ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DI ASRAMA I

SENTRA GAU MABAJI DI GOWA

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Gerontik

DISUSUN OLEH:

NURHANISA

A1C121008

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data Biologis
Nama Klien : Ny.A
TTL : Gowa, 31 Desembar 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak ada
Alamat/tlp : Makassar
Suku :-
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Keluarga Terdekat yang bisa dihubungi : Tidak ada

II. Riwayat Hidup

Pasangan
Hidup : Tidak ada
Status Kesehatan : Tidak ada
Umur : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Kematian
Tahun Meninggal : Tidak ada
Penyebab Kematian : Tidak ada
Anak-anak
Hidup : -
Riwayat Pekerjaan
Status Pekerjaan saat ini : Tidak ada
Pekerjaan Sebelumnya : tidak ada
 Sumber pendapatan saat ini : Saat ini klien tidak mempunyai sumber
pendapatan, segala butuhan klien telah terpenuhi di Sentra seperti
kebutuhan makanan, minuman, tempat tinggal, kesehatan dan lainnya

III. Riwayat Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah : Klien bertempat tinggal saat ini di Sentra Gau
Mabaji Gowa Asrama I
Jumlah Kamar : 4
Jumlah yang tinggal : Sejumlah 4 orang
Tertangga terdekat : tidak ada

IV. Riwayat Aktivitas Waktu Luang

Hobi/Minat : Tidak ada
Keanggotaan Organisasi : Tidak ada
Liburan : Klien mengatakan saat tidak bisa berjalan klien hanya duduk
dan berbaring saja di kamar

V. Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan : Dokter, Perawat,

Pelayanan kesehatan yang ada di Sentra Gau Mabaji Gowa

VI. Deskripsikan Aktivitas Selama 24 Jam

Wakt Aktivitas
u
07.00 Klien mandi dan sarapan
08.00 Klien jalan-jalan pagi sambal berjemur
09.00 Klien menjemur pakaian
10.00 Klien bersantai ditempat tidur
12. 00 Menunggu untuk makan siang
13.00 Klien biasanya hanya duduk bersantai di kamar dan tidur siang
16.30 Klien mandi sore
 18.00 Menunggu untuk makan malam
19.00 Klien duduk ditempat tidur sambal bersantai
10.00 Klien mulai tidur malam namun klien mengatakan sering
terbangun dan kadang sulit tidur

VII. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama :
Pengetahuan/pemahaman mengenai status kesehatan saat ini : Baik
Pemahaman tentang proses menua : Baik
Status Kesehatan umum setahuan yang lalu : tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada
Penyakit serius kronik : Klien mengatakan tidak pernah megalami
penyakit serius kronik
Trauma : Klien mengatakan pernah jatuh
Perwatan di RS : tidak tahu
Operasi : Tidak ada
Riwayat Obstetric : G : 0 A P : 0 A : 0
Klien mengatakan tidak mempunyai anak
Obat-Obat : Untuk saat ini Ny.A tidak mempunyai obat khusus dari
Masalah yang berkaitan dengan konsumsi obat : Tidak ada
Riwayat alergi :
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergen : Tidak ada
Faktor Lingkungan : Tidak ada
Nutrisi :
Intek Cairan : Klien mengatakan menghabisakan sekitar 3-5 gelas atau 2
botol air lemineral kecil dalam sehari
Jenis Cairan : Air Putih
Diet Khusus : Tidak ada
 Pembatasan makanan /Pilihan : Tidak ada makanan klien selalu sesuai
makan yang disediakan di Sentra.

VIII. Riwayat Keluarga (Genogram)

Χ Χ

62 ?
? ? ?

Keterangan :

= Laki-laki = Perempuan Meninggal

Χ
= Laki-laki meninggal

= Perempuan
Χ

Χ = Anak meninggal ? = Tidak diketahui

G1 : Orang tua dari klien dan suami telah meninggal dunia karena faktor usia

G2 : Klien merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara

IX. Tinjauan Sistem

Status Vitalis

TD : 130/60 Mmhg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36.◦C RR : 20x/menit

Status Generalis

Hemotoe : Tidak

Pendarahan : Tidak

Anemia : Tidak

Riwayat Transfusi darah : Tidak

Kepala :

