PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR
DENGAN
ROHANIAWAN ISLAM

TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR
NOMOR : 017-S/PKS-Mitra/DIR/XI/2023

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua Puluh Sembilan November, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga,
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK PASUTRI BOGOR
yang beralamat di Jalan Merak No. 03 Tanah Sareal Bogor, dalam hal ini diwakili oleh dr.
Dhima Paramitha Oktacynara dalam jabatan sebagai direktur di RSIA PASUTRI BOGOR,
untuk selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA”

II. ROHANIAWAN ISLAM

yang beralamat di KP. Sukamanah Rt 002/003 Kel Pagelaran Kec Ciomas, dalam hal ini
diwakili oleh Bpk Zaenal Muttaqin yang bertindak dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
dan sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian
ini.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha
pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan medis yang baik.

Paraf Paraf
 2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah seorang Ustadz dalam bidang Dakwah agama Islam dan
bermaksud untuk menyediakan layanan Rohani kepada pasien di RSIA Pasutri Bogor.
3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan rohaniwan di RSIA Pasutri
Bogor.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat
untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan
diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya
menghendaki pengertian yang berbeda :
1. “Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
RSIA Pasutri Bogor untuk memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RSIA Pasutri
Bogor.
2. “Pasien” adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di
RSIA Pasutri Bogor.
3. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di RSIA Pasutri Bogor.
4. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien
RSIA Pasutri Bogor sesuai dengan nilai – nilai budaya dan kepercayaan yang dianut
atas persetujuan dari pasien atau keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.
5. “Siraman Rohani Pasien” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan secara rutin dengan frekuensi sekali seminggu bertujuan untuk

Paraf Paraf
 memenuhi kebutuhan rohani pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat
kepada Tuhan yang maha esa dan bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya.
6. “Konsultasi dan Motivasi” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi
terhadap pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan
pasien dan kemampuan rohaniawan.
7. “Bimbingan Rohani Pasien Kritis” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi
kritis atau stadium terminal.
8. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien” adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap RSIA Pasutri Bogor yang membutuhkan dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab.

PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1) Jangka waktu perjanjian kerjasama 1 tahun terhitung mulai tanggal disahkannya perjanjian
kerjasama ini.
2) Perjanjian ini berlaku mulai tanggal 29 November 2023.
3) akhir masa perjanjian kerjasama 29 November 2024.

PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :

Paraf Paraf
 a. Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa
yang dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai usaha untuk
merekrut atau mengajak pasien atau keluarga pasien memeluk atau mengubah
kepercayaan yang sudah dianutnya
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan Rohaniawan dan
Kebutuhan Rohani Pasien.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu kepercayaan
atau budaya tertentu dalam proses pelayanan rohani
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu Instansi
termasuk rumah sakit dalam proses pelayanan rohani
f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau pendapat dan/atau
motivasi yang bertentangan dengan keterangan dokter, tenaga medis, dan
Peraturan Rumah sakit.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait pengambilan keputusan
persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien.
i. Pelayanan kerohaniawan dilaksanakan sampai jam 20.00 Wib.
j. Apabila pihak kedua berhalangan akan membantu mencarikan pengganti.
k. Pihak kedua secara sukarela akan datang sendiri tanpa antar jemput dari pihak
kesatu.
l. Pihak kedua menyetujui tidak ada ketentuan khusus untuk tanda terima
kasih/pengganti transportasi

2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah :

a. Petugas mendata pasien kemudian memberikan informasi dan menawarkan
pelayanan rohani kepada pasien atau keluarga.

Paraf Paraf
b. Jika pasien/ keluarga menyetujui Pelayanan Rohani, pasien/keluarga mengisi
Formulir Permintaan Pelayanan Rohani dan menentukan Pelayanan Rohani
yang diinginkan sesuai dengan Kebutuhan.
c. Petugas menghubungi rohaniawan.
d. Rohaniawan sebelum melakukan kegiatan rohani harus berdiskusi dulu dengan
perawat/bidan untuk membahas Pelayanan Rohani sesuai kondisi pasien.
e. Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f. Rohaniawan mengucapkan salam dan melakukan Identifikasi Pasien.
g. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan pelayanan rohani
yang akan diberikan.
h. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
i. Rohaniawan mengucapkan salam.
j. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku, Multimedia,
dan Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.
k. Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani
setiap Bimbingan Rohani Pasien diberikan.
l. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan Rohani di luar
jadwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien dapat menghubungi
Rohaniawan melalui Perawat Rawat Inap.
m. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RSIA Pasutri Bogor
harus menghormati nilai – nilai agama, budaya dan privasi dari setiap Pasien di
RSIA Pasutri Bogor.
n. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan terhadap
Pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani atau bukan) maka rumah
sakit berhak menghentikan proses pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

Paraf Paraf
1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan
batasan pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL
4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien”.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas
medis mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RSIA Pasutri Bogor.
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di RSIA Pasutri
Bogor.
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien,
sebelum memberikan pelayanan rohani.

Paraf Paraf
 PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut
selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain
mengenai pelanggaran yang dilakukannya.
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para
Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran
Perjanjian tersebut.
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian
ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua
dan ketiga dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan
keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam
Perjanjian ini.

PASAL 8
SANKSI

Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Paraf Paraf
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force
Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan
maupun tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran
dan kebijakan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang
terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut
kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat
terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat
yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK
yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap
melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah
peristiwa Force Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi
atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Paraf Paraf
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui
pengadilan.
3. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan kota Bogor.

PASAL 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 12
LAIN-LAIN

Judul pada setiap pasal dalam perianjian keriasama ini dicantumkan hanya untuk
memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama in, oleh karenanya judul tersebut

Paraf Paraf
tidak mempengaruhi art ataumemberikan interpretasi apapun atas ketentuan - ketentuan
dalam perjanjian kerjasama ini.

PASAL 13
PENUTUP

Demikianlah PARA PIHAK dalam perjanjian ini menandatangani perjanjian kerjasama ini
pada hari dan tanggal tersebut.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSIA PASUTRI BOGOR ROHANIAWAN ISLAM

dr. Dhima Paramitha Oktacynara Bpk. Zaenal Muttaqin

DIREKTUR USTADZ

Paraf Paraf