Bahan Sosialisasi HPK

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-42022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695
HAK PASIEN DAN KELUARGA
1. Kebijakan tentang HPK

1.1 Pelayanan Kerohanian
1.2 Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien
1.3 Upaya Perlindungan Harta Milik Pasien
1.4 , 1.5 Perlindungan Pasien Terhadap Kekerasan Fisik
2. - Komunikasi Efektif Untuk Mendorong Keterlibatan Pasien dan

keluarga
- Cara Memperoleh Second Opinion di Dalam atau di Luar Rumah
Sakit
2.1 Persetujuan Tindakan Kedokteran

2.1.1 , 2.2 , 5 Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan
2.3 Penolakan Resusitasi (DNR)
2.4 Manajemen Nyeri
2.5 Pelayanan Pasien Tahap Terminal
3. Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan

Pendapat Pasien dan Keluarga
4. Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien dalam Pelayanan
6, 6.2 , 6.4 , 6.4.1 Tindakan kedokteran yang memerlukan informed

consent
6.1 Penerapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
6.3 Persetujuan Umum dan Penjelasannya
7. Kebijakan bukan RS Pendidikan
HPK 1
KEBIJAKAN TENTANG HPK
Hak-hak pasien dan keluarga di RSUD Sultan Sulaiman, yaitu:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RSUD Sultan
Sulaiman
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan yang berlaku di
RSUD Sultan Sulaiman
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang
mempunyai Surat Izin Praktek (SIP) baik didalam maupun diluar RSUD Sultan Sulaiman
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, resiko komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RSUD Sultan
Sulaiman
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan RSUD Sultan Sulaiman terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
17. Menggugat dan atau menuntut RSUD Sultan Sulaiman apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan RSUD Sultan Sulaiman yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kewajiban pasien dan keluarga di RSUD Sultan Sulaiman, yaitu:

1. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis
yang lalu, medikasi /pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dengan kesehatan pasien
2. Mengikuti rencana pengobatan yang disarankan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan
tenaga kesehatan yang lain sesuai perintah dokter
3. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak
melakukan tindakan yang akan mengganggu operasional RSUD Sultan Sulaiman
4. Menghormati privasi orang lain dan barang milik orang lain dan rumah sakit
5. Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang atau senjata tajam ke dalam rumah sakit
6. Menghormati bahwa RSUD Sultan Sulaiman adalah area bebas rokok
7. Mematuhi jam kunjungan dari RSUD Sultan Sulaiman
8. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yg penting selama
tinggal di RSUD Sultan Sulaiman
9. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana kebijakan
RSUD Sultan Sulaiman
10. Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri apabila menolak pengobatan atau advis yang
diberikan oleh dokter
HPK 1.1 PELAYANAN KEROHANIAN
MEMBERIKAN PELAYANAN KEROHANIAN

RSUD
Sultan Sulaiman
No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUSS/SP /SPO. 0 1/1
Ditetapkan Oleh
Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Tanggal Terbit
Standar Prosedur
12 Juli 2016
Operasional
dr. H. Helminur Iskandar Sinaga, M.Kes
Nip. 19700825 200312 1 004
Pengertian Suatu proses memberikan pelayanan rohani atau pelayanan spiritual kepada
pasien yang bermanfaat meningkatkan perhatian, dukungan, perdamaian,
bimbingan, penyembuhan luka batin serta doa bagi diri pasien.
Tujuan Tujuan umum:

a. Sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan;
b. Sebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit.
Tujuan khusus:
a. Sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan kerohanian bagi pasien yang
dirawat;
b. Memenuhi kebutuhan spiritual pasien.
Kebijakan 1. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Kebijakan Hak Dan Kewajiban
Pasien Nomor: /SK/RSU.SS/VII/2016
2. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Panduan Pemberian Pelayanan
Kerohanian bagi Pasien Nomor: /SK/RSU.SS/VII/2016
Prosedur 1. Perawat mengidentifikasi pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian.
2. Perawat menentukan jenis pelayanan kerohanian yang dibutuhkan.
3. Pasien/ keluarga mengisi RM 27/ formulir kerohanian.
4. Perawat menghubungi staf yanmed untuk mendatangkan rohaniawan.
5. Staf yanmed memfasilitasi rohaniawan ke ruangan.
6. Perawat mempersilakan rohaniawan memberikan pelayanan kerohanian
kepada pasien yang bersangkutan.
7. Rohaniawan memberikan pelayananan kerohanian .
8. Jika pelayanan kerohanian selesai, rohaniawan mencatat kegiatannya dalam
RM 21( Catatan Edukasi Pasien Multidisiplin) dan bukti telah mendapatkan
pelayanan kerohanian / RM 27.
9. Semua formulir terkait pelayanan kerohanian tersimpan dalam status pasien.
Rohaniawan dapat didatangkan kembali apabila keluarga menginginkannya.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Khusus
3. Bidang Pelayanan Medis
FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAN
RM : 27
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/

kepercayaan .............. kepada RSUD Sultan Sulaiman Serdang Bedagai terhadap pasien;
Nama :
No. RM :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Ruangan :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.
Sei. Rampah,
Pemohon Perawat
( ) (
)
BUKTI TELAH MENDAPATKAN PELAYANAN KEROHANIAN
Dengan ini menyatakan telah mendapatkan pendampingan pelayanan kerohanian agama/

kepercayaan .............. di RSUD Sultan Sulaiman Serdang Bedagai oleh:
Nama Rohaniawan :
Waktu pelayanan :
Sei Rampah,
Pasien/ Keluarga Rohaniawan Saksi :Perawat
( ) ( ) ( )
HPK 1.2 PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN
RSU MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN

Sultan Sulaiman PRIVASI PASIEN

Standar Prosedur Ditetapkan Oleh

Operasional Tanggal Terbit Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Juli 2016
Nip. 19700825 200312 1 004
Pengertian Hak pasien yang diopname/ di rawat inap untuk mengendalikan penggunaan
informasi tentang identitas pribadi baik oleh dirinya sendiri atau oleh pihak lain.
Tujuan Mengatur interaksi interpersonal yang berarti sejauh mana hubungan

dengan orang lain diinginkan.
Kebijakan 3.SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai Tentang
Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga Nomor :
MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN
RSU PRIVASI PASIEN
Sultan Sulaiman

Standar Prosedur Ditetapkan Oleh

Operasional Tanggal Terbit Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Juli 2016
Nip. 19700825 200312 1 004
4.SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai Tentang

Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien Nomor :
Prosedur Jika pasien baru masuk dari IGD
1. Petugas admisi memberikan informasi kepada pasien dengan
menjelaskan hak dan kewajibannya termasuk didalamnya hak akan
privasi pasien selama dalam perawatan;
2. Petugas admisi menanyakan keinginan privasi kepada pasien selama
pelayanan dan pengobatan.
3. Petugas admisi melakukan koordinasi dengan pihak terkait sesuai dengan
kebutuhan pasien guna menjaga privasinya selama dalam perawatan;
Jika pasien baru masuk dari Rawat Jalan