Sakit Kepala : Tidak

Trauma berarti pada masa lalu : Tidak

Gatal pada kulit kepala : Tidak

Tidak ada masalah pada kepala

Leher :

Kekakuan : Tidak

Nyeri/Nyeri tekan : Tidak

Benjolan atau massa : Tidak ada

Keterbatasan gerak : Tidak ada

Tidak ada masalah pada leher

Mata :
Perubahan penglihatan : Ya

Kacamata : Tidak

Nyeri : Tidak

Air Mata berlebih : Tidak

Bengkak sekitar mata : Tidak

Kabur : Ya

Fotofobia : Tidak

Riwayat infeksi : Tidak

Tanggal pemeriksaan terakhir : Tidak

Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak ada

Klien mengatakan terdapat perubahan penglihatan dimana

jika melihat orang dari jauh terlihat sedikit

Telinga :

Perubahan pendengaran : Tidak

Tinitus : Tidak

Vertigo : Tidak

Sensivitas pendengaran : Tidak

Alat bantu pendengaran : Tidak ada

Riwayat infeksi : Tidak

Tgl Pemeriksaan : Tidak ada

Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak ada

Tidak ada masalah pada telinga

Mulut & Tenggorokan :

Sakit tenggorokan : Tidak ada

Lesi/Ulkus : Tidak ada

Perubahan suara : Tidak ada

Kesulitan menelan : Tidak ada

Pendarahan gusi : Tidak ada

Karies/Tanggal gigi : klien sudah ompong

Alat prostesa : Tidak ada

Riwayat infeksi : Tidak ada

Tanggal pemeriksaan gigi terakhir : Tidak ada

Menggosok gigi : Ya

Terdapat tanggal gigi pada klien

Hidung & Sinus :

Rinorhea : Tidak

Epitaksis : Tidak

Obstruksi : Tida

Mendengkur : Tidak

Nyeri tekan pada area sinus : Tidak

Alergi : Tidak

Riwayat infeksi : Tidak ada

Penilaian dari N.I : Baik

Tidak ada masalah pada hidung

Payudara :

Benjolan/Massa : Tidak

Nyeri/nyeri tekan : Tidak

Bengkak : Tidak

Keluar cairan dari putting susu : Tidak

Perubahan pada putting susu :

Pemeriksaan SADARI : Tidak

Tanggal pemeriksaan mammogram terakhir : Tidak ada

Tidak ada masalah pada payudara klien

Kardiovaskuler :

Nyer/ketidaknyamanan dada : Tidak ada

Palpitasi : Tidak ada

Dipsnea : Tidak ada

Dipsnea saat aktivitas : Tidak ada

Dipsnea nocturnal paroksismal : Tidak ada

BJ Tambahan : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Parestesia : Tidak
Perubahan warna kaki : Tidak

Tidak ada masalah kardiovaskuler

Pernapasan :

Batuk : kadang-kadang

Dipnea : Tidak

Sputum : Tidak ada

Bunyi napas tambahan : Tidak ada

Asma/Alergi : Tidak ada

Tanggal pemeriksaan Foto Thorax terakhir : Tidak ada

Tidak ada masalah pernapasan

Gastro intestinal :

Tidak dapat mencerna : Tidak

Disfagia : Tidak

Nyeri uku hati : Tidak

Mual/muntah : Tidak

Hematemesis : Tidak

Perubahan nafsu makan : Tidak

Intoleransi makanan : Tidak

Ulkus : Tidajk

Nyeri : Tidak

Ikterik : Tidak
Benjolan/massa : Tidak

Perubahan kebiasaan defekasi : Tidak

Diare : Tidak

Konstipasi : Kadang-kadang

Melena : Tidak

Haemorhoid : Tidak

Pendarahan rectum : Tidak

Kliren mengatakan kadang-kadang mengalami konstipasi

tetapi saat ini BAB lunak

Perkemihan :

Dresia : TIdak

Menetes : Tidak

Ragu-ragu : Tidak

Dorongan : Tidak

Heamturia : Tidak

Poliuria : Tidak

Nakturia : Tidak

Inkontinensia : Tidak

Nyeri saat berkemih : Tidak

Batu : Tidak

Infeksi : Tidak
Tidak ada masalah pada sistem perkemihan

Genitoreproduksi :

