FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa :Nurul Aena Rostam

Nim :A1C121017
Nama Pasien :Tn.H
Diagnosis Medis :TBI (traumatic brain injury)
Tindakan Op :Pemasangan cvc
Post Op. Hari Ke :Ke-6
Tgl Masuk :10 Desember 2021
Tgl Pengkajian :03 Desember 2022

A. PENGKAJIAN PRIMER
- Airways (jalan nafas) : tidak ada hambatan jalan nafas
- Breathing (pernafasan) : sesak dengan menggunakan otot tambahan, frekuensi nafas
36×/ menit, terdapat banyak sekret
- Circulation (sirkulasi) : nadi 115×/menit denyut nadi kuat warna kulit normal CRT
<2
- Disability (kesadaran): somnolen GCS (E4 V0 M3)
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)
a. Kepala:
- Bentuk :Bentuk kepala simetris
- Kulit kepala :Terlihat kotor
- Rambut :Rambut berwarna hitam
- Luka :Terdapat ulkus pada kepala sebelah kanan dengan panjang 2cm
lebar 4cm dengan kedalaman 1cm, warna dasar luka merah,kuning dan hitam
b. Mata:
- Konjungtiva :konjungtiva anemis
- Sklera :tidak ikterik
- Kornea :pergerakan bola mata normal
 - Bentuk :mata sebelah kanan tampak selalu tertutup dan susah
untuk di buka
c. Hidung:
- Kebersihan ::terlihat kotor
- Cuping hidung :pada pernapasan normal, cuping hidung tidak bergerak
d. Telinga :posisi telinga normal dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
e. Mulut
- Rongga Mulut :susah dalam menggingit mengunyah dan menelan
- Gusi :merah muda
- Gigi :gigi terlihat kotor dan tidak menggunakan gigi palsu
- Mukosa Bibir :bentuk bibir simetris dan kering
f. Leher :tidak terdapat nyeri tekan dan pembengkakan
g. Thorax (Paru-Paru)
- Inspeksi :Bentuk thorax simetris, tidak terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan saat pasien bernapas, frekuensi napas 36/menit, Nadi
115x/menit
- Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi :sonor
- Auskultasi :tidak terdapat suara tambahan
h. Jantung
- Inspeksi :bentuk dada simetris
- Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi :pekak dan tidak terjadi pembesaran
- Auskultasi :bunyi jantung lup dup dan tidak terdapat gangguan pada
katub aorta, pulmonaris dan mitral
i. Abdomen
- Inspeksi :perut tidak membuncitb
- Auskultasi :peristaltic usus 26 x/ menit
- Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat pembesaran
- Perkusi :tidak terdapat ascites,edema dan ikterik pada abdomen
 j. Ektremitas
- Edema :tidak terdapat edema
- Capilary Refill Time :>2 detik
- Turgor Kulit :tanpak kering
- Luka :tidak terdapat luka
- Kekuatan Otot : 2222 2222
3333 3333
C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (FOKUS)
1. Sistem pernafasan (B1)
a. Terpasang ventilator mode sim v via tracheostomy
b. Respiratory rate 36x/menit
c. Saturasi oksigen :100%
d. Terlihat produksi lendir yang banyak pada kanul tracheostomy
2. Sistem cardiovaskuler (B2)
a. Blood preassure 136/82mmhg
b. Heart rate 115×/menit
c. Irama jantung reguler
3. Sistem saraf (B3)
a. GCS : (E4 V0 M3) somnolen
b. Pupil isokor (2mm/2mm)
4. Sistem perkemihan (B4)
a. Terpasang foley kateter
b. Produksi urine/jam :821 cc/ 7 jam
c. Warna kekuningan
d. Insensible water loss (IWL):240
e. Total output :850 cc/7 jam
f. Balance cairan rumus (intake – (output+iwl)= 821 -
(850+240) Jadi balance cairan = -49
5. Sistem pencernaan (B5)
a. Peristaltik normal 8x/menit
b. Terpasang NGT
 c. Mukosa bibir tampak kering
6. Sistem muskuloskeletal-integumen (B6)
a. Terdapat luka parietal dextra
b. Terpasang CVC, cairan infus Amiparen 500 ml/24jam via infus pump,
terpasang cairan infus ringer laktat 500ml/24 jam via infus pump
c. Turgor kulit elastis
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan lab tanggal 02 Januari 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 8,9 4.00-10,0
RBC 3,40 4.00-6.00
HGB 9,1 12.0-16.0
HCT 28 37,0-48,0
MCV 83 80,0-97,0
MCH 27 26,5-33,5
MCHC 32 31,5-35,0
PLT 504 150-400
RDW-SD 15.3 10.0-15.0
RDW-CV 10.4 10.0-18.0
PDW 10.2 6.50-11.0
P-LCR 0,00 0.15-0.50
PCT 69.8 52.0-75.0
NEUT 17.0 20.0-40.0
LYMPH 9.6 2.00-8.00
MONO 2.7 1.00-3.00
EO 0.9 0.00-0.10
GDS 150 200
Ureum 26 10-50
Kreatinin 0,47 0,6-1,3
 SGOT 413 <38
SGPT 583 <41
Natrium 133 136-145
Kalium 3.7 3.5-5.1
Klorida 102 97-111

