BAB III

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Hari/Tgl : Rabu-07-Deseber-2022 Inisial Klien : Ny.S

1.RiwayatKlien/DataBiografis
Nama : Ny.S 60 thn Suku : Bugis Makassar
Tempat/tgllahir : 12 Mei 1962 Agama : Islam
Jeniskelamin : Perempuan Status :-
Pendidikan : Tidak sekolah Orang yang : Tidak ada
Paling
dekat
dihubungi
Alamat /no.telepon :
Pakatto

2.Riwayat Hidup
Pasangan :- Anak-anak :-

TTL :-
Hidup :- Hidup
Status kesehatan :- Nama & alamat : -
Umur :- Anak perempuan :
Pekerjaan :- Anak Laki-laki : -
Meninggal :- Meninggal :-
Tahun meninggal :- Tahun :-

meninggal
Penyebab kematian :- Penyebab :-

kematian
3.Riwayat Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
Pekerjaan sebelumnya :-
Sumber pendapatan saat ini : mengandalkan pemberian keluarga dan
orang-orang di sekitar
4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah):

18 m

12m

Tipe tempat tinggal : Non permanen Jumlah : : Tidak ada

tingkat
Jumlah kamar : 4 kamar Derajat :-

Privasi
Jumlah orang yang tinggal : Tinggal Tetang :
bersama
ga terdekat
keponakan

5.Riwayat Aktivitasdi WaktuLuang

Hobbi/minat : tidak ada
Keanggotaan organisasi : tidak ada
Liburan/perjalanan : tidak ada

6.SistemPelayanan Kesehatan yang digunakan

Dokter/perawat : tidak pernah

Rumah sakit/puskesmas: Puskesmas
Klinik : Tidak pernah
Pelayanan kesehatan dirumah : Tidak pernah
7.Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam(Uraikan bersama Jam-nya):

Ny.S mengatakan jam 04.45 wita bangun untuk menjalankan ibadah sholat subuh, setelah itu
Ny.S bersantai di depan rumah dan jam 07.30 wita Ny.S bersiap-siap mebersikan rumahnya,
kemudian Ny.S memasak untuk makan siang, selesai masak Ny.S langsung membersihkan diri
atau mandi, setelah itu Ny.S duduk-duduk sambil atau baring-baring, Jam
10.00 wita Ny.S jalan-jalan di sekitar rumah dan berbincang-bincang dengan tetangganya. Jam

11.30 wita Ny.S pulang dan makan siang yang sudah di siapkan untuk dirinya. setelah makan
jam 12.15 wita Ny.S sholat dzuhur. Setelah sholat jam 13.40 wita Ny.A istirahat tidur Jam
16.00 wita Ny.S mempersiapkan diri untuk sholat ashar setelah itu Ny.A bersantai di depan
rumah. Jam 18.30 wita Ny.S sholat magrib Jam 19.00 wita Ny.S makan malam dan setelah
itu jam 21.00 wita Ny.S untuk bersiap untuk tidur malam.

8.Riwayat Kesehatan
Keluhan utama:

Klien mengatakan nyeri kepala dan leher terasa tegang, wajahnya nampak meringis. Klien
mengatakan dirinya lemas merasa bahwa pundaknya kaku dan lehernya tegang selama beberapa
hari ini. Pasien mengatakan bahwa dirinya memang memiliki riwayat hipertensi sudah beberapa
tahun lalu tapi pasien mengatakan jarang atau tidak mengomsumsi obat tekanan darah
dikarenakan malas meminum obat. Pasien mengatkan jika sakit kepalanya sudah sangat berat
dia baru akan minum obat atau langusung ke puskesmas terdekat dari rumahnya. Pasien
mengatakan dia memang suka makan yang sedikit bersantan serta makanan berminyak dan
katanya juga ibunya mengidap penyakit yang sama yaitu hipertensi. Pasien mengatakan jika
kepalanya sakit dan lehernya terasa tegang dia akan lebih beristirahat atau tidur untuk
mengurangi rasa sakitnya.
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini: Klien mengetahui riwayat kesehatan masa
lalu hipertensi selama 9 tahun termasuk riwayat keluarga ibunya adalah hipertersi. Tetapi klien
belum paham mengidentifikasi riwayat yang dia alami sekarang serta klien juga belum tahu
makanan apa yag harus dihindari untuk penderita hipertensi.
Pemahamannya terhadap proses penuaan : Klien memahami bahwa semakin bertambah usia,

