PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT KRAMAT 128
DENGAN
DEWAN PAROKI

TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN
DI RUMAH SAKIT KRAMAT 128
NOMOR : …………………………………

Pada hari ini Jumat, tanggal 20 Februari , tahun dua ribu lima belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
I. dr. Harijadi, Sp.A.,MARS, Direktur Rumah Sakit Kramat 128 yang berkedudukan di
Jl. Kramat Raya No. 128 Jakarta Pusat bertindak dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA”

II. RP. Yustinus Agung Setiadi, OFM Pastor kepala Paroki Hati Kudus Kramat yang
berkedudukan di Jl. Kramat Raya No. 134 Jakarta Pusat dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” dan sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya

disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang
usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.

1
 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu Perhimpunan Pastor Khatolik yang bergerak
dalam bidang kegamaan di dalam wilayah Jakarta PUsat dan bermaksud untuk
menyediakan layanan Rohani kepada pasien pasien Rumah Sakit Kramat 128
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniwan di
Rumah Sakit Kramat 128.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendaki pengertian yang berbeda :
1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
RS. Kramat 128 untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RS. Kramat 128
2. “Pasien” adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di RS.
Kramat 128.
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RS. Kramat 128.
4. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien RS.
Kramat 128 sesuai dengan nilai – nilai budaya dan kepercayaan yang dianut atas
persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “Konsultasi dan Motivasi” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi
terhadap pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan
pasien dan kemampuan rohaniawan.
6. “Bimbingan Rohani Pasien Kritis” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi
kritis atau stadium terminal.
7. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien” adalah surat pernyataan bahwa
pasien atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK
KEDUA.

2
 PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap RS. Kramat 128 yang membutuhkan dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :

a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, dan Doa yang dipimpin
oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan
Kebutuhan Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi termasuk
rumah sakit dalam proses pelayanan rohani
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan
Peraturan Rumah sakit.

3
 g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang
diberikan oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai
dengan batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada
PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan
PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas
medis mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RS. Kramat 128.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RS. Kramat
128.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan
prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien,
sebelum memberikan pelayanan rohani.

PASAL 7
4
 PENGAKHIRAN/PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya
tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak
lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para
Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran
Perjanjian tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan
ketiga dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan
keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam
Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian
ini karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan
Pelayanan Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure
tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan
Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
5
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan

dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman
hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta
Pusat.
6
 PASAL 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

Dewan Paroki Direksi

Hati Kudus Kramat RS. Kramat 128

RP. Yustinus Agung Setiadi, OFM Dr. Harijadi, Sp.A.,MARS

Pastor Kepala Direktur Utama