Pendarahan pasca senggama (wanita) : TIdak

Nyeri pelvic (wanita) : Tidak

Penyakit kelamin : Tidak

Riwayat menopouse : Tidak

Tgl pemeriksaan terakhir PAP Smear: TIdak

Tidak ada masalah pada genitoreproduksi

Muskuloskeletal :

Nyeri persendian : Ya

Kekakuan : Ya

Pembengkakan sendi : Ya

Deformitas : Ya

Spasme : Tidak

Kram : Ya

Kelemahan otot : Ya

Masalah cara berjalan : Ya

Nyeri punggung : Ya

Protesa : Tidak

Latihan/Olahraga : ya
Dampak pada aktivitas sehari-hari : Klien setiap pagi diajak
berkeliling untuk jalan-pagi

Endoktrin :

Intoleransi terhadap panas : Tidak

Intoleransi terhadap dingin : Tidak

Goiter : Tidak

Pigmentasi kulit/tekstur : Tidak

Perubahan rambut : Ya

Polifagia : Tidak

Polidpsia : Tidak

Poliuria : Tidak

Terdapat perubahan pada rambut klien

Saraf Pusat :

Sakit kepala : Tidak

Kejang : Tidak

Sinkope/ heart attack : Tidak

Paralisis : Tidak

Paresis : Tdak

Masalah koordinasi : Tidak

Tic/tremor/spasme : Tidak

Cedera kepala : Tidak

Masalah memori : Tidak

Tidak ada masalah pada saraf pusat

Psikososial :

Cemas : Tidak

Depresi : Tidak

Insomnia : Ya

Menagis : Ya

Gugup : TIdak

Takut : Tidak

Masalah dalam pengambilan keputusan : Tidak

Sulit konsentrasi : Tidak

Mekanisme koping bila ada masalah : Baik

Stres saat ini : Tidak

Presepsi tentang kematian : Tidak

Dampak pada aktivitas sehari-hari : Tidak ada

Tidak terdapat masalah psikologis pada klien

 INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi

kemandirian atau ketrgantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah, kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari
kemandirian atau ketergantungan fungsional diuraikan di bawah index.

A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi

B : Kemandirian dari semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi
tambahan

D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi
tambahan

E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,

dan satu fungsi tambahan

F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,

berpindah dan satu fungsi tambahan

G : Ketergantungan pada ke 6 fungsi tersebut

Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

diklasifikasikan sebagai C,D,E dan F.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif,

kecuali seperti secara spesifik diperlihatkan dibawa ini. Seorang klien yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan
fungsi meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran atau bak)

Mandiri : klien mampu melakukan aktifitas secara mandiri

Tergantung : -

Berpakaian

Mandiri : Mengambil baju dari lemari /laci, berpakaian, melepaskan

pakaian, mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu.

Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu Sebagian

Ke Kamar kecil

Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membereskan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri
Tergantung :

Berpakaian

Mandiri : Berpindah ke dan dari satu tempat ke tempat tidur/ kursi

secara mandiri (tidak menggunakan alat bantu)

Tergantung : tidak Dibantu saat berpindah ke dan dari satu tempat ke tempat
tidur/ kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan.

Kontinensia

Mandiri : klien mampu BAB dan BAK secara mandiri

Tergantung :

Makan

Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkan ke mulut

(memotong-motong daging atau ikan, mengolesi roti dengan mentega
tidak dimasukkan dalam evaluasi)

Tergantung : tidak dibantu saat pasien ingin makan

 SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (Ya)

2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari? (Tidak)
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? (Tidak)
4. Apakah anda sering merasa bosan? (Ya)
5. Apakah anda selalu bersemangat? (Ya)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? (Tidak)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia? (Ya)
8. Apakah anda selalu merasa putus asa? (Tidak)
9. Apakah anda lebih suka tinggal dirumah pada malam hari dari pada
keluar dan melakukan sesuatu yang baru? (Ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
disbanding dengan orang lain? (ya)
11. Apakah anda berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan? (Ya)
12. Apakah anda merasa tak berguna? (Tidak)
13. Apakah anda merasa berenergi? (Tidak)
14. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tidak ada harapan? (Tidak)
15. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada
anda? (Ya)

Skor 1 poin untuk respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK setelah
pertanyaan.

Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya gejala depresi

- Kesimpulan : Skor 3, yaitu Ny.A Tidak memiliki gejala depresi

 ISAACS- WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini? (Tidak Tahu) Jawabannya Salah

2. Ini hari apa? (Tidak Tahu) Jawabannya Salah
3. Ini bulan apa? (Tidak Tahu) Jawabannya Salah
4. Tahun berapa sekarang? (Tidak Tahu) Jawabannya Salah
5. Berapa umur klien? (klien mengatakan umurnya 40 tahun) Jawabannya
Salah
6. Tahun berapa klien lahir? (Klien tidak tahu) Jawabannya Salah
7. Bulan berapa klien lahir? (Tidak Tahu) Jawabannya Salah
8. Tanggal berapa klien lahir? (Tidak Tahu) Jawabannya Salah
9. Berapa lama klien tinggal dipinti jompo? (Tidak Tahu) Jawabannya
Salah
Keterangan :
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 2-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : Kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Skor : 9 Yaitu Ny.A mengalami kerusakan intelektual berat

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama Pasien : Ny. A Tanggal Wawancara : Selasa, 31 Mei 2022

Usia : 87 Tahun Waktu : 10.00 Wita

Pendidikan : Tidak Sekolah Tempat : Asrama 1 Sentra Gau Mabaji

Gowa

SKOR SKOR PASIEN PERTANYAAN KET

MAX
5 Sekarang (hari), (tgl),(bulan), Orientasi
(tahun), siang/pagi/malam?
5 Sekarang kita berada dimana Orientasi
(lorong), (dusun),
(kelurahan), (kabupaten),
(provinsi)
3 Pewawancara menyebutkan Registrasi
nama 3 buah bendah :
Almaria, sepatu, buku, satu
detik untuk setiap benda.
Lansia mengulang ke 3 nama
benda tersebut. Berikan nilai 1
untuk setiap jawaban yang
benar.
5 Hitunglah mundur dari 10.000 Atensi dan
kebawah dengan pengurangan kalkutasi
1000 dari 10.000 kebawah
(nilai 1 untuk jawaban yang
benar), berhenti setelah 5
hitungan (9.000, 8.000, 7.000,
6.000, 5.000)

3 Tanyakan Kembali nama 3 Mengingat

benda yang telah disebutkan
di atas. Beri nilai 1 untuk
setiap jawaban yang benar
9  Apakah nama benda ini? Bahasa
Perhatikan pensil dan jam
tangan (nilai 2) jika
jawaban benar.
 Ulangi kalimat berikut :
 “saya ingin sehat”(nilai
1)
 Laksanakanlah 3 perintah
ini “peganglah selembar
kertas dengan tangan
kanan, lipatlah kertas itu
pada pertengahan dan
letakkanlah di lantai !
(nilai 3)
 Bacalah dan laksanakan
perintah berikut :
“pejamkan mata anda”
(nilai 1)
 Tulislah sebuah kalimat :
“ Allahuakbar ” dalam
Bahasa arab. (nilai 1)
 Tirulah gambar ini :
pohon (nilai 1)
Stadium ringan : MMSE 21-30

Stadium sedand : MMSE 10-30

Stadium berat : MMSE < 10

PENILAIAN RISIKO JATUH (Morse Falls Skale)

Pengkajian ini untuk menilai risiko jatuh pada lansia dirumah sakit.

Pengkajian Skala Nilai

Riwayat jatuh : Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terakhir? Ya 25
Diagnosa sekunder : Tidak 0
Apakah lansia memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 0
 Alat bantu jalan :
Bed rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/tongkat/walker 15
Berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi- lemari, 30
meja)
Terapi intravena : Apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0 0
Ya 15
Gaya berjalan/cara berpindah :
Normal /bedrest/immobile (Tidak dapat bergerak sendiri) 0
Lemah (Tidak bertenaga) 10 30

Gangguan/tidak normal (pincang, diseret) 30

Status mental :
Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total skala 30
Skor total : 30 pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Tingkat risiko

