Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan
BLANGKO KIR KESEHATAN BLANGKO KIR KESEHATAN
Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Alamat : Alamat :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Untuk Keperluan : Untuk Keperluan :
Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Golongan Darah : A/ B /AB /O + - Golongan Darah : A/ B /AB /O + -

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU UPT PUSKESMAS DATAH KOTOU
Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan Jl. Tjilik Riwut, Desa Datah Kotou, Kec. Tanah Siang Selatan
BLANGKO KIR KESEHATAN BLANGKO KIR KESEHATAN
Nama : Nama :
Umur : Tahun Umur : Tahun
Alamat : Alamat :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Untuk Keperluan : Untuk Keperluan :
Tekanan Darah : mmHg Tekanan Darah : mmHg
Tinggi Badan : cm Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg Berat Badan : kg
Golongan Darah : A/ B /AB /O + - Golongan Darah : A/ B /AB /O + -

Anda mungkin juga menyukai