Asuhan Keperawatan

Gangguan Sistem Reproduksi dan

Keluarga Berencana
Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas II yang
diampuh Ns. Rini Wahyuni Mohamad S.Kep

Disusun Oleh:
Kelas A
Widya Puspa Molou (841418027)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020

1
 KATA PENGANTAR
Segala puji bagi Allah SWT. Yang telah memberikan saya
kemudahan sehingga dapat menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan
Maternitas dengan judul “Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem
Reproduksi dan Keluarga Berencana” ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya tentunya saya tidak akan sanggup untuk menyelesaikan
tugas ini dengan baik. Shalawat serta salam tak lupa pula kita haturkan
kepada junjungan kita yakni Nabi besar Nabi Muhammad SAW yang kita
nanti-nantikan syafaat-Nya di akhirat nanti.
Adapun tujuan dari pembuatan Asuhan Keperawatan adalah untuk
memenuhi tugas dari mata kuliah Keperawatan Maternitas II. Saya
berharap hal ini dapat bermanfaat dan memberikan banyak pengetahuan
bagi pembaca serta dapat diterapkan dalam ruang lingkup keperawatan.
Saya sendiri menyadari Asuhan Keperawatan ini terdapat banyak
kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Untuk itu saya sangat
mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Demikian yang dapat saya
sampaikan. Semoga Asuhan Keperawatan ini dapatbermanfaat.

Gorontalo, April
2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar..........................................................................................................................2

Daftar Isi...................................................................................................................................3

Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi...............................................................4

Pengkajian................................................................................................................................6

Pathway..................................................................................................................................12

Intervensi dan Luaran.............................................................................................................13

Implementasi dan Evaluasi.....................................................................................................35

Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi...............................................................4

Pengkajian................................................................................................................................4

Pathway..................................................................................................................................60

Intervensi dan Luaran.............................................................................................................61

Implementasi dan Evaluasi.....................................................................................................86

Daftar Pustaka.......................................................................................................................107

3
ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI

4
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi Pada Nn. F

Dengan Dismenore di Kelurahan Kayubulan

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Widya Puspa Molou

NIM : 841428027
No. Reg :-
Diagnosa Medis : Dismenore
Tanggal pengkajian : Jumat, 24 April 2020
Ruangan/RS : Rumah Klien
Tanggal Masuk Rumah Sakit: tidak ada

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Nn. F Inisial suami : Belum ada
2. Usia : 15 Tahun Usia : Belum ada
3. Status perkawinan : Belum menikah Suku : Belum ada
4. Pekerjaan : Siswa/Pelajar Pekerjaan : Belum ada
5. Pendidikan terakhir: SMP/MTs Pendidikan terakhir : Belum ada
6. Suku : Gorontalo Agama : Belum ada
7. Agama : Islam
8. Alamat : Kel. Kayubulan, Kec. Limboto

II. Masalah utama

Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri perut
Mulai timbulnya : satu, dua hari sebelum haid hingga haid hari ke-2
Sifat keluhan : Nyeri
Lokasi keluhan : Abdomen (Hypogastric)
Faktor pencetus : Menstruasi
Keluhan lain : Klien mengatakan ketika haid kadang terasa mual

5
 Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : Terhambatnya aktivitas
Usaha klien untuk mengatasinya : Istirahat
III. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 14 tahun
Siklus haid : 30 hari
Durasi haid : 7 hari
Ya Dismenorea Polimenorea Oligomenorea

Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina :
warna : Pasien tidak bersedia dikaji
Jumlah : Pasien tidak bersedia dikaji
Berapa lama : Pasien tidak bersedia dikaji
Metode kontrasepsi terakhir : Belum menggunakan kontrasepsi
Status obstetri :
P0A0
Riwayat persalinan :
Aterm : Belum Pernah
prematur : Belum Pernah
Multiple : Belum Pernah
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : Belum Pernah
tempat : Belum Pernah
Lama gestasi: Belum Pernah
lama persalinan : Belum Pernah
Jenis persalinan : Belum Pernah
Berat badan bayi : Belum Pernah
Komplikasi maternal/bayi : Belum Pernah
Obyektif :

6
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : Belum Pernah memeriksakan
Tes serologi (tgl dan hasil) : Belum Pernah memeriksakan
Makanan dan cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : Belum mengkonsumsi makanan
Mual/muntah (Ya) hilang nafsu makan (Tidak) Masalah mengunyah
(Tidak)
Pola makan : Teratur
Frekuensi : 3 x/hari
Konsumsi cairan : 8 Gelas /hari

Obyektif :
BB :45 kg
TB :153 cm
Turgor kulit : Baik
Membran mukosa mulut : Tampak lembab/tidak kering
Kebutuhan cairan : Terpenuhi
Pemeriksaan Hb. Ht (tgl dan hasil) : Belum pernah memeriksakan
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi dafekasi : 2 kali/hari
Penggunaan laksatif :
Waktu defekasi terakhir : pukul 07.00 WITA
Frekuensi berkemih : 4-5 kali/hari
Karakter urine : warna urin jernih/tidak berwarna, tidak ada bau khas
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : tidak mengalami kesulitan
Riwayat penyakit ginjal : tidak memiliki riwayat
Penyakit kandung kemih : tidak memiliki riwayat
Penggunaan diuretik : tidak memiliki riwayat
Obyektif :
Pemasangan kateter : Tidak menggunakan

7
 Bising usus : Terdengar suara Bising usus tetapi tidak terlalu jelas
Karakter urine : Warna urin jernih/tidak berwarna, tidak ada bau khas
Konsistensi feces : Padat
Warna feces : Kuning kecokelatan
Hemorrhoid : Klien mengatakan tidak pernah mengalami hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : tidak teraba
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi ) : Jumlah rambut banyak dan tumbuh berdekatan,
tidak terdapat Pityriasis capitis dan Pediculus
humanus capitis, rambut lurus.
Kebersihan badan : tidak terdapat kotoran, tidak berbau.
Kebersihan gigi/mulut : Tidak terdapat Secret, tidak terdapat stomatitis, gigi putih
dan lengkap serta tidak terdapat karang gigi.
Kebersihan kuku tangan dan kaki : kuku pendek dan tidak terdapat kotoran
Obyektif :
Cara berpakaian : baik, rapid dan tampak menggunakan pakaian bersih
Kondisi kulit kepala : bersih, tidak terdapat Pityriasis capitis
Sirkulasi
Riwayat penyakit jantung : Tidak terdapat riwayat
Riwayat demam reumatik : Tidak terdapat riwayat
Obyektif :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : terdengar dan berirama teratur
Frekuensi : 88 x/menit
Irama (teratur/tidak teratur) : Teratur
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) ; kuat
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : Hangat
CRT : <2 detik
Varises (ada/tidak ada) : Tidak Ada
Nyeri/ketidaknyamanan

8
Subyektif :
Lokasi : Abdomen (Regio 8 :hypogastric)
Intensitas (skala 0 -10) : 7
Frekuensi : 4-5 x/hari
Durasi : 30-45 menit
Faktor pencetus : Menstruasi
Cara mengatasi : Istirahat berbaring
Faktor yang berhubungan : tidak diketahui
Obyektif :
( Ya )Wajah meringis
(Ya) Melindungi area yang sakit
(Ya) Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
(Tidak) Dispnea (Tidak) Batuk/sputum (Tidak) Riwayat Bronkitis
(Tidak) Asma (Tidak) Tuberkulosis (Tidak) Emfisema
(Tidak) Pneumonia berulang (Tidak) Perokok, lamanya : 0 tahun
(Tidak Menggunakan) Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : 0 L/mnt
Obyektif :
Frekuensi : 20 x/mnt
Irama : (Ya) Eupnoe (Tidak) Tachipnoe (Tidak) Bradipnoe
(Tidak) Apnoe (Tidak) Hiperventilasi (Tidak) Cheynestokes
(tidak) Kusmaul (Tidak) Biots
Karakteristik Sputum : Tidak terdapat sputum
Hasil Roentgen : Tidak memiliki
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : Belum menikah
Lama pernikahan : Belum menikah
Tinggal serumah dengan : Ayah, Ibu, nenek, dan 3 saudara kandung
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : Komunikasi terjalin
dengan baik dan lancar, tidak terdapat hambatan dalam berkomunikasi serta
mudah memahami komunikasi baik secara verbal maupun non verbal.

