PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
DENGAN
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMBA TENGAH

TENTANG

PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
TAHUN 2019

NOMOR : RSUD.W370/53.17/IX/2019
NOMOR :B.2281/KK.19.18/1/HM.01/09/2019

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL

Jl. Raya Waihibur, Desa Umbu Mamijuk, Kec. Umbu Ratu Nggay
Barat, Kabupaten Sumba Tengah, Provinsi NTT
No. Tlp.-, email : rsudwaibakul@gmail.com
 PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
DENGAN
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMBA TENGAH

TENTANG

PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WAIBAKUL
TAHUN 2019

NOMOR : RSUD.W370/53.17/IX/2019
NOMOR :B.2281/KK.19.18/1/HM.01/09/2019

Pada hari ini selasa, tanggal sepuluh bulan September tahun dua ribu
sembilan belas (2019), yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing:
1. dr. Boby Tansrijata ; Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Waibakul, yang berkantor di Jln. Raya Waihibur Desa Umbu Mamijuk
Kecamatan Umbu Ratu Nggay Barat Kabupaten Sumba Tengah, dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum
Daerah Waibakul, selanjutnya disebut "PIHAK PERTAMA”
2. Bulla Nggallu, S.Pd., M.Si ; Selaku Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Sumba Tengah yang berkantor di Kompleks Makatul Kecematan
Katikutana Selatan Kabupaten Sumba Tengah, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya untuk dan atas nama Kementerian Agama, selanjutnya
disebut sebagai "PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

“PARA PIHAK” dan sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

Pihak Pertama RSUD Waibakul Kabupaten Sumba Tengah

Pihak Kedua Kementerian Agama Kabupaten Sumba Tengah
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama
(selanjutnya disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana
diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL I
DASAR HUKUM

Perjanjian kerjasama ini dilaksanakan dengan berdasarkan pada :

1. Undang–Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa
Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 /Menkes /SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 /Menkes /Per/ VIII/ 2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2018 tentang Kewajiban
Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
9. Keputusan Menteri Agama Nomor 516 Tahun 2003 tentang Tupoksi
 Penyuluh Agama;
10. Peraturan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2012
Tentang Organisasi Dan Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian Agama.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

setuju dan sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini
berikut lampiran-lampiran dan perubahan-perubahannya, dengan syarat-
syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 2
KETENTUAN UMUM

Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam

Perjanjian akan diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini,
kecuali apabila konteksnya menghendaki pengertian yang berbeda :
a. Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul yang selanjutnya disingkat RSUD
Waibakul adalah Rumah Sakit Milik Pemerintah Daerah Kabupaten Sumba
Tengah yang dipimpin oleh Direktur yang menyediakan sarana dan
prasarana kesehatan untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat;
b. Kementerian Agama Kabupaten Sumba Tengah adalah Institusi
Pemerintah yang bergerak dalam bidang agama didalam wilayah
Kabupaten Sumba Tengah yang bersedia memberikan pelayanan
Kerohanian kepada pasien-pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Waibakul;
c. Rohaniawan” adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin
oleh pihak RSUD Waibakul dan tugas oleh Kementerian Agama untuk
memberikan pelayanan rohani kepada Pasien RSUD Waibakul;
d. “Pasien” adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan
kesehatan di RSUD Waibakul;
e. “Keluarga Pasien” adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai
pengguna pelayanan kesehatan di RSUD Waibakul;
f. “Pelayanan Rohani” adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap
pasien RSUD Waibakul sesuai dengan nilai – nilai agama, budaya dan
kepercayaan yang dianut, atas dasar persetujuan dari pasien atau
keluarga yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
g. “Siraman Rohani Pasien” adalah salah satu bentuk pelayanan rohani
yang dilaksanakan secara rutin dengan frekuensi dua kali seminggu
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan rohani pasien dan keluarga
sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan yang mahaesa dan
bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya;
h. “Bimbingan Rohani Pasien Kritis” adalah salah satu bentuk
pelayanan rohani yang dilaksanakan atas permintaan pasien atau
keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis atau stadium terminal;
i. “Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien” adalah surat pernyataan
bahwa pasien atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang
disediakan oleh PIHAK KEDUA;
j. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA setuju menjalin kerjasama untuk meningkatkan pelayanan
Rohaniawan di Rumah Sakit Umum Daerah Waibakul.

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah mengadakan kerjasama yang
didasari tujuan bersama atas dasar kebutuhan dan manfaat para pihak
secara timbal balik dalam memberikan pelayanan kepada pasien secara
khusus dalam pelayanan kerohanian.

2. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah :

a. Memberikan pelayanan kerohanian bagi pasien RSUD Waibakul
berdasarkan permintaan pasien dan keluarga;
b. Memberikan penguatan rohani/spritual kepada pasien untuk selalu
bersandar kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Memberikan penguatan kepada keluarga pasien untuk selalu
mengandalkan Tuhan dalam menjaga atau mendampingi pasien selama
dirawat di RSUD Waibakul.
 PASAL 4
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini meliputi :

a. RSUD Waibakul menyetujui penggunaan tempat atau ruangan sebagai
wadah pelayanan kerohanian bagi pasien dan keluarga;
b. Rohaniawan menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada
pasien dan keluarga yang berada di ruangan :
 Unit Gawat Darurat
 Unit Rawat Inap
 Kamar Jenasah

PASAL 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini,

perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan diperpanjang
secara otomatis jika tidak ada keberatan dari PARA PIHAK.