Tidak berisiko : 0-24

Risiko rendah : 25-50

Risiko tinggi : > 51

Analisis Data
No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. Ds : - Gangguan Komunikasi
Do Verbal
- Klien susah untuk diajak (D.0119)
berkomunikasi
- Klien kadang menjawab tidak sesuai
dengan apa yang ditanyakan
 - Pembicaraan klien kurang dapat
dipahami dengan baik.
- Klien kadang ditanya berulang ulang
2. Faktor resiko
- Klien memiliki riwayat jatuh yang
mengakibatkan cedera pada kaki kiri
- Usia klien sudah 62 tahun Risiko jatuh
- Kekuatan otot menurun (D.0143)
- Nyeri pada paha sampai lutut
- Score morse fall risk 30 (risiko
rendah)

Diagnosis Keperawatan
No Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan
lingkungan (mis, ketidakcukupan informasi, ketiadaan orang terdekat,
ketidaksesuaian budaya, Bahasa asing) ( D.0119)
2. Risiko Jatuh ditandai dengan faktor risiko riwayat jatuh (D.0143)

Intervensi Keperawatan

No Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan Hasil
1 Gangguan Setelah dilakukan Promosi komunikasi : Defisit bicara
komunikasi verbal tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama 2 x 24 jam Monitor proses kognitif, anatomis, dan
 dengan hambatan diharapkan komunikasi fisiologis yang berkaitan dengan bicara
lingkungan (mis, verbal meningkat dengan Terapeutik
ketidakcukupan kriteria hasil :  Gunakan metode komunikasi
informasi, 1. Kemampuan berbicara alternative
ketiadaan orang meningkat  Modifikasi lingkungan untuk
terdekat, 2. Pemahaman meminimalkan bantuan
ketidaksesuaian komunikasi membaik  Ulangi apa yang disampaikan
budaya, Bahasa pasien
asing) ( D.0119)  Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
Rujuk ke ahli patologi atau terapis

