DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SATRIA

JLN.TI BONJOL KELURAHAN SATRIA KECAMATAN PADANG HILIR

KOTA TEBING TINGGI TELP:0621-22426

FORM KESEHATAN CALON PENGANTIN

Identitas Calon Calon Pengantin Laki- Laki Calon Pengantin Perempuan

Pengantin Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Agama : Agama :
Tlp : Tlp :
Kewarganegaraan : Kewarganegaraan :
Identitas Orang  Ayah :  Ayah :
Tua Calon Nama : Nama :
Pengantin TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Kewarganegaraan : Kewarganegaraan :
Agama : Agama :
Riw. Kesehatan : Riw. Kesehatan :
 Ibu :  Ibu :
Nama : Nama :
TTL : TTL :
Alamat : Alamat :
Kewarganegaraan : Kewarganegaraan :
Agama : Agama :
Riw. Kesehatan : Riw. Kesehatan :

Riwayat Pernikahan Pertama Pernikahan Pertama

Pernikahan
Pernikahan Ke ....... Pernikahan Ke .......
Cerai Meninggal Cerai Meninggal

Cerai Cerai

Riwayat TD : TD :
Kesehatan Calon BB : BB :
Pengantin TB : TB :
Gol. Darah : Gol. Darah :
Riw.Penyakit : Riw.Penyakit :
Pemeriksaan Kehamilan
 Test Urine :
 PF :
Imunisasi Pra Nikah
 TT :
Pemeriksaan Gigi :

Kesimpulan :

T.Tinggi, 2023
Pemeriksa

Fitri Hawa Tawakallina Purba, AM.Keb