FORMAT PENGKAJIAN

DIRUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Pengkajian:

I. IDENTITAS
A. Data Klien
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Umur :
No.RM :
Diagnosa :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :

B. Data Orang Tua

Nama ayah/ ibu :
Pendidikan Terakhir ayah :
Pekerjaan ayah :
Pendidikan terakhir ibu :
Pekerjaan ibu :
Alamat :
Suku :
Agama :

II. RIWAYAT SEKARANG

Sebelum masuk rumah sakit :
 Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat kesehatan keluarga :

Genogram

Keterangan:
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :

B. Tingkat Kesadaran :
C. GCS :
D. Tanda vital : Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
TekananDarah :
Saturasi Oksigen :

E. Nyeri :

F. B1 Bearthing
Frekuensi Pernapasan :
Bunyi napas :
Refleks Batuk :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :
G. B2 Blood
Frekuensi nadi :
CRT :
Palpitasi :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

H. B3 Brain
Pengkajian FOURS CORE
Eyes :
Motorik :
Refleks batang otak :
Respirasi :
Rambut dan kepala :
Kaku Kuduk :
Posisi bola mata :
Konjungtiva :
Kornea :
Sklera :
Pupil :

I. B4 Bladder
Frekuensi BAK :
Jumlah urin :
Warna urin :
Penggunaan alat :
Kondisi blast :
Tanggal defekasi terakhir :
Frekuensi BAB :
Konsistensi :
 Warna :
Penggunaan alat bantu :

J. B5 Bowel
Penilaian Nausea dengan Barf Scale

Skor nausea :
Intake makanan sebelum sakit :
Makanan
SMRS :

MRS :

Minuman
SMRS :

MRS :

Nafsu makan
SMRS :

MRS :
 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :
Palpasi :

Perkusi :

K. B6 Bone
Rentang gerak :
Skala kekuatan otot :
Bentuk tulang belakang :
 ANALISA DATA
Nama Klien :
Umur :
Ruang / Bed :

No DATA PENYEBAB MASALAH

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Usia :
Ruang/Bed :

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Usia :
Ruang/Bed :

HARI/ TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Umur :
Ruang / Bed :

HARI/ EVALUASI PARAF

TANGGAL