ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn ‘I’

DENGAN KASUS TRAUMATIK DI ASRAMA 5

SENTRA GAU MABAJI DI GOWA

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh
Andini Suci Agfira, S.Kep
A1C121012

PERCEPTOR INSTITUSI PERCEPTOR LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWTAN KLINIK NERS
BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Data Biografis
Nama Klien : Tn. I
Tempar Tanggal Lahir : Gowa, 1 Juli 1945
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat / Tlpn : Mappaodang
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
KeluargaTerdekat Yang Dapat Di Hubungi : Tante
B. Riwayat Hidup
1. Pasangan
Hidup : : tidak ada
Status Kesehatan : tidak ada
Umur : tidak ada
Pekerjaan : tidak ada
2. Kematian
Tahun meninggal : tidak ada
Penyebab kematian : tidak ada
3. Anak-Anak
Hidup : tidak ada
Nama & Alamat : tidak ada
C. Riwayat Pekerjaan
Status Pekerjaan Saat Ini : tidak bekerja
Pekerjaan Sebelumnya : Wiraswasta
Sumber Pendapat Saat Ini : Pemerintah
D. Riwayat TempatTinggal
Status Kepemilikan Rumah : Keluarga
Jumlah Kamar : 3 (Tiga)
Jumlah Yang Tinggal Di Rumah : tidak diketahui
tetangga yang terdekat : tidak ada
E. Riwayat Aktivitas Waktu Luang
Hobi/minat : Bersih-bersih
Keanggotaan Organisasi : Tidak Ada
Liburan : Tidak suka berlibur
F. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan: Dokter
G. Deskripsi Aktivitas Selama 24 Jam : Klien mengatakan bangun tidur lalu menyapu
setelah menyapu mandi dan berpakaian setelah itu makan dan bersantai lalu tidur
siang, sorenya klien hanya duduk dikamar tidak keluar dari asrama

H. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Mual
Keluhan lainya : pusing dirasakan karena mual terus menerus
selama 2 hari
 Pengetahuan/pemahaman tentang status kesehatan saat ini : Cukup
Pemahaman Mengenai Proses Menua : Cukup
Status kesehatan umum setahun yang lalu : pasien mengatakan sama seperti ini
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada
Penyakit serius kronik : Tidak ada
Trauma : klien mengatakan trauma dengan kehilangan barang sehingga semua barang
yang dimiliki pasien di ikat kencang.
Perawatan di RS : klien mengatakan pernah di rawat di wahidin 20 tahun yang lalu
Operasi : pasien belum pernah di operasi
Riwayat obstetric : tidak ada
1. Obat-Obatan
Nama Obat Dosis Waktu pemakaian Tgldiresepkan
- - - -

2. Masalah yang berkaitan dengan konsumsi obat : Tidak Ada

3. Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Faktor lingkungan : Baik
4. Nutrisi
Intake Cairan : Setengah gelas / 24 jam
Jenis cairan : Air putih
Diet khusus : tidak ada
Pembatasan makanan : tidak ada

I. RIWAYAT KELUARGA
Genogram
x x x
x

x x ? ?
x x

x x x x 77
Keterangan :
: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : garis perkawinan

