PERJANJIAN KERJA SAMA

Antara
RS. KELUARGA SEHAT III SEMARANG
Dengan
GEREJA MASEHI ADVENT HARI KETUJUH
Tentang
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN AGAMA KRISTEN

Nomor : 065/KSHSMG/PKS/IX/2023

Pada hari ini Rabu, tanggal dua puluh tujuh bulan September tahun dua ribu dua puluh
tiga, (27-09-2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. Ani Raharjo, MPPM. Jabatan : Direktur Rumah Sakit Keluarga Sehat III
Semarang, berkedudukan di Semarang, Jl. Puri Anjasmoro No.G1 / 28, Tawangsari,
Kec. Semarang Barat, Kota Semarang, Jawa Tengah 50144 berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Utama PT. Keluarga Sehat Sampurna Nomor:
041/PT.KSSS/SK/VIII/2022 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatannya
serta sah mewakili Rumah Sakit Keluarga Sehat III Semarang, untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”.
2. Pdm. Alexander, lahir di Bogor tanggal 19-06-1994, Warga Negara Indonesia,
Pendeta, pemegang Nomor Induk Kependudukan 3276031906940005, bertempat
tinggal di Jl. Puri Anjasmoro Blok G-1 No. 2 , RT/RW 001/005 , Kelurahan Tawangsari,
Semarang Barat, Gereja Masehi Advent Hari Ketujuh (GMAHK), untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” secara sendiri-sendiri disebut “Pihak”, PARA PIHAK mengadakan perjanjian
kerjasama tentang Pelayanan Kerohanian bagi Pasien Agama Kristen, selanjutnya
disebut Perjanjian dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerapkan terlebih dahulu:

PIHAK 1 PIHAK 2
 1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat yang
beralamat di Jl. Puri Anjasmoro, G1/28 Semarang.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah individu yang memiliki kompetensi dalam
memberikan bimbingan kerohanian agama Kristen.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniawan
di RS. Keluarga Sehat III Semarang.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut adalah perubahan-
perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI
Kecuali apabila ditentukan lain dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki
pengertian sebagai berikut:

a. Rohaniawan adalah seorang pemuka agama yang sudah ditunjuk oleh Rumah
Sakit Keluarga Sehat III Semarang sebagai rohaniawan yang akan memberikan
bimbingan rohani kepada pasien;
b. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung
maupun tidak langsung di sarana pelayanan kesehatan;
c. Keluarga Pasien adalah keluarga dari individu yang terdaftar sebagai
pengguna pelayanan kesehatan di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
d. Pelayanan Kerohanian adalah pelayanan yang diberikan oleh rohaniawan
kepada pasien untuk menghormati nilai-nilai pribadi yang berkenaan dengan
agama dan kepercayaan pasien.

PIHAK 1 PIHAK 2
 PASAL 2
BIDANG KERJASAMA
PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA yang dengan ini menerima penunjukan
sebagai pemberi pelayanan kerohanian Agama Kristen Pasien PIHAK PERTAMA.

PASAL 3
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani

a. Pelayanan Rohani dapat berupa motivasi, konsultasi, ceramah agama dan

doa yang dipimpin oleh rohaniawan;
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau
mengubah kepercayaan yang sudah dianutnya;
c. Materi pelayanan rohanni disesuaikan dengan kemampuan rohaniawan dan
kebutuhan rohani pasien;
d. Memberikan pelayanan rohani harus menghormati nilai agama, budaya dan
privasi dari setiap pasien di Rumah Sakit Keluarga Sehat III Semarang;
e. Menjaga kerahasiaan informasi pasien PIHAK PERTAMA;
f. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan
atau budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani;
g. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu instansi
termasuk Rumah Sakit dalam proses pelayanan rohani;

PIHAK 1 PIHAK 2
 h. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis dan
Peraturan Rumah Sakit;
i. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya apapun kepada pasien.

2. Prosedur Pelayanan Rohani

a. Bimbingan rohani ditujukan pada pasien Rawat Inap dan ICU;

b. Pelaksanaan bimbingan rohani Kristen dapat dilakukan berdasarkan pasien
atau keluarga pasien menyetujui pelayanan rohani. Pasien atau keluarga
pasien mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian yang diinginkan
sesuai kebutuhan pasien dan PIHAK PERTAMA akan menghubungi
rohaniawan;
c. Petugas PIHAK PERTAMA membuat daftar nama pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani dan memberikan kepada PIHAK KEDUA
pada saat PIHAK KEDUA datang ke Rumah Sakit Keluarga Sehat III
Semarang;
d. PIHAK KEDUA memakai ID CARD yang telah disiapkan oleh PIHAK
PERTAMA sebagai identitas bahwa PIHAK KEDUA adalah rohaniawan
yang ditugaskan PIHAK PERTAMA.
e. PIHAK KEDUA mengunjungi pasien yang ada di daftar yang telah diberikan
PIHAK PERTAMA.
f. PIHAK KEDUA memberikan salam kepada pasien dan melakukan identifikasi
pasien.
g. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kerohanian.
h. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan media buku, multimedia
dan/atau bimbingan langsung dari PIHAK KEDUA.

PIHAK 1 PIHAK 2
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. HAK PIHAK PERTAMA

a. Menerima jasa pelayanan rohani untuk pasien rawat inap dan ICU dari
PIHAK KEDUA;
b. Menghentikan pelayanan rohani yang diberikan PIHAK KEDUA apabila
pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan dan prosedur
pelayanan rohani;
c. Menghentikan proses pelayanan rohani yang sedang berlangsung, apabila
pelayanan rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap pasien
(baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau tidak).

