RM 01.24,001 Rev.2 RUMAH SAKIT HERMINA sauikparan’ AL NLT. Haryono Ne 45 Kal Sepogen Ba, ike Bathpapan Sein, ola Baltgapan Pr eo wi LALO PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) RAWAT JALAN NO MATERI INFORMASI PENJELASAN 1 | Hak dan Kewajiban Pasion’ Relwarge a Saya sudah mendapatkan penjelasan dan mengert tentang ak dan kewaliban saya sebagai pasen/keluarge sesuai dengan yong termuat dalam leet >. Saya dinformasikan tentang tata tertib yang berake di rumah sakit Heresina © Schagai pasien saya. memilikd hak meadapatkan penjelasan tent Pertanysan tentang pengobatan yang divsulkan, menyetajui dan setelh mendapatkan penjelasan, | Pengobatan/Tindakan Medis 4. “Saya mengerti bahwa tindskan Kedokteran adalah berisiko, metiputi tndakan medis berupa pencegahan, Pengobatan dan pemulthan yang dilakukan oleh dokter!doster gigi tchadap pasien . Says mengizikan dokter dan pemberiasuhan lainya untuk melakukan penpkajian, prosedurdiagnostik dan Pengobatan meds seperti yang diperlukan dalam peniaian profesional mereka, termasek tap tidak terbatas 0 pada pemeriksaan Elektrocardiogram (EKG), X-ray dan test darah,teraptisik, pemberian obat dan prosedur Inienye yang bers rendah yang tidak membutokenpersetujuan Khusus © Saya iinformasikan tahwa dalam tindakan kedokteran dapat terjadi adanya kejodian tidak. terdugal lharapkan yang dapat merupakan efek samping dar tindakan kedoKteran yang tidak dapat diduga sebelumnya fermasuk aitara tain, namun tidak terbatas pada Steven Johnson Syndrome dan syokanailakik dan akan dijlaskan och doktt. 3 | Kerahasiaan Informast Medis dan Polepasan Tnformast 8. Saya mengesti bahwa informasi medispasien termasuk diagnose, hasi laboratrium dan hasl test diagnostik yang dligunskan untuk peravaian dan pengobatan medis akan dijaga Kerahasasnnye olsh rumah sak, keual Saya mengungkapkan send tau memberlian kuasa kepada orang lin '. Saya menyetju dan memberkan wewenang kepads rumah skit menggunakan informasi mes psien untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, penagihan kepada asuransl) pembayar biaya pengobatan dan Pembahasan/ pemantauan yang dibutokan oleh rumah sek «. _Jika saya menghendaki pelepasan informasi yang tdak/ diatur oleh undang-undangy aturan terkait tentang ia cha, Gon emeann penetra cag ps che hn menu pemyats u nad 7 87103 O60 ! 4. Seba pscn mentapa st sonora mes is etsy aa i Hera ©. Data psien yang sudah elektronik medical record dapat diiat jug di rumah skit Hermina lannya bila pasien berabat berkunyung Sesua dengan peraturan yang bela di rumah sakit Hering ‘Keamanan Barang Berharga Milk Pasien 4, Saya diinformasikan bahwa pasien yan tidak dapat menjagaborang miliknya misalnya paien gawat dara, tidak sader,tindakan beda raat sehar, dan psien yang meayatakan tidak marpu menjoga Baran riliknya, dan tidak ada keluarge, maka dapat menitipkan Kepada rumah skit dengan mengsi formal penitipanbareng b. Pasion dan keluarge divajibkan menjaga barang miliknya dan tidak meninggatkan barang tanpa ada yang ‘menjaganya, karenapoliklini/ravat jalan meripakan area unum area publ, keilangan baa yong tidak ittipkan kepade rumah sakit adalah tanggungjawab priba | Tnformasi Pelayanan dan Fasiitas Rumah Sakit Saya telah diinformasikan tentang jens pelayanan di rumah soit fasts dan cara untuk mendapatkan pelayansn Rawat Jl dan pemeikzan pennjany tndlan peng uma ait eng ais lene fer © _[INFORMASI BIAYA sudeh mendapatkan penjlasen tentang informasi biaya sebagai Kkonsekuensi pengobatan/tindakan yang kan kepada saya’ keluargasaya® schagai pasien day berseda untuk memenuhi Kewajban financial ini setlah _mendapatkan pelayanan baik jaminan, asuransi pribadi. Wyn pul ayy 239 100 ‘SAYA TELAT DIJELASKAN, MEMBACA, MEMAHAMT dan SEPENUANWA SETUJU terhadap pernyataan terselut datas, Balikpspan, e sar >20_NT Pasien/ KcIvarga/ Penanggungjaweb Pasien Petugas Rupa Sakit a ri uh c c Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan sien end same orang ve penangeungiawab pain (Lingkar) Hubongan dengan psien Revd Agustus 2022