RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH

PROVINSI MALUKU UTARA

Alamat : Jl.Pemuda No. 131 Kel. Toboleu.Ternate Utara Tlp. (0921) 3121623
email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

Ternate, 04 Maret 2019

Nomor : ............................ Kepada Yth.
Lampiran : 1 Berkas Kepala Kantor Departemen Agama
Perihal : Penyampaian Perjanjian Kerjasama (MoU) Kota Ternate
Pelayanan Bina Rohani di Rumah Sakit Di –
Ternate

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Teriring doa dan salam, semoga pada kesempatan ini kita senantiasa selalu berada dalam
lindungan Allah SWT.
Sehubungan dengan peningkatan kualitas pelayanan di RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku
Utara, kami bermaksud untuk mengadakan pelayanan bina rohani khususnya bagi agama lain selain
agama islam untuk itu kami merasa perlu untuk menjalin kerjasama dengan instansi yang Bapak/Ibu
pimpin terkait penyediaan tenaga bina rohani. Adapun surat perjanjian kerjasama (MoU) yang
dimaksud, kami lampirkan bersama surat ini. Besar harapan kami kerjasama ini dapat terjalin.
Demikian yang dapat disampaikan, atas perhatian serta kesediaannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Direktur,

Dr. Pawa Juliati Rachmi AR., M.Kes.

MoU Pelayanan Rohaniawan

RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara
 RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH
PROVINSI MALUKU UTARA
Alamat : Jl.Pemuda No. 131 Kel. Toboleu.Ternate Utara Tlp. (0921) 3121623
email : rs_islam_ternate@yahoo.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA
(MoU)
ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA
DENGAN DEPARTEMEN AGAMA KOTA TERNATE
NOMOR : ...........................
Tentang
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI
PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUKU UTARA

Pada hari ini Senin, tanggal Empat bulan maret tahun dua ribu sembilan belas, yang
bertandatangan dibawah ini :
1. dr. Pawa Juliati Rachmi AR., M.Kes. Direktur Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah
Maluku Utara yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Pemuda Nomor 331 Kelurahan
Toboleu, Kecamatan Ternate Utara Kota Ternate-Maluku Utara dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. .........................................................., Kepala Kantor Departemen Agama Kota Ternate
yang berkedudukan di ....................................................................................... dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK PERTAMA” atau “PIHAK KEDUA”. PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (Selanjutnya disebut dengan “PERJANJIAN”)
dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :
1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu Rumah Sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan perhimpunan milik negara yang bergerak
dalam bidang dakwah agama di dalam wilayah Kota Ternate dan bermaksud untuk
menyediakan pelayanan rohani selain agama islam kepada pasien di Rumah Sakit Islam
PKU Muhammadiyah Maluku Utara.
3. Berdasarkan hal tersebut diatas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju menjalin
kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohani di Rumah Sakit Islam PKU
Muhammadiyah Maluku Utara.

Maka berdasarkan hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk
membuat dan menandatangani perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahan-
perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

MoU Pelayanan Rohaniawan

RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara
 PASAL 1

DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak RS
Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara untuk memberikan pelayanan Rohani kepada
Pasien RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara;
2. Pasein adalah individu yang terdaftar sebagai pengguna jasa pelayanan kesehatan di RS
Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara;
3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RS Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara;
4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien di RS
Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara sesuai dengan nilai-nilai budaya dan
kepercayaan yang dianut atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA;
5. Siraman Rohani Pasien adalah salah satu bentuk layanan rohani yang dilaksanakan
secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
rohani pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan Yang Maha
Esa dan bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya;
6. Konsultasi dan Motivasi adalah salah satu bentuk layanan rohani yang dilaksanakan
atas dasar permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motvasi terhadap
pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan
kemampuan rohaniawan;
7. Bimbingan Rohani Pasien Kritis adalah salah satu bentuk layanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis
atau stadium terminal;
8. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluaraga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh pihak kedua.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan layanan rohani kepada pasien gawat
darurat dan rawat inap RS Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara yang membutuhkan
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggiungjawab;
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

MoU Pelayanan Rohaniawan

RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara
 PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu Dua Tahun dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK;