1. Petugas admisi memberikan informasi kepada pasien dengan menjelaskan
hak dan kewajibannya termasuk didalamnya hak akan privasi pasien
selama dalam perawatan.
2. Petugas admisi menanyakan keinginan privasi kepada pasien selama
3. Petugas admisi menjelaskan pasien/ keluarga mengisi Persetujuan Umum
/ General Consent (RM 3 c) yang terdapat keinginan privasi pasien.
4. Petugas admisi melakukan koordinasi dengan pihak terkait sesuai dengan
kebutuhan pasien guna menjaga privasinya selama dalam perawatan;
Jika pasien baru sudah di ruangan rawat inap:
1. Perawat memberikan informasi kepada pasien dengan menjelaskan hak
dan kewajibannya termasuk didalamnya hak akan privasi pasien selama
dalam perawatan
2. Perawat menanyakan keinginan privasi tambahan kepada pasien selama
3. Perawat mengecek keinginan privasi pasien yang terdapat Persetujuan
Umum / General Consent (RM 3 c) dan memberikan Formulir Permintaan
Privasi Tambahan (RM 28) diisi pasien jika ada yang perlu ditambahkan.
Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
5. Satpam
FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI TAMBAHAN
RM : 28
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Ruangan :
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya meminta privasi khusus kepada RSUD Sultan Sulaiman untuk
tidak memberi akses bagi pengunjung yang akan menengok/ menemui saya ke ruang rawat inap
kecuali kerabat saya yang bernama:

a. ………………………
b. ……………… ……...
c. ……………………...
d. Dll, …………………
2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus saat: *(coret yang tidak perlu):
a. Wawancara klinis
b. Pemeriksaan fisik
c. Dll, ……………..
Sei. Rampah,
…………………………
Pasien/ Keluarga Perawat
(………..…………….) ( ………..……….………)
HPK 1.3 UPAYA PERLINDUNGAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
(PASIEN MR. X ATAU TIDAK JELAS IDENTITAS)
RSU MEMBERIKAN PERLINDUNGAN TERHADAP

Sultan Sulaiman HARTA BENDA MILIK PASIEN

RSUSS/S P /SPO. 0 /2
Ditetapkan Oleh
Standar Prosedur Direktur RSUD Sultan Sulaiman
Operasional Tanggal Terbit
dr. Nanda Satria

NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Suatu proses penitipan barang pasien mulai dari satpam menerima suatu
barang, dengan syarat/ komitmen bahwa akan menyimpannya dan kemudian
mengembalikan kepada pasien dalam wujud asalnya.
Tujuan Memastikan barang yang diterima dan yang akan disimpan sesuai dengan
spesifikasi barang dalam daftar barang milik pasien
Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga Nomor : 145 /SK/RSU.SS/ VII/2016
6. SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai Tentang
Perlindungan Harta Benda Milik Pasien Nomor : / SK/RSU.SS/ VII/2016
Prosedur 1. Perawat menjelaskan kepada pasien/ pendamping tentang pelayanan
penyimpanan harta benda milik pasien
2. Pasien/ pendamping mengisi formulir penyimpanan barang berharga milik
pasien/ RM 22 disaksikan oleh pasien/ pendamping, perawat dan satpam;
3. Satpam membuat daftar barang sesuai spesifikasi barang dan kondisi barang;
4. Formulir ditandatangani oleh pasien/ pendamping, perawat dan satpam.
5. Jika pasien dalam keadaan tidak sadar dan tidak ada pendamping maka kepala
ruangan/ menko yang bertanggung jawab dan dua orang saksi dari Rumah Sakit;
6. Satpam menyimpan barang milik pasien dalam kantong yang telah disediakan
atau didalam loker penyimpanan barang .
7. Formulir dibuat sebanyak 2 rangkap, satu lembar untuk pasien dan 1 lembar
untuk disimpan dalam rekam medik pasien;
8. Apabila pasien pindah ke ruangan maka barang milik pasien akan tetap disimpan
di locker barang dan perawat IGD memberitahukan kepada perawat ruangan
terkait barang yang disimpan;
9. Penyerahan barang milik pasien diserahkan bila pasien sadar diri atau kepada
keluarga setelah diindentifikasi;
10.Pada pasien normal lainnya, kebijakan Rumah Sakit mengatakan bahwa RS tidak
bertanggung jawab atas barang milik pasien dan harus tertulis dalam tata tertib
Rumah Sakit.
Unit Terkait 1. IGD

MEMBERIKAN PERLINDUNGAN TERHADAP
HARTA BENDA MILIK PASIEN
RSU
Sultan Sulaiman

RSUSS/S P /SPO. 0 /2
Ditetapkan Oleh
dr. Nanda Satria

NIP. 19760313 200504 1 002

5. Satpam /Security

FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

RM : 22
Nama Pasien :
RM :
Ruangan :
Kondisi Barang
Saat Dititipkan Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dengan ini saya juga menyatakan memberi ijin kepada keluarga saya apabila ingin mengambil
barang-barang tersebut, yaitu kepada:
1. ……………
2. ……………
3. ……………
Petugas Penerima, Pemohon, Saksi,

Satpam Pasien/ Keluarga Pasien Perawat
...................... ......................... ....................................

.....
Catatan:
Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi dapat 2 orang dari pihak pengantar dan dari RS
PENYERAHAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
Petugas yang menyerahkan, Penerima, Saksi,

Satpam Pasien/ Keluarga Pasien Perawat
...................... ......................... ....................................

.....
HPK 1.4 DAN HPK 1.5 PERLINDUNGAN PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK
RSU
MELINDUNGI PASIEN TERHADAP KEKERASAN FISIK
Sultan Sulaiman

Ditetapkan Oleh
Operasional
Tanggal Terbit
dr. Nanda Satria

Nip. 19760313 200504 1 002
Pengertian Suatu upaya rumah sakit untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik oleh
pengunjung, pasien lain atau staf rumah sakit.
Tujuan Memastikan seluruh pasien menrasakan keamanan dan terbebas dari kekerasan
fisik yang mungkin terjadi di lingkungan rumah sakit
Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga Nomor : 145 /SK/RSU.SS/ VII/2016
8.SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai Tentang
Perlindungan Pasien Terhadap Kekkerasan Fisik Nomor :
/ SK/RSU.SS/ /2016
Prosedur 11. RS menerapkan jam besuk pasien yang masuk ke ruang perawatan dengan
menerapkan ketentuan jam besuk yaitu pukul 12.00 s/d 14.00 WIB dan pukul
17.00 s/d 21.00
12. Semua pengunjung diluar jam kunjungan rumah sakit, baik di luar jam kantor, di
luar jam pelayanan maupun di luar jam besuk di daftarkan dan dicatat oleh
Petugas Keamanan/ Satpam dan menggunakan Kartu pengunjung yang
disediakan RS
13.RSUD Sultan Sulaiman melindungi pasien & keluarganya dari kekerasan fisik
terutama pada pasien yang tidak mampu melindungi dirinya seperti bayi, anak –
anak, manula, perempuan, pasien jiwa, pasien koma, penyandang cacat dan lain
sebagainya.
14.Pengawasan pemasangan CCTV terhadap lokasi pelayanan yang terpencil dan
terisolasi, seperti pada: Ruang Kamar Bersalin, Intalasi Rawat Inap (Melur Anak),
Instalasi Rawat Inap ( Melur Obgyn), Ruang Fisioterapi, Ruang Isolasi
15.Pengawasan ketat (pemasangan CCTV) terhadap ruang perawatan bayi dan
anak–anak untuk mencegah penculikan dan perdagangan pada bayi dan anak-
anak, seperti pada Ruang Perinatologi/Neonatus, Ruang bayi dan anak di Instalasi
Rawat Inap (Melur Anak)
16.Pengunjung yang mencurigakan diperiksa dan diinvestigasi oleh petugas,
khususnya oleh Satpam.
17.Kartu penanda penjaga pasien diserahkan oleh petugas admisi saat pertama kali
pasien masuk rawat inap
18.Untuk mendapatkan kartu tanda penjaga pasien, keluarga menyerahkan kartu
tanda pengenal/ fotokopi
19.Semua pengunjung di luar jam kunjungan rumah sakit, baik di luar jam kantor, di
luar jam pelayanan maupun di luar jam besuk di daftarkan dan dicatat oleh
Petugas Keamanan/Satpam.
20.Mengaktifkan kode
a. Kode Abu-abu
- Jika terjadi gangguan keamanan, petugas (medis/ paramedis/ seluruh
staf) melindungi diri dan pasien
- Petugas melaporkan ke satpam
- Satpam mengaktifkan kode
- Satpam memeriksa ke tempat kerjadian perkara dan mengatasi masalah
yang terjadi dengan pihak-pihak terkait
- Seluruh petugas RS mengurangi tingkat risiko/ bahaya dengan memantau
ketat daerah/ ruang perawatan yang terpencil dan memastikan
keamanan seluruh pasien
b. Kode Pink
- Jika terjadi gangguan penculikan bayi, petugas (medis/ paramedis/
seluruh staf) segera melakukan pemeriksaan pada ruang rawat bayi/
anak
- Satpam segera menutup seluruh akses keluar RS
- Satpam dan petugas memeriksa ke seluruh area RS dan mengawasi
secara berkala ruangan bayi/ anak
- Satpam mengawasi ketat pintu keluar dan memeriksa orang yang keluar
rumah sakit khususnya yang membawa atau dicurigai membawa bayi dan
anak
- Laporkan penculikan bayi terhadap pihak kepolisian (jika tidak bias
diatasi pihak RS)
c. Kode Hitam
- Jika ditemukan benda yang mencurigakan, petugas (medis/ paramedis/
seluruh staf) segera melakukan pemeriksaan pada tempat yang
mencurigai
- Jangan menyentuh barang yang dicurigai tersebut
- Konsultasi dengan kepolisian setempat
- Evakuasi penghuni RS jika dirasa perlu
Unit Terkait 6. IGD
10.Petugas Keamanan/Security
HPK 2 KOMUNIKASI EFEKTIF MENDORONG KETERLIBATAN PASIEN
MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENDORONG

KETERLIBATAN PASIEN DAN KELUARGA DALAM PROSES
PELAYANAN
RSU No. Dokumen No. Revisi Halaman

Sultan Sulaiman RSUSS/ /SPO. 0 1/3
Ditetapkan,
Direktur RSU Sultan Sulaiman
Tanggal Terbit
Standar Prosedur
Operasional
dr. Nanda Satria
NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Proses penyampaian informasi/edukasi dari dokter/ perawat kepada pasien
dan keluarga dengan mendukung/memotivasi peran serta pasien dan
keluarga dalam upaya meningkatkan pelayanan medis dan proses
keperawatan di RSUD Sultan Sulaiman.
Tujuan 1. Pasien dan keluarga Mengetahui persetujuan/penolakan tindakan/
pengobatan untuk pasien
2. Pasien dan keluarga dapat mengetahui perkembangan hasil dari suatu
tindakan kedokteran/ proses keperawatan yang dilakukan terhadap pasien
tersebut
1. SK Direktur Rumah Sakit Umum Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
Kebijakan
tentang hak pasien dan keluarga nomor : 1
2. SK Direktur Rumah Sakit Umum Sultan Sulaiman Tentang Panduan
Komunikasi Efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarga dalam
proses pelayanan nomor :
Prosedur 1. Tenaga Non Klinik
a. Tenaga admisi memperkenalkan diri kepada pasien
b. memberi informasi dan motivasi/ dukungan kepada pasien dan keluarga
untuk ikut berperan serta dalam proses administrasi pasien.
c. Tenaga admisi memberi kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya.
d. Tenaga admisi memberi penjelasan tentang proses administrasi pasien
selama dirawat di rumah sakit
e. Tenaga admisi memberi reinforecement/ reward kepada pasien dan
keluarga atas kerja samanya dalam proses administrasi pasien.
2. Tenaga Klinik
a. Dokter / DPJP
1) Dokter/ DPJP mengenalkan diri kepada pasien
2) Dokter/ DPJP memberi informasi kepada pasien dan keluarga untuk
mendukung proses pengobatan dalam bidang medis.

PELAYANAN

Prosedur 3) Dokter/ DPJP memberi informasi setiap rencana tindakan medis yang
berisiko dan memerlukan persetujuan/ penolakan kepada pasien dan
keluarga.
4) Dokter/ DPJP memberi informasi/ edukasi yang efektif sesuai dengan
keputusan pasien dan keluarga dalam proses pengobatan medis yang
akan diberikan.
5) Dokter/ DPJP memberi kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
bertanya/ mengungkapkan keluhannya.
6) Dokter/ DPJP menindaklanjuti hasil komunikasi kepada tenaga perawat/
tenaga kesehatan lainnya/ tenaga non klinik yang bekerja sama dengan
dokter/ DPJP.
7) Memberi reinforecement/ reward kepada pasien dan keluarga atas
kerja samanya dalam proses pengobatan medis.
b. Perawat/ Tenaga kesehatan lainnya
1) Ruang Tindakan/ Pemeriksaan Penunjang :
a) Perawat/ tenaga kesehatan lainnya memperkenalkan diri kepada
pasien
b) Perawat/ Tenaga kesehatan lainnya memberi informasi kepada
pasien dan keluarga untuk mendukung proses keperawatan
c) Perawat/ tenaga kesehatan lainnya menindaklanjuti hasil dari
dokter/ DPJP sesuai permintaan/ keputusan pasien dan keluarga.
d) Perawat/ Tenaga kesehatan lainnya memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarga tentang pengisian formulir persetujuan/
penolakan tindakan kedokteran yang dipilih oleh pasien dan
keluarga sesuai standar.
e) Perawat/ Tenaga kesehatan lainnya memberi kesempatan pasien
dan keluarga untuk bertanya/ mengungkapkan keluhannya.
f) Perawat/ Tenaga kesehatan lainnya mengarsipkan bila ada formulir
yang berhubungan dengan peran serta pasien & keluarga untuk
kelancaran pelayanan kesehatan.
2) Ruang Rawat Inap : Perawat
a) Kepala ruang rawat inap bertanggung jawab atas pengelolaan peran
serta pasien dan keluarga dalam proses keperawatan.

PELAYANAN

Prosedur b) Perawat memperkenalkan diri kepada pasien

c) Perawat memberi informasi kepada pasien dan keluarga yang baru
masuk perawatan untuk mendukung proses pengobatan dalam
proses keperawatan
d) Perawat memberi informasi tentang rencana proses keperawatan
dan rencana tindakan medis yang sudah terprogram kepada pasien
dan keluarga.
e) Perawat membuat persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
secara tertulis pada formulir persetujuan/ penolakan tindakan
kedokteran.
f) Perawat memberi informasi kepada pasien dan keluarga setiap
selesai melakukan tindakan/ hasil evaluasi.
g) Bila ada penolakan tindakan kedokteran, perawat menulis dalam
CPPT dan memberi penjelasan dampak/ resiko karena tidak
dilaksanakannya tindakan keperawatan tersebut.
h) Bila ada penolakan tindakan invasif (Pasang infus, NGT, Kateter,
ambil darah pemeriksaann laboratorium dan program dokter/
pemberian obat oral/ injeksi, inhalasi dll), perawat menganjurkan
kepada pasien dan keluarga untuk mengisi formulir penolakan
sesuai standar yang ditetapkan
i) Perawat mengarsipkan formulir penolakan tindakan kedokteran
dalam status pasien.
j) Perawat memberi reinforecement/ reward kepada pasien
dan keluarga atas kerjasamanya dalam proses keperawatan dan
pelayanan rumah sakit
Unit Terkait 1. IGD
3. Instalasi Bedah Sentral
HPK 2 MEMPEROLEH SECOND OPINION
Memperoleh Second Opinion

