PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Alamat : Jalan Pemerintahan No.2 Desa Binawara,Kecamatan Kusan Hulu, Kabupaten Tanah Bumbu Prop Kalimantan Selatan, KP 72272
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id email lasungmedical@gmail.com

Yang terhormat,
Kepala KUA Kusan Hulu
di tempat

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskemas Perawatan Lasung calon pengantin (Catin) sebagai berikut :

1 Catin laki-laki
* Nama :………………………………………………………………………………….
* Tanggal lahir :…………………………………………………………………………………
* Alamat :…………………………………………………………………………………
2 Catin perempuan
* Nama :………………………………………………………………………………..
* Tanggal lahir :………………………………………………………………………………..
* Alamat :………………………………………………………………………………..

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan pemeriksaan
kesehatan
Demikian surat keterangan kesehatan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

Kusan Hulu,……………………………2022
Petugas,

…………………………………………………..
NIP…………………………………………….
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN LASUNG
Alamat : Jalan Pemerintahan No.2 Desa Binawara,Kecamatan Kusan Hulu, Kabupaten Tanah Bumbu Prop Kalimantan Selatan, KP 72272
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id email lasungmedical@gmail.com

FORM KESEHATAN CALON PENGANTIN

Identitas Calon Calon Pengantin laki-Laki Calon Pengantin Perempuan

Pengantin Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Agama : Agama :
Tlp : Tlp :
Kewarganegaraan : Kewarganegaraan :
Identitas Orang * Ayah * Ayah
Tua Calon
pengantin Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Kewarganegaraan : Kewarganegaraan :
Agama : Agama :
Riwayat Kesehatan : Riwayat Kesehatan :
* Ibu * Ibu
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Kewarganegaraan : Kewarganegaraan :
Agama : Agama :
Riwayat Kesehatan : Riwayat Kesehatan :
Riwayat
□ Pernikahan Pertama □ Pernikahan Pertama
Pernikahan
□ Pernikahan Ke…. □ Pernikahan Ke….
□ cerai Meninggal □ cerai Meninggal
□ cerai □ cerai
Riwayat TD : TD :
Kesehatan Calon
Pengantin BB : BB :
TB : TB :
LILA : LILA :
Golda : Golda :
HB : HB :
HIV : HIV :
Syphilis : Syphilis :
HbsAg : HbsAg :
PP Test :

kesimpulan :

Kusan Hulu, …………………………….2022

Pemeriksa,

…………………………………………………
NIP……………………………………………