“ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKI (DISMINORHEA)”
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang
diampuh oleh
Ns. Rini Wahyuni Mohammad S.kep

Disusun Oleh:

NURLIN ARSYAD (841418031)

KELAS : A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi Pada Ny.U
Dengan DISMINORHEA

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Nurlin Arsyad Tanggal pengkajian :24 April 2020

NIM : 841418031 Ruangan/RS :
No. Reg : Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Medis : Gangguan Menstruasi (Disminore)

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Ny.U Inisial suami :
2. Usia : 18thn Usia :
3. Status perkawinan : Belum Kawin Suku :
4. Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir :
6. Suku : Gorontalo Agama :
7. Agama : Islam
8. Alamat : Kel.Wongkaditi Timur

II. Masalah utama

Keluhan utama : Nyeri Perut
Mulai timbulnya : Hari Pertama Haid
Sifat keluhan : Nyeri
Lokasi keluhan : Abdoman Bagian Bawah
Faktor pencetus : .............................................................................................................
Keluhan lain : Sakit Pinggang
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh :tampak lesuh dan lemah
Usaha klien untuk mengatasinya : Mengkonsumsi air hangat
III. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi haid : 7 hari

Dismenorea Polimenorea Oligomenorea

Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : warna : Merah Segar
Jumlah :
Berapa lama : 5 hari
Metode kontrasepsi terakhir : ........................................................
Status obstetri : P................ A :.................
Riwayat persalinan :
Aterm : ............................. prematur :.............................
Multiple : ....................................
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : ...................................... tempat : ...............................
Lama gestasi:............................. lama persalinan :..................
Jenis persalinan : ......................
Berat badan bayi :.....................
Komplikasi maternal/bayi : ........................................
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : .........................................................................
Tes serologi (tgl dan hasil) : .....................................................................................
Makanan dan cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : ..................................................................................
Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan : Nasi, Lauk dan Sayur
Frekuensi :1x/hari
Konsumsi cairan : 2 liter/hari
Obyektif :
BB : 43 kg
TB :135 cm
Turgor kulit : Elastis
Membran mukosa mulut : kering
Kebutuhan cairan : ..........................................................................................................
Pemeriksaan Hb. Ht (tgl dan hasil) :................................................................................
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi dafekasi : terasa saat keluar
Penggunaan laksatif : tidak ada
Waktu defekasi terakhir : tidak ada
Frekuensi berkemih : .......................................................................................................
Karakter urine : tidak ada
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : tidak terasa nyeri
Riwayat penyakit ginjal :tidak ada
Penyakit kandung kemih :tidak ada
Penggunaan diuretik :tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter :........................................................................................................
Bising usus : ....................................................................................................................
Karakter urine : ................................................................................................................
Konsistensi feces : lunak
Warna feces : kuning
 Hemorrhoid : tidak terdapat hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) :teraba
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi ) :tampak hipertrikosis dan pediculosis
Kebersihan badan : tampak sedikit rapi
Kebersihan gigi/mulut : tampak bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki : tampak kuku tangan dan kaki paronychia
Obyektif :
Cara berpakaian : tampak rapih
Kondisi kulit kepala : tidak terdapat pityriasis capitis
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat demam reumatik : tidak ada
Obyektif :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi :.................................................................................................................
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : normal
Frekuensi :
Irama (teratur/tidak teratur) : teratur
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) ; kuat
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : 360C
CRT : tidak ada
Varises (ada/tidak ada) : CRT :tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : abdoman bagian bawah
Intensitas (skala 0 -10) : sedang 6
Frekuensi : 2x/jam
Durasi : 30menit
Faktor pencetus : haid pertama
Cara mengatasi : minum air hangat
Faktor yang berhubungan : ..............................................................................................
Obyektif :
 Wajah meringis

Melindungi area yang sakit

Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnea Batuk/sputum Riwayat Bronkitis
 Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ............. tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : ..............L/mnt
Obyektif :
Frekuensi : ......................x/mnt
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Karakteristik Sputum :
Hasil Roentgen :

Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : tidak ada
Lama pernikahan : tidak ada
Tinggal serumah dengan : kedua orang tua beserta saudara
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik

Integritas Ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : tidak ada
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : cemas
Status hubungan : anak
Cara mengatasi stress : tidak ada
Obyektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) :cemas
Respon fisiologis yang teramati : tampak meringis
Agama : islam
Muncul perasaaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : tidaak berdaya

Neurosensori
Subyektif :
Pusing (ada/tidak ada) : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : kesemutan bagian ektremitas bawah

Keamanan :
Subyetif :
Alergi/sensitivitas : tampak alergi
Penyakit masa kanak-kanak : demam dan batuk
Riwayat imunisasi : lengkap
Infeksi virus terakhir : tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : ayam
Masalah obstetrik sebelumnya : tidak ada
 Jarak waktu kehamilan terakhir : .tidak ada
Riwayat kecelakaan : tidak ada
Fraktur dislokasi : tidak ada
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Obyektif :
Integritas kulit : kering
Cara berjalan : normal

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : bahasa gorontalo
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan suami :..............................................................................................................
Faktor penyakit dari keluarga : ........................................................................................
Sumber pendidikan tentang penyakit : dari PKM
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil : .................................................................................................
Pertimbangan rencana pulang : ............................................................................................
Tanggal perkiraan pulang : ...................................................................................................
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat : ...........................................................................

Pemeriksaan diagnostik :

Terapi dan pengobatan : tidak ada

 Pathway ovulasi

Peningkatan hormone progesteron dan

prostaglandin, proliferasi endometrium
dan meluruh pada siklus haid

Kurang terpapar
informasi
Dismenore

Dismenore primer Dismenore sekunder

Posisi rahim tidak

Kadar Prostaglandin
normal

Kontraksi rahim semakin kuat Merasakan nyeri didaerah

pinggang bawah

Nyeri haid
Dx. Nyeri Akut

Makan tidak teratur Tampak lemah dan Kurang terpapar Kebiasaan mandi
lesuh informasi mulai berkurang

Perut menjadi kosong

Kurang melakukan Cemas / bingung Dx. Defisit
aktivitas Perawatan Diri
Asam lambung

Dx. Defisit
Dx. Intoleran
Mual muntah Pengetahuan
Aktivitas

Dx. Nausea
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
2. Nausea (D.0076)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
3. Intoleran aktivitas (D.0056)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas/Istrahat
4. Defisit pengetahuan (D.0111)
Kategori : Perilaku
Subkategori : Penyuluhan dan Pembelajaran
5. Defisit perawatan diri (D.0109)
Kategori : Perilaku
Sublategori:Kebersihan diri
Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1 1. Nyeri Akut 1. Tingkat Nyeri 1. Manajemen Nyeri (I.08238)
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi :
Subkategori : Nyeri dan
keperawatan selama 1x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola
Kenyamanan
Definisi masalah Nyeri Akut diharapkan pengalaman sensorik atau emosional yang
Pengalaman sensorik atau emosional
Menurun dengan indikator : berkaitan dengan jaringan atau fungsional
yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan aktual atau funsional, dengan 1. Keluhan nyeri dengan onset mendadak atau lambat dan
onset mendadak atau lambat dan 2. Meringis berintensitas ringan hingga berat dan
berintensitas ringan hingga berat yang 3. Sikap protektif
berlangsung kurang dari 3 bulan. konstan.
4. Gelisah
Penyebab
5. Kesulitan tidur Tindakan
1. Agen pencedera fisologis (mis.
6. Menarik diri Observasi
inflamasi, iskemia, neoplasma). 7. Berfokus pada diri sendiri
1. Identifikasi lokasi karakteristik,
2. Agen pencedera kimiawi (Mis. 8. Diaforesis
9. Frekuensi nadi durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
terbakar, bahan kimia iritan).
10. Pola napas nyeri
3. Agen pencedera fisik (mis.
11. Nafsu makan
2. Identifikasi skala nyeri
abses, amputasi, terbakar,
3. Identifikasi faktor yang memperberat
terpotong, mengangkat berat,
dan memperingan nyeri
prosedur operasi, trauma,
4. Monitor keberhasilan terapi
latihan fisik berlebihan).
komplementer yang sudah diberikan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif 5. Monitor efek samping penggunaan
1. Mengeluh nyeri
analgetik
Objektif Terapeutik
1. Tampak meringis
6. Berikan tekhnik nonfarmakologi
2. Bersikap protektif (mis.
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
waspada, posisi menghindari
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
nyeri).
musik, biofeedback, terapi pijat,
3. Gelisah
aromaterapi, teknik imajinasi
4. Frekuensi nadi meningkat
terbimbing, kompres hangat/dingin,
5. Sulit tidur
terapi bermain)
Gejala dan tanda minor
7. Pertimbangkan jenis dan sumber
Subjektif
(Tidak tersedia) nyeri dalam pemilihan strategi
Objektif
Edukasi
1. Tekanan darah meningkat
8. Jelaskan penyebab, periode, dan
2. Pola napas berubah
pemicu nyeri
3. Nafsu makan berubah
9. Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Proses berpikir terganggu
10. Anjurkan memonitor nyeri secara
5. Menarik diri
mandiri
6. Berfokus pada diri sendiri
11. Anjurkan menggunakan analgetik
7. Diaforesis
secara tepat
Kondisi klinis terkait
1. Kondisi pembedahan Kolaborasi
2. Cedera traumatis 12. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
3. Infeksi perlu
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma Pemberian Analgesik (I.08234)
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen
farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas,frekuensi, durasi)
2. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudh pemberian analgesik
3. Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
4. Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
yang optimal, jika perlu
5. Tetapkan target efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan respons
pasien
6. Dokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
 diinginkan
Edukasi
7. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi
8. Pemberian dosis dan jenis analgesik,
sesuai indikasi

