FORMAT PENGKAJIAN KEPANITERAAN KLINIK NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data biografis
Nama klien : Tn. L
TTL : 15-03-1953
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Alamat/tlp : RT:B. RW: 02,Jl. Paccerakkang
Lorong Masjid Nur Ibrahim Paling Ujung
081280209108
Suku : Bugis Makassar
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Anak

II. Riwayat hidup

Pasangan
Hidup : istri
Status kesehatan :Hipertensi, Kolestrol ringan
Umur : 60 tahun
Pekerjaan : IRT
Kematian
Tahun meninggal : …………………
Penyebab kematian :
……………………………………………………………………
Anak-anak
Hidup : …….. laki-laki/ ……… perempuan
Nama & alamat :
……………………………………………………………………

…………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

III. Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : Petani
Pekerjaan sebelumnya : Satpam
Sumber pendapatan saat ini : Bertani dan Dari Anak
IV. Riwayat tempat tinggal
Status kepemilikan rumah :Rumah Pribadi
Jumlah kamar :2
Jumlah yang tinggal dirumah :4
Tetangga terdekat : (sebutkan nama & hubungan dg klien)
Ratu Ananda tetangga depan rumah

V. Riwayat aktivitas waktu luang

Hobi/ minat: Ternak Ayam
Keanggotaan organisasi : Tidak ada
Liburan : Tidak Ada

VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan : Dokter/ perawat/ RS/

PKM/ Klinik/ Pelayanan kesehatan yang ada di wisma/ lain-lain, sebutkan
yaitu PKM

VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam (kalau bisa buatkan jadwal kegiatan
harian klien)
Tanggal
NO Aktivitas Keterangan
dan waktu

VIII. Riwayat kesehatan

Keluhan utama (here & now) : Sering Nyeri Sendi dan Mata sebelah Kanan
Kabur
………………………………………………………………………………
…………………….
Pengetahuan/ pemahaman ttg status kesehatan saat ini : baik/ cukup/
kurang *(pilih salah satu)
Pemahaman mengenai proses menua; baik/ cukup/ kurang *(pilih salah
satu
Status kesehatan umum setahun yang lalu : Baik hanya saja pernah Sakit flu
berat ,Sesak Nafas dan sering nyeri sendi
Penyakit masa kanak-kanak :Panas demam
Penyakit serius kronik : Asma
Trauma :Tidak Ada
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) :
Masuk dengan sesak Nafas (Asma) ,Klien mengatakan lupa tanggal tapi
mengingat tahun saja yaitu tahun 2018 , tempatnya di Rumah Sakit Daya
dirawat selama 4 hari .

Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi)
Alasan operasi yaitu penglihatan kabur akibat Katarak , dan melakukann
Operasi Katarak mata sebelah kiri tanggal 21 Juni 2019 di Rumah Sakit
daya ,
Riwayat obstetric : tidak ada
Obat-obatan
Nama obat Dosis Waktu pemakaian Tgl diresepkan

Masalah yang berkaitan dengn konsumsi obat : deficit(keterbatasan)

dalam konsumsi obat/ efek samping/ sulit memperoleh obat/persepsi klien
terhadap keefektifan obat *(pilih salah satu
Riwayat alergi
Obat-obatan : Tidak ada
Makanan : Tidak ada
Alergen : Tidak ada
Faktor lingkungan : Tidak ada
Nutrisi
Intake cairan : 4-5 gelas air /24 jam
Jenis cairan : Air putih , coffe dan teh
Diet khusus : Tidak Ada
Pembatasan makanan/ pilihan : Tidak Ada
IX. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

X. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD (………/……….mmHg), N(…….x/i), Suhu (……..°C), RR(……..x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : ya/ tidak
Perdarahan/ memar : ya/ tidak
Anemia : ya/ tidak
Riwayat transfuse darah : ya/ tidak
Kepala :
Sakit kepala : ya/ tidak
Trauma berarti pada masa lalu : ada/ tidak
Gatal pada kulit kepala : ya/ tidak
Leher :
Kekakuan : ya/ tidak
Nyeri/ nyeri tekan : ya/ tidak
Benjolan/ massa : ya/ tidak
Keterbatasan gerak : ya/ tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : ya/ tidak
Kacamata : ya/ tidak
Nyeri : ya/ tidak
Air mata berlebih : ya/ tidak
Bengkak sekitar mata : ya/ tidak
Kabur : ya/ tidak
Fotofobia : ya/ tidak
Riwayat infeksi : ya/ tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : …………………………….
Dampak pd aktivitas sehari-hari : ada/ tidak
Telinga :
Perubahan pendengaran : ya/ tidak
Tinitus : ya/ tidak
Vertigo : ya/ tidak
Sensitivitas pendengaran : ya/ tidak
Alat bantu prostesa : ya/ tidak
Riwayat infeksi : ya/ tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : ……………………………..
Kebiasaan perawatan telinga : ya/ tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari : ada/ tidak