kondisi fisik akan semakin menurun dan mudah terserang penyakit

Status kesehatan umum sejak 2 bulan terakhir : Klien mengatakan terkadang mengalami
tegang pada leher dan yeri tetapi akan berkurang setelah klien tidur atau istirahat.
Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu : Klien mengatakan kalau keadaan kesehatan

sejak 5 tahun terakhir hipertensi beserta sering mengalami kram pada bagian kaki semenjak
sudah jatuh yang mengakibatkan kakinya pincang sampai sekarang.
Penyakit masak anak-kanak : Klien mengatakan masalah kesehatan waktu kecil tidak ada

Masalah
Penyakit serius kronik: Klien mengatakan mengalami gangguan pada penglihatan sejak lama
dan sampai sekarang belum sembuh karena tidak pernah berobat

Trauma: Tidak ada

Perawatan di RS (catat alasan masuk,tanggal,tempat,lama rawat): Klien mengatakan tidak

pernah di rawat di rumah sakit

Riwayat Operasi:(catat jenis,tanggal,tempat, alasan operasi):Klien mengatakan sebelumnya

tidak pernah menjalani operasi

Status Obstetris:G ... PA

9.Obat-Obatan
Nama obat dan dosis: -
Bagaimana/kapan menggunakannya: -

Dokter yang menginstruksikan: -

Tanggal resep: -
Masalah-Masalah Berkaitan dengan Konsumsi Obat
Defisit(Uraikan jika ada keterbatasan dalam konsumsi obat):
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat hipertensi
sebelumnya

Efek samping yang tidak menyenangkan: -

Persepsi keefektifan: - Kesulitan memperoleh: Klien mengatakan tidak pernah
memeriksakan kesehatannya ke Puskesmas karena keterbatasan penglihatan dan
pergerakan beserta tidak ingin merepotkan orang lain.

10. Riwayat Alergi:

Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergi Lain : Tidak ada

11. Nutrisi:

Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :-

BB saat ini: 50 Kg
Riwayat Peningkatan/penurunan BB: Klien merasa berat badannya begitu saja (tidak ada
peningkatan/penurunan BB)
Frekuensi makan : Klien mengatakan frekuensi makannya 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan
malam
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis : pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan/mengunyah, stress emosional :Klien mengatakan kadang tidak
mampu membuat makanan yang layak dikarenakan faktor ekonomi beserta keterbatasan
penglihatan dan pergerakan beserta kondisi klien tinggal dirumah keluarganya
12. Riwayat Keluarga (Gambar silsilah keluarga,minimal 3 generasi disertai keterangan)

x x x x
x

x x

? ? ?
? 60

Simbol Genogram :
: Laki-Laki
: Perempuan
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Klien
X : Meninggal
: Tinggal serumah
? : Tidak di ketahui umurnya
GI : Kakek dan nenek klien meninggal karena factor usia
GII : Ayah dari klien sudah meninggal karena faktir usia dan memiliki riwayat. Dan
ibu klien sudah meninggal
G III : Merupakan pasien yang menderita hipertensi

Tanda-TandaVital:

TD:188/99mmHg S:36.ºC

N:83x/menit P:24x/menit
Beritanda cek (√)untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan,disertai keterangan jika Ya.
Hemopoetik Kepala
Perdarahan/memar Tidak Sakit kepala iya
Pembengkakan kelenjar limfe Tidak Trauma masalalu Tidak
Anemia Tidak Pusing iya
Riwayat tranfusi darah Tidak Gatal kulit kepala Tidak
Leher Hidung dan Sinus
Kekakuan Iya Rinorea Tidak
Nyeri/Nyeri Tekan Tidak Rabas Tidak
Benjolan/Massa Tidak Epistaksis Tidak
Keterbatasan Gerak Iya Obstruksi Tidak
Mata Mendengkur Tidak
Nyeri Tidak Nyeri padasinus Tidak
Air mata berlebihan Tidak Alergi Tidak
 Pruritus Tidak Riwayat infeksi Tidak
Tidak Penampilan Tidak
Bengkak sekitar mata Kemampuan
Olfkatori
Floater Tidak Payudara
Diplopia Tidak Benjolan/massa Tidak
Kabur Iya Nyeri/nyeritekan Tidak
Fotofobia Tidak Bengkak Tidak
Riwayat infeksi Iya Keluar cairan dari putting Tidak

