informasi)

____________________________
(Penerima informasi)

FORMULIR KESEDIAAN
Form 9

TINDAKAN TERHADAP ORGAN AMPUTASI

Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat

Status

Pasien

Keluarga

Nama Lengkap
Tempat Tanggal Lahir
Usia
Alamat

No HP
Jenis Organ

Menyatakan bersedia/ tidak bersedia dilakukan tindakan :

Pemulasaraan organ (pemandian dan pengkafanan)

Pengantaran organ

Dan bersedia menanggung biaya yang dibebankan atas tindakan tersebut.

Demikian surat kesediaan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimna mestinya.

Semarang, ....., Jam..

_____________________________
(Pemberi informasi)

____________________________
(Penerima informasi)