Aromaterapi (I.08233)
Definisi
Memberikan minyak esensial melalui
inhalasi, pemijatan, mandi uap, atau
kompres untuk meredakan nyeri,
menurunkan tekanan darah, meningkatkan
relaksasi dan kenyamanan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pilihan arome yang
disukai dan tidak disukai
2. Identifikasi tingkat nyeri, stres,
kecemasan, dan alam perasaan
 sebelum dan sesudah aromaterapi
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah aromaterapi
Terapeutik
4. Pilih minyak esensial yang tepat
sesuai dengan indikasi
5. Berikan minyak esensial dengan
metode yang tepat (mis. Inhalasi,
pemijatan, mandi uap atau kompres)
Edukasi
6. Ajarkan cara menyimpan minyak
esensial dengan tepat
Kolaborasi
7. Konsultasikan jenis dan dosis
minyak esensial yang tepat dan
aman.

Terapi Akupresur
Definisi
Menggunakan teknik penekanan pada titik
tertenu untuk mengurangi nyeri,
meningkatkan relaksasi, mencegah atau
mengurangi mual.
Tindakan
Observasi
1. Periksa tingkat kenyamanan
psikologis dengan sentuhan
2. Periksa tempat yang sensitif untuk
dilakukan penekanan dengan jari
Terapeutik
3. Tekan jari atau pergelangan tangan
untuk mengurangi mual
4. Tekan bagian otot yang tegang
hingga rileks atau nyeri menurun,
sekitar 15-20 detik
Edukasi
5. Ajarkan keluarga atau orang terdekat
melakukan akupresur secara mandiri
Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan terapis yang
tersertifikasi
 Neusea (D.0076) Tingkat Nausea (L.08065) 1. Menejemen mual
2. Observasi :
Kategori : psikologis
Kriteria hasil : 1. Identifikasi pengalaman mual
Subkategori : nyeri dan kenyaman
Terapeutik :
Setelah dilakukan tindakan
Definisi : 2. Berikan makanan dalam
keperawatan selama 1x24 jam masalah
Perasaan tidak nyaman pada bagian Nausea teratasi denganindicator : jumlah kecil dan menarik
1. perasaan asam dimulut cukup
belakang tenggorokan atau lambung Edukasi :
menurun 3. Anjurkan istrahat dan tidur yang
yang dapat mengakibatkan muntah.
cukup
Penyebab
Kolaborasi :
1. Ganguan biokimiawi (mis.
4. pembrian anti emetik, jika perlu
Uremia, ketoasidosis diabetik
Menejmen Muntah
2. Gangguan pada esofagus Observasi :
5. Periksa volume muntah
3. Distensi lambung
6. Kurangi atau hilangkan keadaan
4. Iritasi lambung
penyebab muntah (mis. Kecemasan,
5. Gangguan pankreas
ketakutan)
6. Pereganggan kapsul limpa
Edukasi
7. Tumor terlokalisasi (mis.
7. Ajarkan penggunaan teknik
Neuroma akustik, tumor otak nonfarmakologis untuk mengelola
muntah (mis. Biofeedback,
primer atau sekunder,
hipnosis, relaksasi, terapi musik,
metastasistulang di dasar akupressur)
Kolaborasi :
tengkorak)
8. Peningkatan tekanan 8. kolaborasi pemberian anti emetik
intraabdominal (mis. Keganasan
 intraabdomen)
jika perlu
9. Peningkatan tekanan
intrakranial
10. Peningkatan tekanan intraorbital
Manajemen Stres (I.09293)
(mis.glaukoma)
Tindakan
11. Mabuk perjalanan
Observasi
12. Kehamilan
1. Identifikasi tingkat stres
13. Aroma tidak sedap
2. Identifikasi stresor
14. Rasa makanan/minuman yang
Terapeutik
tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak 3. Lakukan reduksi ansietas (mis.
menyenangkan Anjurkan napas dalam sebelum
16. Faktor psikologis (mis. prosedur, berikan informasi tentang
Kecemasan,ketakutan ,stres) prosedur)
17. Efek agen farmakologis 4. Berikan waktu istrahat dan tidur
18. Efek toksin yang cukup untuk mengembalikan
tingkat energi
Gejala dan tanda mayor
5. Pastikan asupan nutrisi yang adekuat
Subjectif : untuk meningkatkan hresistensi
tubuh terhadap stres
1. Mengeluh mual
 2. Merasa ingin munta Edukasi
3. Tidak berniat makan
6. Anjurkan menggunakan teknik
Objectif : menurunkan stres yang sesuai untuk
diterapkan dirumah sakit maupun
(tidak tersedia)
pada situasi lainnya.

Gejala dan Tanda Minor 7. Ajarkan teknik menurunkan stres

(mis. Latihan pernapasan, masase,
Subjektif : relaksasi progresif, imajinasi
terbimbing, biofeedback, terapi
1. Merasa asam di mulut
sentuhan, terapi murattal, terapi
2. Sensasi panas/dingin
musik, terapi humor, terapi tertawa,
3. Sering menelan
meditasi).
Objektif :

1. Salifa meningkat
Pemberian obat (I.02062)
2. Pucat
Tindakan
3. Diaforesis
Observasi
4. Takikardia
1. Identifikasi kemungkinan alergi,
5. Pupil dilatasi
interaksi, dan kontraindikasi obat.
2. Verifikasi order obat sesuai dengan
 indikasi
3. Monitor efek terapeutik obat
4. Monitor efek samping, toksisitas,
dan interaksi obat
Terapeutik
5. Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
6. Lakukan prinsip enam benar (pasien,
obat, dosis, rute, waktu dokumentasi)
7. Dokumentasikan pemberian obat dan
respon terhadap obat
Edukasi
8. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
sebelum pemberian
9. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat.
3 Intoleran Aktivitas(00092) 3. Toleransi Terhadap Aktivitas 3. Manajemen Energi
Definisi:ketidakcukupan Kriteria hasil : Observasi :
energipsikologis atau fisiologis untuk setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh
mempertahankan atau menyelesaikan keperawatan selama 3x24 jam masalah yang mengakibatkan kelelahan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang Toleransi Terhadap Aktivitas dapat 2. Monitor kelelahan fisik dan
harus atau yang ingin di lakukan. teratasi dengan indikator : emosional
Batasan Karakteristik : 1 Saturasi oksigen ketika 3. Monitor pola dan jam tidur
1. Dispnea setelah beraktivitas beraktivitas(3) Terapeutik :
2 Keletihan 2 Frekuensi nadi ketika 4. Lakukan latihan rentang gerak pasif
3 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas(3) dan/atau aktif
beraktivitas Keterangan : 5. Berika aktivitas distraksi yang
4 Perubahan elektrokardiogram 1. Sangat terganggu memenangkan
(EKG) (misal, aritmia, 2. Banyak terganggu Edukasi
abnormalitas konduksi, 3. Cukup terganggu 6. Anjurkan tirah baring
iskfisikemia) 4. Sedikit terganggu 7. Anjurkan melakukan aktivitas secara
5 Respons frekuensi jantung 5. Tidak terganggu bertahap
abnormal terhadap aktivitas 8. Ajarkan strategi koping untuk
6 Respons tekanan darah mengurangi kelelahan
abnormal terhadap aktivitas 2. Daya Tahan Kolaborasi
Faktor yang Berhubungan : Kriteria hasil : 9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
 Gaya hidup kurang gerak Setelah di lakukan tindakan cara meningkatkan asupan makanan
 Imobilitas keperawatan selama 3x24 jam masalah

 Ketidakseimbangan antara Daya Tahan dapat teratasi dengan Terapi aktivitas

suplai dan kebutuhan oksigen indikator : Tindakan
1. Melakukan aktivitas rutin(3) Observasi
 Tirah baring 2. Aktivitas fisisk(3) 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
Keterangan : 2. Identifikasi kemampuan
1. Sangat terganggu berpastisipasi dalam aktivitas tertentu
2. Banyak terganggu 3. Monitor respon emosional, fisik,
3. Cukup terganggu sosial dan spritual terhadap aktivitas
4. Sedikit terganggu Terapeutik
Tidak terganggu 4. Fasilitasi fokus pada kemampuan,
bukan defisit yang dialami
5. Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan disersivikasi
untuk menurunkan kecemasan (mis.
Vocal group, bola voli, tenis meja,
jogging, berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga, perawatan diri,
dan teka-teki dan kartu)
6. Fasilitasi keluarga dan pasien
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan.
Edukasi
7. Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
 8. Anjurkan melakukan akivitas fisik,
sosial, spritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan

Manajemen Mood
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi mood (mis. Tanda,
gejala, riwayat peyakit)
2. Monitor fungsi kognitif (mis.
Konsentrasi, memori, kemampuan
membuat keputusan)
3. Monitor aktivitas dan tingkat
stimulasi lingkungan
Terapeutik
4. Berikan kesempatan untuk
menyampaikan perasaan dengan cara
yang tepat (mis. Sandsack, terapi
seni, aktivitas fisik)
Edukasi
5. Jelaskan tentang gangguan mood dan
penanganannya
 6. Ajarkan mengenali pemicu gangguan
mood (mis. Situasi stres, masalah
fisik)
7. Ajarkan memonitor mood secara
mandiri (mis. Skala tingkat 1-10,
membuat jurnal)\

Terapi musik (I.08250)

Tindakan
Observasi
1. Identifikasi perubahan perilaku atau
fisiologis yang akan dicapai (mis.
Relaksasi, stimulasi, konsentrasi,
pengurangan rasa sakit)
2. Identifikasi minat terhadap musik
Terapeutik
3. Pilih musik yang disukai
4. Posisikan dalam posisi yang nyaman
5. Hindari pemberian terapi musik
dalam waktu yang lama
6. Hindari pemberian terapi musik saat
cedera kepala akut
 Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi
musi
8. Anjurkan rileks selama
mendengarkan musik
4 Defisit Pngetahuan (D.0111) 3. Tingkat Pengetahuan Edukasi kesehatan (I.12383)
Kategori : Perilaku
Setelah dilakukan tindakan Definisi
Subkategori : Penyuluhan dan
pembelajaran keperawatan selama 1x24 jam Mengajrkan pengelolaan faktor resiko
Definisi
masalah Defisit Pengetahuan penyakit dan perilaku hidup bersih serta
Ketiadaan atau kurangnya informasi
kognitif yang berkaitan dengan topik diharapkan Meningkat dengan sehat.
tertentu
indikator : Tindakan
Penyebab
1. Keteratasan kognitif 1. Pertanyaan tentang masalah Observasi
2. Gangguan fungsi kognitif yang dihadapi 1. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
2. Persepsi yang keliru terhadap
3. Kekeliruan mengikuti anjuran meningkatkan dan menurunkan motivasi
masalah
4. Kurang terpapar informasi 3. Menjalani pemeriksaan yang perilaku hidup bersih dan sehat.
5. Kurang minat dalam belajar tidak tepat Terapeutik
6. Kurang mampu mengingat 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan
7. Ketidaktahuan menemukan sesuai kesepakatan.
sumber informasi 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Gejala dan Tanda Mayor Edukasi
Subjektif
4. Jelaskan faktor resiko yang dapat
1. Menanyakan masalah yang
mempengaruhi faktor kesehatan
dihadapi
 5. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
Objektif
sehat.
1. Menunjukkan perilaku tidak
sesuai anjuran
Edukasi Latihan Fisik (I.12389)
2. Menunjukkan persepsi yang
Tindakan
keliru terhadap masalah
Observasi
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif 1. Identifikasi kesiapan dan
(tidak tersedia)
kemampuan menerima informasi
Objektif
1. Menjalani pemeriksaan yang Terapeutik
tidak tepat 2. Sediakan materi dan media
2. Menunjukkan perilaku pendidikan kesehatan
berlebihan (mis. Apatis, 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
bermusuhan, agitasi, histeria) sesuai kesepakatan
Kondisi Klinis Terkait Edukasi
1. Kondisi klinis yang baru
4. Jelaskan jenis latihan yang sesuai
dihadapi oleh klien
dengan kondisi kesehatan
2. Penyakit akut
5. Jelaskan frekuensi, durasi, dan
3. Penyakit kronis
intensitas program latihan yang
diinginkan
6. Ajarkan eknik pernapasan yang tepat
untuk memaksimalkan penyerapan
oksigen selama latihan fisik
Edukasi Manajemen Nyeri
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
2. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode dan
strategi meredakan nyeri
5. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri.
Edukasi Vitamin (I.12460)
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
 Terapeutik
2. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi
4. Jelaskan manfaat vitamin bagi tubuh
5. Jelaskan kandungan vitamin dari
makanan sehari-hari
6. Jelaskan pentingnya pemberian
makanan yang mengandung vitamin
7. Jelaskan pentingnya makanan yang
mengandung zat besi pada mada
remaja, terutama pada anak
perempuan yang telah menstruasi.
5. Defisit Perawatan Diri : (spesifikkan) Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri (I.09268)
(D.0109) Setelah dilakukan tindakan Definisi : memfasilitasi pemenuhan
Kategori : Perilaku keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan perawatan diri.
Subkategori : Kebersihan Diri masalah defisit perawatan diri dapat Tindakan
Definisi : Tidak mampu melakukan diatasi dengan kriteria hasil : Observasi
atau menyelesaikan aktivitas perawatan 1. Kemampuan mandi pasien 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
diri. meningkat perawatan diri sesuai usia
Penyebab 2. Kemampuan mengeenakan 2. Monitor tingkat kemandirian
1. Gangguan Muskulokeletal pakaian meningkat 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
2. Gangguan neuromuskuler 3. Kemampuan ke toilet kebersihan diri, berpakaian, berhias,
3. Kelemahan (BAB/BAK) meningkat dan makan
4. Gangguan psikologis dan/atau 4. Kemampuan mempertahankan
psikotik kebersihan diri meningkat
5. Penurunan motivasi/minat 5. Minat melakukan perawatan Terapeutik
diri meninkat 1. Sediakan lingkungan yang terapeutik
Gejala dan Tanda Minor (mis. suasana hangat, rileks, privasi)
Subjektif : 2. Siapkan keperluan pribadi (mis.
1. Menolak perawatan diri parfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
Objektif : 3. Dampingi dalam melakukan
1. Tidak mampu perawatan diri sampai mandiri
mandi/mengenakan 4. Fasilitasi untuk menerima keadaan
pakaian/makan/ke toilet/berhias ketergantungan
secara mandiri 5. Fasilitsi kemandirian, bantu jika
2. Minat melakukan perawatan tidak mampu melakukan perawatan
diri kurang diri
Gejala dan Tanda Minor Edukasi
Subjektif : 1. Anjurkan melakukan perawatan diri
(tidak tersedia) secara konsisten sesuai kemampuan
Objektif Dukungan Perawatan Diri : Mandi
(tidak tersedia) (I.11352)
Kondisi Klinis Terkait Tindakan
1. Stroke Observasi
2. Cedera medula spinalis 1. Identifikasi jenis bantuan yang
3. Depresi dibutuhkan
4. Arthritis reumatoid 2. Monitor kebersihan tubuh (mis.
5. Retardasi mental Rambut, mulut, kulit, kuku)
6. Delirium 3. Monitor integritas kulit
7. Demensia Terapeutik
8. Gangguan amnestik 4. Sediakan lingkungan aman dan
9. Skizofrenia dan gangguan nyaman
psikotik lain 5. Pertahankan kebiasaan kebersihan
10. Fungsi penilaian tergantu diri
Keterangan 6. Berikan bantuan sesuai tingkat
Diagnosa ini dispesifikasi menjaddi kemandirian
salah satu atau lebih dari : Edukasi
1. Mandi 7. Jelaskan manfaat mandi dan dampak
2. Pakaian tidak mandi terhadap kebersihan
3. Makan Perawatan Kuku (I.11355)
4. Toileting Tindakan
5. Berhias Observasi
1. Monitor kebersihan dan kesehatan
 kuku
2. Monitor perubahan yang terjadi pada
kuku
Terapeutik
3. Rendam kuku dengan air hangat
4. Bersihkan kuku dengan bahan alami
(mis. Air putih, lemon, belimbing
wuluh)
5. Bersihkan bawah kuku dengan alat
bantu pembersih kuku
6. Lembabkan dearah sekitar kuku
untuk mencegah kekeringan
Edukasi
7. Anjurkan memotong dan
membersihkan kuku secara rutin
8. Anjurkan mengkonsumsi makanan
kaya biotin (mis. Susu, telur, kacang-
kacangan)
Perawatan Rambut (I.11357)
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kondisi pasien (mis.
 Kesadaran, alergi shampoo.
Hemodinamik, kontraindikasi cuci
rambut, kebersihan kulit kepala dan
rambut, kekuatan rambut)
2. Monitor kerontokan rambut
Terapeutik
3. Siapkan peralatan sesuai fasilitas
yang ada
4. Jaga privasi pasien
5. Atur posisi pasien dengan kepala
diganjal bantal agar tidak membasahi
tubuh (atau jika memungkinkan
pasien diposisikan fowler atau semi-
fowler)
6. Cuci rambut dengan melakukan
pemijatan
7. Lakukan pemberantasan kutu dan
telur rambut, jika ada
8. Keringkan rambut dengan hairdryer
Edukasi
9. Jelaskan prosedur dan tujuan
perawatan rambut
10. Ajarkan mencuci rambut sesuai
kemampuan
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri Akut Manajemen Nyeri Subjektif : klien
(D.0077) Definisi mengatakan keluhan
Mengidentifikasi dan nyeri berkurang
mengelola pemgalaman Objektif : focus
sensorik atau emosional yang dan nafsu makan
berkaitan dengan kerusakan mulai membaik
jaringan atau fungsional dengan Assessment :
onset mendadak atau lambat masalah teratasi
dan berintensitas ringan hingga Planning :
berat dan konstan. pertahankan
Tindakan intervensi
Observasi
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Mengidentifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Memonitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Memberikan teknik non
farmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresure, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat atau dingin,
terapi bermain).
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
- Memfasilitasi istrahat
dan tidur.
- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
- Menjelaskan
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
1. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik jika
perlu.
Pemberian Analgesik
(I.08234)
Definisi
Menyiapkan dan memberikan
agen farmakologis untuk
mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi
karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi,
intensitas,frekuensi,
durasi)
2. Memonitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudh pemberian
analgesik
3. Memonitor efektifitas
analgesik
Terapeutik
4. Mendiskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia yang optimal,
jika perlu
5. Menetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien
6. Mendokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
 Edukasi
7. Menjelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi
8. Meberikan dosis dan
jenis analgesik, sesuai
indikasi
Nausea Menejemen mual Subjektif : klien
Observasi :
mengatakan mual
1. Mengidentifikasi
mulai berkurang
pengalaman mual
Objektif : klien
Terapeutik :
2. Memberikan makanan tetap makan meski
dalam jumlah kecil dan dalam porsi kecil
menarik Assessment :
Edukasi : masalah teratasi
3. Menganjurkan istrahat
Planning :
dan tidur yang cukup
pertahankan
Kolaborasi :
intervensi
4. Memberikan anti
emetik, jika perlu
Menejmen Muntah
Observasi :
5. Memeriksa volume
muntah
6. Mengurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab muntah (mis.
Kecemasan, ketakutan)
Edukasi
7. Mengajarkan
penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk
mengelola muntah
(mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi,
terapi musik,
akupressur)
 Kolaborasi :

8. Berkolaborasi
pemberian anti emetik
jika perlu

Intoleran Manajemen Energi (I.05178) Subjektif :-

Aktivitas(00092) Defnisi : Objektif:Klien
Mengidentifikasi dan tampak lesu
mengelola penggunaan energi Assessment:Klien
untuk mengatasi atau mencegah mulai beraktivitas
kelelahan dan mengoptimalkan dengan baik
proses pemulihan. Planning:Lanjutkan
Tindakan : intervensi
Observasi :
1. Mengidentifkasi
gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan
kelelelahan
2. Monitor pola dan jam
tidur
Terapeutik :
1. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. Cahaya,
suara, kunjungan)
2. Melakakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
Edukasi :
1. Menganjurkan tirah
baring
2. Menganjurkan
menghubungi perawat
jika tanda dan gejala
 kelelahan tidak
berkurang
Kolaborasi :
Mengkolaborasikan dengan ahli
gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Terapi aktivitas
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi defisit
tingkat aktivitas
2. Mengidentifikasi
kemampuan
berpastisipasi dalam
aktivitas tertentu
3. Memonitor respon
emosional, fisik, sosial
dan spritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
4. Memfasilitasi fokus
pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
5. Meningkatkan
keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan
disersivikasi untuk
menurunkan kecemasan
(mis. Vocal group, bola
voli, tenis meja, jogging,
berenang, tugas
sederhana, permainan
sederhana, tugas rutin,
 tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-
teki dan kartu)
6. Memfasilitasi keluarga
dan pasien memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan.
Edukasi
7. Mengajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
8. Menganjurkan
melakukan akivitas fisik,
sosial, spritual, dan
kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan

Defisit Edukasi kesehatan (I.12383) S = Klien

Pengetahuan Definisi mengatakan sudah
Mengajrkan pengelolaan faktor mengetahui cara
resiko penyakit dan perilaku meminimalisir
hidup bersih serta sehat. frekuensi nyeri haid
Tindakan O = klien mulai
Observasi melakukan tehnik
1. Mengidentifikasi faktor- atau cara yang
faktor yang dapat diberitahukan
meningkatkan dan perawat
menurunkan motivasi A = Masalah teratasi
perilaku hidup bersih sebagian
dan sehat. P = Pertahankan
Terapeutik intervensi :
2. Menjadwalkan 1. Identifikasi
pendidikan kesehatan kesiapan dan
sesuai kesepakatan. kemampuan
 3. Memberikan menerima
kesempatan untuk informasi
bertanya
2. Sediakan
Edukasi
materi dan
6. Menjelaskan faktor
media
resiko yang dapat
pendidikan
mempengaruhi faktor
kesehatan
kesehatan
7. Mengajarkan perilaku 3. Jelaskan
hidup bersih dan sehat. faktor resiko
yang dapat
Edukasi Latihan Fisik mempengaruh
(I.12389) i kesehatan
Tindakan
Observasi
7. Mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
8. Menyediakan materi
dan media pendidikan
kesehatan
9. Menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi
10. Menjelaskan jenis
latihan yang sesuai
dengan kondisi
kesehatan
11. Menjelaskan frekuensi,
durasi, dan intensitas
program latihan yang
 diinginkan
12. Mengajarkan eknik
pernapasan yang tepat
untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen
selama latihan fisik
Dukungan Perawatan Diri S = Klien
(I.09268) mengatakan sudah
Definisi : memfasilitasi mengetahui cara
pemenuhan kebutuhan perawatan diri ketika
perawatan diri. haid
Tindakan O = klien mulai
Observasi melakukan tehnik
1. Mengidentifikasi atau cara yang
kebiasaan aktivitas diberitahukan
perawatan diri sesuai perawat
usia A = Masalah teratasi
2. Memonitor tingkat sebagian
kemandirian P = Pertahankan
3. Mengidentifikasi intervensi
kebutuhan alat bantu
kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
6. Menyediakan
lingkungan yang
terapeutik (mis. suasana
hangat, rileks, privasi)
7. Menyiapkan keperluan
pribadi (mis. parfum,
sikat gigi, dan sabun
mandi)
8. Mendampingi dalam
 melakukan perawatan
diri sampai mandiri
9. Memfasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
10. Memfasilitsi
kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
Edukasi
2. Menganjurkan
melakukan perawatan
diri secara konsisten
sesuai kemampuan

Perawatan Kuku (I.11355)

Tindakan
Observasi
1. Memonitor kebersihan
dan kesehatan kuku
2. Memonitor perubahan
yang terjadi pada kuku
Terapeutik
3. Merendam kuku dengan
air hangat
4. Membersihkan kuku
dengan bahan alami
(mis. Air putih, lemon,
belimbing wuluh)
5. Membersihkan bawah
kuku dengan alat bantu
pembersih kuku
6. Melembabkan dearah
 sekitar kuku untuk
mencegah kekeringan
Edukasi
7. Menganjurkan
memotong dan
membersihkan kuku
secara rutin
8. Menganjurkan
mengkonsumsi
makanan kaya biotin
(mis. Susu, telur,
kacang-kacangan)
 “ASUHAN KEPERAWATAN ANTE NATAL CARE”
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang
diampuh oleh
Ns. Rini Wahyuni Mohammad S.kep

Disusun Oleh:

NURLIN ARSYAD (841418031)

KELAS : A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal Care Pada Ny.M

G=1, P=0, A=0

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa: Nurlin Arsyad Tgl. Pengkajian : 24-04-2020
Nim : 841418031 Ruangan/RS :
Tanggal masuk Rumah Sakit :

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Ny.M Inisial suami : Tn.E
2. Usia : 23thn Usia : 33thn
3. Status perkawinan : Kawin Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan terakhir : SMA
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jln.Umar Sidiki

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan
1.
2.
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui ekslusif: ya/tidak Berapa lama : tidak ada
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : tidak terkaji
2. Riwayat KB : tidak terkaji
Riwayat Kehamilan saat ini :
HPHT: 5 Agustus 2019 Taksiran partus: 11 Mei 2020
BB sebelum hamil : 45kg TD sebelum hamil : 120/80
Letak/presentasi Usia
TD BB/TB DJJ Keluhan Data Lain
janin Gestasi
 110/80 52/150 38 minggu Tidak ada
mmHg Kg/cm keluhan

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G=1 P=0 A=0 H 38minggu
Keadaan umum :
Kesadaran : Komposmentis
BB/TB : 52/150 Kg/cm

Tanda Vital
Tekanan Darah:110/80 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu :37oC
Pernapasan :22x/mnt
Kepala Leher
Kepala : Bentuk kepala bulat, simetris, terdapat ketombe, rambut
bercabang, distribusi rambut merata, tidak terdapat edema.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklrea putih.
Hidung : simetris, tidak ada serumen, tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : gigi berlubang, sering sakit gigi, mukosa bibir kering
Telinga : simetris, tidak terdapat serumen
Leher : tidak terdapat udem
Masalah Khusus : Nyeri akut
Dada
Jantung : tidak terkaji
Paru : tidak terkaji
Payudara : simetris, tidak terdapat edema
Puting susu : menonjol Areola : Kecoklatan
Pengeluaran ASI : belum
Masalah Khusus : tidak ada masalah
Abdomen
Uterus
TFU : 38 cm kontraksi : ya/tidak
Leopold I : Kepala/bokong/kosong
 Leopol II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP
Pigmentasi
Linea Nigra : terdapat linie ligra
Striae : tidak terdapat strie
Fungsi pencernaan : baik
Ada/tidak luka operasi: terdapat luka operasi
Masalah Khusus : Gangguan integrasi kulit