2. Risiko Jatuh Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh

ditandai dengan tindakan keperawatan Observasi
faktor risiko riwayat 2x24 jam diharapkan 1. Identifikasi factor risiko jatuh
jatuh (D.0143). risiko jatuh menurun 2. Identifikasi risiko jatuh
dengan kriteria hasil : menggunakan skala morse
- Resiko jatuh Teraupeutik
menurun 0-24 1. Gunakan alat bantu untuk
(Slaka Morse) berjalan (kursi roda)
- Jatuh saat berdiri Edukasi
menurun 1. Anjurkan memanggil perawat jika
- Jatuh ditempat membutuhkan bantuan
tidur menurun
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Pertama
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam EVALUASI
1 Rabu 01 Juni 08.30 1. Menggunakan 12.00 S :-
2022 metode komunikasi O:
alternative - Klien masih menjawab tidak
Hasil : klien sesuai dengan yang
mengerti dengan ditanyakan
dengan yang - Klien kadang ditanya
disampaikan berulang-ulang baru bisa
09.00
2. Menggunakan mendengar
Bahasa yang - Pembicaraan dengan klien
sederhana saat kadang tidak nyambung dan
bicara dengan klien kurang dipahami
Hasil : klien A : gangguan komunikasi verbal
mengerti dengan apa belum teratasi
09.15 yang dibicarakan P : lanjutkan intervensi
3. Berhadapan 1. Identifikasi metode
dengan pasien ketika komunikasi yang disukai
berkomunikasi pasien
Hasil : pasien 2. Gunakan Bahasa sederhana
09.45
tampak nyaman 3. Menganjurkan bicara
4. Menghindari perlahan
kebisingan saat
berkomunikasi
Hasil : mengakak
pasien
berkomunikasi
ditempat yang
nyaman, klien
 mudah mendengar
apa yang
disampaikan
2 Rabu, 01 Juni 09.50 1. Mengindentifikasi 12.30 S : Klien sakit pada bagian paha dan
2022 factor risiko jatuh lutut
Hasil : usia klien O : Klien dapat berdiri/berpindah
sudah 62 tahun, dan, Risiko jatuh 30 (rendah) skala
sakit pada bagian morse
paha dan lutut, Klien tampak berjalan pincang
riwayat jatuh A : resiko jatuh belum teratasi
09.55
2. Menghitung risiko P : lanjutkan intervensi
jatuh 1. Hitung risiko jatuh
menggunakan menggunakan skala fall morse
skala fall morse scale
scale 2. Anjurkan memanggil perawat
Hasil : Skalla jika membutuhkan bantuan
risiko jatuh pasien
30 atau risiko
10.00 jatuh sedang
3. Menganjurkan
memanggil
perawat jika
membutuhkan
bantuan
Hasil : Klien
selalu memanggil
orang disekitarnya
jika memerlukan
bantuan
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Kedua
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam EVALUASI
1 Kamis,02 Juni 08.00 1. mengkaji metode 11.50 S :-
2022 komunkasi yang O:
disukai pasien - Klien masih menjawab tidak
Hasil : klien sesuai dengan yang
menyukai ditanyakan
berkomunikasi - Klien kadang ditanya
dengan lisan. berulang-ulang baru bisa
08.20
2. Menggunakan mendengar
Bahasa yang - Pembicaraan dengan klien
sederhana saat kadang tidak nyambung dan
bicara dengan klien kurang dipahami
Hasil : klien A : gangguan komunikasi verbal
mengerti dengan apa belum teratasi
08.45 yang dibicarakan P : lanjutkan intervensi
3. Berhadapan 1. Identifikasi metode
dengan pasien ketika komunikasi yang disukai
berkomunikasi pasien
Hasil : pasien 2. Gunakan Bahasa sederhana
tampak nyaman 3. Menganjurkan bicara
ketika sedang perlahan
09.00
berbicara.
4. Menghindari
kebisingan saat
berkomunikasi
Hasil : mengakak
pasien
berkomunikasi
ditempat yang
 nyaman, klien
mudah mendengar
apa yang
disampaikan
4 Kamis 02 09.15 1. Mengindentifikasi 12.45 S : Klien mengatakan sakit pada
Juni 2022 factor risiko jatuh bagian paha dan lutut
Hasil : usia klien O : Klien tampak berjalan pincang
sudah 62 tahun, A : resiko jatuh belum teratasi
sakit pada bagian P : lanjutkan intervensi
paha dan lutut, 1. Hitung risiko jatuh
riwayat jatuh. menggunakan skala fall
09.38
2. Menghitung morse scale
risiko jatuh 2. Anjurkan memanggil
menggunakan skala perawat jika membutuhkan
fall morse scale bantuan
Hasil : Skalla risiko
jatuh pasien 30 atau
10.00 risiko jatuh sedang
3. Menganjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan
Hasil : Klien selalu
memanggil orang
disekitarnya jika
memerlukan
bantuan
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Ketiga
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam EVALUASI
1 Jumat,03 Juni 09.30 1. mengkaji metode 12.35 S :-
2022 komunkasi yang O:
disukai pasien - Klien masih menjawab tidak
Hasil : klien sesuai dengan yang
menyukai ditanyakan
berkomunikasi - Klien kadang ditanya
dengan lisan. berulang-ulang baru bisa
09.45
2. Menggunakan mendengar
Bahasa yang - Pembicaraan dengan klien
sederhana saat kadang tidak nyambung dan
bicara dengan klien kurang dipahami
Hasil : klien A : Gangguan komunikasi verbal
mengerti dengan apa belum teratasi