Susu
Tanggal pemeriksaan Tidak Perubahan pada puttin gsusu Tidak

mata terakhir
Dampak pada aktivitas sehari- Iya Pola pemeriksaan Tidak

Hari Payudara sendiri

Telinga Tanggal dan hasil Tidak

mamogram terakhir
Perubahan pendengaran Iya Kardiovaskuler
Rabas Tidak Nyeri dada Tidak
Tinitus Tidak Palpitasi Tidak
Vertigo Tidak Sesak nafas Tidak
Sensiti vitas pendengaran Tidak Dipsnea pada aktivitas Tidak
Alat-alat prostesa Tidak Dipsnea noktural paroksimal Tidak
Riwayat infeksi Tidak Murmur Tidak
Tanggal pemeriksaan paling Tidak Edema Tidak

Akhir
Kebiasaan perawatan telinga Tidak Varises Tidak
Dampak pada Kakitimpang Tidak
aktivitas sehari
hari
MulutdanTenggorokan Parestesia Tidak
Sakit tenggorokan Perubahan warna kaki Tidak
Lesi/ulkus Perkemihan
Perubahan suara Tidak Disuria Tidak
Kesulitan menelan Tidak Menetes Tidak
Perdarahan gusi Tidak Ragu-ragu Tidak
Karies/sudah tanggal Tidak Hematuria Tidak
Gigi Palsu Iya Poliuria Tidak
Riwayat infeksi Tidak Oliguria Tidak
Tanggal pemeriksaan gigit Tidak Nokturia Tidak

Erakhir
Frekuensi menggosok gigi Tidak Inkontinensia Tidak
Masalah & kebiasaan Tidak Nyeri saatberkemih Tidak

Membersihkan gigi palsu

Pernapasan Batu Tidak

Batuk Tidak Infeksi Tidak
Sesak napas Tidak Genitore propduksi Wanita
Hemoptisis Tidak Lesi Tidak
Sputum Tidak Rabas Tidak
Mengi Tidak Dispareunia Tidak
Asma/alergipernapasan Tidak Perdarahan pasca sanggama Tidak
Tanggal & hasil Tidak Nyeri pelvic Tidak

pemeriksaan dada terakhir

Gastro intestinal Sistokel/rektokel/prolaps Tidak
Disfagia Tidak Penyakitkelamin Tidak
Tidak dapat mencerna Tidak Infeksi Tidak
Nyeri ulu hati Tidak Masalah aktivitas seksual Tidak
Mual muntah Tidak Riwayat menopause Tidak
(usia,gejala,masalah pasca
menopause)
Hematemesis Tidak Tanggal dan hasil pappa lingakhir Tidak
Perubahan nafsu makan Tidak Muskuloskeletal
Intoleran makanan Tidak Nyeri Persendian Ya
Ulkus Tidak Kekakuan Ya
Nyeri Tidak Pembengkakan sendi Tidak
Ikterik Tidak Deformitas Ya
Benjolan/massa Tidak Spasme Ya
Perubahan kebiasaan defekasi Tidak Kram Ya
Diare Tidak Kelemahan otot Ya
Konstipasi Tidak Masalah cara berjalan Ya
Melena Tidak Nyeri punggung Ya
Hemoroid Tidak Protesa Ya
Perdarahan rectum Tidak Kebiasaan latihan/olahraga Tidak
Pola defekasi biasanya Tidak Dampak pada Aktivitas sehari-hari Ya

Sistem Endokrin Tidak Psikososial

Intoleran terhadap panas Tidak Cemas Ya
Intoleran terhadap dingin Tidak Depresi Tidak
Goiter Tidak Insomnia Ya
Pigmentasi kulit/tekstur Tidak Menangis Tidak
Perubahan rambut Tidak Gugup Tidak
Polifagia Tidak Takut Tidak
Polidipsia Tidak Masalah dalam Tidak

Pengambilan keputusan
Poliuria Tidak Kesulitan berkonsentrasi Tidak
SistemSaraf Mekanisme koping Tidak
Sakit kepala Stres saat ini Ya
Kejang Persepsi tentang kematian Tidak
Sinkope/serangan jantung Dampak pada aktivitas sehari-hari Ya
Paralisis Tidak
Paresis Tidak
 Masalah koordinasi Tidak
Tie/tremor/spasme Tidak
Parestesia Tidak
Cedera kepala Tidak
Masalah Memori Tidak
Tingkat keman dirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari: A
Skala Depresi: Tidak depresi
Fungsi intelektual/memori : Fungsi intelektual utuh
Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan : Tidak ada

Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah kesehatan kronis

Klien memiliki penyakit hipertensi
 2. Fungsi kognitif :

Mini Mental stase examinition

Nilai
No Aspek kognitif Nilai max Kriteria
didapat
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 Orientasi 5 4 Menyebutkan tempat
keberadaan kita :
 Negara
 Kota/kabupaten
 Provinsi
 Panti
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 mata objek
(kursi,meja, kertas )
4 Perhatian dan 5 2 Berhitung 100 dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat
5 Mengingat 3 3 Mengulangi menyebutkan
objek pada no.3
6 Bahasa 9 8  Tunjukkan benda dan
tanyakan namanya
 Buat kalimat dan minta
klien minurakan
 Mengikuti perintah
sebanyak 3 langkah
 Minta untuk melakukan
gerakan
 Minta untuk menulis
  Minta untuk menyalin
gambar
Jumlah 30 24

KETERANGAN :
24-30 : normal
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :
Hasil dari pengkajian Mini Mental stase examinition klien mampu menjawab
pertanyaan dengan skor 24 sehingga klien memiliki fungsi kognitif yang masih normal

Short Portable Mental Satu Quetioner

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Kapan anda lahir ?
 6 Berapa umur anda ?
 7 Siapa presiden indonesia sekarang ?
 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 20 kurang 3 berapa ?
5 5 10 Jumlah

KETERANGAN :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Hasil dari pengkajian SPMQ klien mampu menjawab pertanyaan dengan 5 kesalahan dan 5
 benar, sehingga klien memiliki fungsi kognitif dengan kerusakan intelektual ringan
3. Status fungsional:
a. Pengkajian MNA dengan skor 12 (Baik)
b. Pengkajian ADL Katz dengan skore 6 (Independent)

4. Status psikologi
Skala depresi geriatric yesavage (GDS) short version

No Pertanyaan Jawaban Skore

1. Apakah sebenarnya anda puas dengan kehidupan anda? Tidak 0
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau Ya 1
kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda hampa? Tidak 0
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya 1
5. Apakah anda mempunyai semangat hidup yang baik Ya 1
setiap saat ?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan Tidak 0
terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya 1
hidup anda?
8. Apakah anda merasa tidak berdaya ? Tidak 0
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah dari pada Ya 1
keluar mengerjakan sesuatu yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Tidak 0
dengan daya ingat anda dibandingkan dengan
kebanyakan orang?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Tidak 1
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Tidak 0
anda saat ini?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
 15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya Ya 1
daripada anda?
Total Skor 7

Interpretasi :
Skor 0 - 4 : not depressed (tidak depresi /normal)
Skor 5 - 9 : mild depression (depresi ringan)
Skor 10 -15 : severe depression ( depresi sedang/berat)
Kesimpulan :
Pengkajian geriatric depression yesavage (GDS) short version dengan score 7 untuk respon yang
sesuai (klien menunjukkan depresi ringan)
Lingkungan Tempat Tinggal
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan:
Ruangan atau kamar klien bersih dan rapi, tempat tidur rapi, terdapat timpukan baju kotor.
2. Penerangan
Terdapat lampu dan ada jendela
3. Sirkulasi udara
Sirkulasi baik dan terdapat ventilasi
4. Keadaan kamar mandi dan WC
Klien memiliki kamar mandi dan WC yang layak.
5. Resiko injury
Beresiko untuk mengalami cedera karena penglihatan dan anggota gerak bawah mengalami
gangguan.
 KlasifikasiData

Data Subyektif DataObjektif

1. Klien mengatakan ia tinggal bersama 1. Tampak meringis
keponakannya
2. Tidak mampu menuntaskan aktifitas
2. Mengeluh nyeri kepala dan leher terasa
3. Tampak gelisah
tegang
3. Nyeri muncul setiap hari selama 2 bulan 4. Tampak tegang
terakhir
5. Sulit tidur
4. Nyeri semakin parah jika beraktivitas
6. Klien tampak mengalami gangguan
dan mengerjakan pekerjaan rumah
penglihatan
5. Nyeri kepala semakin buruk jika
menunduk. 7. Tanda-tanda vital

6. Klien mengatakan tidak paham TD : 188/89 Mmhg

mengenai penyakitnya
N : 83 x/menit
7. Klien mengatakan tidak tahu mengenai
P : 24 x/menit
8. makanan yang harus dihindari untuk
S : 36
penderita hipertensi.

9. Klien mengatakan kesulitan untuk

mengelola makanan yang yang layak.

10. Klien mengatakan tidak pernah

mengkonsumsi obat hipertensi
sebelumnya
 AnalisaData

Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
Ds :

1. Mengeluh nyeri kepala dan leher terasa tegang

2. Nyeri muncul setiap hari selama 2 bulan

terakhir
3. Nyeri kepala semakin parah jika beraktivitas
dan mengerjakan pekerjaan rumah Nyeri kepala Nyeri akut

4. Nyeri kepala semakin memburuk jika dalam

posisi menunduk
5. Riwayat keluarga dengan penyakit hipertensi
Do :
1. Tampak meringis

2. Tidak mampu menuntaskan aktifitas

3. Tampak gelisah
Ds :
Kurang Informasi Defisit
1. Klien mengatakan tidak paham mengenai
Pengetahuan
penyakitnya

2. Klien mengatakan tidak tahu mengenai

makanan yang harus dihindari untuk penderita
hipertensi.

3. Klien mengatakan kesulitan untuk mengelola

makanan yang yang layak.

4. Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi

obat hipertensi sebelumnya
Ds :

1. Klien mengatakan ia tinggal bersama ponakan

Do :
1. Tampak pincang
Perubahan fungsi Resiko
2. Tampak ada gangguan penglihatan psikomotor Cedera
 RencanaAsuhanKeperawatan

Diagnosa Tujuan/Sasaran Intervensi

Keperawatan
Manajemen Nyeri :
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan selama 1x30 m3nit
a. Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi,
pencedera fisiologis. diharapkan tingkat nyeri menurun dengan KH :
intensitas nyeri
a. Mengeluh nyeri menurun
b. Identifikasi skala nyeri
b. Meringis menurun
c. Berikan teknik non farmakologi untuk
c. Gelisah menurun mengurangi nyeri (mis. Kompres hangat)
d. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
d. Kemampuan menuntaskan aktiftas
nyeri
meningkat
Edukasi Diet :
Defisit pengetahuan b.d kurang Setelah dilakukan tindakan selama 1x30 menit
a. Identifikasi pengetahuan saat ini
informasi. diharapkan tingkat pengetahuan meningkat
b. Identifikasi pola makan saat ini dan masa
dengan KH :
lalu
a. Perilaku sesuai anjuran meningkat
c. Identifikasi keterbatasan finansial
b. Perilaku sesaui dengan pengetahuan
untuk menyediakan makanan.
meningkat
d. Jelaskan kepatuhan diet terhadap
kesehatan.
e. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang

Resiko cedera d.d Faktor resiko
Penurunan Fungsi Psikomotor
Edukasi Keselamatan Rumah :
Setelah dilakukan tindakan selama 1x30 menit
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
diharapkan keamanan lingkungan rumah
menerima informasi
meningkat dengan KH :
b. Berikan kesempatan untuk bertanya
a. Pencahayaan interior dan eksterior
meningkat c. Informasikan pentingnya penerangan
b. Kemudahan akses kamar mandi di dalam dan di luar rumah
meningkat d. Anjurkan barang pada area yang mudah
diijangkau
c. Keamanan penyimpanan obat meningkat
e. Anjurkan memastikan alaat-alat rumah
d. Ketersediaan perangkat bantu meningkat
tangga dalam keadaan baik.
e. Pemeliharaan peralatan rumah f. Anjurkan memastikan pemasangan
meningkat pegangan tangan di area tertentu
g. Anjurkan cara peletakan
barang-barang di rumah agar
memudahkan dalam bergerak.