X : Meninggal ? : Tidak diketahui

 : pasien : garis serumah
Komentar :
Generasi I :
- Pihak ibu : kakek dan nenek sudah meninggal factor usia
- Pihak ayah : kakek dan nenek meninggal karena factor usia
Generasi II :
- ibu dan bapak : dimana ibu sudah meninggal karena factor penyakit, dan
bapak adalah anak pertama dari dua bersaudara, saudara kedua adalah laki-
laki dan sudah meninggal semua karena factor usia.
Generasi III :
- pasien anak kelima dari 5 bersaudara, anak pertama laki-laki , anak kedua
perempuan , anak ketiga laki-laki, anak ke 4 laki-laki dan anak ke 5 adalah
pasien, saudara pasien sudah meninggal semua karena factor usia.
J. TINJAU SISTEM
1. Status vital
(TD: 110/70 mmHg), (P: 19 x/m ), (N: 68 x/m), (S:36,7 OC), (SPO2 :98)
GDS : 76 mg/dl UA : 4,1 mg/dl CHOL : 305 mg/dl
2. Status generalis
Hemopteo : Tidak
Perdarahan/Memar : Tidak
Anemia : Tidak
Riwayat Transfuse Darah : Tidak
kepala
Sakit kepala : Ya
Trauma berarti pada masa lalu : Tidak
Gatal pada kulit kepala : Tidak
leher
Kekakuan : Tidak
Nyeri/nyeri tekan : Tidak
Benjol/massa : Tidak
Keterbatasan gerak : Tidak
Mata
Perubahan penglihatan : Ya
Kacamata : Tidak
Nyeri : Tidak
Air mata berlebihan : Tidak
Bengkak sekitar mata : Tidak
Kabur : Ya
Fotofobia : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : Pasien lupa
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Ada
Telinga
Perubahan pendengaran : Ya
Tinitus : Tidak
Vertigo : Tidak
Sentivitas pendengaran : Ya
Alat bantu pros tesa : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tanggal pemeriksaan terakhir : Tidak pernah
Kebiasaan perawatan : Tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari : Tidak
Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : Tidak
Lesi/ ulkus : Tidak
Perubahan suara : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
Pendarahan gusi : Tidak
Karies/ tanggal gigi : Ya
Alat protesa : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : Tidak
Menggosok gigi : 2x sehari
Hidung dan sinus
Rinorhea : Tidak
Epistaksis : Tidak
Obstruksi : Tidak
Mendengkur : Tidak
Nyeri tekan pada area sinus : Tidak
Alergi : Tidak
Riwayat infeksi : Tidak
Penilaian dari N.1 : cukup baik
Kardiovaskular
Nyeri / ketidaknyamanan dada : Tidak
Palpitasi : Tidak
Dispnea : Tidak
Dispnea saat aktivitas : ya
Dispnea nocturnal paroksimal : Tidak
BJ tambahan : Tidak
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Parestesia : Tidak
Perubahan warna kaki : Tidak
Pernafasan
Batuk : Tidak
Dispnea : Tidak
Sputum : Tidak
Bunyi nafas tambahan : Tidak
Asma/ alergi : Tidak
Tgl pemeriksaan foto torax terakhir :-
Gastrointestinal
Tidak dapat mencerna : Tidak
Disfagia : Tidak
Nyeri ulu hati : Ya
Mual/muntah : Ya
Hematemesis : Tidak
Perubahan nafsu makan : Ya
Intoleransi makanan : Tidak
Ulkus : Tidak
Nyeri : Tidak
Ikterik : Tidak
Benjolan/massa : Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : Ya
Diare : Tidak
Konstipasi : Tidak
Melena : Tidak
Haemoroid : Tidak
Pendarahan rectum : Tidak
Perkemihan
Disuria : Tidak
Menetes : Tidak
Ragu-ragu : Tidak
Dorongan : Tidak
Heamturia : Tidak
Poliuria : Ya
Nokturia : Tidak
Inkontinensia : Tidak
Nyeri saat berkemih : Tidak
Batu : Tidak
Infeksi : Tidak
Mukuloskeletal
Nyeri persendian : Ya
Kekakuan : Tidak
Pembembekakan sendi : Tidak
Deformitas : Tidak
Spesme : tidak
Kram : Tidak
Kelemahan otot : Tidak
Masalah cara berjalan : Tidak
Nyeri punggung : Tidak
Protesa : Tidak
Latihan/olahraga : Ya
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak ada
Endokrin
Intoleransi terhadap panas : Tidak
Intoleransi terhadap dingin : Tidak
Goiter : Tidak
Pingmentasi kulit /tekstur : Tidak
Perubahan rambut : Ya
Polifagia : Tidak
Polidpsia : Tidak
Poliuria : Tidak
Saraf pusat
Sakit kepala : Ya
Kejang : Tidak
Sinkope/heart attack : Tidak
Paralisis : Tidak
paresis : Tidak
Masalah koordinasi : Tidak ada
Tic/tremor/spasme : Tidak
Parestesi : Tidak
Cedera kepala : Tidak
Masalah memori : Tidak
Psikososial
Cemas : Ya
Depresi : Tidak
Insomnia : Ya
Menangis : Tidak
Gugup : Tidak
Takut : Ya
Masalah dalam pengambilan keputusan : Ya
Sulit konsetrasi : Ya
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : Cukup
Stress saat ini : Tidak
Persepsi ttg kematian : Cukup
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Ada
 Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari
Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari di buat berdasarkan evaluasi kemandirian
atau ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, kontinensia, dan makan. Defenisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan
fungsional diuaraikan di bawah index
A : kemandirian dalam hal , berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
B : kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan
D : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan.
F : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan.
G : ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

Hasil : dalam hal ini Tn. I masuk dalam kategori A dengan tingkat ketergantungan Tn.I
mandiri dalam hal berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

1. Mandi (spon,pancuran atau bak)

Mandiri : mandi sendiri sepenuhnya
2. Berpakaian
Mandiri : klien dapat mengambil baju dari lemari/laci, berpakaian, melepaskan
pakaian, mengancing pakaian, mengikat, dan melepas ikatan sepatu.
3. Ke kamar kecil
Mandiri : klien dapat kekamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil,
merapikan baju, membersihkan organ sekresi dengan sendiri, tidak menggunakan alat
bantu.
4. Berpindah
Mandiri : klien mampu berpindah tempat tidur sendiri dan kursi dari satu
tempat ketempat lain tanpa menggunakan alat bantu.
5. Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol oleh pasien sendiri.
 6. Makan
Mandiri : pasien mampu makan sendiri juga dapat membedakan makanan ikan
sayur dan lainnya, juga dapat menggunakan sendok sendiri.

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? tidak
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? iya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? iya
4. Apakah anda sering merasa bosan ? tidak
5. Apakah anda selalu bersemangat ? tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? iya
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? tidak
8. Apakah anda selalu merasa putus asa ? iya
9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari dari pada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru ? iya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding
dengan orang lain ? iya
11. Apakah anda berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? tidak
12. Apakah anda merasa tidak berguna ? iya
13. Apakah anda merasa berenergi ? tidak
14. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? iya
15. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? iya

Dari hasil score yang didapatkan Tn.I mendapatkan score 1 dengan artinya pasien
tidak mengalami depresi.
 ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT
1. Apa nama tempat ini ? panti werda
2. Ini hari apa ? tidak tahu
3. Ini bulan apa ? tidak tahu
4. Tahun berapa sekarang ? tidak tahu
5. Berapa umur klien ? sekitar 77 tahun
6. Tahun berapa klien lahir ? tidak tahu
7. Bulan berapa klien lahir ? lupa
8. Tanggal berapa klien lahir ? lupa
9. Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ? sekitar 20 tahun
Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat

Hasil : dari pertanyaan diatas didapatkan hasil Tn.I mendapatkan hasil kerusakan intelektual
sedang karena dari 9 pertanyaan benar hanya 3 p ertanyaan.

K. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

L. ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan interaksi social
2. Gangguan rasa nyaman
3.

M. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Keperawatan Kriteria hasil Ibtervensi keperawatan
 (SDKI) (SLKI) (SIKI)

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi