NASKAH

PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI

Nomor : 0001/RSA/II/2016

Tentang
PELAKSANAAN BIMBINGAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT UMUM

ADELLA SLAWI

2018
 PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI
Nomor :0001/RSA/II/2016

Tentang

PELAKSANAAN BIMBINGAN KEROHANIAN DI RUMAH SAKIT UMUM

ADELLA SLAWI

Pada hari ini Senin, 19 Desember 2022 kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. HM. ABDUL DJALIL, MKes

NIK :1953 03 07 2010
Jabatan : Direktur RS Umum Adella Slawi
Alamat : Jl. Prof. Moh. Yamin No.77 Slawi
No. Telp : (0283) 491153

Dalam hal ini bertindak dan atas nama RSU Adella Slawi
(selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”) dan

2. Nama :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak sebagai Penerjemah Bahasa Asing (Inggris)

(Selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”)

Dengan ini kedua belah pihak bersepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal pemberian
pelayanan penerjemah bahasa asing (Inggris) di Rumah Sakit Umum Adella Slawi. Menurut
ketentuan –ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. PIHAK PERTAMA akan menghubungi PIHAK KEDUA pada saat memerlukan terjemah
Bahasa Asing (Inggris) dari PIHAK KEDUA, dimana PIHAK KEDUA akan menerima maksud
tersebut dengan melaksanakan pelayanan penerjemah Bahasa Asing (Inggris)sesuai dengan
permintaan PIHAK PETAMA dan berdasarkan ketentuan yang telah disepakati oleh kedua
belah pihak;

RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI 1

 2. Kedua belah pihak bersepakat untuk bekerja sama dalam pemberian pelayanan terjemah
bahasa asing (Inggris) di Rumah Sakit Umum Adella Slawi.

Pasal 2
TATA CARA PELAKSANAAN

1. PIHAK PERTAMA pada saat memerlukan pelayanan Penerjemah Bahasa Asing

(Inggris) dari PIHAK KEDUA akan menghubungi PIHAK KEDUA melalui telfon.
2. PIHAK KEDUA datang ke Rumah Sakit Umum Adella Slawi untuk memeberikan
pelayanan penerjeman Bahasa Asing (Inggris);

Pasal 3
KERAHASIAAN INFORMASI DAN DATA

Kedua belah pihak selama pelaksanaan perjanjian ii maupun setelah selesai perjanjian
ini wajib senantiasa menjaga kerahasiaan segala macam bentuk informasi dan data
termasuk identitas pasien, data-data Rumah Sakit dan hasil pemberian pelayanan
penerjemah Bahasa Asing (Inggris) sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang
terkait dan berlaku.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjia ini berlaku jangka waktu 1(satu tahun dan selanjutnya akan berlaku dengan
sendirinya untuk jangka waktu yang sama bilamana tidak ada pemutusan dari kedua belah
pihak.
2. Apabila terjadi [emutusan hubungan kerjasama ini maka tidak serta merta menghapus
kewajiban masing-masing pihak kepada pihak lainnya yang belum terealisasikan.

BAB V
RUANG LINGKUP
Pasal 5

1. Panduan pelayanan kerohanian diberikan bagi umat muslim kepada pasien rawat inap di
Rumah Sakit Umum Adella Slawi.
2. Pelaksana panduan pelayanan kerohanian meliputi unsur pimpinan kepala unit pelayanan
dan staf pelaksana pelayanan.
3. Prinsip
a. Pelayanan kerohanian diberikan bagi umat muslim di Rumah Sakit Umum Adella Slawi.
b. Pelayanan kerohanian dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga.
4. Kewajiban dan tanggung jawab
a. Proses identifikasi agama dan kepercayaan pasien merupakan tanggung jawab petugas
pendaftaran rawat inap saat pasien mendaftar.
b. Perawat ruangan/ perawat jaga segera merespon apabila ada permintaan pelayanan
kerohanian dari pasien/keluarga.
c. Staf RSU Adella Slawi lainnya dalam hal ini perawat jaga, melaksanakan panduan ini
sesuai tugas dan tanggung jawabnya.
d. Para rohaniawan melaksanakan bimbingan kepada pasien sesuai dengan ketentuan
yang telah disepakati.

RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI 2

 BAB V
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
Pasal 6

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :

a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa yang
dilakukan oleh kerohanian.
b. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan Kemampuan Rohaniawan dan Kebutuhan
Rohani Pasien.
c. Tidak dibenarkan untuk menjelekan suatu Instansi termasuk Rumah Sakit dalam proses
pelayanan rohani.
d. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan atau motivasi yang bertentangan
dengan Dokter, Tenaga medis dan Peraturan Rumah Sakit.
e. Tidak dibenarkan mempengaruhi pasien dalam pengambilan keputusan persetujuan
tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter terhadap pasien.
f. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya terhadap pasien atau keluarga pasien.
2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :
a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan kepada
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.
b. Jika pasien atau keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien atau keluarga mengisi
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani yang
diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.
c. Petugas menghubungi Rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan Dokter
atau Petugas Medis yang merawat untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai dengan
kondisi pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapatkan
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan Dokter yang merawat.
f. Rohaniawan mengucapkan salam.
g. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginfornasikan pelayanan rohani yang akan
diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.

BAB VI
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
Pasal 7

1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani tidak sesuai dengan batasan.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
Rumah Sakit yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.

Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI 3

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas Medis
mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Adella Slawi.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di Rumah Sakit Umum
Adella Slawi.

BAB VII
SARANA PRASARANA
Pasal 9

1. Yang dimaksud sarana dalam kerjasama ini adalah segala alat dan kelengkapan yang
diadakan Rumah Sakit dan PIHAK KEDUA yang dipergunakan untuk penyelenggaraan
pelayanan kerohanian di Rumah Sakit dalam rangka kerjasama.
2. Yang dimaksud dengan prasarana dalam kerjasama ini meliputi gedung/bangunan beserta
kelengkapannya yang berada di lingkungan Rumah Sakit yang dipergunakan untuk
penyelenggaraan kerjasama ini.

BAB VIII
PEMBIAYAAN
Pasal 10

Biaya yang timbul akibat pelaksanaan perjanjian kerjasama ini menjadi tanggunga jawab Rumah
Sakit Umum Adella Slawi.

BAB IX
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Pasal 11

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal
ditandatangani oleh kedua belah pihak sampai dengan tanggal 15 November 2019 dan
dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.
3. Apabila salah satu pihak ingin memperpanjang perjanjian kerjasama ini maka pihak tersebut
harus memberitahukan pihak lainnya paling lambat dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan
sebelum berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini.

BAB X
PERSELISIHAN
Pasal 12

Perselisihan yang timbul dalam pelaksanaan isi dokumen kerjasama ini akan diselesaikan
secara musyawarah dan mufakat antara Rumah Sakit dan Pihak terkait.

BAB XI
RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI 4
 LAIN-LAIN
Pasal 13

1. Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur kemudian oleh kedua belah
pihak secara musyawarah dan mufakat serta kemudian mencantumkan dalam addendum
(perjanjian tambahan) yang merupakan satu kerjasama dan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.
2. Naskah kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhi materai yang ditandatangani
oleh kedua belah pihak dengan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pasal 14

Perjanjian kerjasama ini bersifat mengikat dan dapat berubah apabila ada ketentuan lain yang
terjadi kemudian hari.

Ditandatangani di : Slawi
Pada tanggal : 15 November 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur
Rumah Sakit Umum Adella Slawi

...................................... dr. HM. ABDUL DJALIL, MKes

1953 03 07 2010

RUMAH SAKIT UMUM ADELLA SLAWI 5