RSU 1/1
Sultan Sulaiman
Ditetapkan,
Tanggal Terbit Direktur RSU Sultan Sulaiman
Standar Prosedur
Operasional
dr. Nanda Satria
NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Adalah upaya mendapatkan pendapat medis kepada dokter lain

terhadap suatu diagnosa atau terapi maupun rekomendasi medis
lain terhadap penyakit yang diderita pasien
Tujuan Agar pasien mendapatkan pendapat dari beberapa ahli terkait

penyakitnya
Kebijakan Kebijakan No
Tentang memperoleh second opinion
Prosedur 1. Perawat atau dokter memberitahu kepada pasien atau keluarga
tentang hak pasien untuk memperoleh pendapat lain dari dokter
yang sama kompetensinya
2. Jika pasien/ keluarga ingin memperoleh second opinion, dapat
menghubungi perawat atau dokter yang merawat
3. Keluarga mengisi formulir Surat Permintaan Second Opinion
4. Pasien/ keluarga dan petugas membubuhkan tanda tangan pada
formulir
5. Formulir disimpan pada berkas pasien
Unit Terkait IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Khusus, Rekam Medis
PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama :
Tgl lahir :
Alamat :
dengan ini menyatakan permintaan untuk mendapat second opinion atas:
…………………………………….................................................................................
………………………………………………………………………………….............
- Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah
dijelaskan kepada saya
- Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang
memuaskan
- Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu
berkembang, maka perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran
- Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya
Sei Rampah, tgl…………………………
Petugas Pasien/Wali*)
……………………… …………………………
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui.
HPK 2.1 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Menyampaikan Persetujuan Tindakan Kedokteran

(Informed Consent)

Sultan Sulaiman 1/1
Ditetapkan,
Standar Prosedur
Operasional
PENGERTIAN Merupakan persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien
TUJUAN 1. Pasien atau keluarganya mengerti dan memahami tentang

tindakan medis yang akan dilakukan
2. Mendapatkan bukti persetujuan atau penolakan tindakan medis
dari pasien.
KEBIJAKAN Kebijakan No….. tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
ALAT Formulir Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis
PROSEDUR 1. Dokter atau tenaga kesehatan lain menjelaskan pada pasien

atau keluarganya tentang tindakan dan pelayanan medis yang
akan dilakukan.
2. Penjelasan inform consent sekurang-kurangnya berisi tentang:
- Diagnosis penyakit
- Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
- Manfaat dan urgensi tindakan medis yang akan dilakukan
- Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Alternatif prosedur yang dapat dilakukan
- Konsekuensi apabila tidak dilakukan tindakan medis
tersebut
- Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut
dilakukan atau tidak
- Keberhasilan/ ketidakberhasilan tindakan medis tersebut
3. Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika:
- Diberikan tanpa paksaan
- Diberikan setelah mendapat penjelasan yang diperlukan
- Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental dan
berusia lebih dari 18 tahun
- Apabila pasien berusia kurang dari 18 tahun dan tidak
memiliki orangtua/ wali atau orangtua/ wali tidak dapat
hadir,maka persetujuan diberikan oleh keluarga terdekat
dengan menandatangani format yang telah disediakan
4. Pastikan pasien atau keluarganya memahami/ mengerti
penjelasan yang diberikan dan resiko yang mungkin terjadi
5. Jika pasien dan keluarganya setuju akan tindakan yang akan
dilakukan, maka pasien atau keluarganya memberikan pernyataan
persetujuan dengan cara mengisi Formulir Persetujuan Tindakan
6. Jika pasien atau keluarganya menolak tindakan yang akan
dilakukan, maka pasien atau keluarganya memberikan pernyataan
penolakan dengan mengisi Formulir Penolakan Tindakan.
7. Setelah formulir diisi, pasien atau keluarganya membubuhkan
tanda tangan pada Formulir tersebut.
8. Dokter atau petugas lain yang memberikan penjelasan
menandatangani formulir tersebut.
9. Formulir yang telah lengkap disatukan dalam satu berkas
rekam medis.
UNIT TERKAIT 1. UGD

4. Instalasi Rawat khusus
5. Rekam Medis
HPK 2.1.1 HPK 2.2 HPK 5 MENJELASKAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG
JAWAB PASIEN
MENJELASKAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG

JAWAB PASIEN
Tanggal Terbit Ditetapkan

Operasional
dr. Nanda Satria

Pembina Tingkat I / IV.b
NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Hak pasien adalah suatu yang harus diperoleh oleh setiap pasien
yang ada di rumah sakit maupun tempat pelayanan kesehatan
lainnya yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Tanggung jawab
adalah kesadaran diri manusia terhadap semua tingkah laku dan
perbuatan yang disengaja ataupun tidak disengaja.
Tujuan Sebagai proses pemberian informasi kepada pasien agar pasien
memahami hak dan kewajibannya sebagai pasien dan bertindak
berdasarkan haknya serta memahami tanggung jawab mereka
dalam proses asuhan pengobatan/perawatan dengan bukti tertulis.
Kebijakan Keputusan Direktur tentang Penjelasan informasi hak dan
tanggung jawab pasien.
Nomor:
Prosedur 1. Setiap pasien yang berobat melalui IGD wajib mendaftar ke
admisi
2. Pasien dari poliklinik yang memerlukan rawat inap, mendaftar
melalui admisi
3. Perawat IGD atau poliklinik memastikan ruangan tersedia
untuk ruang rawat pasien
4. Pasien atau keluarga dipersilakan mendaftar ke ruang admisi
Di Ruang Admisi
1. Petugas mengucapkan salam.
2. Petugas memperkenalkan diri dan menjelaskan tugas serta
peran petugas.
3. Petugas memastikan identitas pasien.
4. Petugas meminta kartu tanda pengenal pasien/ fotokopi, kartu
berobat (jika sudah pernah berobat), dan kartu asuransi (jika
mengunakan asuransi)
5. Petugas melengkapi identitas pasien di berkas/ status rawat
inap
6. Petugas memberikan lembar informasi tertulis tentang hak dan
tanggung jawab pasien yang sudah tersedia.
7. Selanjutnya petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga
terkait Hak dan Kewajiban pasien dan keluarga, fasilitas ruang
rawatan, dan persetujuan umum
8. Pasien dan atau keluarga menandatangani lembar formulir
informasi hak dan kewajiban pasien yang telah dijelaskan. RM
3C General consent
9. Petugas menyiapkan seluruh berkas yang diperlukan untuk
rawat inap
Unit Terkait 1. Bagian Admisi

2. Pelayanan Medis
MENJELASKAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG
JAWAB PASIEN
3. Rekam Medis
HPK 2.3 DNR

MELAKUKAN PENOLAKAN RESUSITASI / DO NOT RESUCITATE (DNR)
RSU
Sultan Sulaiman

Ditetapkan Oleh
Juli 2016

Nip. 19700825 200312 1 004
Pengertian Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan
Resusitasi Jantung Paru
Tujuan Untuk menyediakan suatu proses dimana pasien bisa memilih prosedur
yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis dan paramedis
dalam kasus henti jantung / henti nafas..
Kebijakan 9. SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
Tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga Nomor : /SK/RSU.SS/
VII/2016
10. SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
Tentang Penolakan Resusitasi / Do Not Resucitate (DNR) Nomor :
/ SK/RSU.SS/ VII/2016
Prosedur 1. Dokter/ DPJP memperkenalkan diri pada keluarga pasien

