SURAT PERMOHONAN MENJADI INFORMAN

Kepada Yth. Bapak/Ibu

Informan Penelitian

Di Tempat

Dengan Hormat,

Seubungan dengan pelaksanaan penelitian yang akan kami lakukan yang

berjudul “Gambaran Hb Pada Ibu Maternal di Industri Tekstil”, maka peneliti
bermaksud untuk mengumpulkan data melalui wawancara mendalam ( in Depth
Interviewing).

Oleh karena itu, peneliti mengharapkan kesediaan dan kerelaan iforman untuk
membantu pelaksanaan penelitian dengan bersedia mengikuti wawancara mendalam.
Informasi yang peneliti dapatkan semata-mata hanya untuk kepentingan penelitian
dan akan dijaga kerahasiaannya.

Atas perhatian dan ketersediaan para informan, peneliti mengucapkan

terimakasih.

……………., ……………………..

Hormat kami,
 PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI INFORMAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. Hp :

Menyatakan setuju dan akan membantu pelaksanaan penelitian tentang

“Gambaran Hb Pada Ibu Maternal di Industri Tekstil”. Saya bersedia membantu
dengan ikhlas tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagai semestinya.

………..., ………………….
Informan

( )
 IDENTITAS INFORMAN

Nama :
Alamat :
Umur :
Suku :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Status pernikahan :
Pekerjaan responden :
Pekerjaan suami :
Pendidikan suami :
Jumlah anak :
Riwayat keguguran/lahir mati :
Umur anak :
Asuransi Kesehatan :
Riwayat penyakit :
Riwayat penyakit selama :
kehamilan
Akses ke pelayanan Kesehatan : (1) (2) (3) (4) (5) Nb :
(Lingkari salah satu yang sesuai, 1= sangat mudah,5= sangat sulit)

Biaya pelayanan Kesehatan : (1) (2) (3) (4) (5)

Nb : (Lingkari salah satu yang sesuai, 1= sangat murah,5= sangat mahal)
Jarak Pelayanan kesehatan : Km
Transportasi ke pelayanan kesehatan : Jalan kaki/ sepeda/ sepeda motor/ mobil/
Lainnya (sebutkan) ……………………
Pribadi/Umum
Waktu yang ditempuh : menit/jam
Pelayanan antenatal Umur kehamilan saat pertama kali periksa kehamilan ?
: Frekuensi pemeriksaan kehamilan ?
(pemeriksaan kehamilan) Pemeriksaan kehamilan dilakukan di ?
Pemeriksaan yang dilakukan ?
Keluhan yang dirasakan saat kehamilan ?
Kadar Hb :
 DAFTAR PERTANYAAN WAWANCARA PERUSAHAAN

- Individu
Nama :
Jabatan :
Alamat rumah :
No. Hp :
- Perusahaan
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Sektor :
Produk :
Jumlah karyawan :
Laki-laki :
Perempuan :
- Hamil :
- Tidak hamil :
Kebijakan
- Apakah ada kebijakan untuk Ibu hamil ?
- Mengapa kebijakan tersebut perlu dilakukan ?
- Sejak kapan kebijakan tersebut dijalankan ?
- Bagaimana penerapan kebijakan tersebut ?
- Dimana karayawan bias mengetahui kebijakan tersebut ?
Fasilitas
- Fasilitas apa saja yang diberikan perusahaan untuk ibu hamil ?
- Bagaimana prosedur penggunaan fasilitas tersebut ?
-