Mulut & tenggorokan :

Sakit tenggorokan : ya/ tidak
Lesi/ ulkus : ya/ tidak
Perubahan suara : ya/ tidak
Kesulitan menelan : ya/ tidak
Perdarahan gusi : ya/ tidak
Karies/ tanggal gigi : ya/ tidak
Alat prostesa : ya/ tidak
Riwayat infeksi : ya/ tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : ………………………………..
Menggosok gigi : ya/ tidak
Hidung & sinus :
Rinorhea : ya/ tidak
Epistaksis : ya/ tidak
Obstruksi : ya/ tidak
Mendengkur : ya/ tidak
Nyeri tekan pada area sinus : ya/ tidak
Alergi : ya/ tidak
Riwayat infeksi : ya/ tidak
Penialaian dari N.I : baik/ cukup/ kurang
Payudara :
Benjolan/ massa : ya/ tidak
Nyeri/ nyeri tekan : ya/ tidak
Bengkak : ya/ tidak
Keluar cairan dari putting susu : ya/ tidak
Perubahan pada putting susu : ya/ tidak
Pemeriksaan SADARI : ya/ tidak
Tgl pemeriksaan mammogram terakhir : ……………………………..
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : ya/ tidak
Palpitasi : ya/ tidak
Dispnea : ya/ tidak
Dispnea saat aktivitas : ya/ tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : ya/ tidak
BJ tambahan : ya/ tidak
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Parestesia : ya/ tidak
Perubahan warna kaki : ya/ tidak

Pernapasan :
Batuk : ya/ tidak
Dispnea : ya/ tidak
Sputum : ya/ tidak
Bunyi napas tambahan : ya/ tidak
Asma/ alergi : ya/ tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : ………………………………
Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : ya/ tidak
Disfagia : ya/ tidak
Nyeri ulu hati : ya/ tidak
Mual/ muntah : ya/ tidak
Hematemesis : ya/ tidak
Perubahan nafsu makan : ya/ tidak
Intoleransi makanan : ya/ tidak
Ulkus : ya/ tidak
Nyeri : ya/ tidak
Ikterik : ya/ tidak
Benjolan/ massa : ya/ tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ya/ tidak
Diare : ya/ tidak
Konstipasi : ya/ tidak
Melena : ya/ tidak
Haemorhoid : ya/ tidak
Perdarahan rectum : ya/ tidak
Perkemihan :
Disuria : ya/ tidak
Menetes : ya/ tidak
Ragu-ragu : ya/ tidak
Dorongan : ya/ tidak
Heamturia : ya/ tidak
Poliuria : ya/ tidak
Nokturia : ya/ tidak
Inkontinensia : ya/ tidak
Nyeri saat berkemih : ya/ tidak
Batu : ya/ tidak
Infeksi : ya/ tidak
Genitoreproduksi:
Perdarahan pasca senggama (wanita) : ya/ tidak
 Nyeri pelvic (wanita) : ya/ tidak
Penyakit kelamin : ya/ tidak
Riwayat menopause : ya/ tidak
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear :
…………………………….
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : ya/ tidak
Kekakuan : ya/ tidak
Pembengkakan sendi : ya/ tidak
Deformitas : ya/ tidak
Spasme : ya/ tidak
Kram : ya/ tidak
Kelemahan otot : ya/ tidak
Masalah cara berjalan : ya/ tidak
Nyeri punggung : ya/ tidak
Protesa : ya/ tidak
Latihan/ olahraga : ya/ tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ada/ tidak
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : ya/ tidak
Intoleran terhadap dingin : ya/ tidak
Goiter : ya/ tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : ya/ tidak
Perubahan rambut : ya/ tidak
Polifagia : ya/ tidak
Polidpsia : ya/ tidak
Poliuria : ya/ tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : ya/ tidak
Kejang : ya/ tidak
Sinkope/ heart attack : ya/ tidak
Paralisis : ya/ tidak
Paresis : ya/ tidak
Masalah koordinasi : ya/ tidak
Tic/ tremor/ spasme : ya/ tidak
Parestesia : ya/ tidak
Cedera kepala : ya/ tidak
Masalah memori : ya/ tidak
Psikososial :
Cemas : ya/ tidak
Depresi : ya/ tidak
Insomnia : ya/ tidak
Menangis : ya/ tidak
Gugup : ya/ tidak
Takut : ya/ tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan : ya/ tidak
Suli konsentrasi : ya/ tidak
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : baik/
Cukup/ kurang
Stress saat ini : ya/ tidak
Persepsi ttg kematian : baik/ cukup/ kurang
Dampak pada aktivitas sehari-hari : ada/ tidak
 SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
disbanding dengan orang lain ? (ya)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak)
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ?
(ya)

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah
pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.