2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

a. Menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang membutuhkan
pelayanan rohani;
b. Melakukan pembayaran atas jasa yang telah diberikan PIHAK KEDUA;
c. Menyediakan formulir permintaan bimbingan rohani pasien;
d. Menyediakan informasi kebutuhan pelayanan rohani pasien/keluarga kepada
PIHAK KEDUA.

PIHAK 1 PIHAK 2
3. HAK PIHAK KEDUA

a. Menerima daftar nama pasien yang menerima pelayanan rohani dari PIHAK
KEDUA;
b. Menerima pembayaran atas jasa yang telah diberikan kepada pasien PIHAK
PERTAMA;
c. Menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK KEDUA.

4. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan rohani kepada pasien PIHAK PERTAMA sesuai

dengan daftar yang diberikan PIHAK PERTAMA;
b. Memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
pelayananrohani yang berlaku di PIHAK PERTAMA;
c. Mengisi daftar hadir Bimbingan Rohani yang telah disediakan PIHAK
PERTAMA;
d. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Keluarga Sehat III
Semarang;
e. Menghormati privacy dan menjaga kerahasiaan informasi pasien PIHAK
PERTAMA.

PIHAK 1 PIHAK 2
 PASAL 5
PEMBAYARAN

(1) Perhitungan pembayaran adalah Rp. 100.000- /kedatangan , dan akan direkap
berdasarkan daftar hadir PIHAK KEDUA.
(2) Pembayaran dilakukan dengan menstransfer langsung ke nomor rekening PIHAK
KEDUA setiap tanggal 1 (satu) atau pada hari kerja berikutnya apabila tanggal 1
jatuh pada hari libur nasional, pada rekening:

a. Nama Bank : Gereja MAHK Wil Uni

b. No. Rekening : 1350014197204
c. Nama di rekening: Mandiri

(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan bukti transfer atas pembayaran yang telah
dilakukan kepada PIHAK KEDUA.

PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku efektif sejak tanggal dua puluh dua bulan Sepetember
Tahun dua ribu dua puluh tiga (22-09-2023) dan berlaku untuk jangka waktu 3
(tiga) tahun atau berakhir pada tanggal Sembilan Belas bulan September Tahun
dua ribu dua puluh enam (19-09-2026).

PIHAK 1 PIHAK 2
 (2) Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah
satu Pihak untuk memutuskan perjanjian ini.
(3) PARA PIHAK berhak mengusulkan mengakhiri perjanjian dengan
menyampaikannya secara tertulis kepada pihak lain selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan sebelum tanggal berakhirnya perjanjian yang diinginkan.
(4) Salah satu Pihak dapat memutuskan perjanjian ini segera dan seketika apabila
Pihak lainnya dalam keadaan tidak mampu secara hukum untuk menjalankan
kewajibannya dalam perjanjian ini.

PASAL 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian Kerja Sama ini berakhir, apabila:

a. Terdapat ketentuan peraturan perundang-undangan yang menyebabkan
salah satu ketentuan atau syarat dalam Perjanjian Kerja Sama ini tidak dapat
dilaksanakan;
b. jangka waktu Perjanjian Kerja Sama berakhir;
c. tujuan yang diperjanjikan tidak tercapai;
d. dibuat perjanjian kerja sama baru sebagai pengganti Perjanjian Kerja Sama;
dan/atau
e. salah satu PIHAK tidak melaksanakan isi Perjanjian Kerja Sama.
(2) Dengan berakhirnya atau diakhirinya Perjanjian Kerja Sama ini, maka PARA PIHAK
mempunyai kewajiban melaksanakan segala hal yang masih harus diselesaikan
sebagai akibat dari pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 8
KEADAAN FORCE MAJEURE
(1) Masing-masing PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas
keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam

PIHAK 1 PIHAK 2
 Perjanjian Kerja Sama ini, yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar
kekuasaan masing-masing PIHAK yang digolongkan sebagai Force Majeure;
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure adalah termasuk namun
tidak terbatas pada adanya bencana alam seperti gempa bumi, topan, banjir atau
hujan terus menerus, wabah penyakit, adanya perang, peledakan, sabotase,
revolusi, pemberontakan, huru hara, adanya tindakan pemerintahan dalam bidang
ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan
Perjanjian Kerja Sama ini;
(3) Apabila terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2),
maka PIHAK yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepada
PIHAK lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah
terjadinya Force Majeure;
(4) Force Majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak menghapuskan
atau mengakhiri Perjanjian Kerja Sama ini. Setelah Force Majeure berakhir dan
kondisinya masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan, maka PARA
PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini sesuai dengan
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 9
ADDENDUM
(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK;
(2) Segala perubahan berupa penambahan dan/atau pengurangan terhadap isi
Perjanjian Kerja Sama ini dilaksanakan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
dan akan dituangkan dalam bentuk Addendum yang merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini diantara PARA
PIHAK terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, maka PARA PIHAK
sepakat akan diselesaikan dengan musyawarah untuk mufakat;
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tidak tercapai, maka PARA PIHAK akan menyelesaikan segala permasalahan
yang timbul dan tiap-tiap perselisihan serta perbedaan pendapat tersebut melalui
Pengadilan Negeri Kota Semarang.

PIHAK 1 PIHAK 2
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RS. Keluarga Sehat III Semarang Gereja Masehi Advent Hari Ketujuh
(GMAHK)

dr. Ani Raharjo, MPPM Pdm. Alexander

Direktur

PIHAK 1 PIHAK 2