2. Dokter menjelaskan mengenai tindakan dan tujuan RJP kepada keluarga
pasien.
3.Keluarga menerima penjelasan dari DPJP dan memutuskan untuk
menolak tindakan RJP
4.Dokter menginstruksikan kepada keluarga pasien untuk mengisi formulir
DNR.
5. Pasien/ walinya mengisi RM 29 yakni Penolakan Resusitasi (DNR)secara
lengkap.
6. Perawat menyimpan RM 29 yang sudah diisi tersebut pada status pasien
dan salinannya diserahkan kepada keluarga pasien.
7. Pasien mengenakan gelang ungu sebagai penanda penolakan resusitasi/
do not resucitate (DNR).
8. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya,
revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam
medis. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya. dan
gelang DNR dimusnahkan.
9. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawah ini:

a. Diagnosis
b. Alasan DNR
c. Kemampuan keluarga pasien untuk membuat keputusan
d. Dokumentasi bahwa status DNR telah ditetapkan
MELAKUKAN PENOLAKAN RESUSITASI / DO NOT RESUCITATE (DNR)
RSU
Sultan Sulaiman

Ditetapkan Oleh
Juli 2016

Nip. 19700825 200312 1 004
8. Unit Rekam Medis

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI / DO NOT RESUCITATE
RM : 29
Dokter Pelaksana Tindakan/Pemberi Informasi
Penerima Informasi / pemberi penolakan*

No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. D i a g n o s i s ( W D & D D )
2. D a s a r D i a g n o s i s
3. T i n d a k a n K e d o k t e r a n
4. I n d i k a s i T i n d a k a n
5. T a t a C a r a
6. T u j u a n
7. R i s i k o
8. K o m p l i k a s i
9. P r o g n o s i s
10. A l t e r n a t i f & R i s i k o
11. L a i n - l a i n
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-
hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
m e n e r i m a informasi sebagaimana di atas yang saya beri
tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka
penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _____________________ , umur_____tahun,

laki-laki/ perempuan* alamat ___________________________________________ , dengan
ini menyatakan p e n o l a k a n u n t u k d i l a k u k a n n y a t i n d a k a n
R E S U S I T A S I t e r h a d a p s a y a / ___________________saya* bernama
___________________________________, umur ____ tahun, laki-laki/perempuan*, alamat
_________________________________________________ .Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak dilakukan. Saya bertanggung jawab se cara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul sebagai akibat RE SUSITASI tersebut.
__________________, tanggal ____________________pukul __________

Yang menyatakan Saksi
( ) ( )
HPK 2.4 MANAJEMEN NYERI
MANAJEMEN NYERI
RSUD
Sultan Sulaiman

0
Ditetapkan Oleh
dr. Nanda Satria

Nip. 19760313 200504 1 002
Pengertian Suatu cara untuk melakukan manajemen nyeri yang efektif dan rasional
Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan manajemen nyeri yang efektif dan rasional .
Kebijakan 11. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Kebijakan Hak Dan
Kewajiban Pasien Nomor:
12. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Manajemen Nyeri Nomor:
Prosedur 10. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan yang menderita nyeri harus
dilakukan manajemen nyeri yang efektif.
11. Pelaksana manajemen nyeri sesuai kompetensi adalah perawat, dokter,
psikolog, rehabilitasi medik, rohaniawan
12. Waktu pelaksanaan manajemen nyeri :
MANAJEMEN NYERI
RSUD
Sultan Sulaiman
a. Setelah dilakukan asesmen dan re-asesmen nyeri

b. Sebelum,sedang dan sesudah prosedur yang menimbulkan nyeri
4. Manajemen nyeri sebaiknya multidisiplin dan multi modal
5. Metode manajemen nyeri disesuaikan dengan profil pasien
a. Non-farmakologis :
- Psikologis (menjelaskan dan meyakinkan)
- Teknik relaksasi
- Kompres hangat/dingin
- Massage/sentuhan ringan
- Distraksi (pengalihan perhatian)
- Fisioterapy
b. Farmakologi :
- Menggunakan obat-obat analgetik dengan atau tanpa adjuvant
yang tersedia di RS (lihat panduan Manajemen Nyeri)
- Penggunaan obat-obatan sesuai dengan pedoman STEP
LADDER WHO (lihat panduan Manajemen Nyeri)
- Pengorderan obat ke Farmasi RS harus sesuai dengan yang
tercantum di Rekam medis
6. Bila menggunakan alat untuk manajemen nyeri yang tersedia di RS
seperti di bawah ini, maka lihat SOP penggunaan alat:
a. Syringe pump
b. PCA (patient control analgesia)
c. Epidural analgesia
d. Blok saraf perifer
7. Jika skala nyeri < 7 maka perawat/ dokter jaga dapat menghubungi DPJP
untuk terapi yang akan diberikan
8. Jika skala nyeri > 7 maka perawat/ dokter jaga dapat langsung
menghubungi Tim Manajemen Nyeri

6. Instalasi Gawat Darurat
7. Farmasi
HPK 2.5 MELAYANI PASIEN TAHAP TERMINAL
MELAYANI PASIEN TAHAP TERMINAL

RSUD RSUSS/SP /SPO. 0 1/2
Sultan Sulaiman
Ditetapkan
Standan Prosedur Tanggal Terbit
Operasional Oktober 2016
(dr. Nanda Satria)
NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Suatu usaha bimbingan dan pendampingan yang diberikan oleh
pihak Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman yang
bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang
menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang
mengancam jiwa sesuai dengan keyakinan dan agama yang
dianut masing-masing
Tujuan Agar pasien mendapatkan suasana tenang dan nyaman saat

menghadapi tahap terminal di Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Sulaiman
Kebijakan 13. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Kebijakan
Hak Dan Kewajiban Pasien Nomor:
/SK/RSU.SS/VII/2016
14. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Melayani
Pasien Tahap Terminasi Nomor: /SK/RSU.SS/X/2016
Prosedur 1. Dokter dan atau perawat mengidentifikasi kondisi pasien
tahap terminal (RM 36)
2. Dokter penanggung jawab memberikan informasi kepada
pasien dan atau keluarga yang diberi wewenang mengenai
penyakit pasien yang berada pada kondisi tahap terminal.
3. Dokter memberikan kesempatan kepada pasien dan atau
keluarga untuk bertanya atau meminta pendapat yang
berkaitan dengan kebutuhan pelayanan pasien tahap
terminal.
4. Dokter dan atau perawat memberikan pengertian kepada
pasien dan atau keluarga, apabila menghendaki pelayanan
pasien tahap terminal dapat menghubungi perawat.
5. Dokter dan atau perawat menenangkan keluarga dan merasa
empati kepada pasien dan keluarga
6. Pasien dan atau keluarga meminta pelayanan pasien tahap
terminal kepada perawat dan perawat membantu mengisikan
formulir tersebut.
MELAYANI PASIEN TAHAP TERMINAL

