LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. U DENGAN CA SERVIKS STADIUM II

B + DM TIPE 2
DI RUANG KEMUNING Lt. 3 (OBGYN) RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas individu Program Profesi Ners stase
Maternitas

Disusun Oleh:
Dessy Angghita
PPN 14166

PROGRAM PROFESI NERS XIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2015

A. Identitas
1. Nama Klien
2. Umur
3. Agama
4. Suku bangsa
5. Status
6. GPA
7. Pekerjaan
8. Pendidikan terakhir
9. Alamat
10. Diagnosa
11. No. RM
12. Tanggal masuk
13. Tanggal Pengkajian
14. Penanggung jawab Klien
15. Umur
16. Agama
17. Pendidikan terakhir
18. Pekerjaan
19. Hubungan dengan klien
20. Alamat

: Ny. U
: 39 tahun
: Islam
: Sunda
: Janda
: P2A1
: Pedagang
: SD
: Kp. Jalamber RT 06 RW 02
: Ca serviks stadium II B + DM Tipe 2
: 0001356406
: 09 Maret 2015
: 09 Maret 2015
: Ny. A
: 33 tahun
: Islam
: SLTA
: IRT
: Anak
: Kp. Jalamber Dawuan

B. Keluhan utama
Perdarahan pada jalan lahir.
C. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan adanya perdarahan pada jalan lahir, perdarahan dirasakan
setiap saat padahal klien sudah berhenti menstruasi sejak 5 tahun yang lalu,
dalam satu hari klien mengganti pembalut sebanyak 3-4 kali.

D. Riwayat kesehatan masa lalu

Sejak satu tahun yang lalu sampai dengan sekarang klien memiliki penyakit
diabetes mellitus tipe II.
E. Riwayat kesehatan keluarga dan genogram
Klien mengatakan ayahnya menderita hipertensi dan tidak ada yang menderita
penyakit seperti ini di keluarganya.

Genogram

Ny. U

59TH

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: klien
: hubungan saudara kandung
: hubungan pernikahan
: tinggal serumah
X

: meninggal

F. Riwayat kehamilan/persalinan/postnatal
1. Riwayat kehamilan sebelumnya
1978, 38 minggu
1980, 38 minggu
2. Riwayat persalinan sebelumnya
Partus normal, ditolong oleh paraji, tidak ada penyulit lahir, BB Bayi
3000gr jenis kelamin perempuan, tempat melahirkan di rumah.

Partus normal, ditolong oleh paraji, tidak ada penyulit jalan lahir, BB

bayi 3200gr, jenis kelamin laki-laki, tempat melairkan dirumah.

3. Riwayat postnatal
Perlangsungan normal, menyusui 20 bulan
Perlangsungan normal, menyusui 18 bulan.
G. Riwayat imunisasi
Klien mengatakan sudah imunisasi TT1.
H. Riwayat KB
Klien mengatakan sudah tidak menggunakan alat kontrasepsi sejak tahun
2009.
I. Riwayat kesehatan reproduksi
Klien mengatakan menarche pada usia 14 tahun, siklus haid 28-30 hari, durasi
haid 7 hari, tidak ada disminore, amenore sejak 5 bulan yang lalu.
J. Riwayat pernikahan, kehamilan, persalinan
Riwayat pernikahan: klien mengatakan 2x menikah, menikah pertama pada
usia 15 tahun.Menikah kembali pada tahun 2004 sampai dengan tahun 2009.
K. Riwayat sosial, ekonomi, spiritual
1. Riwayat sosial: klien mengatakan hubungan dengan perawat terjalin baik,
begitu juga dengan pasien-pasien lainnya, klien tampak kooperatif.
2. Riwayat ekonomi: klien mengatakan memiliki warung, karena klien
dirawat di rumah sakit, klien tidak dapat membuka warungnya.
3. Riwayat spiritual: klien mengatakan selama di RS tidak pernah sholat
karena selalu merasa nyeri jika beraktivitas, tapi Ny. S tidak pernah lupa
untuk berdoa kepada Allah SWT meminta kesembuhan seperti semula.
L. Pola Kegiatan Sehari-hari
No Jenis Aktivitas
.
1.