10.00 yang dibicarakan P : lanjutkan intervensi
3. Berhadapan 1. Identifikasi metode
dengan pasien ketika komunikasi yang disukai
berkomunikasi pasien
Hasil : pasien 2. Gunakan Bahasa sederhana
tampak nyaman 3. Menganjurkan bicara
ketika sedang perlahan
10.20
berbicara.
4. Menghindari
kebisingan saat
berkomunikasi
Hasil : mengakak
pasien
berkomunikasi
ditempat yang
 nyaman, klien
mudah mendengar
apa yang
disampaikan
2 Jumat, 03 10.30 1. Mengindentifikasi 13.00 S : Klien mengatakan sakit pada
Juni 2022 factor risiko jatuh bagian paha dan lutut
Hasil : usia klien O : Klien tampak berjalan pincang
sudah 62 tahun, A : resiko jatuh belum teratasi
sakit pada bagian P : lanjutkan intervensi
paha dan lutut, 1. Hitung risiko jatuh
riwayat jatuh. menggunakan skala fall
10.45
2. Menghitung morse scale
risiko jatuh 2. Anjurkan memanggil
menggunakan skala perawat jika membutuhkan
fall morse scale bantuan
Hasil : Skalla risiko
jatuh pasien 30 atau
11.00 risiko jatuh sedang
3. Menganjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan
Hasil : Klien selalu
memanggil orang
disekitarnya jika
memerlukan
bantuan
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Keempat
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam EVALUASI
1 Senin ,06 Juni 08.00 1. mengkaji metode 12.40 S :-
2022 komunkasi yang O:
disukai pasien - Klien masih menjawab tidak
Hasil : klien sesuai dengan yang
menyukai ditanyakan
berkomunikasi - Klien kadang ditanya
dengan lisan. berulang-ulang baru bisa
08.30
2. Menggunakan mendengar
Bahasa yang - Pembicaraan dengan klien
sederhana saat kadang tidak nyambung dan
bicara dengan klien kurang dipahami
Hasil : klien A : Gangguan komunikasi verbal
mengerti dengan apa belum teratasi
09.00 yang dibicarakan P : lanjutkan intervensi
3. Berhadapan 1. Identifikasi metode
dengan pasien ketika komunikasi yang disukai
berkomunikasi pasien
Hasil : pasien 2. Gunakan Bahasa sederhana
tampak nyaman 3. Menganjurkan bicara
ketika sedang perlahan
09.15
berbicara.
4. Menghindari
kebisingan saat
berkomunikasi
Hasil : mengakak
pasien
berkomunikasi
ditempat yang
nyaman, klien
 mudah mendengar
apa yang
disampaikan
2 Senin , 06 09.30 1. Mengindentifikasi 13.00 S : Klien mengatakan sakit pada
Juni 2022 factor risiko jatuh bagian paha dan lutut
Hasil : usia klien O : Klien tampak berjalan pincang
sudah 62 tahun, A : resiko jatuh belum teratasi
sakit pada bagian P : lanjutkan intervensi
paha dan lutut, 1. Hitung risiko jatuh
riwayat jatuh. menggunakan skala fall
09.45
2. Menghitung morse scale
risiko jatuh 2. Anjurkan memanggil
menggunakan skala perawat jika membutuhkan
fall morse scale bantuan
Hasil : Skalla risiko
jatuh pasien 30 atau
10.00 risiko jatuh sedang
3. Menganjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan
Hasil : Klien selalu
memanggil orang
disekitarnya jika
memerlukan
bantuan
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari Kelima
No Hari/Tanggal Jam Implementasi Jam EVALUASI
1 Selasa ,07 10.00 1. mengkaji metode 13.00 S :-
Juni 2022 komunkasi yang O:
disukai pasien - Klien masih menjawab tidak
Hasil : klien sesuai dengan yang
menyukai ditanyakan
berkomunikasi - Klien kadang ditanya
dengan lisan. berulang-ulang baru bisa
10.15
2. Menggunakan mendengar
Bahasa yang - Pembicaraan dengan klien
sederhana saat kadang tidak nyambung dan
bicara dengan klien kurang dipahami
Hasil : klien A : Gangguan komunikasi verbal
mengerti dengan apa belum teratasi
10.35 yang dibicarakan P : lanjutkan intervensi
3. Berhadapan 1. Identifikasi metode
dengan pasien ketika komunikasi yang disukai
berkomunikasi pasien
Hasil : pasien 2. Gunakan Bahasa sederhana
tampak nyaman 3. Menganjurkan bicara
ketika sedang perlahan
10.45
berbicara.
4. Menghindari
kebisingan saat
berkomunikasi
Hasil : mengakak
pasien
berkomunikasi
ditempat yang
nyaman, klien
 mudah mendengar
apa yang
disampaikan
2 Selasa 07 Juni 11.00 1. Mengindentifikasi 13.16 S : Klien mengatakan sakit pada
2022 factor risiko jatuh bagian paha dan lutut
Hasil : usia klien O : Klien tampak berjalan pincang
sudah 62 tahun, A : resiko jatuh belum teratasi
sakit pada bagian P : lanjutkan intervensi
paha dan lutut, 1. Hitung risiko jatuh
riwayat jatuh. menggunakan skala fall
11.20
2. Menghitung morse scale
risiko jatuh 2. Anjurkan memanggil
menggunakan skala perawat jika membutuhkan
fall morse scale bantuan
Hasil : Skalla risiko
jatuh pasien 30 atau
11.30 risiko jatuh sedang
3. Menganjurkan
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan
Hasil : Klien selalu
memanggil orang
disekitarnya jika
memerlukan
bantuan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI