Mataram, 04 Desember 2017

Nomor : 438/PC/RSK/XII/2017
Lampiran :
Perihal : Penawaran Kerjasama Pelayanan
Kerohanian

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram
Di –
Mataram

Dengan hormat,

Kami dari Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan, dengan surat ini
mengajukan Penawaran Kerjasama Pelayanan Kerohanian dengan Kantor Kementerian
Agama Kota Mataram. Bersama ini kami kirimkan Draft Perjanjian Kerjasama Pelayanan
Kerohanian untuk pasien rawat inap di Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan.
Demikian Surat Penawaran Kerjasama ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur Rumah Sakit Katolik Santo
Antonius Ampenan

dr. Antonius Darmono

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT KATOLIK SANTO ANTONIUS AMPENAN
DENGAN
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA MATARAM
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN

NOMOR : 439a/HM/RSK/XII/2017
NOMOR : 2275/KK.19.09/I.C/XII/2017

Pada hari ini, Senin tanggal 04 Bulan Desember Tahun 2017 yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. dr. Antonius Darmono, Direktur Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Koperasi No. 61 Ampenan Utara 83111, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Katolik Santo Antonius
Ampenan, yang selanjutnya di sebut “ PIHAK PERTAMA”.

II. Drs. H. Burhanul Islam, M.HE. NIP. 196112311982031021, Kepala Kantor

Kementerian Agama Kota Mataram yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Pejanggik No. 83 Mataram, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor
Kementerian Agama Kota Mataram, yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama selanjutnya

disebut “Perjanjian” dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu pusat pelayanan kesehatan yang memiliki
sarana dan prasarana yang memenuhi persyaratan dan kelayakan untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Kantor Kementerian Agama Kota Mataram yang
bertugas untuk menyelenggarakan fungsi pemerintahan dalam pembimbingan dan
pengelolaan fungsi administratif dari kegiatan keagamaan di Mataram dan
bermaksud untuk menyediakan pelayanan kerohanian kepada pasien Rumah Sakit
Katolik Santo Antonius Ampenan.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju untuk menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan kerohanian di
Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan. Maka berdasarkan hal-hal tersebut,
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk membuat dan
menandatangani perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahan-
perubahannya dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini :
1. “ROHANIAWAN” adalah individu yang memiliki kompetensi dan di beri izin oleh
pihak Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan untuk memberikan pelayanan
kerohanian kepada pasien Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan.
2. “PASIEN” adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan.
3. “KELUARGA PASIEN” adalah keluarga yang ditunjuk pasien untuk menjadi
pendamping pasien selama dirawat di Rumah Sakit katolik Santo Antonius Ampenan.
4. ‘PELAYANAN KEROHANIAN” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap
pasien Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “KONSULTASI DAN MOTIVASI” adalah salah satu bentuk pelayanan kerohanian
yang dilaksanakan atas permintaan pasien berupa konsultasi dan pemberian motivasi
terhadap pasien agar pasien senantiasa ingat pada Tuhan Yang Maha Esa dan
bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya secara langsung ataupun melalui
media tergantung kebutuhan pasien dan kemampuan kerohaniawan.
6. “BIMBINGAN ROHANI PASIEN KRITIS” adalah salah satu bentuk pelayanan
kerohanian yang dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga terhadap pasien
dalam kondisi kritis atau stadium terminal.
7. “PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN” adalah surat pernyataan bahwa
pasien atau keluarga pasien menginginkan pelayanan kerohanian yang disediakan
oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan kerohanian kepada
pasien gawat darurat (Rawat Inap) di Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan yang
membutuhkan dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan pelayanan kerohanian adalah :

a. Pelayanan kerohanian dapat berupa motivasi, konsultasi, ceramah agama dan do’a
yang di pimpin oleh Rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan menggunakan pelayanan kerohanian sebagai usaha merekrut
atau mengajak pasien dan keluarga pasien untuk memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya.
c. Materi pelayananan kerohanian disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan
dan kebutuhan rohani pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan kerohanian.
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu instansi termasuk
Rumah Sakit dalam proses pelayanan kerohanian.
 f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis dan
peraturan Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun terhadap pasien.