Perineum dan Genital

Vagina : varises; ya/tidak
Kebersihan : tidak terkaji
Keputihan : ada
Jenis/warna :bening konsistensi: tidak terkaji Bau: tidak berbau
Hemorrhoid : tidak terdapat he,oroid
Derajat :....................... Lokasi :........................
Berapa lama :....................... nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : Resiko Infeksi
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak
Varises: tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : ada
Varises: tidak
Refleks patela : +/- jika ada :
Masalah khusus : Hipervolemia
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 7x sehari
Fekal : kebiasaan BAB 1x sehari
Masalah khusus : resiko infeksi
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : tidak terkaji
Latihan/senam : tidak pernah ikut senam hamil
Masalah Khusus : Intoleran Aktivitas
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan)
Pasien mengatakan dirinya makan hanya dalam porsi sedikit tetapi klien sering makan
sayuran dan minum susu hamil
Nafsu Makan : baik
Asupan cairan : 2liter/hari
Masalah khusus : tidak ada masalah
Seksualitas
Frekuensi : tidak terkaji
Posisi : tidak terkaji
Masalah khusus : tidak ada masalah
Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan:
Klien mengatakan selama kehamilan sampai saat ini mendapatkan banyak dukungan baik
dari suami saya sendiri maupun keluarga saya
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : tidak terkaji
Penerimaan terhadap kehamilan : klien sangat menerima kehamilan saat ini
Masalah khusus:tidak ada masalah

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : tidak ada

Persiapan Persalinan
 Senam Hamil : Klien menyatakan tidak pernah mengikuti kegiatan senam hamil
 Rencana tempat melahirkan : Rumah Sakit
 Kesiapan biaya persalinan : BPJS
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : Klien mengatakan kebutuhan bayi dan ibu sudah
siap
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : Klien mengatakan sudah sangat siap
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan. :
Klien mengatakan dirinya sering konsul kepada pihak puskesmas jika merasakan adanya
tanda-tanda melahirkan
 Perawatan payudara : tidak ada

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Rangkuman Hasil Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan pada Ny.M seorang ibu yang sedang hamil anak pertama
dengan usia kehamilan 38 minggu. Saat ini Asinya belum keluar. Berat badannya seblum
hamil 45 Kg tetapi ketika ia hamil menurun menjadi 52 kg. Keluhan yang ia rasakan selama
hamil yakni kadang merasakan sakit gigi. Ketika di lakukan pemerikasaan fisik didapatkan di
bagian kepala tidak ketombe, kemudian mukosa bibir kering,gigi berlubang, sering keluar
keputihan yang berwarna bening, ia mangaku dalam sehari lebih dari 7x ia akan BAK. Klien
menyatakan menerima kehamilannya dan mendapatkan dukungan dari keluarga dan suami.

Perencanaan Kunjungan Rumah :

 Pathway
Konsepsi

Fertilitas

Implantasi

Embryogenesis

Maturasi janin

Perubahan pada ibu hamil

Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologis

Sistem Muskuloskeletal Sistem Intergumen Sistem Urinaria Sistem Endokrin

Estrogen Penekanan vesika urinaria Retensi H2O & Na

Masa Abdomen Berat badan karena pembesaran uterus
Hiperpigmentasi Urine outpu menurun,
Penekanan syaraf lumbal Aktivitas otot meningkat volume plasma
untuk menopang berat badan Strie Gravidarum Frekuensi BAK meningkat, tekanan
Merangsang reseptor nyeri hidrostatik menurun
(histamin, prostaglandin, Penggunaan energi Dx. Gangguan
bradikinin) Gangguan Eliminasi Urine
Integritas Kulit
Membawa rangsangan nyeri Energi Kebersihan genetalia Edemaekstremitas
keotak bawah
Mudah lelah
Dx. Nyeri Akut Kelembaban
Dx. Intoleran Kelebihan volume
cairan bagian
Aktivitas Keluarnya keputihan ekstemitas bawah

Dx. Resiko Infeksi Dx.

Hipervolemia
Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
2. Hipervolemia (D.0022)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
3. Resiko infeksi (D.0142)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
4. Gangguan integritas kulit (D.0129)
Kategori :Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
5. Intoleran aktivitas (D.0056)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivtas/Istrahat
Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. 1. Nyeri Akut 1. Tingkat Nyeri 1. Manajemen Nyeri (I.08238)
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan Definisi :
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
keperawatan selama 1x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan masalah Nyeri Akut diharapkan pengalaman sensorik atau
dengan kerusakan jaringan aktual atau funsional,
Menurun dengan indikator : emosional yang berkaitan dengan
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 12. Keluhan nyeri jaringan atau fungsional dengan
bulan. 13. Meringis onset mendadak atau lambat dan
Penyebab 14. Sikap protektif
4. Agen pencedera fisologis (mis. inflamasi, berintensitas ringan hingga berat
15. Gelisah
iskemia, neoplasma). 16. Kesulitan tidur dan konstan.
5. Agen pencedera kimiawi (Mis. terbakar, bahan 17. Menarik diri Tindakan
18. Berfokus pada diri
kimia iritan). Observasi
sendiri
6. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, 19. Diaforesis 13. Identifikasi lokasi
terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur 20. Frekuensi nadi karakteristik, durasi,
21. Pola napas
operasi, trauma, latihan fisik berlebihan). frekuensi, kualitas,
22. Nafsu makan
Gejala dan tanda mayor intensitas nyeri
Subjektif
14. Identifikasi skala nyeri
2. Mengeluh nyeri
15. Identifikasi faktor yang
Objektif
6. Tampak meringis memperberat dan
7. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi memperingan nyeri
menghindari nyeri). 16. Monitor keberhasilan
 8. Gelisah terapi komplementer yang
9. Frekuensi nadi meningkat sudah diberikan
10. Sulit tidur 17. Monitor efek samping
Gejala dan tanda minor penggunaan analgetik
Subjektif
Terapeutik
(Tidak tersedia)
Objektif 18. Berikan tekhnik
8. Tekanan darah meningkat
nonfarmakologi untuk
9. Pola napas berubah
mengurangi rasa nyeri
10. Nafsu makan berubah
(mis. TENS, hypnosis,
11. Proses berpikir terganggu
akupresur, terapi musik,
12. Menarik diri
biofeedback, terapi pijat,
13. Berfokus pada diri sendiri
aromaterapi, teknik
14. Diaforesis
imajinasi terbimbing,
Kondisi klinis terkait
kompres hangat/dingin,
6. Kondisi pembedahan
terapi bermain)
7. Cedera traumatis
19. Pertimbangkan jenis dan
8. Infeksi
sumber nyeri dalam
9. Sindrom koroner akut
pemilihan strategi
10. Glaukoma
Edukasi
20. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
21. Jelaskan strategi
 meredakan nyeri
22. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
23. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi
24. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08234)

Definisi
Menyiapkan dan memberikan
agen farmakologis untuk
mengurangi atau menghilangkan
rasa sakit.
Tindakan
Observasi
9. Identifikasi karakteristik
nyeri (mis. Pencetus,
pereda, kualitas, lokasi,
intensitas,frekuensi,
durasi)
 10. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudh
pemberian analgesik
11. Monitor efektifitas
analgesik
Terapeutik
12. Diskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai analgesia
yang optimal, jika perlu
13. Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk
mengoptimalkan respons
pasien
14. Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik
dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
15. Jelaskan efek terapi dan
efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi
16. Pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi

Aromaterapi (I.08233)
Definisi
Memberikan minyak esensial
melalui inhalasi, pemijatan,
mandi uap, atau kompres untuk
meredakan nyeri, menurunkan
tekanan darah, meningkatkan
relaksasi dan kenyamanan.
Tindakan
Observasi
8. Identifikasi pilihan arome
yang disukai dan tidak
disukai
9. Identifikasi tingkat nyeri,
stres, kecemasan, dan
alam perasaan sebelum
dan sesudah aromaterapi
10. Monitor tanda-tanda vital
 sebelum dan sesudah
aromaterapi
Terapeutik
11. Pilih minyak esensial
yang tepat sesuai dengan
indikasi
12. Berikan minyak esensial
dengan metode yang tepat
(mis. Inhalasi, pemijatan,
mandi uap atau kompres)
Edukasi
13. Ajarkan cara menyimpan
minyak esensial dengan
tepat
Kolaborasi
14. Konsultasikan jenis dan
dosis minyak esensial
yang tepat dan aman.
Pemantauan Nyeri (I.08242)
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi faktor
 pencetus dan pereda nyeri
2. Monitor kualitas nyeri
(mis. Terasa tajam,
tumpul, diremas-remas,
ditimpa beban berat)
3. Monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
4. Monitor durasi dan
frekuensi nyeri
Terapeutik
5. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
6. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Hipervolemia (D.0022) Keseimbangan Cairan Manajemen Hipervolemia
Kategori : Fisiologis (L.03020) Tindakan
Subkategori : Nutrisi dan Cairan Setelah dilakukan tindakan Observasi
Definisi 1. Identifikasi penyebab
keperawatan selama 1x24 jam
Peningkatan volume cairan intravaskule, interstisiel, hipervolemia
dan/atau intraseluler masalah Hipervolemia 2. Monitor intake dan output
Penyebab diharapkan Menurun dengan cairan
1. Gangguan mekanisme regulasi 3. Minotor efek samping
indikator :
2. Kelebihan asupan cairan diuretik (mis. Hipotensi,
3. Kelebihan asupan natrium 1. Asupan cairan ortostatik, hipovolemia,
4. Gangguan aliran balik vena hipokalemia,
2. Output urin
5. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, hiponatremia)
chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, 3. Membran mukosa Terapeutik
trypitilinescarbamazepine) 4. Timbang berat badan
lembab
Gejala dan Tanda Mayor setiap hari pada waktu
Subjektif 4. Edema yang sama
1. Ortopnea 5. Batasi asupan cairan dan
5. Dehidrasi
2. Dispnea garam
3. Paroxymal nocturnal dyspnea (PND) 6. Tinggikan kepala tempat
Objektif tidur 30-400
1. Edema anasarka dan/atau edema perifer Edukasi
2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat 7. Anjurkan melapor jika
3. Jugular venous pressure (JVP) dan/atau Cental haluan urin <0,5
Venous mL/kg/jam dalam 6 jam
4. Refleks hepatojugular positif 8. Anjurkan melapor jika
Gejala dan Tanda Minor BB bertambah >1 kg
Subjektif dalam sehari
(tidak tersedia) 9. Ajarkan cara mengukur
Objektif dan mencatat asupan dan
1. Distensi vena jugularis haluan cairan
2. Terdengar suara napas tambahan 10. Ajarkan cara membatasi
3. Hepatomegali cairan
4. Oliguria
5. Intake lebih banyak dari output (balans cairan Pemantauan Cairan
positif) Tindakan
6. Kongesti paru Observasi
Kondisi klinis terkait 1. Monitor tekanan darah
1. Penyakit ginjal : gagal ginjal akut/kronis, 2. Monitor berat badan
 sindrom nefrotik 3. Monitor jumlah, warna
2. Hipoalbuminemia dan berat jenis urine
3. Gagal jantung kongestif 4. Monitor intake dan output
4. Kelainan hormon cairan
5. Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati) 5. Indentifikasi tanda-tanda
6. Penyakit vena perifer (mis. Varises, vena, hipervolemia (mis.
trombus vena, flebitis) Dispnea, edema perifer,
7. imobilitas edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
Terapeutik
6. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
7. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
8. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
9. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Manajemen nutrisi
Tindakan
Observasi
1. Identfikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan
yang disukai
3. Identifikasi kebutuhan
 kalori dan jenis nutrien
4. Monitor berat badan
Terapeutik
5. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
6. Berikan makanan yang
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi
8. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Konsultasi
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi tujuan
konsultasi
2. Identifikasi masalah yang
menajadi fokus konsultasi
3. Identifikasi harapan
semua pihak yang terlibat
4. Identifikasi model
konsultasi yang sesuai
Terapeutik
5. Fasilitasi kontrak tertulis
untuk menentukan
kesepakatan jadwal
konsultasi
6. Berikan tanggapan secara
 profesional terhadap
penerimaan atau
penolakan ide
Edukasi
7. Jelaskan masalah yang
dihadapi pasien
8. Jelaskan alternatif solusi
yang dapat dilakukan oleh
pasien/keluarga
9. Jelaskan keuntungan dan
kerugian masing-masing
solusi
3. ResikoInfeksi (D.0142) Tingkat infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi
Tindakan
Kategori : Lingkungan setelah di lakukan tindakan
Observasi
Subkategori : Keamanan Dan Proteksi keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik
Definisi masalah Resiko infeksi dapat
Terapeutik
Beresikomengalamipeningkatanterserangorganismepat teratasi dengan indikator : 2. Berikan perawatan kulit
pada area edema
ogenik 1. Cairan berbau busuk
Edukasi
FaktorResiko menurun 3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
1. Penyakitkronis (mis. Diabetes melitus) 2. Kadar sel darah putih
4. Anjurkan meningkatkan
2. Efekprosedurinvasif membaik asupan cairan
Induksi Persalinan
3. Malnutrisi 3. Kultur urine membaik
Tindakan
4. Peningkatan paparan  Observasi
1. Identifikasi indikasi
organismepatogenlingkungan
dilakukan induksi
5. Ketidakadekuatanpertahanantubuh primer: persalinan
2. Monitor kontaksi uterus
1) Gangguanperistaltik
 2) Kerusakanintegritaskulit 3. Monitor kondisi ibu dan
janin sebelum induksi
3) Perubahansekresi pH
4. Monitor DJJ selama
4) Penurunankerjasiliaris induksi hingga persalinan
Terapeutik
5) Ketubanpecah lama
5. Berikan kenyamanan
6) Ketubanpecahsebelumwaktunya selama induksi
7) Merokok
Manajemen lingkungn
8) Statiscairantubuh Tindakan
Observasi
6. Ketidakadekuatanpertahanantubuhsekunder
1. Identifikasi keamanan dan
1) Penurunanhemoglobin kenyamanan lingkungan
Terapeutik
2) Imununosupresi
2. Atur suhu lingkungan
3) Leukopenia yang sesuai
3. Izinkan membawa benda-
4) Supresiresponinflamasi
benda yang disukai
5) Vaksinasitidakadekuat dirumah
4. Izinkan keluarga untuk
KondisiKlinisterkait
tinggal mendampingi
1. AIDS pasien
5. Fasilitasi penggunaan
2. Luka bakar
barang-barang pribadi
3. Penyakit paru obstruktifkronis (mis. Piyama, jubah,
perlengkapan mandi)
4. Diabetes Melitus
Edukasi
5. Tindakan invasif 6. Jelaskan cara membuat
lingkungan rumah yang
6. Kondisipenggunaanterapi steroid
aman
7. PenyalahgunanObat 7. Ajarkan pasien dan
keluarga/pengunjung
8. Ketubanpecahsebelumwaktunya
9. Kanker tentang upaya pencegahan
infeksi
10. Gagalginjal
Perawatan Kehamilan Risiko :
11. Imunosupresi Tinggi
Tindakan
12. Lymphedema
Observasi
13. Leukositopenia 1. Identifikasi faktor resiko
kehamilan (mis. Diabetes,
14. Gangguanfungsihati
hipertensi, lupus
eritmatosus, herpes,
hepatitis, HIV,epilepsi)
2. Identifikasi riwayat
obstertis (mis.
Prematuritas,
postmaturitas,
preeklampsia, kehamilan
multifetal, retardasi
pertumbuhan intrauterine,
abrupsi, plasenta previa,
sensitisasi Rh, ketuban
pecah dini, dan riwayat
kelainan genetik
keluarga)
3. Identifikasi sosial dan
demografi (mis. Ibu, ras,
kemiskinan, terlambat
atau tidak ada perawatan
prenatal, penganiayaan
fisik, dan penyalahgunaan
zat)
4. Monitor status fisik dan
psikososial selama
 kehamilan
Terapeutik
5. Dampingi ibu saat merasa
cemas
6. Diskusikan seksualitas
aman selama hamil
7. Diskusikan
ketidaknyamanan selama
hamil
8. Diskusikan persiapan
persalinan dan kelahiran
Edukasi
9. Jelaskan resiko janin
mengalami kelahiran
prematur
10. Informasikan
kemungkinan intervensi
selama proses kelahiran
(mis. Pemantauan janin,
elektronik intrapartum,
induksi, perawatan SC)
11. Anjurkan untuk
melakukan perawatan diri
untuk meningkatkan
kesehatan
12. Anjurkan ibu untuk
beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
13. ajarkan aktivitas yang
aman selama hamil
14. ajarkan mengenali tanda
dan bahaya (mis.
 Pendarahan vagina merah
terang, perubahan cairan
ketuban, penurunan
gerakan janin, kontraksi
sebelum 37 minggu, sakit
kepala, gangguan
penglihatan, nyeri
epigastrik, dan
penambahan berat badan
yang cepat dengan edema
wajah)

