Format Pertanyaan Pendampingan Bumil

Tambah Data Pendampingan Hamil

Nama : NIK :
Tanggal Lahir : Alamat :
HPHT : HPL :
Petugas
Nama Petugas :
Screening Covid
Apakah ibu mengalami Demam?
Apakah ibu mengalami susah menelan?
Apakah ibu mengalami Sesak Nafas/Nafas Pendek/Nafas berat?
Apakah ibu mengalami batuk?
Apakah ibu memiliki riwayat kontak dengan penderita terkonfirmasi COVID-19?
Pendampingan Hamil
Sumber data : petugas
Tanggal Pendampingan :
Metode Pendampingan : tatap muka
Pendampingan ke :
Usia Kehamilan :
Keadaan Umum : Golda :
Keluhan : HB :
Protein urine :
Tekanan Darah : Sistole : Diastole : Urine reduksi :
Lila : HbsAg :
Berat Badan : HIV :
TFU : IMS/Sifilis :
Leopold I : BTA :
Leoplod II : Fe didapat :
Leoplod III : Fe diminum :
Leoplod IV : Obat :
DJJ :
Gerakan Janin :
Oedem :
Buku KIA : Jenis Tempat Periksa :
Buku Lain : Nama Tempat Periksa :
K4 : ANC Terpadu : Dokter Umum
KIE : Dokter Gigi
Ahli Gizi
Laborat
Lain-lain
Nama Nakes :
Faktor Resiko :
Kategori :
Dokumentasi : Pilih file
Keterangan :

Simpan
 Format Pertanyaan Pendampingan Nifas

Tambah Data Pendampingan Nifas

Nama : NIK :
Tanggal Lahir : Alamat :
HPL :
Persalinan
Tanggal Persalinan : Tempat :
Petugas
Nama Petugas :
Screening Covid
Apakah ibu mengalami Demam?
Apakah ibu mengalami susah menelan?
Apakah ibu mengalami Sesak Nafas/Nafas Pendek/Nafas berat?
Apakah ibu mengalami batuk?
Apakah ibu memiliki riwayat kontak dengan penderita terkonfirmasi COVID-19?
Pendampingan Nifas
Sumber data : petugas
Tanggal Pendampingan :
Metode Pendampingan : tatap muka
Pendampingan ke :
Usia Nifas : Perdarahan :
KF : Kondisi Perineum :
Keadaan Umum : Jahitan SC :
Keluhan : Pemeriksaan Jalan Lahir :
Tanda Infeksi :
Tekanan Darah : Sistole : Diastole : Vit A :
Respirasi Rate : BAK :
Heart Rate : BAB :
Suhu : Kontrasepsi Pasca Persalinan :
Mamae : Penanganan Resiko :
ASI : Obat :
Masalah Asi :
TFU : Gizi :
Kontraksi : Istirahat :
Oedema : KIE :
Lochea :
Faktor Resiko :
Kategori :
Jenis Tempat Periksa :
Nama Tempat Periksa :
Nama Nakes :
Dokumentasi : Pilih file
Keterangan :

Simpan
 Format Pertanyaan Pendampingan Neonatus

Tambah Data Pendampingan Neonatus

Nama : NIK :
Tanggal Lahir : Alamat :
HPL :
Petugas
Nama Petugas :
Pendampingan Nifas
Tanggal Pendampingan : Pendampingan ke :
Keadaan Umum : Keluhan dari Ibu :
Usia Bayi : Ibu Tes HIV :
Status Pendampingan : Hasil Tes HIV :
Berat Badan : Bayi mendapat ASI :
Panjang Badan : Berapa Kali dalam 24 jam :
Respiratoty rate : Posisi menyusui :
Heart rate : Pelekatan Bayi :
Lingkar Kepala : Hisapan Bayi :
Suhu : Bayi Mendapat Makanan/Minuman selain ASI :
Bayi Muntah/Tidak mau minum : Adakah Luka/bercak putih di mulut :
Riwayat Kejang : Terdapat celah bibir/langit-langit :
Tarikan Dada Sangat Kuat : Status Imunisasi
Mata Bernanah : BCG :
Pusar : Polio 1 :
Diare : Hb0 :
Mata Cekung : HbIg :
Tugor : Vitamin K :
Tinja Berdarah : Skrining Hipotiroid Kongenital :
Tinja Pucat : Hasil SHK :
Bayi Kuning/Ikterus :
Bagian yg Ikterus :
Konseling :

Rujukan :
Klasifikasi :
Nakes :
Dokumentasi : Pilih file
Keterangan :

Simpan