2. Prosedur Pelayanan kerohanian adalah :

a. Perawat memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien tentang
pelayanan kerohanian yang ada di rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan,
jika dari pihak keluarga pasien meminta pelayanan kerohanian yang bersumber dari
rujukan keluarga pihak Rumah Sakit memperbolehkannya.
b. Pasien atau keluarga pasien meminta pelayanan kerohanian kepada perawat
diruangan pasien itu di rawat.
c. Pasien atau keluarga pasien menyetujui pelayanan kerohanian dan mengisi formulir
permintaan pelayanan kerohanian yang telah disediakan.
d. Perawat menghubungi petugas kerohanian yang ada di Rumah Sakit Katolik Santo
Antonius Ampenan.
e. Perawat menjelaskan kepada petugas pelayanan kerohanian tentang tata tertib
yang berlaku.
f. Perawat mengantarkan petugas pelayanan kerohanian ke ruangan pasien yang
memerlukan pelayanan kerohanian.
g. Apabila pelayanan kerohanian yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap
pasien lain, maka Rumah Sakit berhak menghentikan proses pelayanan kerohanian
yang sedang berlangsung.
h. Setelah selesai, petugas pelayanan kerohanian mengisi formulir bukti pelayanan
kerohanian.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima pelayanan kerohanian dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berhak menghentikan pelayanan kerohanian yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan kerohanian yang diberikan tidak sesuai dengan
batasan pelayanan kerohanian dan prosedur pelayanan kerohanian yang ditetapkan
pada Pasal 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasian informasi pasien sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan formulir permintaan pelayanan kerohanian
pasien.
5. PIHAk PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan kerohanian.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan kerohanian yang tidak sesuai menurut
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Katolik Santo
Antonius Ampenan.
3. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien yang dirawat di
Rumah Sakit Katolik Santo Antonius Ampenan.
4. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan kerohanian sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan pada Pasal 4.
5. PIHAK KEDUA wajib mengisi formulir yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan pada Pasal 4.
6. PIHAK KEDUA berhak menerima imbalan jasa sebesar Rp. 100.000,- (seratus ribu
rupiah) sekali kunjungan.

PASAL 7
PENGAKHIRAN ATAU PEMBATALAN

1. PARA PIHAK dapat mengakhiri perjanjian kerjasama sesuai dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Setelah penyampaian pemberitahuan tertulis sedikitnya 30 (tiga puluh) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya, atau
b. Jika salah satu pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut
selama 30 (tiga puluh) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari pihak lain
mengenai pelanggaran yang dilakukannya.
2. Pengakhiran perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban
PARA PIHAK sehingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal
pengakhiran perjanjian tersebut.
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan PARA PIHAK , PARA PIHAK dalam
perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada
Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
Pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari PARA PIHAK dalam
perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan pelayanan
kerohanian serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh PARA PIHAK.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah suatu keadaan terjadinya di luar
kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK
yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan
kewajibannya dalam kesepakatan ini. Keadaan memaksa tersebut meliputi bencana
alam, wabah penyakit, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
pemberontakan, huru hara dan kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung maupun tidak langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya keadaan memaksa, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang
terkena keadaan memaksa wajib memberitahukan adanya peristiwa keadaan memaksa
tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari
kalender sejak saat terjadinya peristiwa keadaan memaksa yang dikuatkan oleh surat
keterangan dari Pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa keadaan
memaksa tersebut.
3. Apabila keadaan memaksa tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami keadaan memaksa akan melebihi waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali k
esepakatan ini.
4. Semua kerugian biaya yang di derita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa keadaan memaksa bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan
mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, tidak
berhasil mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian
perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri
Mataram.

PASAL 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atau kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian
yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam 2
(dua) rangkap bermaterai cukup, dipegang oleh setiap PIHAK yang masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KANTOR KEMENTERIAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KATOLIK
AGAMA KOTA MATARAM SANTO ANTONIUS AMPENAN

Drs. H. BURHANUL ISLAM, M.HE dr. ANTONIUS DARMONO

NIP. 196112311982031021