4. Gangguan Integritas Kulit / Jaringan (D.0129) Integritas Kulit / Jaringan Perawatan Integritas Kulit
Kategori : Lingkungan (L.14125) (I.11353)
Subkategori : Keamanan dan Lingkungan Kriteria Hasil Tindakan :
Definisi : Setelah melakukan Observasi :
Kerusakan kulit (dermis dan / atau epidermis) atau pengkajian selama 1 × 24 jam 1. Identifkasi penyebab
jaringan (membrane mukosa, kornea, fasia, otot, integritas kulit / jaringan gangguan integritas kulit (mis.
tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau meningkat, dengan indikator : Perubahan sirkulasi,
ligament). 1. Kerusakan jaringan cukup perubahan statu nutrisi,
Penyebab: menurun penurunan kelembaban, suhu
1. Perubahan sirkulasi 2. Kerusakan lapisan kulit lingkungan ektrem, penurunan
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau cukup menurun mobilitas)
kekurangan) 3. Nyeri menurun Terapeutik :
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan 4. Pigmentasi abnormal 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika
4. Penurunan mobilitas menurun tirah baring
5. Bahan kimia iritatif 5. Jaringan parut 3. Lakukan pemijatan pada area
6. Suhu lingkungan yang ekstrim 6. Suhu kulit membaik penonjolan tulang , jika perlu
7. Faktor mekanisme (mis. penekanan pada tonjolan 4. Bersihkan perineal dengan air
tulang, gesekan) atau faktor elektris hangat, terutama selama
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi) periode diare
8. Efek samping terapi radiasi 5. Gunakan produk berbahan
9. Kelembaban petrolium atau minyak pada
10. Proses penuaan kulit kering
11. Neuropati perifer 6. Gunakan produk berbahan
12. Perubahan pigmentasi ringan/alami dan hipoalergik
13. Perubahan hormonal pada kulit sensitif
14. Kurang terpapar informasi 7. Hindari produk berbahan
tentang upaya mempertahankan/melindungi dasar alkohol pada kulit
integritas kulit. kering
Edukasi :
Gejala dan Tanda Mayor
8. Anjurkan menggunakan
Subjektif :
pelembab (mis. Lotion,
(tidak tersedia)
serum)
Objektif :
9. Anjurkan minum air yang
1. Kerusakan jaringan dan /atau lapisan kulit.
cukup

Gejala dan Tanda Minor 10. Anjurkan meningkatkan

asupan nutrisi
Subjektif : 11. Anjurkan meningkatkan
(tidak tersedia) asupan buah dan sayur
Objektif : 12. Anjurkan menghindari
1. Nyeri terpapar suhu ekstrem
2. Perderahan 13. Anjurkan menggunakan
3. Kemerahan tabir surya SPF minimal 30
4. Hematoma berada di luar rumah
14. Anjurkan mandi dan
Kondisi klinis terkait menggunakan sabun
1. Imobilisasi secukupnya
2. Gagal ginjal
3. DM Edukasi Pearawatan Kulit
4. Imodefisiensi Tindakan
Gagal jantung kongestif Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
infromasi
Terapeutik
2. Sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan
 kesehatan sesuai
kesepakatan
4. Berikan kesempatan
untuk bertanya
Edukasi
5. Anjurkan minum cukup
air
6. Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
7. Anjurkan menggunakan
pelembab
8. Anjurkan melapor jika
ada lesi kulit yang tidak
biasa
Edukasi Program Pengobatan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan yang
direkomendasikan
2. Identifikasi penggunaan
 pengobaan tradisonal dan
kemungkinan efek
terhadap pengobatan
Terapeutik
3. Berikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik
dan benar
4. Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan
pada pasien selama
pengobatan
Edukasi
5. Jelaskan manfaat dan efek
samping pengobatan
6. Jelaskan strategi
mengelola efek samping
obat
7. Informasikan fasilitas
kesehatan yang dapat
digunakan selama
pengobatan
 8. Anjurkan mengkonsumsi
obat sesuai indikasi
9. Anjurkan kemampuan
melakukan pengobatan
mandiri (self-medication)
Perawatan Skin Graft
Tindakan
Observasi
1. Monitor kondisi umum
(mis. Demam, tekanan
darah, nadi, pernapasan
dan suhu tubuh)
2. Monitor kondisi skin graft
(mis. Ukuran luka,
hematoma, kontraktur
graft, nekrosis)
3. Monitor adanya tanda-
tanda infeksi pada luka
skin gift (mis. Perdarahan,
tanda-tanda infeksi,
eksudat)
Terapeutik
 4. Terapkan teknik aseptik
selama merawat luka skin
gift
5. Lakukan perawatan luka
skin gift 2 hari sekali atau
sesuai kondisi luka
6. Lindungi luka skin gift
dari trauma dan gesekan
7. Catat perkembangan luka
(mis. Ukuran luka, tanda-
tanda infeksi, hematoma,
kontraktur graft, nekrosis,
eksudat, keluhan pasien)
Edukasi
8. Jelaskan prosedur yang
akan dilakukan
9. Anjurkan
mempertahankan area
insisi tetap bersih dan
kering
10. Anjurkan mengkonsumsi
makan tinggi kalori dan
 tinggi protein
Intoleran Aktivitas(00092) 3. Toleransi Terhadap 3. Manajemen Energi
Definisi:ketidakcukupan energipsikologis atau Aktivitas Observasi :
fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan Kriteria hasil : 10. Identifikasi gangguan
aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang setelah di lakukan tindakan fungsi tubuh yang
ingin di lakukan. keperawatan selama 3x24 jam mengakibatkan kelelahan
Batasan Karakteristik : masalah Toleransi Terhadap 11. Monitor kelelahan fisik
2. Dispnea setelah beraktivitas Aktivitas dapat teratasi dengan dan emosional
7 Keletihan indikator : 12. Monitor pola dan jam
8 Ketidaknyamanan setelah beraktivitas 3 Saturasi oksigen ketika tidur
9 Perubahan elektrokardiogram (EKG) (misal, beraktivitas(3) Terapeutik :
aritmia, abnormalitas konduksi, iskfisikemia) 4 Frekuensi nadi ketika 13. Lakukan latihan rentang
10 Respons frekuensi jantung abnormal terhadap beraktivitas(3) gerak pasif dan/atau aktif
aktivitas Keterangan : 14. Berika aktivitas distraksi
11 Respons tekanan darah abnormal terhadap 6. Sangat terganggu yang memenangkan
aktivitas 7. Banyak terganggu Edukasi
Faktor yang Berhubungan : 8. Cukup terganggu 15. Anjurkan tirah baring
 Gaya hidup kurang gerak 9. Sedikit terganggu 16. Anjurkan melakukan
 Imobilitas 10. Tidak terganggu aktivitas secara bertahap

 Ketidakseimbangan antara suplai dan 17. Ajarkan strategi koping

kebutuhan oksigen untuk mengurangi

 Tirah baring 2. Daya Tahan kelelahan

Kriteria hasil : Kolaborasi
Setelah di lakukan tindakan 18. Kolaborasi dengan ahli
keperawatan selama 3x24 jam gizi tentang cara
masalah Daya Tahan dapat meningkatkan asupan
teratasi dengan indikator : makanan
3. Melakukan aktivitas
rutin(3) Terapi aktivitas
4. Aktivitas fisisk(3) Tindakan
Keterangan : Observasi
5. Sangat terganggu 9. Identifikasi defisit tingkat
6. Banyak terganggu aktivitas
7. Cukup terganggu 10. Identifikasi kemampuan
8. Sedikit terganggu berpastisipasi dalam
Tidak terganggu aktivitas tertentu
11. Monitor respon
emosional, fisik, sosial
dan spritual terhadap
aktivitas
Terapeutik
12. Fasilitasi fokus pada
kemampuan, bukan defisit
yang dialami
 13. Tingkatkan keterlibatan
dalam aktivitas rekreasi
dan disersivikasi untuk
menurunkan kecemasan
(mis. Vocal group, bola
voli, tenis meja, jogging,
berenang, tugas
sederhana, permainan
sederhana, tugas rutin,
tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-
teki dan kartu)
14. Fasilitasi keluarga dan
pasien memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan.
Edukasi
15. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
16. Anjurkan melakukan
akivitas fisik, sosial,
spritual, dan kognitif
 dalam menjaga fungsi dan
kesehatan

Manajemen Mood
Tindakan
Observasi
8. Identifikasi mood (mis.
Tanda, gejala, riwayat
peyakit)
9. Monitor fungsi kognitif
(mis. Konsentrasi,
memori, kemampuan
membuat keputusan)
10. Monitor aktivitas dan
tingkat stimulasi
lingkungan
Terapeutik
11. Berikan kesempatan
untuk menyampaikan
perasaan dengan cara
yang tepat (mis.
Sandsack, terapi seni,
 aktivitas fisik)
Edukasi
12. Jelaskan tentang
gangguan mood dan
penanganannya
13. Ajarkan mengenali
pemicu gangguan mood
(mis. Situasi stres,
masalah fisik)
14. Ajarkan memonitor mood
secara mandiri (mis.
Skala tingkat 1-10,
membuat jurnal)\

Terapi musik (I.08250)