Sultan Sulaiman
Ditetapkan
Standan Prosedur Tanggal Terbit
Operasional Oktober 2016
(dr. Nanda Satria)
NIP. 19760313 200504 1 002
Prosedur 7. Perawat melakukan verifikasi kembali mengenai informasi
pelayanan pasien tahap terminal kepada pasien dan atau
keluarga untuk ditindaklanjuti oleh pihak-pihak yang
terkait
8. Perawat mengarsip formulir direkam medis pasien ( RM
11b/ RM 21/ RM27 ).
9. Perawat memastikan identitas diri pasien dan atau
keluarganya.
10. Perawat memberikan pelayanan pasien tahap terminal
sesuai dengan formulir permintaan pasien dan atau
keluarga.
11. Perawat mengucapkan terima kasih dan semoga anda puas
kepada pasien dan atau keluarga.
Unit Terkait 1. Instalasi Gawat Darurat
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN Nama Pasien :

SULAIMAN
Jenis Kelamin :
Jln. Negara KM. 58 No. 315 Sei Rampah
Sumatera Utara 20695 Umur :
Telp. (061) 442100 Fax. (061) 442022
FORMULIR ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN No. RM : 36
KELUARGANYA
Asesmen Tanggal : …...../........../................Pukul : ......................................
1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1.Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral
kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2.Kehilangan Tonus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit
Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □
Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3.Nyeri :
□ Tidak □
Ya .................................................................................
1.4.Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas Nadi lambat dan lemah □ T. A. K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi
□ ...................................
3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :

Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Bersihan jalan nafas
tidak efektif
□ Perubahan persepsi sensori □ Konstipasi □ Defisit perawatan
diri
□ Nyeri akut □ Nyeri Kronis
4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya,
oleh:....................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan,
rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya
6. Status psikososial dan keluarga :

6.1.Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien
sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No.
Telpon/HP : ................................................
6.2.Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya `
□ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? □ Ya,
oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya
□ Tidak
6.3.Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4.Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola
komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang
berpartisipasi membuat
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan
pasien
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi
pelayanan lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ....................................................................
□ ..............................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :

Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
□ Koping individu tidak efektif □ Distress Spiritual
Perawat yang mengkaji
(...............................................................)
HPK 3 MENYELESAIKAN KOMPLAIN

MENYELESAIKAN KOMPLAIN, KELUHAN,
KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT
PASIEN DAN KELUARGA
Sultan Sulaiman
Ditetapkan
Standar Prosedur Tanggal Terbit
Operasional 03 Oktober 2016
(dr. Nanda Satria)
NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Suatu proses menyelesaikan komplain pasien dan atau keluarga, yang
pada umumnya pasien komplain terutama karena kebutuhan,
gagasan, dan pengharapan mereka tidak terpenuhi.
Tujuan 1. Tujuan umum :
a. Sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.
b. Sebagai upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
2. Tujuan khusus :
a. Sebagai acuan dalam menyelesaikan komplain dari pasien.
b. Meningkatkan kepuasan pasien apabila komplainnya
terselesaikan.
Kebijakan 15. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Kebijakan Hak
Dan Kewajiban Pasien Nomor: /SK/RSU.SS/VII/2016
16. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Melayani Pasien
Tahap Terminasi Nomor: /SK/RSU.SS/X/2016
Prosedur 1. Komplain melalui kotak saran :
a. Pasien dan atau keluarga menyampaikan keluhan secara
tertulis lewat kotak saran.
b. Petugas bagian umum/humas membuka kotak saran dengan
jangka waktu seminggu sekali.
c. Petugas bagian umum/humas meneruskan keluhan tertulis
pasien dan atau keluarga kedalam rapat yang dihadiri oleh
pimpinan rumah sakit dan kepala unit/instalasi yang menerima
komplain untuk diambil tindak lanjut.
2. Komplain langsung kepada perawat :
a. Perawat (penanggung jawab shift) menerima komplain secara
langsung dari pasien dan atau keluarga.
b. Perawat mendengarkan dengan seksama keluhan yang
disampaikan pasien dan atau keluarga.
c. Perawat menyampaikan permohonan maaf atas
ketidaknyamanan yang dialami oleh pasien dan atau keluarga
atas pelayanan yang dikeluhkan.
d. Perawat meneruskan keluhan pasien dan atau keluarga kepada
kepala ruangan atau menko apabila perawat tidak sanggup
mengatasi sendiri.
e. Kepala ruangan atau menko langsung melaksanakan tindakan/
menenangkan terhadap keluhan pasien dan atau keluarga.
f. Kepala ruangan atau menko menyampaikan keluhan pasien
dan atau keluarga kepada bagian umum/ bagian pelayanan
medis dan keperawatan bila kepala ruangan tidak bisa
menanggulangi keluhan pasien tersebut.
g. Kasubbag umum/ Kabid Pelayanan Medis dan Keperawatan
MENYELESAIKAN KOMPLAIN, KELUHAN,
KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT
PASIEN DAN KELUARGA
Sultan Sulaiman
Ditetapkan
(dr. Nanda Satria)
NIP. 19760313 200504 1 002
melakukan identifikasi permasalahan, melakukan penilaian
terhadap permasalahan, bernegosiasi, lalu memberi
penyelesaian terhadap permasalahan yang dikemukakan
pasien dan atau keluarga.
Unit Terkait 1. Bagian Umum

2. Bagian Humas
3. Bagian Pelayanan Medis dan Keperawatan
4. IGD
HPK 4 IDENTIFIKASI NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN
MENGIDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN

PASIEN DALAM PELAYANAN
RSUD
Sultan Sulaiman
Ditetapkan,
(dr.Nanda Satria)
NIP. 19760313 200504 1 002
Pengertian Suatu proses mengidentifikasi keyakinan seseorang tentang
penghargaan terhadap suatu standar atau pegangan yang mengarah
pada sikap atau perilaku seseorang dan menerima dengan senang
atas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
Tujuan Memberikan kepuasan termasuk penghargaan, kreatifitas, imajinasi,
sensitifitas, dan kepedulian.
Kebijakan 17. SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang
Bedagai Tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
Nomor : /SK/RSU.SS/ VII/2016
18. SK Direktur RSUD Sultan Sulaiman tentang Identifikasi
Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien dalam Pelayanan Nomor:
/SK/RSU.SS/X/2016
Prosedur 1. Perawat mengidentifikasi nilai dan keyakinan pasien
2. Perawat memberikan kepuasan pada pasien dan keluarga dengan
sikap yang ramah dan peduli.
3. Perawat membudayakan 3S (senyum, sapa, sentuh) ketika hendak
berkomunikasi dengan pasien.
4. Perawat tidak membeda-bedakan pasien
5. Perawat memberikan pelayanan pada pasien dengan sikap asertif
(sikap yang menunjukkan penghargaan terhadap diri sendiri dan
orang lain), jujur, dan menghargai hak pasien.
6. Perawat menghargai pendapat pasien sesuai dengan yang pasien
rasakan.
7. Perawat menjunjung tinggi moral, integritas dan keadilan masing-
masing individu.
8. Perawat menerima kenyataan dan realitas atas kekurangan selama
memberikan pelayanan.
Unit Terkait 1. Instalasi rawat jalan
2. Instalasi gawat darurat
3. Instalasi rawat inap
4. Instalasi rawat khusus

RM : 35
FORMULIR IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Hubungan Dengan Pasien : …………………………………………………………………….
Nama Pasien : …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Agama atau Kepercayaan : …………………………………………………………………….
Dengan ini memohon kepada petugas RSUD Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai agar
tidak memberikan terapi atau melakukan tindakan terhadap saya/pasien yang bertentangan
dengan nilai-nilai dan kepercayaan saya/pasien adalah sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan.
Sei Rampah, 2016
Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan
( ) ( ) ( )
HPK 6 HPK 6.2 HPK 6.4 HPK 6.4.1

TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT DI RSUD SULTAN SULAIMAN
1. Bedah Orthopedi
- Repair Tendon Penyulit
- Multiple Fraktur
- Fraktur Penyulit + Bone graf
- Fraktur Sendi Panggul
- ORIF fraktur tertutup
- Debridement fraktur terbuka
- OREF Fraktur
- Pemasangan Gips
2. THT
- Estraksi serumen
3. Gigi dan Mulut
- Odontectomy
4. Kebidanan & Penyakit Kandungan
a. Tindakan / operasipervaginam
- Insisi
- Eksisi
- Ekstirpasi
- Marsupialisasi
- Dilatasi & Kuretase
- Kuldosintesis / Douglas Punctie
- Hecting/ repair perineum grade I - IV
-Persalinan abnormal (letak sungsang, vacum ekstraksi, gemeli)
b. Tindakan / operasiperabdominal
- KET
- Sectio Caesarea
- Histerostomi
- Kisterektomi
- Miomektomi
- Salpingektomi
- Laparotomi eksplorasi
5. Bedah Umum
- Apendiktomi - Extervasi Mucocel
- Ektervasi Granuloma - Extervasi Bursitis
- Extervasi Kista atherom - Insisi abses
- Herniotomi - Hemoroidektomi
- Biopsi - Strumektomi
- Circumsisi - Debridement
- Extervasi Lipom
- Extervasi TU mamae
- Ektervasi Hemangiom
- Extervasi Ganglion
- Extervasi kuku
- Extervasi veruca
- Extervasi Clavus
- Eksplorasi FAM
- Extervasi tumor kepala
- Extervasi tumor lidah
- Extervasi tumor submandibula
- Extervasi tomor parotis
- Extervasi kista dermoid
- Explorasi luka invasif
- Amputasi jari invasif
- Mastektomi
- Lapartomi
- Cholecystektomie
- Extervasi fistule anal closed colostomie
- Repair tendon, – Rekronstruksi Konstraktur
– Nefrolitotomi, Nefrektomi
6. Mata
- Eksrtsi katarak + IOL
- Heacting corne
- Extervasi Kista konjungtiva
- Repair konjungtiva
- Tindakan bedah kecil (Kalasion dan hordeolum)
7. Anak
- Pemasangan kateter umbilikal
- Pemasangan C-pap
- Pemasangan endotrakheal tube
- Lumbal pungsi
8. Penyakit Dalam
a. Sub bagian Reumatologi
- Penyuntikan Intra-artikuler
b. Sub bagian Pulmonologi
- Aspirasi cairan pleura
9. Tindakan life saving
- Pemasangan Endotracheal tube (ETT)
- Penggunaan ventilator
10. Tindakan kedokteran lainnya
- Imunisasi
- Pemasangan Restrain
- Pemasangan central venous catheter
- Intervensi nyeri
- Pemasangan Kateter
- Pemasangan Nasal Gastro Tube
11. Pemberian obat – obatan khusus
- Natrium bikarbonat
- KCL
12. Tindakan Anestesi dan Sedasi
a. Tindakan anestesi
- Anestesi Umum
- Anestesi Regional
- Anastesi Infiltrasi
- Anastesi Blok
- Anastesi Spinal
- Blok Epidural
- Blok Pleksus Brakialis
- Anestesia Paravertebral
- Blok Transakral (Kaudal)
- Anastesi Regional Intravena
b. Tindakan sedasi
- Sedasi sedang
- Midazolam 0,1 mg/kbgg
- Ketamin 0,5 mg/kgbb
- Propofol 0,5 mg/kgbb
- Sedasi dalam
-Ketamin 3-8 mg/kgbb IM
-Ketamin 1 mg/kgbb intravena
-Midazolam oral 10 mg/kgbb
-Flunitrazepam 0,1 mg/kgbb
-Fentanil 0,5 – 1 ug/kgbb
-Fentanil 3-5 ug/kgbb
-Remifentanil 0,1 mg/kg/min
13. Pemberian Produk Darah
- Whole blood
- Pack red cell
- Fresh frozen plasma
- Liquid plasma
- Trombosit
- Trombopheresis
- Human albumin : o Plasbumin o Octalbin o Albuminar
TIM AKREDITASI VERSI 2012
HPK 6.1 PENETAPAN DPJP (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN)
Menetapkan DPJP

RSU 1/1
Sultan Sulaiman
Ditetapkan,
Standar Prosedur
Operasional
Pengertian Penetapan DPJP adalah proses penentuan dokter penanggung jawab

pelayanan pasien selama masa perawatan sesuai ketentuan direksi,
kewenangan klinis dan jam prakteknya.
Tujuan Agar pasien mendapatkan DPJP yang sesuai kondisi medis saat itu.
Kebijakan Kebijakan No
Tentang Penetapan DPJP
Prosedur 1. Penetapan DPJP untuk pasien rawat jalan disesuaikan dengan jadwal
dokter pada hari itu. Jika pasien/ keluarga menolak dan ingin dokter lain
menjadi DPJP nya, maka pasien disarankan untuk datang pada hari
jadwal dokter tersebut masuk. Contoh: hari senin jadwal dokter A, pasien
menolak dan ingin dengan dokter B, sedangkan jadwal dokter B hari
selasa, maka pasien dapat kembali pada hari selasa
2. Pada instalasi gawat darurat, dokter jaga menjadi DPJP pada pemberian
asuhan medis awal /penanganan kegawat-daruratan. Kemudian
selanjutnya saat dilakukan konsultasi / rujuk ditempat (on side) atau
konsultasi lisan kepada dokter spesialis, dan dokter spesialis tersebut
memberikan asuhan medis (termasuk instruksi secara lisan) maka dokter
spesialis tersebut telah menjadi DPJP pasien yang bersangkutan, sehingga
saat itulah DPJP telah berganti dari dokter jaga IGD kepada dokter
spesialis tersebut
3. Penetapan DPJP untuk pasien IGD ditentukan berdasarkan permintaan
pasien atau sesuai jadwal on call dokter spesialis. Bila hari itu tidak ada
jadwal dokter spesialis, maka dapat menelepon pada dokter hari berikutya
4. Bila dokter on call tidak bisa dihubungi, maka bisa dialihkan ke dokter
spesialis lainnya
5. Proses penentuan DPJP tersebut ditulis dalam form penentuan DPJP
6. Pasien/ keluarga berhak mengetahui identitas dan informasi lainnya
tentang DPJP dan staf rumah sakit yang menangani pelayanan
kesehatannya.
Unit Terkait IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Khusus, Rekam Medis
FORMULIR PENETAPAN DPJP
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Tempat tanggal lahir :
Telpon / HP :
Sebagai penanggung jawab atas pasien:

Nama :
Umur :
Dengan ini saya meminta untuk dirawat oleh dokter Spesialis yaitu :
Nama :
Spesialis :
Demikian surat ini dibuat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Pasien/ Penanggung jawab pasien Perawat

(.....................................................) (..................................................)
HPK 6.3 GENERAL CONSENT
Memberi Penjelasan Persetujuan Umum/ General Consent

RSU 1/1
Sultan Sulaiman
Ditetapkan,
Standar Prosedur
Operasional
Pengertian Penjelasan persetujuan umum atau general consent adalah suatu

proses atau kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan berupa
pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarga terkait proses
pemeriksaan, perawatan, dan pengobatan pasien delama berada di
rumah sakit.
Tujuan Untuk meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana
tatalaksana pengobatan dan perawatan, memberi informasi yang tepat
dan akurat terkait proses pengobatannya sehingga pasien dan keluarga
dapat memberikan ijin kepada tenaga kesehatan untuk melakukan
segala bentuk pengobatan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Kebijakan Kebijakan No..... Tentang Persetujuan Umum/ General Consent