Pola

Makan

dan

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

No

Jenis Aktivitas

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

Minum
Makan
Jenis makanan
Frekuensi
Jumlah makanan
Bentuk makanan
Makanan pantangan

Nasi, sayur, daging

3 X sehari
Habis satu porsi
Padat
Makanan
manis

Nasi, sayur, daging

3 X sehari
Habis 1
Padat
Makanan manis dan

dan
Gangguan/keluhan
Minum
Jenis minuman
Frekuensi
Jumlah minuman
Gangguan/keluhan
2.

3.

Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan warna
Bau
Gangguan/keluhan
BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
Bau
Gangguan/keluhan

mengandung mengandung

kolesrol
Tidak ada

kolesrol
Tidak ada

Air putih
6 gelas perhari
1000 cc
Tidak ada

Air putih
4 gelas perhari
800 cc
Tidak ada

1 X sehari
Sesuai asupan
Lembek dan kuning
Tidak menyengat
Tidak ada keluhan

1 X sehari
Sesuai asupan
Lembek dan kuning
Tidak menyengat
Tidak ada keluhan

4 x sehari
800 cc
Kuning jernih
Tidak menyengat
Klien
terpasang

4 x sehari
600 cc
Kuning jernih
Tidak menyengat
Klien
terpasang

kateter

kateter

Pola istirahat/tidur
Siang: (waktu, lama, Jarang tidur siang 2 jam perhari
kualitas/

ganggguan karena

istirahat dan tidur)

banyak

aktivitas
Tidur

Malam (waktu, lama, Tidur jam 21.00,

kualitas/

gangguan lama 7 jam, tidur

jam

21.00,

lama 7 jam, tidur

nyenyak, tidak ada

No

Jenis Aktivitas

Sebelum Sakit

Setelah Sakit

istirahat dan tidur)

nyenyak, tidak ada gangguan

.
istirahat

gangguan istirahat tidur

tidur
4.

5.

Personal Hygene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti pakaian
Gunting kuku
Gangguan/masalah

1 X sehari
Belum
2 X sehari
1 X sehari
Belum
Tidak ada

Pola aktivitas/latihan
fisik
Mobilisasi/jenis
aktivitas

6.

2 X sehari
2 hari sekali
2 X sehari
1 X sehari
1 Minggu sekali
Tidak ada

Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol

M. Keadaan Umum
1. Kesadaran
2. BB
3. TB
4. TTV

Klien

beraktivitas duduk ditempat tidur

berdagang

atau

terbaring

8 jam perhari
Tidak ada masalah

ditempat tidur
Tidak tentu
Tidak ada masalah

Tidak
Tidak

Tidak
Tidak

: Compos mentis
: 52 kg
: 152 cm
: TD: 130/90 mmHg, N: 84x/menit, R:

20x/menit, S: 36,30C
N. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Bentuk kepala : simetris
Kebersihan kulit kepala : bersih
Ada luka/tidak : tidak ada luka

Kulit kepala normal halus dan statis atau tidak : normal halus statis
Keluhan yang dirasakan: pusing sedikit

2. Rambut
Warna rambut : hitam namun sudah ada yang beruban
Kebersihan : bersih
Distribusi (merata/tidak) : merata
Rambut rontok/tidak : tidak rontok
3. Dahi
Bentuk dahi (bulat, sempit, lebar) : bulat
Ada luka/tidak : tidak ada luka
4. Mata
Kesimetrisan mata : simetris
Konjungtiva (anemis/tidak) : anemis
Reflex pupil terhadap cahaya : +
Fungsi penglihatan : normal
Pergerakan bola mata (ada gangguan/tidak) : tidak
Ada nyeri tekan/tidak : tidak
Pakai kacamata/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
5. Muka
Bentuk muka (bulat, panjang, persegi) : bulat
Ada luka/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
Ada edema pada muka : tidak
6. Telinga
Simetris/tidak : simetris
Kebersihan : bersih
Fungsi pendengaran : normal
Ada keluhan/tidak : tidak
7. Hidung
Bentuk hidung (simetris/tidak) : simetris
Kebersihan : bersih

 Fungsi penciuman : normal

Ada keluhan/tidak : tidak
8. Mulut
Warna mukosa bibir: merah muda
Kebersihan : bersih
Keadaan gigi (karies/tidak) : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
9. Leher
Peningkatan JPV (ya/tidak) : tidak
Pembesaran kelenjar tiroid&kelenjar getah bening : tidak
Ada keluhan : tidak
10. Jantung dan Paru
Suara nafas dan bunyi jantung (normal/tidak) : vesikuler dan duplup
Irama jantung dan irama nafas (normal/tidak) : normal
Taktil premitus (normal/tidak) : normal
11. Payudara
Kebersihan : bersih
Pembesaran (simetris/tidak) : tidak
Ada benjolan/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
12. Abdomen
Bentuk abdomen : datar
Warna kulit : normal
Bising usus (normal/tidak) : 10 x/menit
Ada luka operasi/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
13. Punggung
Kebersihan : bersih
Ada luka/tidak : tidak
Ada keluhan/tidak : tidak
14. Genetalia dan anus
Kebersihan : bersih
Perdarahan pada vagina dengan banyaknya kurang lebih 3-4 kali ganti
pembalut
Adanya bau amis yang menyengat dari perdarahan
Ada nyeri sedikit pada vagina dengan skala 2
Tidak ada haemoroid
15. Ekstremitas atas

 Kebersihan : bersih
Warna : normal
Reflex (bisep,trisep normal/tidak) : normal
ROM (bebas/terbatas) : bebas
16. Ekstremitas bawah
Kebersihan : bersih
Ada edema/tidak : tidak
Ada varises/tidak : tidak
Warna : normal
Reflex (patella, babinski normal/tidak) : normal
ROM (bebas/terbatas) : bebas

O. Hasil pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 06-03-2015
No

Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Leokosit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
GDS

Hasil
11,9
38
8700
4.27
330.000
82,2
28,8
35,0
206

2. Pemeriksaan Foto (Thorax)

Tanggal 22-10-2015
Kesan dari foto thorax:
Kardiomegali tanpa bendungan paru
Tidak tanpak metastasis intrapumonal

Nilai rujukan
P: 12.0 16.0
P: 35 47
4500 11000
P: 3.6 -5.8
150.000 450.000
80 -100
26 -34
32 36
60-100

satuan
g/dl
%
/mm3
Juta/uL
/mm3
fL
pg
%
Mg/dL

P. Terapi
Klien belum diberikan therapy pada tanggal 09-03-2015, klien besok
direncakan akan melakukan kemoterapi WCP I dilanjutkan dengan
kemoradiasi.

Q. Analisa Data
No
.
1.

Data
DS:
Klien mengatakan
takut dengan
penyakitnya.
Klien bertanya
tentang proses
penyakitnya.
Klien mengatakan
pasrah dengan
keadaannya.

Etiologi
Faktor etiologi karsinoma
cervik
(coitus dini, paritas tinggi,
hygiene seksual jelek, infeksi
virus HPV dll)
Displasia sel serviks
Pembesaran massa
Ca serviks

DO:
Klien tampak
bingung.
Klien tampak
cemas.

Penatalaksanaan
Kurang pengetahuan tentang
penyakit

Masalah Keperawatan
Ansietas

No
.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

Takut

2.

DS:
Klien mengatakan
minder.

DO:
Klien tampak cemas.

Ansietas
Faktor etiologi karsinoma
cervik
(coitus dini, paritas tinggi,
hygiene seksual jelek, infeksi
virus HPV dll)

Gangguan harga diri

Displasia sel serviks

Pembesaran massa
Ca serviks
Keputihan bau busuk
gangguan harga diri

R. Diagnosa Keperawatan (NANDA, 2011)

a. Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker, takut akan rasa nyeri,
kehilangan femininitas dan perubahan bentuk tubuh.
b. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan seksualitas,
fertilitas, serta hubungan dengan pasangan dan keluarga.

S. Rencana Asuhan Keperawatan (NIC-NOC, 2012)

No
.
1.