PASAL 6

BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI

1. Batasan Pelayanan Rohani adalah:

a. Pelayanan Rohani dapat berupa Siraman Rohani dan Bimbingan

Rohani pasien kritis yang dipimpin oleh rohaniawan.
b. Tidak dibenarkan untuk menggunakan pelayanan rohani sebagai
usaha untuk merekrut atau mengajak pasien atau keluarga
pasien memeluk atau mengubah kepercayaan yang sudah
dianutnya
c. Materi pelayanan Rohani disesuaikan dengan kemampuan
Rohaniawan dan kebutuhan rohani pasien sesuai agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
d. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu
kepercayaan atau budaya tertentu dalam proses pelayananrohani.
e. Tidak dibenarkan untuk menjelekkan atau mencemarkan suatu
Instansi termasuk rumah sakit dalam proses pelayanan rohani
 f. Tidak dibenarkan untuk memberikan keterangan dan/atau
pendapat dan/atau motivasi yang bertentangan dengan
keterangan dokter, tenaga medis, dan Peraturan Rumah Sakit.
g. Tidak dibenarkan untuk mempengaruhi pasien terkait
pengambilan keputusan persetujuan tindakan yang akan
dilakukan oleh dokter terhadap pasien.
h. Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun
kepada pasien.
2. Prosedur Pelayanan Rohani adalah:

a. Pasien/keluarga menyampaikan atau melapor ke petugas untuk

meminta pelayanan rohani.
b. Pasien/keluarga mengisi Formulir Permintaan Pelayanan Rohani.
c. Petugas menghubungi rohaniawan melalui bagian umum.
d. Petugas sub bagian umum menghubungi rohaniawan.
e. Petugas sub bagian umum mengantar rohaniawan ke ruangan.
f. Rohaniawan memperkenalkan diri, dan menginformasikan
pelayanan rohani yang akan diberikan.
g. Rohaniawan memberikan pelayanan rohani.
h. Rohaniawan mengucapkan salam.
i. Pelayanan Rohani diberikan dengan menggunakan Media Buku,
Multimedia, dan Bimbingan Langsung dari Rohaniawan.
j. Rohaniawan mengisi buku kunjungan.
k. Apabila Pasien atau Keluarga Pasien membutuhkan Pelayanan
Rohani di luar jadwal rutin, maka Pasien atau Keluarga Pasien
dapat menghubungi Rohaniawan melalui Perawat/petugas
lainnya.
l. Setiap rohaniawan yang memberikan pelayanan rohani di RSUD
Waibakul harus menghormati nilai – nilai agama, budaya dan
privasi dari setiap Pasien di RSUD Waibakul.
m. Apabila Pelayanan Rohani yang diberikan menimbulkan gangguan
terhadap Pasien (baik pasien yang meminta pelayanan rohani
atau bukan) maka rumah sakit berhak menghentikan proses
pelayanan Rohani yang sedang berlangsung.
Kontak Person Para Rohaniawan adalah sebagai berikut :

PARA

NO ROHANIAWAN NAMA NO TELP/HP

1. Islam Adirman, A.Md 081238725445

1. Hermanus Dappa, S.Ag 085239664631

2. Katholik 2. Rilsidianus Bruno Bhadi, S.Pd 082145621990

3. Wilhelmus Asal, S.Ag 081339779541
3. Kristen Protestan 1. Windasari Nd. Ng. Willy, S.Pd 081239284308

2. Syane Rambu Lubu, S.Si,Teol 081353264669

4. Hindu I Ketut Widyantara Putra 081353331987

PASAL 7

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang

sedang diberikan oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang
diberikan tidak sesuai dengan batasan pelayanan rohani dan prosedur
pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 6.
2. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
3. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat
pasien yang membutuhkan pelayanan rohani.

PASAL 8

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai

kemampuan PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA wajib mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD
Waibakul
3. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien
diRSUD Waibakul
 4. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan
batasan dan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 6
5. PIHAK KEDUA wajib mengisi buku kunjungan yang telah disediakan
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada
PASAL 6

PASAL 9
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan-

ketentuan berikut:
a. Setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh
(60) hari sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. Jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan
dalam Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang
dilakukannya tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan
pemberitahuan dari Pihak lainmengenai pelanggaran yang dilakukan
2. Pengakhiran perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-
kewajiban Para Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul
sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak
dalam Perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan
sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga dari Pasal 1266 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan pengadilan
dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian
ini.

PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul

sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu
secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1, Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat,maka PARA PIHAK
sepakat untuk menyampaikan kepada pimpinan daerah (Bupati/ Wakil
 Bupati).
3. Apabila penyelesaian secara musyawarah di tingkat pimpinan daerah
sebgaimana di maksud dalam ayat 2, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan.
4. Mengenai kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih
kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor
Pengadilan Negeri Waikabubak.
 PASAL 11
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa

perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat
dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum
perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari
perjanjian ini.

Ditetapkan di : Waibakul
Pada tanggal : 10 September 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD WAIBAKUL KEPALA KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN SUMBA TENGAH KABUPATEN SUMBA TENGAH

dr. BOBY TANSRIJATA BULLA NGGALU, S.Pd., M.Si

NIP. 198110128 201001 1 032 NIP. 19690705 200003 1 001