Integritas Ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : Belum memiliki rencana
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : Khawatir/Cemas
Status hubungan : Anak kandung

9
Cara mengatasi stress : Bercerita kepada orang yang dipercaya
Obyektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) :. Cemas
Respon fisiologis yang teramati :
Agama : Islam (Rajin beribadah)
Muncul perasaaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : Tidak berdaya

Neurosensori
Subyektif :
Pusing (ada/tidak ada) : Ada
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : Tidak mengalami

Keamanan :
Subyetif :
Alergi/sensitivitas : Tidak memiliki Alergi
Penyakit masa kanak-kanak : Tidak terdapat penyakit
Riwayat imunisasi : Imunisasi Dasar Lengkap (Hepatitis B, BCG, Polio, DPT dan
Campak) dan imunisasi Lanjutan.
Infeksi virus terakhir : Influenza/Flu
Binatang peliharaan dirumah : Kucing
Masalah obstetrik sebelumnya : Tidak memiliki
Jarak waktu kehamilan terakhir : Tidak memiliki
Riwayat kecelakaan : Tidak pernah mengalami
Fraktur dislokasi : Tidak pernah mengalami
Pembesaran kelenjar : Tidak mengalami
Obyektif :
Integritas kulit : tidak terdapat luka dan kelainan pada kulit
Cara berjalan : Baik, tidak memiliki bentuk Kaki O atau X

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Bahasa Indonesia tidak baku
Pendidikan terakhir : Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan suami : Belum memiliki suami
Faktor penyakit dari keluarga : Diabetes Melitus dan Hipertensi
Sumber pendidikan tentang penyakit : Sekolah, media elektronik, kakak
perempuan
Pertimbangan rencana pulang : Tidak terdapat
Tanggal informasi diambil : 24 April 2020
Pertimbangan rencana pulang : Tidak terdapat

10
Tanggal perkiraan pulang : tidak sedang dirawat
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : Puskesmas
Pemeriksaan diagnostik :
Desminorea

Terapi dan pengobatan :

Klien belum pernah melakukan terapi dan pengobatan apapun yang
berkaitan dengan penyakit.

11
Pathway

Tidak terjadi pembuahan

Regresi korpus luteum

Progesteron menurun Endometrium tipis

Labilisasi membrane lisosom Jumlah darah

menstruasi banyak
(mudah pecah)

Hiperkontriksi pada
Enzim fosfolipase A2
gastrointestinal
meningkat

Mual muntah Nausea

Hidrolisis senyawa
fosfolipid

Nyeri Akut
Terbentuk asam
arakidonat
Mudah mengeluh
Intoleransi
lelah dan kesulitan
Aktivitas
Prostaglandin beraktivitas

PGE 2 dan PGF 2α Ketidaktahuan akan Defisit

dalam darah meningkat rasa sakit Pengetahuan

Miometrium terangsang Kecemasan Ansietas

Meningkatkan kontraksi Nyeri Haid

dan disritmia uterus

DISMENORE
Iskemia
PRIMER

12
Intervensi dan Luaran

13
No SDKI SLKI SIKI
.
1. Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat nyeri (L.08066) 1. Manajemen nyeri
Kategori : Psikologis Definisi : Pengalaman sensori Definisi :
Subkategori: Nyeri dan kenyamanan atau emosional yang berkaitan Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi : Pengalaman sensorik atau dengan kerusakan jaringan pengalaman sensori atau emosional
emosional yang berkaitan dengan aktual atau fungsional dengan yang berkaitan dengan kerusakan
kerusasakan jaringan aktual atau onset mendadak atau lambat dan jaringan atau fungsional dengan onset
fungsional, dengan onset mendadak berintesitas ringan hingga berat mendadak atau lambat dan berintensitas
atau lambat dan berintensitas ringan dan konstan. ringan hingga berat dan konstan
hingga berat yang berlangsung kurang Kriteria hasil : Tindakan
dari 3 bulan. 1. keluhan nyeri menurun Observasi
Penyebab : 2. meringis menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Agen pencedera fisiologis(mis, durasi, frekuensi, kualitas,
inflamasi, iskemia,neoplasma) intensitas nyeri.
2. Agen pencedera kimiawi(mis, Terapeutik
terbakar, bahan kimia iritan) 1. Berikan tehnik non farmakologis
3. Agen pencedera fisik(mis. Abses, untuk mengurangi rasa
amputasi, terbakar, terpotong, nyeri( mis, TENS, hipnosis,
mengangkat berat, prosedur akupresure, terapi musik,
operasi, trauma, latihan fisik biofeedback, terapi pijat, aroma
berlebihan) terapi, tehnik imajinasi
Gejala dan tanda mayor terbimbing, kompres
Subjektif : hangat/dingin, terapi bermain)
1. Mengeluh nyeri 2. Kontrol lingkungan yang
Objektif : memperberat rasa nyeri (mis.
1. Tampak meringis 14 Suhu ruangan, pencahayaan ,
2. Bersikap protektif (misalnya . kebisingan)
waspada, posisi menghindari Edukasi
Implementasi dan Evaluasi
Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi
Jumat-Minggu, Nyeri akut 1. Manajemen nyeri Subjektif : Pasien mengatakan nyeri
24 -26 april 2020 Definisi : yang dirasakan berkurang.
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman Objektif: Meringis nampak
sensori atau emosional yang berkaitan berkurang, pasien tampak lebih
dengan kerusakan jaringan atau fungsional tenang saat terapi murattal
dengan onset mendadak atau lambat dan Assesment : Masalah teratasi
berintensitas ringan hingga berat dan konstan Planning : Pertahankan intervensi
Tindakan 1. Manajemen Nyeri
Observasi 2. Pemantauan Nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 3. Terapi Murattal
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Hentikan intervensi
nyeri. 1. Pemberian analgesik

Terapeutik
1. Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri( mis,
TENS, hipnosis, akupresure, terapi

15
 musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan , kebisingan)
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3. mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Pemberian Analgesik
Definisi : Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi

16
 1. Mengidentifikasi riwayat alergi obat
Terapeutik
1. Mendiskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesik
yang optimal.
Edukasi
1. Menjelaskan efek samping obat
Pemantauan Nyeri (I.08242)
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa
data nyeri
Tindakan:
Observasi
1. Memonitor durasi dan frekuensi nyeri
Terapeutik
1. Mengatur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.