Pemeriksaan lab tanggal 05 Januari 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
PH 7,490 7,35-7.45
PO2 171.2 80.0-100,0
HCO3 26,4 22-26
BE 2,9 -2s/d+2

2. Pemeriksaan MSCT Brain

- Gliosis lobus parietal dextra (perbaikan)
- Fraktur linear pada os frontal,os temporal dan os parietal dextra serta
fraktur depresi os parietal dextra
- Multihematosinus
- Mastoiditis bilateral DD/Hematomastoid
- Subgaleal hematom frontotemporoparietal dextra
3. Pemeriksaan Foto thoraks PA/AP
- Terpasang gastric tube dengan tip tidak tervisualisasi
- Terpasang tracheostomi dengan tip setinggi +/-2,5cm diatas carina
- Pnemonia dextra
E. TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama obat Dosis Indikasi

Pujimin 2 caps/ngt Membantu proses penyembuhan dan
meningkatkan kekebalan tubuh secara
alamiah
Mecobalamin 500 mg/24 jam/iv Salah satu bentuk vitamin b12 yang sering
digunakan untuk mengobati neuropati
perifer dan beberapa jenis anemia
Curcuma 400 mg/8 jam Ni merupakan sebuah produk suplemen
makanan yang mengandung ekstrak
temulawak. Suplemen ini dikonsumsi untuk
tujuan meningkatkan nafsu makan
Hepamax Caps 3x1/ngt Untuk menjaga kesehatan fungsi hati, dan
membantu untuk menormalkan kadar sgot
dan sgpt didalam hati. Kapsul ini dapat
sebagai antioksidan dan imunomodulator,
serta dapat menurunkan resiko terjadinya
hepatitis c.
Paracetamol 1gm/iv Paracetamol.berfungsi untuk mengencerkan
dahak, sementara paracetamol meredakan
rasa sakit ringan hingga sedang
Sistenol 500mg Sistenol adalah obat untuk meredakan
batuk, sakit kepala, nyeri sendi, dan demam
akibat influenza. Obat ini mengandung dua
Methylprednisolone 250 mg Adalah obat untuk meredakan peradangan
Ranitidine 150 mg/iv Ranitidin adalah obat yang digunakan
untuk menangani gejala atau penyakit yang
berkaitan dengan produksi asam berlebih di
dalam lambung.
Cefriaxone 1gm/24jam Ceftriaxone adalah obat yang
 digunakan untuk mengatasi berbagai
infeksi bakteri yang terjadi pada tubuh.
Salah satu penyakit infeksi bakteri yang
bisa diatasi oleh cefriaxone adalah
gonore. Obat ini tersedia dalam bentuk
suntik.
Metamizole 1gm/8 jam Metamizole adalah obat analgetik-
antipiretik yang berguna sebagai antinyeri
sekaligus antidemam.
Ketorolac 30mg/iv Adalah obat untuk meredakan nyeri dan
peradangan. Obat ini sering digunakan
setelah operasi atau prosedur medis yang
bisa menyebabkan nyeri.
 KLASIFIKASI DATA