Resiko cedera d.d Faktor resiko
Penurunan Fungsi Psikomotor
Edukasi Keselamatan Rumah :
Setelah dilakukan tindakan selama 1x30 menit
h. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
diharapkan keamanan lingkungan rumah
menerima informasi
meningkat dengan KH :
i. Berikan kesempatan untuk bertanya
f. Pencahayaan interior dan eksterior
meningkat j. Informasikan pentingnya penerangan
g. Kemudahan akses kamar mandi di dalam dan di luar rumah
meningkat k. Anjurkan barang pada area yang mudah
diijangkau
h. Keamanan penyimpanan obat meningkat
l. Anjurkan memastikan alaat-alat rumah
i. Ketersediaan perangkat bantu meningkat
tangga dalam keadaan baik.
j. Pemeliharaan peralatan rumah m. Anjurkan memastikan pemasangan
meningkat pegangan tangan di area tertentu
n. Anjurkan cara peletakan
barang-barang di rumah agar
memudahkan dalam bergerak.
 Implementasi Hari 1

EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
15 : 00 Manajemen Nyeri : S:

a. Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi, - Klien mengeluh nyeri kepala dan leher terasa
intensitas nyeri tegang dan kaku
b. Identifikasi skala nyeri - Klien mengatakan nyeri kepala muncul setiap
hari selama 2 bulan terakhir
c. Berikan teknik non farmakologi untuk
- Klien mengatakan nyeri semakin parah jika
mengurangi nyeri (mis. Kompres hangat)
beraktivitas dan mengerjakan pekerjaan rumah
d. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
- Klien mengatakan nyeri kepala semakin buruk
nyeri
jika menunduk
O:

- Klien tampak tidak meringis

- Tidak mampu menuntaskan aktifitas

- TTV

TD: 188/99 mmHg

N : 83x/menit

P : 24X/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik

15
 EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
15 : 30 Edukasi Diet : S:
- Klien mengatakan sering makan makanan yang
a. Identifikasi pengetahuan saat ini
bersantan
b. Identifikasi pola makan saat ini dan masa lalu
- Klien mengatakan sudah mengerti dengan apa
c. Identifikasi keterbatasan finansial untuk yang dijelaskan
menyediakan makanan. - Klien mengatakan kesulitan untuk menyiapkan
makanan yang layak karena keterbatasan
d. Jelaskan kepatuhan diet terhadap kesehatan.
finansial beserta kondisinya yang tidak
e. Informasikan makanan yang diperbolehkan
mendukung.
dan dilarang
O:

- Klien tampak mengerti

- Klien tampak mengalami gangguan penglihatan

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Implementasi

EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
16 : 00 Edukasi Keselamatan Rumah : S:
- Klien mengatakan ia kesulitan untuk menata
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
rumah karena hanya ponakan
informasi
- Klien mengatakan ia mengerti dengan
b. Berikan kesempatan untuk bertanya
penjelasan yang diberikan
c. Informasikan pentingnya penerangan di
dalam dan di luar rumah O:
d. Anjurkan barang pada area yang mudah -
diijangkau
A: Masalah belum teratasi
e. Anjurkan memastikan alaat-alat rumah tangga
P: Lanjutkan intervensi
dalam keadaan baik.
f. Anjurkan memastikan pemasangan pegangan
tangan di area tertentu
g. Anjurkan cara peletakan barang-barang di
rumah agar memudahkan dalam bergerak
Implementasi hari 2

EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
Manajemen Nyeri : S:
- Klien mengatakan nyeri berkurang
e. Identifikasi lokasi , karakteristik, durasi,
intensitas nyeri
O:
f. Identifikasi skala nyeri
- Klien tampak tidak meringis
g. Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi nyeri (mis. Kompres hangat) - Tidak mampu menuntaskan aktifitas
h. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
- TTV
nyeri
TD: 178/89 mmHg

N : 80x/menit

P : 24X/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Identifikasi skala nyeri

- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
 EVALUASI
PUKUL IMPLEMENTASI
(SOAP)
Edukasi Diet : S:
- Klien mengatakan sudah mengerti dengan apa
f. Identifikasi pengetahuan saat ini
yang dijelaskan
g. Identifikasi pola makan saat ini dan masa lalu
O:
h. Identifikasi keterbatasan finansial untuk
- Klien tampak mengerti
menyediakan makanan.
A: Masalah teratasi
i. Jelaskan kepatuhan diet terhadap kesehatan.
P: Lanjutkan intervensi
j. Informasikan makanan yang diperbolehkan
dan dilarang