17
 Terapi Murattal (I.08249)
Definisi: Menggunakan media Al-Qur`an
(baik dengan mendengar atau membaca)
untuk membantu meningkatkan perubahan
yang speaifik dalam tubuh baik secara
fisiologis maupun psikologis.
Tindakan :
Observasi
1. Mengidentifikasi lama dan durasi
pemberian sesuai dengan kondisi
pasien
Terapeutik
1. Memposisikan dalam posisi
lingkungan yang nyaman
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan manfaat
terapi

Jumat-Minggu, Intolerasi Aktivitas Manajemen Energi (I.05178) Subjektif : Pasien mengatakan

18
24-26 april 2020 Defnisi : sudah bisa melakukan aktivitas
Mengidentifikasi dan mengelola penggunaan ringan
energi untuk mengatasi atau mencegah Objektif : Pasien tampak
kelelahan dan mengoptimalkan proses beraktivitas ringan
pemulihan. Assesment : Masalah teratasi
Planning : Pertahankan intervensi
Tindakan :
1. Manajemen energi

Observasi : 2. Dukungan tidur

1. Memonitor pola dan jam tidur 3. Pemantauan tanda vital

2. Memonitor lokasi dan Hentikan intervensi:

ketidaknyamanan selama melakukan Terapi musik
aktivitas
Terapeutik :
1. Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. Cahaya, suara,
kunjungan)
2. Memberikan aktivitas distraksi yang
menenagkan
Edukasi :

19
 1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan aktivitas
secara terhadap
3. Mengajarkan streategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Dukungan tidur (I.05174)
Definisi : Memfasilitasi siklus tidur dan
terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur (fisik dan/atau psikologis)
Teraputik
1. Memodifikasi lingkungan (mis.
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
matras, dan tempat tidur)
Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

20
Pemantauan Tanda Vital (I. 02060)
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis
data hasil pengukuran fungsi vital
kardiovaskuler, pernapasan, dan suhu tubuh.
Tindakan
Observasi
1. Memonitor tekanan darah
2. Memonitor nadi (frekuensi, kekuatan,
irama)
3. Memonitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
4. Memonitor suhu tubuh
Terapeutik
1. Mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
1. Menginformasikan hasil pemantauan,
jika perlu

21
Terapi Musik (I.08250)
Definisi: Menggunakan musik untuk
mengubah perilaku, perasaan, atau fisiologis
tubuh.
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi perubahan atau
fisiologis yang akan dicapai (mis.
relaksasi, stimulasi, konsentrasi,
pengurangan rasa sakit)
2. Mengidentifikasi minat terhadap
musik
3. Mengidentifikasi musik disukai
Terapeutik
1. Memposisikan dalam posisi yang
nyaman
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
terapi musik

22
Jumat-Minggu, Nausea Manajemen mual (I.03117) Subjektif : Pasien mengatakan mual
24-26 April 2020 Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola muntah berkurang
perasaan tidak nyaman pada bagian belakang Objektif : Pasien nampak tidak
tenggorokkan atau lambung yang muntah lagi atau tidak menunjukan
mengakibatkan muntah. tanda-tanda ingin muntah
Observasi : Assesment : Mual muntah teratasi
1. Mengidentifikasi pengalaman mual Planning : pertahankan intervensi
Terapeutik : 1. Manajemen mual
1. Memberikan makanan dalam 2. Manajemen muntah
jumlah kecil dan menarik 3. Terapi akupresur
Edukasi : Hentikan intervensi:
1. Menganjurkan istrahat dan tidur Manajemen stres
yang cukup

Manajemen Muntah (I.03118)

Definisi : Mengidentifikasi, mencegah dan
mengelola refleks pengeluaran isi lambung
Observasi :
1. Memeriksa volume muntah

23
 Teraputik
1. Mengurangi atau hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis. Kecemasan
dan ketakutan)
Edukasi
1. Menganjurkan memperbaiki istirahat
Manajemen Stres (I.09293)
Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
tingkat stres dengan meningkatkan fungsi
individu
Tindakan
Observasi:
1. Mengidentifikasi tingkat stres
Terapeutik
1. Memberikan kesempatan untuk
menenangkan diri
Edukasi
1. Menganjurkan mengatur waktu
mengurangi kejadian stres

24
 Terapi Akupresur (I.06209)
Definisi: Menggunakan teknik penekanan
pada titik tertentu untuk mengurangi nyeri,
meningkatkan relaksasi, mencegah atau
mengurangi mual
Tindakan
Observasi:
1. Memeriksa tingkat kenyamanan
psikologis dengan sentuhan
Terapeutik:
1. Menekan jari atau pergelangan
tangan untuk mengurangi mual
Edukasi:
1. Menganjurkan untuk rileks

Jumat-Minggu, Defisit Pengetahuan Edukasi kesehatan Subjektif : Pasien mengungkapkan

24-26 April 2020 Definisi: bersedia menerima informasi tentang
Mengajarkan pengelolaan faktor resiko kesehatannya.
penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat Objektif : Psien tampak serius

25
Tindakan dalam memperoleh informasi dan
Observasi nampak memhami informasi.
1. Mengidentifikasi kesiapan dan Assesment : Masalah teratasi
kemampuan menerima informasi Planning : Pertahankan intervensi
2. Mengidentifikasi faktor faktor yang 1. Edukasi kesehatan
dapat meningkatkan dan menurunkan 2. Edukasi aktivitas/istirahat
motivasi perilaku hidup bersih dan 3. Edukasi manajemen stres
sehat Hentikan intervensi:
Terapeutik Edukasi manajemen nyeri
1. Menyediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
2. Memberikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
1. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan

Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)

26
Definisi: Mengajarkan pengaturan aktivitas
dan istirahat.
Tindakan
Terapeutik:
Edukasi:
1. Menganjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat

Edukasi Manajemen Nyeri (I.12391)

Definisi: Mengajarkan pengelolaan suhu
tubuh yang lebih dari normal
Tindakan
Edukasi:
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
strategi meredakan nyeri
Edukasi Manajemen Stres (I.12392)
Definisi: Mengajarkan pasien untuk
mengidentifikasi dan mengelola stres akibat

27
 perubahan hidup sehari-hari
Tindakan
Edukasi:
1. Menganjurkan tertawa untuk melepas
stres dengan membaca atau klip
video lucu

Jumat-Minggu, Ansietas Reduksi ansietas (I.09314) Subjektif : Pasien menyatakan tidak

24-26 April 2020 khawatir lagi terhadap kondisinya
Definisi :
dan menganggap itu adalah hal wajar
Meminimalkan kondisi individu dan
Objektif : Pasien nampak tenang
pengalaman subyektif terhadap objek yang
saat kondisi yang dikeluhkan timbul
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi
dan dapat mengatasinya.
bahaya yang memungkingkan individu
Assesment : Ansietas teratasi
melakukan tindakan untuk menghadapi
Planning : Pertahankan intervensi
ancaman.
1. Terapi relaksasi

Tindakan : Hentikan intervensi:

Observasi : 1. Reduksi ansietas

1. Mengidentifikasi sangat singkat 2. Dukungan emosional

28
 ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, 3. Biblioterapi
stresor)
2. Memonitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
1. Menciptakan suasana terapeutik utuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Memahami situasi yang membuat
ansietas
Edukasi :
1. Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
2. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
3. Melatih teknik relaksasi

Terapi Relaksasi (I.09326)

Definisi: Menggunakan teknik peregangan
untuk mengurangi tanda dan gejala

29
ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan
otot, atau kecemasan.
Observasi:
1. Mengidentifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
2. Memonitor respons terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik:
1. Menciptakan lingkungan tenang tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang yang nyaman, jika
memungkinkan
2. Menggunakan pakaian longgar
Edukasi:
1. mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam,
peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
Dukungan Emosional (I.09256)

30
Definisi: Memfasilitasi penerimaan kondisi
emosional selama stres.
Tindakan
Observasi:
1. mengidentifikasi hal yang telah
memicu emosi
Terapeutik:
1. menyarankan mengurangi tuntutan
berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi:
1. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis. ansietas,
marah, sedih)
Biblioterapi (I.09254)
Definisi: Menggunakan literatur untuk
mengekspresikan perasaan, menyelesaikan
masalah secara aktif, meningkatkan
kemampuan koping atau pengetahuan.
Tindakan