Data subyektif Data obyektif

1. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa 1. KU:lemah
terbaring lemah dii tempat tidur 2. Pasien tampak sulit
2. Keluarga mengatakan semua kebutuhan pasien di mengeluarkan lendir
bantu oleh perawat seperti memandikan pasien 3. Terpasang ventilator mode
3. Keluarga pasien mengatakanlendir pasien banyak sim v via tracheostomy
4. Terpasang kateter
5. Terpasang infus di paha
kanan
6. somnolen GCS (E4 V0 M3)
7. Sekret berwarna bening
8. Semua aktivitas pasien
dibantu
9. Skor jatuh skala morse
50(resiko tinggi)
2222 2222

3333 3333

9. Sendi kaku
10. Gerakan terbatas
11. Gelisah
 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Diagnosis keperawatan prioritas Tgl ditemukan Tgl teratasi

1. Bersihan jalan nafas b.d sekresi yang bertahan 03 Januari 2022
2. Gangguan mobilitas b.d penurunan kekuatan otot 03 Januari 2022
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan 03 Januari 2022
4. Resiko jatuh 03 Januari 2022

FORMAT ANALISA DATA

No. Data penunjang Masalah keperawatan

1. DS: Keluarga pasien mengatakan lendir pasien Bersihan jalan nafas b.d
banyak sekresi yang bertahan
DO:
- Terpasang ventilator mode sim v via
tracheostomy
- sekret berwaran bening
- Pasien tampak sulit menggerakkan
2. DS: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya bisa Gangguan mobilitas fisik b.d
terbaring lemah di tempat tidur penurunan kekuatan otot
DO:
- GCS (E4V0M3) Somnolen
- Gelisah
- Adanya penurunan kekuatan otot
- Gerakan terbatas
- Sendi kaku
3. DS: Keluarga mengatakan semua kebutuhan pasien Defisit perawatan diri b.d
di bantu oleh perawat seperti memandikan pasien kelemahan
DO:
- KU :lemah
- Semua ADLSdibantu
 - Barthel indeks o: (ketergangtungan total)
4. Faktor resiko:
- Skor jatuh skala morse 50(resiko tinggi)
- Penurunan tingkat kesadaran
FORMAT NURSING CARE PLAN
NoDx Diagnosis keperawatan dan
data penungjang
1. Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan otot
DS:
DO:
- Terpasang ventilator mode
sim v via tracheostomy
- sekret berwaran bening
- Pasien tampak sulit
menggerakkan
2. penurunan kapasitas adaptif
Intrakranial b.d edema
serebral
DS: Keluarga pasien
mengatakan pasien hanya
bisa terbaring lemah dii
Resiko jatuh
Tujuan kriteria hasil Intervensi keperawatan
Tujuan : Mobilisasi fisik
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan ⁻ Identifikasi ada nyeri
selama 3x8 jam , atau keluhan lainnya
diharapkan mobilitas ⁻ monitor tekanan
fisik meningkat darah sebelum
Kriteria Hasil : memulai ambulasi
1. Kekuatan otot Teraupetik
bisa meningkat - fasilitasi melakukan
2. Pergerakan mobilisasi fisik
ekstremitas Edukasi
meningkat - jelaskan tujuan dan
3. Kaku sendi prosedur
menurun - anjurkan melakukan
4. Kelemahan fisik ambulasi dini
menurun
Tujuan : Terapi oksigen
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan - Monitor cepatan aliran
selama 3x 8jam , oksigen
diharapkan curah - Monitor efektifitas
jantung Kapasitas terapi oksigen
adaoptis intrakanial - Monitor tingkat
 tempat tidur
DO:
- GCS 7 (E4M3Vx)
- Gelisah
- Pemeriksaan MSCT
Brain
 Gliosis lobus parietal
dextra (perbaikan)
 Fraktur linear pada os
frontal,os temporal
dan os parietal dextra
serta fraktur depresi
os parietal dextra
 Multihematosinus
 Mastoiditis bilateral
DD/Hematomastoid
 Subgaleal hematom
frontotemporoparietal
dextra
3. Defisit perawatan diri b.d
kelemahan
DS: Keluarga mengatakan
semua kebutuhan pasien di
bantu oleh perawat seperti
memandikan pasien
DO:
- KU :lemah
- Semua ADLSdibantu
- Barthel indeks o:
(ketergangtungan total)
meningkat kecemasan akibat
Kriteria Hasil : terapi oksigen
1. Kesadaran Teraupetik
membaik - Bersihkan sekret pada
2. Gelisah muliut, hidung dan
menurun trakea jika perlu
3. Pola nafas - Pertahankan
membaik kepatenan jalan napas
- Gunakan perangkat
oksigen sesuai dengan
tingkat mobilitas
pasien
Tujuan : Dukungan perawatan
Setelah dilakukan diri:mandi BAK/BAB
tindakan keperawatan Observasi
selama 3x 8jam , - Identifikasi jenis
diharapkan perawatan bantuan yang
diri meningkat dibutuhkan
Kriteria Hasil : - Monitor kebersihan
1. Pertahankan tubuh
kebersihan cukup (mis.rambut,mulut,kul
meningkat it,
2. Mempertahankan kuku)
kebersihan mulut - Monitor integritas
 meningkat kulit
Teraupetik
- Sediakan peralatan
mandi
- Sediakan lingkungan
yang aman dan
nyaman
- Fasilitasi menggosok
gigi, sesuai kebutuhan
4. Resiko jatuh Tujuan : Pencegahan jatuh
Setelah dilakukan Observasi
Faktor resiko: tindakan keperawatan - Identifikasi faktor
- Skor jatuh skala morse selama 3x 8jam tingkat resiko jatuh
50(resiko tinggi) jatuh menurun - Identifikasi resiko
- Penurunan tingkat Kriteria Hasil : jatuh setidaknya
kesadaran 1. Jatuh dari tempat sekali setiap shift
tidur menurun - Hitung resiko jatuh
2. Jatuh saat Teraupetik
dipindahkan - Pastikan roda tempat
menurun tidur dalam keadaan
terkunci
- Pasang handrall
tempat tidur
 FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN

NoDX Hari/tgl Jam Implementasi Evaluasi

1. 03 - Pada hari pertama
Januari 10:00 S:-
2022 10:20 O:masih terdapat banyak
10:30 lendir
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- Memonitor pola nafas
- Posisikan semi flower
- Lakukan penghisapan
lendir
- Berikan minuman
hangat
- Berikan oksigen
04 Pada hari kedua
Januari 10:40 S:-
2022 11:00 O:masih sulit untu batuk
11:20 A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
11:30 - Monitor pola nafas
11:40 - Berikan minuman
hangat
- Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
05 Pada hari ketiga
Januari 10:00 S:-
2022 10:10 O:masih terdapat banyak
10:20 lendir
 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Memonitor pola nafas
- Lakukan penghisapan
lendir
- Monitor dputum
- Atur posisi
semiflower
2. 03 Pada hari pertama Pada hari pertama
Januari
09:30 ⁻ Identifikasi ada nyeri atau S: Keluarga pasien
2022
keluhan lainnya mengatakan pasien hanya
09:40 ⁻ monitor tekanan darah bisa terbaring lemah dii
sebelum memulai tempat tidur
ambulasi O: GCS 7 somnolen
09:40 - jelaskan tujuan dan (E4M3V0)
prosedur A: masalah belum teratasi
09:55 - ajarkan ambulasi P: lanjutkan intervensi
sederhana yang harus ⁻ Monitor tekanan
dilakukan darah sebelum
melakukan ambulasi
⁻ Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
⁻ Anjurkan melakukan
ambulasi dini
04 Pada hari kedua
Pada hari kedua
januari
10:00 ⁻ Monitor tekanan darah S: Keluarga pasien
2022
sebelum melakukan
mengatakan pasien hanya
ambulasi
bisa terbaring lemah dii
10:10 ⁻ Fasilitasi melakukan
tempat tidur
mobilisasi fisik
O: GCS 7 somnolen
10:20 ⁻ Anjurkan melakukan
(E4M3V0)
 ambulasi dini A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
⁻ Monitor kembali
tekanan darah
sebelum melakukan
mobilisasi
⁻ Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
⁻ Anjurkan melakukan
ambulasi dini
⁻ Monitor kembali
kondisi umum setelah
melakukan mobisisasi
10:11 Pada hari ketiga Pada hari ketiga
05
januari ⁻ Monitor kembali kondisi S: Keluarga pasien
2022
10:20 umum setelah melakukan mengatakan pasien hanya
mobisisasi bisa terbaring lemah dii
11:40 ⁻ Monitor kembali tekanan tempat tidur
darah sebelum melakukan O: GCS 7 somnolen
mobilisasi (E4M3V0)
⁻ Fasilitasi melakukan A: masalah belum teratasi
mobilisasi fisik P: lanjutkan intervensi
⁻ Anjurkan melakukan - Identifikasi adanya
ambulasi dini nyeri atau keluhan
- fisik lainnya
- Monitor kembali
kondisi umum
sebelum melakukan
mobilisasi
3. 03 Pada hari pertama Pada hari pertama
Januari
08:50 - Identifikasi jenis bantuan S:-
2022
09:00 yang dibutuhkan O: ADLs pasien dibantu
09:20 - Monitor kebersihan tubuh A:masalah belum teratasi
(mis.rambut,mulut,kulit,ku P:lanjutkan intervensi
ku) - Monitor kebersihan
09:30 - Sediakan lingkungan yang tubuh
aman dan nyaman - Monitor integritas
09:40 - Fasilitasi menggosok gigi, tubuh
sesuai kebutuhan - Sediakan peralatan
mandi
Pada hari kedua Pada hari kedua
04
januari 08:40 - Monitor kebersihan S:
2022
tubuh O: ADLs pasien dibantu
80:50 - Monitor integritas A: masalah belum teratasi
tubuh P:lanjutkan intervensi
09:20 - Sediakan peralatan - Sediakan peralatan
mandi - Monitor integritas
kulit
- Fasilitasi menggosok
gigi
05
Pada hari ketiga Pada hari ketiga
januari
2022 08:40 - Sediakan peralatan S:-
09:10 - Monitor integritas O: ADLs pasien dibantu
kulit A: masalah belum teratasi
09:20 - Fasilitasi menggosok P:lanjutkan intervensi
gigi - Sediakan peralatan
- Identifikasi jenis
bantuan yang
dibutuhkan
- Fasilitasi menggosok
 gigi
4. 03 Pada hari pertama Pada hari pertama
Januari
13:00 - Identifikasi faktor resiko S:
2022
jatuh O:roda tempat tidur dalam
13:10 - Identifikasi resiko jatuh keadaan terkunci
setidaknya sekali setiap A:masalah belum teratasi
shift P:lanjutkan intervensi
13:20 - Pastikan roda tempat tidur - Identifikasi resiko jatuh
dalam keadaan terkunci setidaknya sekali setiap
shift
- Hitung resiko jatuh
- Pasang handrall tempat
tidur
04 Pada hari kedua Pada hari kedua
januari
13:00 - Identifikasi resiko jatuh S:
2022
setidaknya sekali setiap O:resiko jatuh 50 dengan
shift skala morse
13:20 - Hitung resiko jatuh
A: masalah belum teratasi
13:40 - Pasang handrall tempat
P:lanjutkan intervensi
tidur
- Hitung resiko jatuh
- Pasang handrall tempat
tidur
- Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci
05 pada hari ketiga
Pada hari ketiga
januari 13:30 - Hitung resiko jatuh
2022 S:
13:40 - Pasang handrall tempat
O:handrall selalu terpasang
tidur
A: masalah belum teratasi
13:50 - Pastikan roda tempat tidur
P:lanjutkan intervensi
dalam keadaan terkunci
- Identifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap
 shift
- Hitung resiko jatuh
- Pasang handrall tempat
tidur
- Pastikan roda tempat tidur
dalam keadaan terkunci