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Ansietas berhubungan Tujuan Pendek :

dengan

diagnosis

Setelah

1. Tinjau
diberikan

klien

ulang
atau

Rasional

pengalaman 1. Membantu

orang

dalam

terdekat

identifikasi rasa takut

kanker, takut akan rasa

perawatan selama 1 x

sebelumnya dengan kanker.

dan kesalahan konsep

nyeri,

30 menit diharapkan

Tentukan apakah dokter telah

berdasarkan

pada

ansietas berkurang.

menjelaskan kepada ibu dan

pengalaman

pada

apakah kesimpulan ibu telah

kanker.

femininitas
perubahan
tubuh.

kehilangan
dan
bentuk

Tujuan Panjang :
Setelah

diberikan

perawatan selama 3 x
24 jam ansietas hilang
atau tidak cemas lagi.

dicapai.
2. Berikan
untuk

dukungan
klien

atau

emosi
orang

terdekat selama tes diagnostik

dan fase pengobatan.

2. Meskipun

mampu

beradaptasi

atau

menyesuaikan

diri

dengan efek kanker

atau

efek

samping

terapi, tetapi banyak

Kriteria hasil :
Menunjukkan

klien
rentang

yang tepat dari perasaan

3. Rujuk ibu/orang terdekat pada

dukungan

memerlukan
tambahan

selama periode ini.

No

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

.
dan berkurangnya rasa

program

kelompok 3. Kelompok pendukung

takut.

pendukung (bila ada).

biasanya

sangat

menguntungkan, baik
untuk klien maupun
orang

terdekat,

memberikan

kontak

dengan

dengan

ibu

kanker pada berbagai

tingkatan pengobatan
4. Rujuk

pada

professional

konseling
bila

diindikasikan.

dan pemulihan.
4. Mungkin perlu untuk
memulai

dan

mempertahankan
struktur
positif

psikososial
bila

pendukung
terdekat
2.

Gangguan harga diri Tujuan Pendek:

1. Motivasi

diskusi

sistem
orang
ibu

terganggu.
tentang 1. Dapat
membantu

No

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

.
berhubungan

dengan

Setelah

diberikan

atau

pecahkan

masalah

menurunkan masalah

perubahan seksualitas,

tindakan keperawatan

tentang efek kanker atau

yang

fertilitas,

serta

selama

1x30

menit

pengobatan

peran

penerimaan

dengan

konsep

diri

dan

sebagai ibu rumah tangga,

pengobatan

persepsi

diri

klien

orangtua.

merangsang kemajuan

hubungan

pasangan dan keluarga.

pada

menjadi stabil.
2. Akui kesulitan klien yang
Tujuan Panjang:
Setelah

mungkin dialami, berikan

diberikan

informasi bahwa konseling

tindakan keperawatan

sering perlu dan penting

selama

dalam proses adaptasi.

3x24

meningkatkan

jam
harga

diri klien.

atau

penyakit.
2. Memvalidasi perasaan
ibu

da

memberika

izin, untuk tindakan

apapun

perlu untuk

mengatasi apa yang

terjadi.

3. Pertahankan potensi kateter

tak menetap, pertahankan
drainase

Kriteria hasil :

memengaruhi

lipatan.

selang

bebas

3. Meningkatkan
drainase bebas urine,
menurunkan

risiko

Klien mengungkapkan

statis urine retensi dan

pemahaman

infeksi.

perubahan

tentang
tubuh,

No

Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

.
penerimaan diri dalam
situasi
dialami.

yang

sedang

Rasional

T. Catatan Perkembangan
Tanggal/Jam

No. Dx
Keperawatan

Implementasi

1. Mengkaji TTV. TD: 110/70 mmHg, S:

36,20C, N: 88 x/menit, R: 22 x/menit.
2. Meninjau ulang pengalaman

Evaluasi

S: klien mengatakan
O:

pasien/orang terdekat sebelum nya

dengan kanker. Menentukan apakah
dokter telah mengatakan pada pasien
telah di capai.
3. Meningkatkan rasa tenang dan
lingkungan tenang.
4. Menggunakan sentuhan selama
interaksi, bila dapat diterima pada
pasien dan mempertahankan kontak
mata.
5. Menghitung output urine 1000cc.

TD: 110/70 mmHg

S: 36,20C
N: 88 x/menit
R: 22 x/menit
KU: baik, compos mentis
Klien terpasang transfuse

infuse
Klien terpasang kateter
Output urine 1000cc
Skala nyeri 0 (0-10)

A: Ca serviks stadium II B +
anemia
P/I:

memfasilitasi kenyamanan
klien

Paraf
Perawat
Dessy

Tanggal/Jam

No. Dx
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Paraf
Perawat

Total output urine 1000cc

Memfasilitasi kebutuhan
nutrisi

klien

E:

Observasi TTV
Observasi KU: baik,

Compos mentis
Transfuse infuse
Total output urine 1000cc

R: lanjutkan intervensi
10-02-2015
14.00
15.00

1. Mengkaji TTV. TD: 110/80 mmHg, S:

S: klien mengatakan batuk dan

36,50C, N: 87 x/menit, R: 20 x/menit.

2. Memberikan informasi akurat,

gatal tenggorokan

menjelaskan pengobatan dan tujuannya

3. Menggunakan sentuhan selama
16.00

interaksi, bila dapat diterima pada

pasien dan mempertahankan kontak
mata.

O:

TD: 110/80 mmHg

S: 36,50C
N: 87 x/menit
R: 20 x/menit
KU: baik, compos mentis

Dessy

Tanggal/Jam

No. Dx
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

4. Menghitung output urine 800cc.

Klien terpasang infuse

NaCl 20 tetes/menit
Klien terpasang kateter

20.00

A: Ca serviks stadium II B +
anemia
P/I:

Observasi TTV
Observasi KU: baik,

compos mentis
Memfasilitasi kenyamanan

klien.
Memfasilitasi kebutuhan

nutrisi klien.
Memberikan ceftriaxont 2
gr.

E:

KU: baik, compos mentis.

Infuse NaCl 20 tetes/menit.
Output urine 800cc.
Total input infuse 500cc

Paraf
Perawat

Tanggal/Jam

No. Dx
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

Paraf
Perawat

Oral 1500cc
Output
800cc
R: lanjutkan intervensi
13-02-2015
1. Mengganti transfusi dengan cairan

21.00

S:

infuse NaCl 0,9% 20 tetes/menit.

2. Menggunakan sentuhan selama
22.00

II

06.00

36 C, N: 80 x/menit, R: 18 x/menit.
5. Menghitung output urine 700cc.
07.00

mata.
3. Memberikan obat asam tramexanat
500mg IV, asam nefanat 500mg PO.
4. Mengkaji TTV. TD: 110/80 mmHg, S:

klien mengatakan merasa

lebih baik dibandingkan

interaksi, bila dapat diterima pada

pasien dan mempertahankan kontak

24.00

Dessy

hari-hari kemarin.
Klien mengatakan lebih
bersemangat menjalani
hidupnya.

O:

TD: 110/80 mmHg

S: 360C
N: 80 x/menit
R: 18 x/menit
KU: baik, compos mentis
Klien terpasang infuse

NaCl 20 tetes/menit
Klien terpasang kateter

Tanggal/Jam

No. Dx
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi

A: Ca serviks stadium II B +
anemia
P/I:

Observasi TTV
Observasi KU: baik,

compos mentis
Memfasilitasi kenyamanan

klien.
Memfasilitasi kebutuhan

nutrisi klien.
Memberikan ceftriaxont 2
gr.

E:

KU: baik, compos mentis.

Infuse NaCl 20 tetes/menit.
Output urine 700cc.
Total input infuse 500cc
Oral 1500cc

Paraf
Perawat

Tanggal/Jam

No. Dx
Keperawatan

Implementasi

Evaluasi
Output
R: Lanjutkan intervensi

Paraf
Perawat
700cc

U. Discharge Planning
1. Menjelaskan waktu pemberian obat
2. Menjelaskan dosis pemberian obat
3. Menjelaskan waktu control
4. Menjelaskan waktu kemoterapi
5. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan pasien dengan ca
serviks.