Anda di halaman 1dari 2

ENTRI DATA KONSELING & TES HIV & IMS

Tanggal Kunjungan : Tanggal Kunjungan :


No. Rekam Medis : No. Rekam Medis :
No. Registrasi : No. Registrasi :
NIK : NIK :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
Nama Ibu Kandung : Nama Ibu Kandung :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Status Perkawinan : Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Status Kehamilan : Status Kehamilan :
Kelompok Resiko : Kelompok Resiko :
/WPS/PPS, dll /WPS/PPS, dll
Penyakit Terkait Pasien : Penyakit Terkait Pasien :
Kunjungan Pasien Kunjungan Pasien
Kunjungan Ke : Kunjungan Ke :
Alasan Kunjungan : Alasan Kunjungan :

Anamnesis Anamnesis
Status Kehamilan : Status Kehamilan :
Usia Kehamilan : Usia Kehamilan :

Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Lab


Tes Sifilis : Tes Sifilis :
Tes B20 : Tes B20 :
Tes HBsAg : Tes HBsAg :

Pengobatan dan Konseling Pengobatan dan Konseling


Jumlah materi KIE diberikan : Jumlah materi KIE diberikan :
Rujuk ke VCT : Rujuk ke VCT :
Nama Pemeriksa : Nama Pemeriksa :

Anda mungkin juga menyukai