FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data umum
1. Nama keluarga (KK) : Ny.T
2. Usia : 60 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : IRT
5. Alamat dan telepon : Daik Lingga
6. Komposisi keluarga :
Hub
Jenis TTL /
No Nama Dengan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin Umur
KK
1 Tn. J L KK 65 th SD Buruh
2 Ny. T P Istri 60 th SD IRT
3 Tn.D L Anak 23 th SMA Swasta

7. Genogram.

Keterangan :

= Klien hipertensi = laki laki

= tinggal serumah = perempuan

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 1

 8. Tipe Keluarga : Nuclear family (keluarga inti)
9. Suku Bangsa : Melayu
10. Agama : Islam
11. Status Sosial Ekonomi Keluarga : Ekonomi rendah
12. Aktivitas Rekreasi Keluarga : Menonton televise

A. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga.

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat Ini:
Keluarga dengan usia lanjut

2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi:

Tahap perkembangan keluarga Ny.T yang belum terpenuhi adalah menyesuaikan
dengan kekuatan fisik yang menurun, relasi dengan teman kelompok sebaya dalam
hal menunjang kesehatan
3. Riwayat Keluarga Inti:
Ny.T menderita hipertensi
4. Riwayat Keluarga Sebelumnya:
Orang tua (ibu) dari Ny.T menderita hipertensi

B. Lingkungan.
1. Karakteristik Rumah :
Milik pribadi
Denah Rumah :

Ket:
Km D KT
RT : Ruang tamu

Kt : Kamar tidur
RT KT
D : Dapur

Km : Kamar mandi dan toilet

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW:

Interaksi tetangga dengan keluarga Tn. J cukup harmonis, dibuktikan Ny.T rajin
mengikuti pengajian rutin, dan Tn.J pertemuan rutin warga.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 2

 3. Mobilitas Geografis Keluarga:
Keluarga Ny.T sudah tinggal di lingkungan ini sejak 20 tahun yang lalu
4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat:
Ny. T mengikuti kegiatan pengajian setiap malam rabu pada pukul 19.00 bersama
warga lainnya
5. Sistem Pendukung Keluarga:
Hubungan keluarga dengan tetangga atau lingkungan sekitar baik, cukup erat,
saling membantu dan menghargai. Keluarga memeriksakan kesehatannya bila ada
keluhan sakit saja. Transportasi mudah didapatkan seperti angkutan umum, dan
ojek. Di dalam masyarakat terdapat struktur organisasi yaitu RT dan RW.

C. STRUKTUR KELUARGA.
1. Pola Komunikasi Keluarga :
Keluarga Ny.T berkomuniasi secara dua arah,saling menghargai bila ada anggota
keluarga sedang berbicara. bila ada anggota keluarga yang sedang menghadapi
masalah, dibicarakan secara terbuka sehingga masalah dapat diselesaikan (dengan
cara mengalah). Keluarga melibatkan emosi dalam penyampaian pesan atau
mengobrol.
2. Struktur Kekuatan Keluarga:
Dalam keluarga Ny.T pengambil keputusan yaitu Tn.J dan Ny.T mengatur tentang
anggaran belanja. Dalam proses pengambilan keputusan dengan cara
dimusyawarakan dahulu sebelumnya
3. Struktur Peran:
Tn.J sebagai kepala keluarga yang memimpin keluarga dan mencari nafkah,
sedangkan Ny.T sebagai istri yang bertugas mengatur keuangan. Keluarga Ny.T
melaksanakan perannya dengan baik
4. Nilai dan Norma Budaya:
Nilai dan norma budaya yang dianut oleh keluarga Ny.T adalah budaya Melayu
dan tidak memiliki nilai-nilai kepercayaan serta kebudayaan yang bertentangan
dengan kesehatan