Prosedur 7. Petugas admisi memperkenalkan diri
8. Petugas memberikan penjelasan tentang informasi yang
dibutuhkan. Informasi yang disampaikan oleh petugas adalah
pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien di unit
pelayanan sesuai penyakit dan kondisi pasien saat berkunjung yang
meliputi:
a. Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh perawat dan
dokter.
b. Pemasangan alat kesehatan ( Kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus).
c. Asuhan keperawatan.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. Pemeriksaan X Ray.
f. Pembiayaan/ Jaminan kesehatan
g. Privasi, rahasia kedokteran
h. Penyimpanan barang pribadi
i. Penyampaian keluhan
9. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau dengan cara lain agar dapat mempermudah
pemahaman
10. Pasien dan keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya
11. Pasien/ keluarga mengisi formulir yang disediakan
12. Pasien/ keluarga dan petugas membubuhkan tanda tangan
13. Formulir dimasukkan ke dalam berkas rekam medis pasien
Unit Terkait Admisi, IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Khusus, Laboratorium,
Radiologi, Rekam Medis
PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat/ tanggal lahir :
No Telp :
Selaku Pasien/ Wali hukum (coret yang tidak perlu) dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya meneyetujui untuk melakukan pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Sulaiman sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung pada kebutuhan
medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan X-Ray/ Radiologi, pemeriksaan darah, perawatan
rutin seperti prosedur pemberian cairan infus dan suntikan, evaluasi wawancara dan pemeriksaan
fisik.
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk prosedur/ tindakan operasi (contohnya
operasi) atau tindakan yang memiliki resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan untuk diri saya maka saya memahami
bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman tidak bertanggung jawab atas hasil yang
merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk diagnosis, hasil
laboratorium yang digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Sulaiman akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberikan wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang pengobatan
saya, jika diperlukan untuk proses klaim asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberikan wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang pengobatan saya,
kepada anggota keluarga saya yakni :
1.
2.
3.
III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis serta rencana pengobatan.
Saya telah mendapatkan informasi hak dan kwajiban pasien dari penjelasan petugas Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman.
Saya menyadari bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman tidak bertanggung
jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Sulaiman.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap. Jika ada
anggota kleuarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila
tidak ada anggota keluarga, RS memliki tempat penyimpanan barang berharga yang resmi
disediakan RS.
Saya telah menerima infromasi tentang peraturan yang berlaku di Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Sulaiman. Saya dan anggota keluarga akan mematuhi peraturan tersebut, termasuk
mengenai jam besuk/ jam berkunjung.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya dan yang sedang mengunjungi saya, bersedia
untuk memakai tanda pengenal yang disiapkan RS demi terciptanya keamanan RS.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret yang tidak perlu) RS memberi akses kepada
keluarga dan handai taualan yang akan mengunjungi saya. (sebutkan jika ada nama yang tidak
diijinkan berkunjung) :.................................................................................................................
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami informasi tentang biaya pengobatan dan tindakan yang telah dijelaskan petugas
RS.
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, bahwa saya telah membaca dan memahami
Persetujuan Umum/ General Consent.
Tanggal :
Nama dan tanda tangan :
(Wali jika pasien < 18 Tahun)
Saksi Petugas RS
Nama dan tanda tangan :
HPK 7 KEBIJAKAN RUMAH SAKIT BUKAN SEBAGAI RUMAH SAKIT

PENDIDIKAN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN

KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
NOMOR: /SK/RSUD.SS/X/2016
TENTANG
KEBIJAKAN RUMAH SAKIT BUKAN SEBAGAI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN
Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dirasa perlu untuk melakukan
Akreditasi Rumah Sakit
b. Bahwa RSUD Sultan Sulaiman bukan merupakan RS Pendidikan
Mengingat : 1. Undang- Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.07.06/III/01/2008 tentang
Pemberian Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Sulaiman
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 001/MLNKI.S/SK/I/2008
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Sulaiman
Milik Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai Propinsi Sumatera Utara
6. Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor : 6 Tahun 2007
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Badan Pelayanan
Kesehatan RSU Daerah Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD SULTAN SULAIMAN KABUPATEN

SERDANG BEDAGAI TENTANG KEBIJAKAN RS BUKAN SEBAGAI
RS PENDIDIKAN
KESATU : RSUD Sultan Sulaiman tidak melakukan penelitian, pemeriksaan/ investigasi

atau clinical trial
KEDUA : RSUD Sultan Sulaiman tidak melibatkan pasien dalam penelitian klinis
KETIGA : RSUD Sultan Sulaiman tidak melakukan pelayanan donasi/ transplantasi
organ
Ditetapkan di : Sei Rampah

Tanggal : Oktober 2016
Kabupaten Serdang Bedagai
dr. Nanda Satria

Pembina/IV.a
NIP. 19760313 200504 1 002

Bahan Sosialisasi HPK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bahan Sosialisasi HPK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Kebijakan tentang HPK

2. - Komunikasi Efektif Untuk Mendorong Keterlibatan Pasien dan

2.1 Persetujuan Tindakan Kedokteran

3. Penyelesaian Komplain, Keluhan, Konflik atau Perbedaan

4. Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien dalam Pelayanan

6, 6.2 , 6.4 , 6.4.1 Tindakan kedokteran yang memerlukan informed

7. Kebijakan bukan RS Pendidikan

Kewajiban pasien dan keluarga di RSUD Sultan Sulaiman, yaitu:

HPK 1.1 PELAYANAN KEROHANIAN

MEMBERIKAN PELAYANAN KEROHANIAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tujuan Tujuan umum:

FORMULIR PELAYANAN KEROHANIAN

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/

BUKTI TELAH MENDAPATKAN PELAYANAN KEROHANIAN

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan pendampingan pelayanan kerohanian agama/

Pasien/ Keluarga Rohaniawan Saksi :Perawat

HPK 1.2 PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

RSU MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Prosedur Ditetapkan Oleh

Tujuan Mengatur interaksi interpersonal yang berarti sejauh mana hubungan

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Standar Prosedur Ditetapkan Oleh

4.SK Direktur RSU Sultan Sulaiman Kabupaten Serdang Bedagai Tentang

Jika pasien baru masuk dari Rawat Jalan

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI TAMBAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

kecuali kerabat saya yang bernama:

Pasien/ Keluarga Perawat

RSU MEMBERIKAN PERLINDUNGAN TERHADAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Nanda Satria

Unit Terkait 1. IGD

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Nanda Satria

2. Instalasi Rawat Jalan

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

FORMULIR PENYIMPANAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Petugas Penerima, Pemohon, Saksi,

...................... ......................... ....................................

PENYERAHAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Petugas yang menyerahkan, Penerima, Saksi,

...................... ......................... ....................................

No. Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Nanda Satria

HPK 2 KOMUNIKASI EFEKTIF MENDORONG KETERLIBATAN PASIEN

MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENDORONG

RSU No. Dokumen No. Revisi Halaman

MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENDORONG

RSU No. Dokumen No. Revisi Halaman

MELAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENDORONG

RSU No. Dokumen No. Revisi Halaman

Prosedur b) Perawat memperkenalkan diri kepada pasien

Memperoleh Second Opinion

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Pengertian Adalah upaya mendapatkan pendapat medis kepada dokter lain

Tujuan Agar pasien mendapatkan pendapat dari beberapa ahli terkait

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Sei Rampah, tgl…………………………

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________ , umur_tahun,

________, tanggal pukul