31
Observasi:
1. mengidentifikasi kemampuan
membaca
Terapeutik:
1. memilih literatur (cerita, puisi, esai,
artikel, buku, atau novel) berdasarkan
kemampuan membaca, atau sesuai
situasi/perasaan yang dialami
Edukasi:
1. Mengajarkan membaca dengan suara
yang dapat didengar, jika perlu

32
ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA BERENCANA

33
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga Berencana

di Kelurahan Kayubulan

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : Widya Puspa Molou
NIM : 8414118027
Tanggal pengkajian : Minggu, 26 April 2020

Ruangan/RS : Rumah pasien

Tanggal Masuk Rumah Sakit: Tidak sedang dirawat di rumah sakit

I. Data umum klien :

1. Inisial klien : Ny. N Inisial suami : Tn. I
2. Usia : 42 Tahun Usia : 48 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
5. Pendidikan terakhir : SLTA sederajat Pendidikan terakhir : S1
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Kel. Kayubulan, Kec. Limboto, Kab. Gorontalo

II. Data umum kesehatan saat ini

TB/BB : 160 cm/ 65 kg
Keadaan umum : Baik, kesadaran composmentis
Tanda-tanda vital : TD: 130/90 mmHg, N : 88 x/mnt, P : 16 x/mnt, S: 36.oC
Kepala dan rambut :
Bentuk kepala : mesocephal, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
Keadaan rambut : baik, tidak terdapat rambut jagung/ikterus
Kebersihan rambut : tidak terdapat Pityriasis Capitis
Wajah/muka : Oval, tidak terdapat edema, tidak pucat
Mata : simetris, tidak cekung

34
 Konjungtiva : merah muda, tidak anemis
Sclera : putih, tidak ikterus
Gangguan penglihatan : tidak mempunyai gangguan pengelihatan
Hidung : tidak terdapat polip, tidak ada sekret, tidak ada gerak cuping hidung saat
bernafas, tidak ada kelainan
Mulut : simetris, membran mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, gusi
tidak berdarah
Telinga : Simetris, pendengaran baik, tidak terdapat serumen, tidak ada infeksi
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, dan limfe, tidak ada pembesaran vena
jugularis
Dada : payudara : klien menolak untuk dikaji
Abdomen : terdapat bekas luka operasi
Genitalia : klien menolak untuk dikaji
Tungkai bawah : tidak terdapat varises, tidak terdapat edema, refleks patella baik

III. Data umum kebidanan

Status obstetrik : P 4 A 0
Jumlah anak di rumah :
No Jenis Cara Keadaan
Umur BB Lahir
. Kelamin Persalinan Sekarang
1. 20 Tahun Perempuan Persalinan 3 kg Sehat
normal
2. 17 Tahun Perempuan Persalinan 4 kg Sehat
normal
3. 15 Tahun Perempuan Persalinan 3 kg Sehat
normal
4. 7 Tahun Perempuan SC 3 kg Sehat
Alasan datang ke klinik : tidak pergi ke klinik
Lama perkawinan : 22 Tahun
Masalah untuk hamil : tidak terdapat masalah untuk hamil
Masalah selama kehamilan : klien mengungkapkan masalah selama kehamilan sama
seperti pada ibu hamil umumnya
Masalah setelah melahirkan : klien mengungkapkan tidak ada masalah serius setelah
melahirkan, namun ketika melahirkan anak keempat luka bekas operasi sering terasa
nyeri

35
 Riwayat penggunaaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal) :
No Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
. Kontrasepsi Tahun Pemakaian Pemakaian
1. Suntik 2000-2002 Kulit menjadi Ingin menambah
gelap keturunan
2. Suntik 2002-2004 Kulit menjadi Ingin menambah
gelap keturunan
3. Suntik 2004-2012 Kulit menjadi Ingin menambah
gelap keturunan
4. Tubektomi 2012-sekarang Tidak terdapat Tidak ingin menambah
masalah keturunan lagi

Cara KB yang diminati saat ini : klien mengatakan bahwa KB pilihannya saat ini
(tubektomi) adalah cara terbaik.

Riwayat sosial : klien mengungkapkan sejauh ini riwayat sosialnya baik-baik saja dengan
sesama

Persetujuan/sikap suami terhadap Metode kontrasepsi yang dipilih : Klien mengatakan

bahwa suami menerima keputusannya saat memilih untuk tubektomi

Pengetahuan tentang berbagai metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efek

samping, kontra indikasi) : Klien mengungkapkan beliau pernah menggunakan KB
suntik setelah hamil anak pertama hingga ketiga untuk menunda kehamilan yang masing-
masing menunggu hingga anak berusia 2 tahun, namun pada anak ketika beliau
menggunakan KB suntik selama 8 tahun. Keuntungan yang didapatkannya saat
menggunakan KB suntik menurutnya cukup mudah dilakukan karena tidak harus ada
pembedahan dan cukup efektif untuk menunda kehamilan. Efek samping yang
dirasakannya pun adalah kulitnya menjadi lebih gelap dan berat badan bertambah. Klien
mengungkapkan bahwa KB suntik tidak boleh diberikan pada ibu dengan gangguan pada
hati. Setelah melahirkan anak keempat, beliau memutuskan untuk tubektomi atau ikat
kandungan agar tidak hamil lagi. Keuntungan yang didapatkannya sendiri karena ia
sudah merasa cukup setelah melahirkan anak keempat dan sangat efektif mencegah
kehamilan. Efek samping yang ditimbulkan setelah tubektomi adalah ia tidak dapat hamil
lagi jadi tidak dapat memberikan keturunan lagi jika keluarga meminta. Klien

36
mengatakan kontraindikasi dari tubektomi ini adalah tidak boleh dilakukan pada orang
dengan diabetes karena saat pembedahan akan menimbulkan luka.

37
Pathway

Syarat sukarela
Syarat bahagia

MOW (Tubektomi)

Minilaparatomy
Sterilisasi Tuba Laparatomy

Pembedahan Penutupan Tuba Pasca Pembedahan

Ketidaktahuan akan
Merasa cemas
penanganan
Pasca Persalinan Luka insisi

Ansietas
Defisit
Rahim besar, tuba Invasi Pengetahuan
panjang, dinding Mikroorganisme
perut besar

Risiko Infeksi
Tindakan Gangguan Pola
Pembedahan Tidur

Irisan di Fundus Perforasi Terjadi Nyeri Pada bagian

Risiko Infeksi
Uteri Rahim perlukaan yang luka

38
Intervensi dan Luaran

No SDKI SLKI SIKI

.
1. Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat nyeri (L.08066) 1. Manajemen nyeri
Kategori : Psikologis Definisi : Pengalaman sensori Definisi :
Subkategori: Nyeri dan kenyamanan atau emosional yang berkaitan Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi : Pengalaman sensorik atau dengan kerusakan jaringan pengalaman sensori atau emosional
emosional yang berkaitan dengan aktual atau fungsional dengan yang berkaitan dengan kerusakan
kerusasakan jaringan aktual atau onset mendadak atau lambat dan jaringan atau fungsional dengan onset
fungsional, dengan onset mendadak atau berintesitas ringan hingga berat mendadak atau lambat dan berintensitas
lambat dan berintensitas ringan hingga dan konstan. ringan hingga berat dan konstan
berat yang berlangsung kurang dari 3 Kriteria hasil : Tindakan
bulan. 1. keluhan nyeri menurun Observasi
Penyebab : 2. meringis menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
1. Agen pencedera fisiologis(mis, durasi, frekuensi, kualitas,
inflamasi, iskemia,neoplasma) intensitas nyeri.
2. Agen pencedera kimiawi(mis, Terapeutik
terbakar, bahan kimia iritan) 1. Berikan tehnik non farmakologis
3. Agen pencedera fisik(mis. Abses, untuk mengurangi rasa
amputasi, terbakar, terpotong, nyeri( mis, TENS, hipnosis,

39
 mengangkat berat, prosedur operasi, akupresure, terapi musik,
trauma, latihan fisik berlebihan) biofeedback, terapi pijat, aroma
Gejala dan tanda mayor terapi, tehnik imajinasi
Subjektif : terbimbing, kompres
1. Mengeluh nyeri hangat/dingin, terapi bermain)
Objektif : 2. Kontrol lingkungan yang
1. Tampak meringis memperberat rasa nyeri (mis.
2. Bersikap protektif (misalnya . Suhu ruangan, pencahayaan ,
waspada, posisi menghindari kebisingan)
nyeri) Edukasi
3. Gelisah 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
4. Frekuensi nadi meningkat pemicu nyeri
5. Sulit tidur 2. Jelaskan strategi meredakan
Gejala dan tanda minor nyeri
Subjektif (tidak tersedia) 3. Ajarkan tehnik non
Objektif : farmakologis untuk mengurangi
1. Tekanan darah meningkat rasa nyeri
2. Pola nafas berubah Kolaborasi
3. Nafsu makan berubah 1. Kolaborasi pemberian analgesik,

40
 4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Syndrom koroner akut
5. glaukoma
41
jika perlu
2. Pemberian Analgesik
Definisi : Menyiapkan dan memberikan
agen farmakologis untuk mengurangi
atau menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi riwayat alergi obat
Terapeutik
1. Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai
analgesik yang optimal.
Edukasi
1. Jelaskan efek samping obat
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, seusia indikasi
 Pemantauan Nyeri (I.08242)
Definisi : Mengumpulkan dan
menganalisa data nyeri
Tindakan:
Observasi
1. Monitor durasi dan frekuensi
nyeri
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
Kolaborasi
1. Tidak tersedia
Terapi Murattal (I.08249)
Definisi: menggunakan media Al-
Qur`an (baik dengan mendengar atau

42
 membaca) untuk membantu
meningkatkan perubahan yang speaifik
dalam tubuh baik secara fisiologis
maupun psikologis.
Tindakan :
Observasi
1. Identifikasi lama dan durasi
pemberian sesuai dengan
kondisi pasien
Terapeutik
1. Posisikan dalam posisi
lingkunga yang nyaman
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan manfaat
terapi
Kolaborasi
1. Tidak tersedia
2. Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
Kategori : Lingkungan Definisi Tindakan

43
Subkategori : Keamanan dan Proteksi Derajat infeksi berdasarkan Observasi :
Definisi : observasi atau sumber informasi. 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Berisiko mengalami peningkatan terserang Kriteria Hasil lokal dan sistemik
organisme patogenik. 1. Nyeri menurun Terapeutik :
Faktor Risiko : 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
1. Penyakit kronis (mis. diabetes kontak dengan pasien dan
melitus) lingkungan pasien
2. Efek prosedur invasif 2. Pertahankan teknik aseptic pada
3. Malnutrisi pasien berisiko tinggi
4. Peningkatan paparan organisme Edukasi :
patogen lingkungan 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh 2. Ajarkan cara mencuci tangan
primer dengan benar
1) Gangguan peristaltik 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi
2) Kerusakan integritas kulit luka atau luka operasi
3) Perubahan sekresi pH 4. Anjurkan meningkatkan asupan
4) Pemenuhan kerja siliaris nutrisi
5) Ketuban pecah lama 5. Anjurkan meningkatkan asupan
6) Ketuban pecah sebelum cairan

44
 waktunya Edukasi Perawatan Diri (I.11348)
7) Merokok Definisi: Memfasilitasi pemenuhan
8) Statis cairan tubuh kebutuhan perawatan diri
6. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh Tindakan
sekunder Observasi:
1) Penurunan hemoglobin 1. Monitor tingkat kemandirian
2) Imununosupresi Terapeutik
3) Leukopenia 1. Jadwalkan rutinitaas perawatan
4) Supresi respon inflamasi diri
5) Vaksinasi tidak adekuat Edukasi
Kondisi Klinis Terkait : 1. Anjurkan melakukan perawatan
1. AIDS diri
2. Luka bakar Pemantauan Nutrisi (I.03123)
3. Penyakit paru obstruktif kronis Tindakan
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasif Observasi :
6. Kondisi penggunaan terapi steroid 1. Identifikasi faktor yang
7. Penyalahgunaan obat mempengaruhi asupan gizi (mis
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya pengetahuan, ketersediaan

45
 (KPSW) makanan, agama/kepercayaan,
9. Kanker budaya, mengunyah tidak adekuat,
10. Gagal ginjal gangguan menelan, penggunaan
11. Imunosupresi obat-obatan atau pasca operasi)
12. Lymphedema 2. Identifikasi perubahan berat badan
13. Leukositopenia 3. Identifikasi pola makan (mis.
14. Gangguan fungsi hati kesukaaan/ ketidaksukaan
makanan, konsumsi makanan cepat
saji, makan terburu-buru)
4. Monitor asupan oral
Terapeutik :
1. Timbang berat badan
2. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
3. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,

46
 jika perlu

Pemantauan Elektrolit (I.03122)

Definisi: Mengumpulkan dan
menganalisis data terkait regulasi
keseimbangan elektrolit
Tindakan
Observasi:
1. Identifikasi kemungkinan
penyebab keseimbangan cairan
elektrolit

Terapeutik:
1. Dokumentasikan waktu sesuai
kondisi pasien
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan kepada klien, jiks

47
 perlu
Edukasi Seksualitas
Definisi: memberikan informasi dalam
memahami dimensi fisik dan
psikososial seksualitas.
Tindakan
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik:
1. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi:
1. Jelaskan perkembangan
seksualitas sepanjang siklus
kehidupan
3. Gangguan Pola Tidur (D.0055) Pola Tidur (L.05045) Dukungan tidur (I.05174)
Kategori: Fisiologis Definisi: Ketidakadekuatan Definisi : Memfasilitasi siklus tidur dan
Subkategori: Aktivitas/istirahat kualitas dan kuantitas tidur terjaga yang teratur

48
Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas Kriteria Hasil Tindakan
waktu tidur akibat faktor eksternal 1. Keluhan sulit tidur Observasi
Penyebab: menurun 1. Identifikasi faktor pengganggu
1. Hambatan lingkungan 2. Keluhan sering terjaga tidur (fisik dan/atau psikologis)
(mis.kelembapan lingkungan menurun Teraputik
sekitar, suhu, lingkungan, 1. Modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan, bau tidak Pencahayaan, kebisingan, suhu,
sedap, jadwal matras, dan tempat tidur)
pemantauan/pemeriksaan/tindakan) Edukasi
2. Kurang kontrol tidur 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
3. Kurang privasi selama sakit
4. Restraint fisik Kolaborasi
5. Ketiadaan teman tidur 1. Tidak tersedia
6. Tidak familiar dengan peralatan
Manajemen Lingkungan (I.14514)
tidur
Gejala dan Tanda Mayor Definisi: Memfasilitasi dan mengelola
Subjektif lingkungan untuk mendapatkan manfaat
1. Mengeluh sulit tidur terapeutik, stimulasi sensorik, dan
2. Mengeluh sering terjaga kesejahteraan psikologis

49
 3. Mengeluh tidak puas tidur
Tindakan
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup Observasi:
Objektif
(Tidak tersedia) 1. Identifikasi keamanan dan

Gejala dan Tanda Minor kenyamanan lingkungan

Subjektif
Terapeutik:
1. Mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun 1. Atur suhu lingkungan yang
Objektif sesuai
Kondisi Klinis Terkait
1. Nyeri/kolik
2. Hipertiroidisme Edukasi:
3. Kecemasan
1. Jelaskan membuat lingkungan
4. Penyakit paru obstruktif kronis
rumah yang aman
5. Kehamilan
6. Periode pasca partum Teknik Menenangkan (I.8248)
7. Kondisi pasca operasi
Definisi: teknik relaksasi dengan

50
 pembentukan imajinasi individu dengan
menggunakan semua indera melalui
pemrosesan kognitif untuk mengurangi
stres.

