PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan BLANGKO KIR KESEHATAN BLANGKO KIR KESEHATAN Nama : Nama : Umur : Tahun Umur : Tahun Alamat : Alamat : Agama : Agama : Pekerjaan : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Untuk Keperluan : Untuk Keperluan : Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Berat Badan : kg Golongan Darah : A/ B /AB /O + - Golongan Darah : A/ B /AB /O + -
PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan BLANGKO KIR KESEHATAN BLANGKO KIR KESEHATAN Nama : Nama : Umur : Tahun Umur : Tahun Alamat : Alamat : Agama : Agama : Pekerjaan : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Untuk Keperluan : Untuk Keperluan : Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Berat Badan : kg Golongan Darah : A/ B /AB /O + - Golongan Darah : A/ B /AB /O + -