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 3

D. FUNGSI KELUARGA.
1. Fungsi Afektif :
keluarga Ny.T selalu menyayangi dan perhatian kepada seluruh anggota
keluarganya terutama anak – anaknya, selalu mendukung untuk bersikap sopan
dan santun
2. Fungsi Sosialisasi:
Ny.T dengan isteri dan anaknya terjalin dengan sangat baik saling mendukung,
bahu membahu, dan saling ketergantungan satu sama lain. Tn.J dan Ny.T selalu
bersikap adil kepada seluruh anggota keluarganya.
3. Fungsi Reproduksi:
Pasangan Tn. J dan Ny. T memiliki 3 orang anak dan tidak mengikuti program
KB
4. Fungsi Ekonomi:
Tn.J sebagai kepala keluarga memiliki penghasilan ekonomi kebawah sebagai buruh
5. Perawatan Kesehatan.
a. Mengenal Masalah Kesehatan:
Masalah kesehatan yang saat ini sedang dialami oleh keluarga Ny.T adalah
saat ini memiliki penyakit Hipertensi. Keluarga mengatakan tahu hanya
sebatas Hipertensi adalah penyakit tekanan darah tinggi, tetapi tidak mengerti
terlalu rinci mengenai penyakit Hipertensi itu sendiri. Ny.T mengatakan
datang ke Puskesmas apabila ada keluarga yang sakit dan apabila ingin
mengambil obat.
b. Mengambil Keputusan Mengenai Masalah Kesehatan:
Tn J dan Ny.T bersama sama mengambil keputusan mengenai masalah kesehatan
c. Kemampuan Merawat Anggota Keluarga Yang Sakit:
Tn.J beserta anak anak mampu merawat Ny.T bila sakit dan Ny.T beserta anak
anak mampu merawat Tn.J bila sakit
d. Kemampuan Keluarga Memodifikasi Lingkungan.
Ny.T selalu melibatkan tetangga bila ada anggota keluarga yang sakit
e. Kemampuan Menggunakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan:
Tn J dan Ny.T berobat kepuskesmas bila sakit

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 4

E. STRESS DAN KOPING KELUARGA
1. Stressor Jangka Pendek:
Ny.T tidak terlalu memikirkan tentang penyakitnya dan mengatakan tidak memiliki
stressor
2. Stressor Jangka Panjang:
Ny.T tidak terlalu memikirkan tentang penyakitnya dan mengatakan tidak memiliki
stressor
3. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Masalah:
Ny.T mampu memecahkan masalah bersama dengan Tn.J dan melibatkan ketiga
anak nya.
4. Strategi Koping Yang Digunakan:
Keluarga Ny.T mengatakan bila ada masalah selalu dibicarakan bersama untuk
mencari jalan keluarnya
5. Strategi Adaptasi Disfungsional :
dari hasil pengkajian tidak didapatkan adanya cara keluarga mengatasi masalah
secara maladaptif
6. Pemeriksaan Fisik Keluarga:
Tn.D
No Pemeriksaan Tn. J Ny.T
1 Tanda-tanda Vital D : 120/70 mmHg D : 160/90 mmhg D : 110/70 mmhg
Tekanan Darah : N : 80x/menit N : 88x/menit N : 88x/menit
Denyut Nadi : RR : 20x/menit RR : 20x/mt RR : 20x/mt
Pernapasan : T : 36.3°c T : 36.5°c T : 36.5°c
Suhu :
2 Kepala : tidak ada kelainan tidak ada kelainan tidak ada kelainan
3 Rambut : Rambut pendek Rambut panjang ikal, Rambut pendek,
lurus, penyebaran penyebaran merata penyebaran merata,
merata, hitam hitam beruban, warna hitam, bersih
beruban, bersih, bersih,
4 Mata : Sklera tidak Sklera tidak ikterus, Sklera tidak ikterus,
ikterus, konjungtiva tidak konjungtiva tidak
konjungtiva tidak anemis, tidak ada anemis, tidak ada
anemis, tidak ada peradangan peradangan
peradangan
5 Telinga : Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada
serumen, tidak serumen, tidak ada serumen, tidak ada luka
ada luka luka
6 Hidung : Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada Bersih, tidak ada secret,
secret, tidak ada secret, tidak ada tidak ada kelainan
kelainan kelainan
7 Mulut/ Bibir : Stomatitis tidak Stomatitis tidak ada, Stomatitis tidak ada,

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 5

 ada, terdapat terdapat karang gigi, terdapat karang gigi,
karang gigi, gigi gigi graham kanan gigi graham kanan
graham kanan bawah tanggal bawah tanggal
bawah tanggal
8 Leher/Tenggorokan Kesulitan Kesulitan menelan Kesulitan menelan
menelan tidak tidak ada, tidak ada tidak ada, tidak ada
ada, tidak ada kelenjar tiroid dan kelenjar tiroid dan tidak
kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran ada pembesaran
tidak ada kelenjar limfe kelenjar limfe
pembesaran
kelenjar limfe
9 Dada/Paru : Pergerakan dada Pergerakan dada Pergerakan dada
simetris, simetris, vesikuler, simetris, vesikuler,
vesikuler, sonor sonor seluruh lapang sonor seluruh lapang
seluruh lapang paru, Ronkhi (-) paru, Ronkhi (-) Stridor
paru, Ronkhi (-) Stridor (-) Wheezing (-) Wheezing (-) tidak
Stridor (-) (-) tidak ada otot ada otot bantu
Wheezing (-) bantu pernapasan pernapasan
tidak ada otot
bantu pernapasan
10 Jantung : BJ I dan II : BJ I dan II : tunggal, BJ I dan II : tunggal,
tunggal, intensitas intensitas kuat, tidak intensitas kuat, tidak
kuat, tidak ada ada bunyi jantung ada bunyi jantung
bunyi jantung tambahan tambahan
tambahan
11 Sistem Gastrointes- Sering merasa Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
tinal : haus dan lapar dalam masalah dalam masalah
pencernaan. pencernaan.

12 Abdomen : Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri tekan,
tekan, tidak ada tekan, tidak ada tidak ada massa
massa massa
13 Ektremitas : Tidak ada Tidak ada kelainan, Tidak ada kelainan,
kelainan, pergerakan bebas, pergerakan bebas, tidak
pergerakan bebas, tidak ada cidera, ada cidera,
tidak ada cidera,
14 Kulit/Kuku : Warna kulit putih, Warna kulit Sawo Warna kulit Sawo
tidak ada bekas matang, turgor kulit matang, turgor kulit
luka, tidak ada baik, tidak ada tanda baik, tidak ada tanda –
tanda - tanda –tanda infeksi, turgor tanda infeksi, turgor
infeksi, turgor kulit baik kulit baik
kulit baik,
terdapat bercak
hitam pada area
kulit yang gatal
15 Genetalia : Klien berjenis Tidak ada masalah Tidak ada masalah
kelamin laki laki
dan tidak
mengalami
masalah genetalia

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 6

16 BB/TB 52kg / 160cm 48 kg / 150cm 65 kg / 167cm

17 Keadaan Umum : KU baik, KU baik, kesadaran KU baik, kesadaran

kesadaran compos mentis compos mentis
compos mentis

F. Harapan keluarga
1. Terhadap Masalah Kesehatannya:
Tn.J dan NY.T berharap keluarga nya selalu sehat, tidak ada keluarga yang
memiliki penyakit yang sama dengan Ny.T ataupun penyakit yang lainnya.
2. Terhadap Petugas Kesehatan Yang Ada:
Keluarga juga berharap petugas kesehatan dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang lebih baik lagi, tepat dan cepat kepada siapa saja yang
membutuhkan bantuan petugas kesehatan.

Batam, 24 Agustus 2020

Mahasiswa:

(Rosdi Aras )

FORMAT ANALISA DATA

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 7

 MASALAH
NO DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 Data Subyektif : Ketidakmampuan Kurang pengetahuan
- Ny.T dan keluarga keluarga mengenal
mengatakan tidak begitu masalah kesehatan
paham tentang penyakit Hipertensi.
Hipertensi (pengertian,
tanda dan gejala, serta
komplikasi).
- Ny.T dan keluarga
mengatakan hanya tahu
cara merawat keluarga
dengan Hipertensi di
rumah dengan tidak makan
garam yang banyak
- Ny.T dan keluarga
mengatakan tidak tahu
secara rinci cara merawat
keluarga dengan
Hipertensi di rumah.
- Ny.T mengatakan tidak
mengetahui bahwa
Hipertensi adalah penyakit
berbahaya
Data Obyektif :
- Ny.T dan keluarga tidak
dapat menjawab sebagian
pertanyaan tentang
penyakit Hipertensi.

2 Data Subyektif : Ketidak mampuan Resiko peningkatan tekanan

- Ny.T mengatakan rutin keluarga merawat darah (hipertensi)

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 8

 mengkonsumsi obat anggota keluarga
hipertensi yang sakit
- Ny.T dan keluarga Hipertensi.
mengatakan tidak begitu
paham tentang diit
penderita Hipertensi.
Data Obyektif :
Td: 160/100 mmhg Nd.
88x/mt
Ny.T mendapat obat oral
(Amilodipine 1x 10mg).