Tindakan

Observasi:

1. Identifikasi masalah yang

dialami

Terapeutik:

1. Buat kontrak dengan pasien

2. Ciptakan ruangan yang tenang

dan nyaman

Edukasi:

51
 1. Anjurkan melakukan teknik
menenangkan hingga perasaan
menjadi tenang

Terapi Musik (I.08250)

Definisi: Menggunakan musik untuk
mengubah perilaku, perasaan, atau
fisiologis tubuh.

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi perubahan atau
fisiologis yang akan dicapai
(mis. relaksasi, stimulasi,
konsentrasi, pengurangan rasa
sakit)
2. Identifikasi minat terhadap

52
 musik
3. Identifikasi musik disukai
Terapeutik
1. Posisikan dalam posisi yang
nyaman
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
musik
Terapi Relaksasi otot progresif
(I.05187)
Definisi: Menggunakan teknik
penenangan dan peregang otot untuk
meredakan ketegangan otot, ansietas,
nyeri serta meningkatkan kenyamanan,
konsentrasi dan kebugaran
Tindakan
Observasi:
1. Identifikasi tempat yang tenang
dan nyaman

53
 2. Monitor adanya indikatir tidak
rileks (mis. ada gerakan,
pernapasan berat)
Terapeutik:
1. Berikan posisi bersandar pada
atau posisi lainnya yang nyaman
Edukasi:
1. Anjurkan menegangkan otot
selama 5 samapai 10 detik,
kemudian anjurkan untuk
merilekskan otot 20-30 detik,
masing-masing 8 sampai 16 kali
2. Anjurkan fokus pada sensasi
otot yang menegang
3. Anjurkan fokus pada otot yang
rileks
4. Defisit Pengetahuan (D. 0111) Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan
Kategori: Perilaku (L.12111) Definisi:
Subkategori : penyuluhan dan Definisi Mengajarkan pengelolaan faktor resiko

54
pembelajaran Kecukupan informasi kognitif penyakit dan perilaku hidup bersih serta
Definisi : ketiadaan atau kurangnya yang berkaitan dengan topic sehat
informasi kognitif yang berkaitan dengan tertentu. Tindakan
topik tertentu Kriteria Hasil Observasi:
Penyebab : 1. Perilaku sesuai anjuran 1. Identifikasi kesiapan dan
1. Keteratasan kognitif meningkat kemampuan menerima informasi
2. Gangguan fungsi kognitif 2. Perilaku sesuai dengan 2. Identifikasi faktor faktor yang
3. Kekeliruan mengikuti anjuran pengetahuan meningkat dapat meningkatkan dan
4. Kurang terpapar informasi menurunkan motivasi perilaku
5. Kurang minat dalam belajar hidup bersih dan sehat
6. Kurang mampu mengingat Terapeutik:
7. Ketidaktahuan menemukan sumber 1. Sediakan materi dan media
informasi pendidikan kesehatan
Gejala dan tanda mayor 2. Berikan kesempatan untuk
Subjektif bertanya
1. Menanyakan masalah yang Edukasi:
dihadapi 1. Jelaskan faktor resiko yang
Objektif dapat mempengaruhi kesehatan
1. Menunjukan perilaku tidak sesuai 2. Ajarkan perilaku hidup bersih

55
 anjuran dan sehat
2. Menun jukan presepsi yang keliru Kolaborasi:
terhadap masalah 1. Tidak tersedia
Gejala dan tanda minor
Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)
Subektif : tidak tersedia
Definisi: Mengajarkan pengaturan
Objektif:
aktivitas dan istirahat.
1. Menjalani pemeriksaan yang tidak
Tindakan
tepat
Observasi:
2. Menu jukan perilaku berlebihan
1. Identifikasi kesiapan dan
(mis. Apatis, bermusughan, adikasi
kemampuan menerima
dan histerria)
informasi
Kondisi klinis terkait
Terapeutik:
1. Kondisi klinis yang baru dihadapi
1. Berikan kesempatan kepada
oleh klien
pasien dan keluarga untuk
2. Penyakit akut
bertanya
3. Penyakit kronis
Edukasi:
1. Anjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat

56
 Edukasi Manajemen Nyeri (I.12391)
Definisi: Mengajarkan pengelolaan
suhu tubuh yang lebih dari normal
Tindakan
Observasi:
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik:
1. Berikan kesempatan bertanya
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
strategi meredakan nyeri
Edukasi Manajemen Stres (I.12392)
Definisi: Mengajarkan pasien untuk
mengidentifikasi dan mengelola stres
akibat perubahan hidup sehari-hari
Tindakan
Observasi:
2. Identifikasi kesiapan dan

57
 kemampuan menerima
informasi
Terapeutik:
1. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
Edukasi:
1. Anjurkan tertawa untuk
melepas stres dengan membaca
atau klip video lucu
5. Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi ansietas (I.09314)
Definisi : Definisi : kondisi emosional Definisi :
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif dan pengalaman subjektif Meminimalkan kondisi individu dan
individu terhadap objek yang tidak jelas terhadap objek yang tidak jelas pengalaman subyektif terhadap objek
dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang dan spesifik akibat antisispasi yang tidak jelas dan spesifik akibat
memungkinkan individu lakukan tindakan bahaya yang memungkinkan antisipasi bahaya yang memungkingkan
untuk mengahadapi ancaman. individu melakukan tindakan individu melakukan tindakan untuk
Penyebab : untuk menghadai ancaman. menghadapi ancaman.
1. Krisis situasional Kriteria hasil : Tindakan
2. Kebutuhan tidak terpenuhi 1. Verbalisasi kebingungan Observasi :

58
 3. Krisis maturasional menunurun 1. Identifikasi sangat singkat
4. Ancaman terhadap konsep diri 2. Verbalisasi khawatir akibat ansietas berubah (mis. Kondisi,
5. Ancaman terhadap kematian kondisi yang dihadapi waktu, stresor)
6. Kekhawatiran mengalami menurun. 2. Monitor tanda-tanda ansietas
kegagalan (verbal dan nonverbal)
7. Disfungsi sistem keluarga Terapeutik :
8. Hubungan orang tua-anak tidak 1. Ciptakan suasana terapeutik utuk
memuaskan menumbuhkan kepercayaan
9. Faktor keturunan (temperamen 2. Pahami situasi yang membuat
mudah teragitasi sejal lahir) ansietas
10. Penyalahgunaan zat Edukasi :
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. 1. Jelaskan prosedur, termasuk
toksin,volutan, dan lain-lain) sensasi yang mungkin dialami
12. Kurang terpapar informasi 2. Anjurkan mengungkapkan
Gejala dan Tanda Mayor perasaan dan persepsi
Subjektif : 3. Latih teknik relaksasi
1. Merasa bingung Kolaborasi :
2. Merasa khawatir dengan akibat 3. Kolaborasi pemberian obat
dari kondisi yang dihadapi antiansietas, jika perlu

59
 3. Sulit berkonsentrasi
Objektif : Terapi Relaksasi (I.09326)
1. Tampak gelisah Definisi: Menggunakan teknik
2. Tampak tegang peregangan untuk mengurangi tanda
3. Sulit tidur dan gejala ketidaknyamanan seperti
Gejala dan Tanda Minor nyeri, ketegangan otot, atau kecemasan.
Subjektif : Observasi:
1. Mengeluh pusing 1. Identifikasi teknik relaksasi
2. Anoreksia yang pernah efektif digunakan
3. Palpitasi 2. Monitor respons terhadap terapi
4. Merasa tidak berdaya relaksasi
Objektif : Terapeutik:
1. Frekuensi napas meningkat 1. Ciptakan lingkungan tenang
2. Frekuensi nadi meningkat tanpa gangguan dengan
3. Tekanan darah meningkat pencahayaan dan suhu ruang
4. Diaphoresis yang nyaman, jika
5. Tremor memungkinkan
6. Muka tampak pucat 2. Gunakan pakaian longgar
7. Suara bergetar Edukasi:

60
 8. Kontak mata buruk 1. Demonstrasikan dan latih teknik
9. Sering berkemih relaksasi (mis. napas dalam,
10. Berorientasi pada masa lalu peregangan, atau imajinasi
Kondisi Klinis Terkait terbimbing)
1. Penyakit kronis progresif (mis. Dukungan Emosional (I.09256)
kanker, penyakit autoimun) Definisi: Memfasilitasi penerimaan
2. Penyakit akut kondisi emosional selama stres.
3. Hospitalisasi Tindakan
4. Rencana operasi Observasi:
5. Kondisi diagnosis penyakit belum 1. Identifikasi hal yang telah
jelas memicu emosi
6. Penyakit neurologis Terapeutik:
7. Tahap tumbuh kembang 1. Kurangi tuntutan berpikir saat
sakit atau lelah

Edukasi:
1. Anjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis.
ansietas, marah, sedih)

61
 Kolaborasi:
1. Rujuk untuk konseling, jika
perlu
Biblioterapi (I.09254)
Definisi: Menggunakan literatur untuk
mengekspresikan perasaan,
menyelesaikan masalah secara aktif,
meningkatkan kemampuan koping atau
pengetahuan.
Tindakan
Observasi:
1. Identifikasi kemampuan
membaca
Terapeutik:
1. Pilih literatur (cerita, puisi, esai,
artikel, buku, atau novel)
berdasarkan kemampuan
membaca, atau sesuai
situasi/perasaan yang dialami

62
 Edukasi:
1. Ajarkan membaca dengan suara
yang dapat didengar, jika perlu
Kolaborasi:
1. Konsultasikan dengan
pustakawan untuk penelusuran
buku

63
Implementasi dan Evaluasi
Hari/Tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi
Minggu-Selasa, Nyeri akut 1. Manajemen nyeri Subjektif : Pasien mengatakan
26-28 April Definisi : nyeri yang dirasakan berkurang.
2020 Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman Objektif: Meringis nampak
sensori atau emosional yang berkaitan dengan berkurang, pasien tampak lebih
kerusakan jaringan atau fungsional dengan tenang saat terapi murattal
onset mendadak atau lambat dan berintensitas Assesment : Masalah teratasi
ringan hingga berat dan konstan Planning : Pertahankan intervensi
Tindakan 1. Manajemen Nyeri
Observasi 2. Pemantauan Nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, 3. Terapi Murattal
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Hentikan intervensi
nyeri. 1. Pemberian analgesik

Terapeutik
1. Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri( mis,
TENS, hipnosis, akupresure, terapi

64
 musik, biofeedback, terapi pijat, aroma
terapi, tehnik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi bermain)
1. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan , kebisingan)
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3. mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Pemberian Analgesik
Definisi : Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi riwayat alergi obat

65
Terapeutik
1. Mendiskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesik yang
optimal.
Edukasi
1. Menjelaskan efek samping obat
Pemantauan Nyeri (I.08242)
Definisi: Mengumpulkan dan menganalisa data
nyeri
Tindakan:
Observasi
1. Memonitor durasi dan frekuensi nyeri
Terapeutik
1. Mengatur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.

66
 Terapi Murattal (I.08249)
Definisi: Menggunakan media Al-Qur`an (baik
dengan mendengar atau membaca) untuk
membantu meningkatkan perubahan yang
speaifik dalam tubuh baik secara fisiologis
maupun psikologis.
Tindakan :
Observasi
1. Mengidentifikasi lama dan durasi
pemberian sesuai dengan kondisi pasien
Terapeutik
1. Memposisikan dalam posisi lingkungan
yang nyaman
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan manfaat terapi

Minggu-Selasa, Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi (I.14539) Subjektif : Pasien mengungkapkan

26-28 April Tindakan dirinya tidak merasakan adanya
2020 gejala infeksi serta selalu menjaga

67
Observasi : personal hygiene
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi Objektif : Tidak ada tanda-tanda
lokal dan sistemik infeksi
Terapeutik : Assesment : Masalah teratasi
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Planning : Pertahankan intervensi
kontak dengan pasien dan lingkungan 1. Pencegahan infeksi
pasien 2. Pemantauan nutrisi
2. Mempertahankan teknik aseptic pada 3. Pemantauan elektrolit
pasien berisiko tinggi Hentikan intervensi:
Edukasi : 1. Edukasi perawatan diri
1. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Edukasi seksualitas
2. Mengajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
3. Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
4. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
5. Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan

68
Edukasi Perawatan Diri (I.11348)
Definisi: Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan
perawatan diri
Tindakan
Observasi:
1. Memonitor tingkat kemandirian
Terapeutik
1. Menjadwalkan rutinitaas perawatan diri
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan perawatan
diri

Pemantauan Nutrisi (I.03123)

Tindakan
Observasi :
1. Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi (mis
pengetahuan, ketersediaan makanan,

69
 agama/kepercayaan, budaya,
mengunyah tidak adekuat, gangguan
menelan, penggunaan obat-obatan atau
pasca operasi)
2. Mengidentifikasi perubahan berat badan
3. Mengidentifikasi pola makan (mis.
kesukaaan/ ketidaksukaan makanan,
konsumsi makanan cepat saji, makan
terburu-buru)
4. Memonitor asupan oral
Terapeutik :
1. Menimbang berat badan
2. Mengatur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
3. Mendokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan hasil pemantauan,

70
 jika perlu

Pemantauan Elektrolit (I.03122)

Definisi: Mengumpulkan dan menganalisis
data terkait regulasi keseimbangan elektrolit
Tindakan
Observasi:
1. Mengidentifikasi kemungkinan
penyebab keseimbangan cairan
elektrolit

Terapeutik:
1. Mendokumentasikan waktu sesuai
kondisi pasien
Edukasi:
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Menginformasikan kepada klien, jika
perlu

71
 Edukasi Seksualitas
Definisi: Memberikan informasi dalam
memahami dimensi fisik dan psikososial
seksualitas.
Tindakan
Observasi:
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik:
1. menjadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi:
1. Menjelaskan perkembangan seksualitas
sepanjang siklus kehidupan
Minggu-Selasa, Gangguan Pola Tidur Dukungan tidur (I.05174) Subjektif : Pasien mengatakan
26-28 April Definisi : Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga kesulitan untuk tidur berkurang
2020 yang teratur Objektif : Pasien nampak lebih
Tindakan bugar dan nampak matanya tidak
Observasi kelelahan lagi

72
 1. Mengidentifikasi faktor pengganggu Assesment : Masalah teratasi
tidur (fisik dan/atau psikologis) Planning : Pertahankan intervensi
1. Dukungan tidur
Terapeutik 2. Manajemen lingkungan
1. Memodifikasi lingkungan (mis. 3. Terapi latihan otot progresif
Pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, Hentikan intervensi:
dan tempat tidur) 1. Teknik menenangkan
Edukasi 2. Terapi musik
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit

Manajemen Lingkungan (I.14514)

Definisi: Memfasilitasi dan mengelola

lingkungan untuk mendapatkan manfaat
terapeutik, stimulasi sensorik, dan
kesejahteraan psikologis

Tindakan

Observasi:

73
 1. Mengidentifikasi keamanan dan
kenyamanan lingkungan

Terapeutik:

1. Mengatur suhu lingkungan yang sesuai

Edukasi:

1. Menjelaskan membuat lingkungan

rumah yang aman

Teknik Menenangkan (I.8248)

Definisi: teknik relaksasi dengan pembentukan

imajinasi individu dengan menggunakan semua
indera melalui pemrosesan kognitif untuk
mengurangi stres.

Tindakan

Observasi:

74
 1. Mengidentifikasi masalah yang dialami

Terapeutik:

1. Membuat kontrak dengan pasien

2. Menciptakan ruangan yang tenang dan

nyaman

Edukasi:

1. Menganjurkan melakukan teknik

menenangkan hingga perasaan menjadi
tenang
Terapi Musik (I.08250)
Definisi: Menggunakan musik untuk mengubah
perilaku, perasaan, atau fisiologis tubuh.
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi perubahan atau

75
 fisiologis yang akan dicapai (mis.
relaksasi, stimulasi, konsentrasi,
pengurangan rasa sakit)
2. Mengidentifikasi minat terhadap musik
3. Mengidentifikasi musik disukai
Terapeutik
1. Memposisikan dalam posisi yang
nyaman
Edukasi
1. Menjelaskan tujuan dan prosedur terapi
musik
Terapi Relaksasi Otot Progresif (I.05187)
Definisi: Menggunakan teknik penenangan dan
peregang otot untuk meredakan ketegangan
otot, ansietas, nyeri serta meningkatkan
kenyamanan, konsentrasi dan kebugaran
Tindakan
Observasi:
1. Mengidentifikasi tempat yang tenang

76
 dan nyaman
2. Memonitor adanya indikatir tidak rileks
(mis. ada gerakan, pernapasan berat)
Terapeutik:
1. Memberikan posisi bersandar pada atau
posisi lainnya yang nyaman
Edukasi:
1. Menganjurkan menegangkan otot
selama 5 samapai 10 detik, kemudian
anjurkan untuk merilekskan otot 20-30
detik, masing-masing 8 sampai 16 kali
2. Menganjurkan fokus pada sensasi otot
yang menegang
3. Menganjurkan fokus pada otot yang
rileks
Minggu-Selasa, Defisit Pengetahuan Edukasi kesehatan Subjektif : Pasien mengungkapkan
26-28 April Definisi: bersedia menerima informasi
2020 Mengajarkan pengelolaan faktor resiko tentang kesehatannya.
penyakit dan perilaku hidup bersih serta sehat Objektif : Pasien tampak serius

77
Tindakan dalam memperoleh informasi dan
Observasi nampak memhami informasi.
1. Mengidentifikasi kesiapan dan Assesment : Masalah teratasi
kemampuan menerima informasi Planning : Pertahankan intervensi
2. Mengidentifikasi faktor faktor yang 1. Edukasi kesehatan
dapat meningkatkan dan menurunkan 2. Edukasi aktivitas/istirahat
motivasi perilaku hidup bersih dan sehat 3. Edukasi manajemen stres
Terapeutik Hentikan intervensi:
1. Menyediakan materi dan media Edukasi manajemen nyeri
pendidikan kesehatan
2. Memberikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
1. Menjelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan

Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12362)

Definisi: Mengajarkan pengaturan aktivitas dan

78
istirahat.
Tindakan
Edukasi:
1. Menganjurkan menyusun jadwal
aktivitas dan istirahat
Edukasi Manajemen Nyeri (I.12391)
Definisi: Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh
yang lebih dari normal
Tindakan
Edukasi:
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
strategi meredakan nyeri
Edukasi Manajemen Stres (I.12392)
Definisi: Mengajarkan pasien untuk
mengidentifikasi dan mengelola stres akibat
perubahan hidup sehari-hari
Tindakan
Edukasi:
1. Menganjurkan tertawa untuk melepas

79
 stres dengan membaca atau klip video
lucu

Minggu-Selasa, Ansietas Reduksi ansietas (I.09314) Subjektif : Pasien menyatakan

26-28 April Definisi : tidak khawatir lagi terhadap
2020 Meminimalkan kondisi individu dan kondisinya dan menganggap itu
pengalaman subyektif terhadap objek yang adalah hal wajar
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya Objektif : Pasien nampak tenang
yang memungkingkan individu melakukan saat kondisi yang dikeluhkan timbul
tindakan untuk menghadapi ancaman. dan dapat mengatasinya.
Tindakan : Assesment : Ansietas teratasi
Observasi : Planning : Pertahankan intervensi
1. Mengidentifikasi sangat singkat ansietas 1. Terapi relaksasi
berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor) Hentikan intervensi:
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal 1. Reduksi ansietas
dan nonverbal) 2. Dukungan emosional
3. Biblioterapi
Terapeutik :
1. Menciptakan suasana terapeutik utuk

80
 menumbuhkan kepercayaan
2. Memahami situasi yang membuat
ansietas
Edukasi :
1. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
2. Menganjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
3. Melatih teknik relaksasi

Terapi Relaksasi (I.09326)

Definisi: Menggunakan teknik peregangan
untuk mengurangi tanda dan gejala
ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan
otot, atau kecemasan.
Observasi:
1. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
2. Memonitor respons terhadap terapi

81
 relaksasi
Terapeutik:
1. Menciptakan lingkungan tenang tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang yang nyaman, jika
memungkinkan
2. Menggunakan pakaian longgar
Edukasi:
1. Mendemonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. napas dalam,
peregangan, atau imajinasi terbimbing)
Dukungan Emosional (I.09256)
Definisi: Memfasilitasi penerimaan kondisi
emosional selama stres.
Tindakan
Observasi:
1. mengidentifikasi hal yang telah memicu
emosi
Terapeutik:

82
 1. menyarankan mengurangi tuntutan
berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi:
1. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan yang dialami (mis. ansietas,
marah, sedih)
Biblioterapi (I.09254)
Definisi: Menggunakan literatur untuk
mengekspresikan perasaan, menyelesaikan
masalah secara aktif, meningkatkan
kemampuan koping atau pengetahuan.
Tindakan
Observasi:
1. mengidentifikasi kemampuan membaca
Terapeutik:
1. memilih literatur (cerita, puisi, esai,
artikel, buku, atau novel) berdasarkan
kemampuan membaca, atau sesuai
situasi/perasaan yang dialami

83
Edukasi:
1. Mengajarkan membaca dengan suara
yang dapat didengar, jika perlu

84
 Daftar Pustaka
Tim Pokja. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan

Tindakan Keperawatan. Jakarta selatan : Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Jakarta selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Indonesia

85