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :

a. Pelayanan Rohani dapat berupa motivasi, konsultasi, ceramah agama, dan doa yang
dipimpin oleh Rohaniawan;
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya;
c. Materi pelayanan rohani disesuaikan dengan kemampuan rohaniawan dan
kebutuhan rohani pasien;
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan atau
budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani;
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu instansi termasuk
Rumah Sakit dalam pelayanan rohani;
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan atau pendapat dan atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan
peraturan Rumah Sakit;
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan atas
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien;
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien;

2. Prosedur pelayanan rohani adalah :

a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga;
b. Jika pasien atau keluarga menyetujui pelayanan rohani, pasienm atau keluarga
mengisi formulir permintaan prelayanan rohani dan menentukan pelayanan rohani
sesuai dengan kebutuhan;
c. Petugas menghubungi Rohaniawan;
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dahulu dengan
dokter yang merawat untuk membahas pelayanan rohani sesuai kondisi pasien;
e. Layanan rohani yang diberikan untuk pasien gaduh atau gelisah harus mendapat
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter;
f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan identifikasi pasien;

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

MoU Pelayanan Rohaniawan

RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara
 g. Rohaniawan memperkenalkan diri dan menginformasikan pelayanan rohani yang
akan diberikan;
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani;
i. Pelayanan rohani diberikan dengan menggunakan media buku, multimedia dan
bimbingan langsung dari Rohaniawan;
j. Pasien atau keluarga pasien menandatangani form materi pelayanan rohani setiap
bimbingan rohani pasien diberikan;
k. Apabila pasien atau keluarga membutuhkan pelayanan rohani diluar jadwal rutin,
maka pasien atau keluarga dapat menghubungi Rohaniawan melalui perawat rawat
inap;
l. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani harus menghormati nilai-
nilai agama, budaya, dan privasi dari setiap pasien di RS Islam PKU Muhammadiyah
Maluku Utara;
m. Apabila pelayanan rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap pasien,
maka Rumah sakit berhak menghentikan proses pelayanan rohani yang sedang
berlangsung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak menerima jasa pelayanan rohani dari PIHAK KEDUA;
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan pelayanan rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan
pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 3;
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku;
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”;
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan pelayanan rohani pasien/keluarga;
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA;
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter dan Petugas Medis
mengenai kondisi pasien;
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RS. Islam PKU Muhammadiyah
Maluku Utara;
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

MoU Pelayanan Rohaniawan

RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RS. Islam PKU
Muhammadiyah Maluku Utara;
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
yang ditetapkan pada PASAL 4;
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuain dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4;
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum
memberikan pelayanan rohani.

PASAL 7
PENGAKHIRAN DAN PEMBATALAN

1. PARA PIHAK dapat mengakhiri perjanjian dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis setidaknya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainya, atau
b. Jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukan tersebut
selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuandari Pihak lain mengenai
pelanggaran yang dilakukannya;
2. Pengakhiran perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban para
Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran
perjanjian tersebut;
3. perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan
ketiga dari pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam kewajiban ini.

PASAL 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 pada perjanjian ini
dan karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan Rohani
serupa dalam waktu yang kemudian akan ditentukan oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

MoU Pelayanan Rohaniawan

RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara
 PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA
(FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (yang selanjutnya disebut dengan FORCE
MAJEURE) adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan, kesalahan atau
kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini.
FORCE MAJEURE tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran, dan
kebijakan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini;
2. dalam hal ini terjadinya peristiwa FORCE MAJEURE, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakana kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya;
3. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK akibat adanya peristiwa
FORCE MAJEURE bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lainnya.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini, akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK. Dan apabila penyelesaian secara musyawarah dan mufakat tersebut tidak berhasil,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihana tersebut melalui pengadilan.

PASAL 10
ADENDUM

Apabila dalam pelaksanan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Adendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA

TERNATE, ..../....../2019
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
DIREKTUR KEPALA DEPARTEMEN AGAMA
RS. ISLAM PKU MUHAMMADIYAH MALUT KOTA TERNATE

Materai
6000

(dr. Pawa Juliaty Rachmi AR., M.Kes.) (....................................................)

MoU Pelayanan Rohaniawan

RS. Islam PKU Muhammadiyah Maluku Utara