3 Data Subyektif : Ketidakmampuan Resiko tinggi terjadi

- Ny.T mengatakan bila tensi keluarga mengenal komplikasi hipertensi
terasa naik ny.T merasa masalah hipertensi
pusing
- Ny.T mengatakan tengkuk
terasa sakit bila tensi naik
- Ny.T mengatakan tidak
pernah melakukan aktivi-
tas olahraga rutin.
- Ny.T dan keluarga
mengatakan tidak tahu
aktivitas olahraga untuk
pasien Hipertensi.
Data Obyektif :
- Td 160/100mmhg, Nd
88x/mt.

FORMAT PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 9

 NO KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN
1 Sifat Masalah. 3/3 x 1 Klien dan keluarga kurang
Skala: =1 mengetahui tentang
Aktual 3 penyakit Hipertensi
Risiko 2 1 terutama cara perawatan
Potensial 1 anggota keluarga dengan
Hipertensi.
2 Kemungkinan Masalah 2/2 x 2 Sumber daya keluarga ada
Dapat Diubah. =2 (pendidikan, kemauan
Skala : menerima perubahan).
Mudah 2 Keluarga mempunyai
Sebagian 1 2 motivasi tinggi untuk
Tidak dapat 0 merawat responden agar
kondisi kesehatannya
membaik
3 Potensial Untuk Dicegah. 3/3 x 1 Masalah dapat dicegah
Skala : =1 dengan paparan informasi
Tinggi 3 dari tenaga kesehatan dan
Cukup 2 1 sumber lain seperti buku
Rendah 1 dan jurnal kesehatan.

4 Menonjolnya masalah 2/2x1 Klien dan keluarga mau

Skala : =1 bekerjasama dengan tenaga
Segera 2 medis dalam pencegahan
Tidak perlu segera 1 1 dan perawatan Hipertensi.
Tidak dirasakan 0

Jumlah Total : …5

Perhitungan Nilai =

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 10

1. Kurang pengetahuan b/d Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan
Hipertensi.
2. Resiko peningkatan tekanan darah (hipertensi) berhubungan dengan Ketidak
mampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit Hipertensi
3. Resiko tinggi terjadi komplikasi dari hipertensi berhubungan dengan Ketidak
mampuan keluarga mengenal masalah Diabetes Melitus

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 11

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosis Tujuan Evaluasi Intervensi

No
Keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar

1 Kurang Setelah dilakukan Selama 1 x 15 menit Respon Klien dan keluarga 1.1Bina Hubungan Saling
pengetahuan asuhan keperawa- kunjungan keluarga Verbal dapat : Percaya.
b/d tan selama 15 mampu : 1. Menyebutkan penger- 1.2Mengkaji pengetahuan klien
Ketidakmam menit diharapkan 1. mengenal tian Hipertensi. dan keluarga tentang Hipertensi.
puan terjadi peningka- masalah kesehatan 2. Menyebutan gejala 1.3Jelaskan pada klien dan
keluarga tan pengetahuan Hipertensi. Hipertensi. keluarga menggunakan lembar
mengenal klien dan keluarga Dengan cara: 3. Menyebutkan kom- balik dan leaflet pengertian
masalah a.menyebutkan Respon plikasi Hipertensi. Hipertensi. 1.4Jelaskan pada
kesehatan definisi hipertensi Spikomotorik 4. Menyebutkn cara klien dan keluarga
Hipertensi. b. menyebutkan pencegahan hipertensi menggunakan lembar balik dan
gejala hipertensi leaflet tanda dan gejala serta
c.menyebutkan Respon Afektif komplikasi Hipertensi.
komplikasi 1.5Diskusikan cara pencegahan
hipertensi hipertensi
d. menyebutkan

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 12

 cara pencegahan 2.1Mengkaji pengetahuan klien
hipertensi dan keluarga tentang diit
2 Resiko Setelah dilakukan Setelah dilakukan Respon Klien dan keluarga Hipertensi.
peningkatan asuhan asuhan keperawatan Verbal dapat : 2.mengukur tekanan darah
tenakan darah keperawatan selama 3 x 15menit 1. Menyebutkan prinsip klien.
(hipertensi) selama 3 x 15 diharapkan klien dan diit Hipertensi 2.3Jelaskan kepada klien
b/d menit tekatan keluarga dapat : (rendah garam) mengenai diit Hipertensi
Ketidakmam darah menurun Menyebutkan 2. Menjelaskan bagai- dengan menggunakan bukleat.
puan keluar sampai dengan prinsip diit mana cara mengenda- 2.4Menjelaskan bagaimana cara
ga merawat dalam rentang hipertensi, obat Respon likan Hipertensi mengendalikan Hipertensi di
anggota normal (120/80 hipertensi dan Spikomotorik 3. Mendemonstrasikan rumah dengan menggunakan
keluarga mmhg) memodifikasi olahraga senam bukleat.
yang sakit perilaku perawatan hipertensi dirumah 2.5Ajarkan klien dan keluarga
Hipertensi Hipertensi dirumah. 4. Memeriksakan kese- senam hipertensi sebagai
hatan ke puskesmas olahraga untuk memperlancar
Respon Afektif secara rutin. aliran darah dengan cara
demonstrasi dengan video.
2.6Anjurkan klien untuk
mengontrolkan diri ke
puskesmas secara rutin.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 13

 3.1Menjelaskan pada keluarga
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan Setelah dilakukan Respon Akibat dari Hipertensi akibat lanjut apabila Hipertensi
terjadi asuhan keperawa- asuhan keperawatan Verbal yang tidak diobati tidak diobati dengan baik
komplikasi tan selama 1 x 30 selama 1 x 30 menit adalah stroke, penyakit dengan berdiskusi bersama
Hipertensi menit diharapkan diharapkan klien dan jantung, penyakit ginjal keluarga.
b/d klien dan keluarga keluarga dapat dan komplikasi lainnya. 3.2Motivasi keluarga untuk
Ketidakmam dapat memodifikasi menyebutkan kembali akibat
puan memodifikasi lingkungan di rumah lanjut dari Hipertensi yang tidak
keluarga lingkungan di merawat keluarga Respon diobati.
mengenal rumah merawat dengan Hipertensi Spikomotorik 3.3Diskusikan dengan keluarga
masalah keluarga dengan dirumah tentang keinginan untuk
Hipertensi Hipertensi merawat anggota keluarga yang
dirumah. sakit.
3.4Beri pujian yang positif
Respon Afektif kepada keluarga atas jawaban
dan keputusan yang diambil.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 14

 Lampiran
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 30

Hari/
Diagnosis Keperawatan Ke… Jam Tindakan Nama Jelas
Tanggal
senin/ 24 Kurang pengetahuan b/d 10.00 TUK 1
agustus Ketidakmampuan keluarga 1.1Membina hubungan saling percaya dengan klien dan keluarga.
TUK 2
2020 mengenal masalah kesehatan
1.2. Mengkaji pengetahuan klien dan keluarga tentang Hipertensi.
Hipertensi.
TUK 3
1.3. Menjelaskan pada klien dan keluarga menggunakan lembar balik
dan leaflet pengertian Hipertensi.
TUK 4
1.4.Menjelaskan pada klien dan keluarga menggunakan lembar balik
dan leaflet tanda dan gejala serta komplikasi Hipertensi.
TUK 5
1.5. Mendiskusikan cara pencegahan hipertensi
2 Resiko peningkatan tekanan 10.00 TUK 1
darah (hipertensi) b/d 2.1Mengukur tekanan darah klien
Ketidakmampuan keluarga
TUK 2
merawat anggota keluarga yang
2.2. Mengkaji pengetahuan klien dan keluarga tentang diit Hipertensi

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 15

 sakit
TUK 3
2.3Menjelaskan kepada klien mengenai diit Hipertensi dengan
menggunakan bukleat.
TUK 4
10.00
2.4 Menjelaskan bagaimana cara mengendalikan Hipertensi di rumah
dengan menggunakan bukleat.
TUK 5
2.5 Mengajarkan klien dan keluarga senam hipertensi sebagai
olahraga untuk memperlancar aliran darah dengan cara demonstrasi
dengan video.
TUK 6
2.6 Menganjurkan klien untuk mengontrolkan diri ke puskesmas
secara rutin.

TUK 1
3.1 Menjelaskan pada keluarga akibat lanjut apabila Hipertensi tidak
diobati dengan baik dengan berdiskusi bersama keluarga.
3 Resiko tinggi terjadi komplikasi TUK 2
Hipertensi b/d 3.2. Memotivasi keluarga untuk menyebutkan kembali akibat lanjut
Ketidakmampuan keluarga dari Hipertensi yang tidak diobati.
TUK 3

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 16

mengenal masalah Hipertensi 3.3 Mendiskusikan dengan keluarga tentang keinginan untuk
merawat anggota keluarga yang sakit.
TUK 4
3.4 Memberi pujian yang positif kepada keluarga atas jawaban dan
keputusan yang diambil.

Format Pengkajian Keperawatan Keluarga 17