Tindakan
Observasi
9. Identifikasi perubahan
perilaku atau fisiologis
yang akan dicapai (mis.
Relaksasi, stimulasi,
konsentrasi, pengurangan
 rasa sakit)
10. Identifikasi minat
terhadap musik
Terapeutik
11. Pilih musik yang disukai
12. Posisikan dalam posisi
yang nyaman
13. Hindari pemberian terapi
musik dalam waktu yang
lama
14. Hindari pemberian terapi
musik saat cedera kepala
akut
Edukasi
15. Jelaskan tujuan dan
prosedur terapi musi
16. Anjurkan rileks selama
mendengarkan musik
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Akut Manajemen Nyeri Subjektif : klien
(D.0077) Definisi mengatakan keluhan
Mengidentifikasi dan nyeri berkurang
mengelola pemgalaman Objektif : focus
sensorik atau emosional yang dan nafsu makan
berkaitan dengan kerusakan mulai membaik
jaringan atau fungsional dengan Assessment :
onset mendadak atau lambat masalah teratasi
dan berintensitas ringan hingga Planning :
berat dan konstan. pertahankan
Tindakan intervensi
Observasi
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
- Mengidentifikasi skala
nyeri
- Mengidentifikasi faktor
yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Mengidentifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Memonitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Memberikan teknik non
farmakologi untuk
 mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresure, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat atau dingin,
terapi bermain).
- Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan).
- Memfasilitasi istrahat
dan tidur.
- Mempertimbangkan
jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.
Edukasi
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri.
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri.
- Menjelaskan
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi
2. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik jika
perlu.
Pemberian Analgesik
(I.08234)
Definisi
Menyiapkan dan memberikan
agen farmakologis untuk
mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Observasi
9. Mengidentifikasi
karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda,
kualitas, lokasi,
intensitas,frekuensi,
durasi)
10. Memonitor tanda-tanda
vital sebelum dan
sesudh pemberian
analgesik
11. Memonitor efektifitas
analgesik
Terapeutik
12. Mendiskusikan jenis
analgesik yang disukai
untuk mencapai
analgesia yang optimal,
jika perlu
13. Menetapkan target
efektifitas analgesik
untuk mengoptimalkan
respons pasien
14. Mendokumentasikan
respons terhadap efek
analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
 Edukasi
15. Menjelaskan efek terapi
dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi
16. Meberikan dosis dan
jenis analgesik, sesuai
indikasi
3. Hipervolemia Manajemen Hipervolemia S = Klien
Tindakan
mengatakan sudah
Observasi
1. Mengidentifikasi edema pada
penyebab hipervolemia
ekstremitas bawah
2. Memonitor intake dan
output cairan sudah mulai
3. Meminitor efek samping
berkurang
diuretik (mis. Hipotensi,
ortostatik, hipovolemia, O = klien mulai
hipokalemia,
melakukan tehnik
hiponatremia)
Terapeutik atau cara yang
4. Pertimbang berat badan
diberitahukan
setiap hari pada waktu
yang sama perawat
5. Mebatasi asupan cairan
A = Masalah teratasi
dan garam
6. Meniinggikan kepala sebagian
tempat tidur 30-400
P = Pertahankan
Edukasi
7. Menganjurkan melapor intervensi
jika haluan urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
8. Menganjurkan melapor
jika BB bertambah >1
kg dalam sehari
9. Mengajarkan cara
mengukur dan mencatat
asupan dan haluan
cairan
10. mengajarkan cara
membatasi cairan

Pemantauan Cairan
Tindakan
Observasi
1. Memonitor tekanan
 darah
2. Memonitor berat badan
3. Memonitor jumlah,
warna dan berat jenis
urine
4. Memonitor intake dan
output cairan
5. Mengindentifikasi
tanda-tanda
hipervolemia (mis.
Dispnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
meningkat, CVP
meningkat, refleks
hepatojugular positif,
berat badan menurun
dalam waktu singkat)
Terapeutik
6. Mengatur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
7. Mendokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
8. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
9. Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Manajemen nutrisi
Tindakan
Observasi
1. Mengidentfikasi status
nutrisi
2. Mengidentifikasi
makanan yang disukai
3. Mengidentifikasi
kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
4. Memonitor berat badan
Terapeutik
5. Menyajikan makanan
secara menarik dan suhu
yang sesuai
6. Memberikan makanan
yang tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
 Edukasi
8. Mengajarkan diet yang
diprogramkan
4. Resiko Infeksi Pencegahan Infeksi S = Klien
Tindakan
mengatakan infeksi
Observasi
1. Memonitor tanda dan akibat sering
gejala infeksi lokal dan
keluarnya keputihan
sistemik
Terapeutik sudah muali
2. Memberikan perawatan
berkurang.
kulit pada area edema
Edukasi O = klien mulai
3. Menganjurkan
melakukan proses
meningkatkan asupan
nutrisi hygine yang
4. menganjurkan
diberitahukan
meningkatkan asupan
cairan perawat
Perawatan Kehamilan Risiko
A = Masalah teratasi
: Tinggi
Tindakan sebagian
Observasi
P = Pertahankan
1. Mengidentifikasi faktor
resiko kehamilan (mis. intervensi
Diabetes, hipertensi,
lupus eritmatosus,
herpes, hepatitis,
HIV,epilepsi)
2. Mengidentifikasi
riwayat obstertis (mis.
Prematuritas,
postmaturitas,
preeklampsia,
kehamilan multifetal,
retardasi pertumbuhan
intrauterine, abrupsi,
plasenta previa,
sensitisasi Rh, ketuban
pecah dini, dan riwayat
kelainan genetik
keluarga)
3. Mengidentifikasi sosial
dan demografi (mis.
Ibu, ras, kemiskinan,
terlambat atau tidak ada
 perawatan prenatal,
penganiayaan fisik, dan
penyalahgunaan zat)
4. Memonitor status fisik
dan psikososial selama
kehamilan

Terapeutik
5. Mendampingi ibu saat
merasa cemas
6. Mendiskusikan
seksualitas aman selama
hamil
7. Mendiskusikan
ketidaknyamanan
selama hamil
8. Mendiskusikan
persiapan persalinan dan
kelahiran

Edukasi
9. Menjelaskan resiko
janin mengalami
kelahiran prematur
10. Menginformasikan
kemungkinan intervensi
selama proses kelahiran
(mis. Pemantauan janin,
elektronik intrapartum,
induksi, perawatan SC)
11. Menganjurkan untuk
melakukan perawatan
diri untuk meningkatkan
kesehatan
12. Menganjurkan ibu untuk
beraktivitas dan
beristirahat yang cukup
13. Mengajarkan aktivitas
yang aman selama
hamil
14. Mengajarkan mengenali
tanda dan bahaya (mis.
Pendarahan vagina
merah terang,
perubahan cairan
 ketuban, penurunan
gerakan janin, kontraksi
sebelum 37 minggu,
sakit kepala, gangguan
penglihatan, nyeri
epigastrik, dan
penambahan berat
badan yang cepat
dengan edema wajah)

4. Gangguan Perawatan Integritas Kulit S = Klien

Integritas Kulit (I.11353) mengatakan bekas
Tindakan : luka operasi mulai
Observasi : menghilang
1. Mengientifkasi O = klien mulai
penyebab gangguan melakukan cara yang
integritas kulit (mis. diberitahukan
Perubahan sirkulasi, perawat seperti
perubahan statu nutrisi, melakukan
penurunan kelembaban, perawatan atau
suhu lingkungan penyembuhan pada
ektrem, penurunan luka bekas operasi
mobilitas) A = Masalah teratasi
Terapeutik : sebagian
2. Mengubah posisi tiap 2 jam P = Pertahankan
jika tirah baring intervensi
3. Melakukan pemijatan pada
area penonjolan tulang , jika
perlu
4. Mebersihkan perineal
dengan air hangat, terutama
selama periode diare
5. Menggunakan produk
berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
6. Menggunakan produk
 berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitif
7. Menghindari produk
berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
Edukasi :
8. Menganjurkan
menggunakan pelembab
(mis. Lotion, serum)
9. Menganjurkan minum air
yang cukup
10. Menganjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
11. Menganjurkan
meningkatkan asupan buah
dan sayur
12. Menganjurkan
menghindari terpapar suhu
ekstrem
13. Menganjurkan
menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 berada di
luar rumah
14. Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
Edukasi Pearawatan Kulit
Tindakan
Observasi
1. Megidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan menerima
 infromasi
Terapeutik
2. Menyediakan materi
dan media pendidikan
kesehatan
3. Menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
4. Memberikan
kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
5. Menganjurkan minum
cukup air
6. Menganjurkan mandi
dan menggunakan sabun
secukupnya
7. Menganjurkan
menggunakan pelembab
8. Menganjurkan melapor
jika ada lesi kulit yang
tidak biasa
Edukasi Program
Pengobatan
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi
pengetahuan tentang
pengobatan yang
direkomendasikan
2. Mengidentifikasi
penggunaan pengobaan
tradisonal dan
kemungkinan efek
 terhadap pengobatan
Terapeutik
3. Memberikan dukungan
untuk menjalani
program pengobatan
dengan baik dan benar
4. Melibatkan keluarga
untuk memberikan
dukungan pada pasien
selama pengobatan
Edukasi
5. Menjelaskan manfaat
dan efek samping
pengobatan
6. Menjelaskan strategi
mengelola efek samping
obat
7. Menginformasikan
fasilitas kesehatan yang
dapat digunakan selama
pengobatan
8. Menganjurkan
mengkonsumsi obat
sesuai indikasi
9. Menganjurkan
kemampuan melakukan
pengobatan mandiri
(self-medication)
5. Edukasi kesehatan (I.12383) S = Klien
Definisi mengatakan sudah
Mengajrkan pengelolaan faktor mengetahui cara
resiko penyakit dan perilaku meminimalisir
hidup bersih serta sehat. frekuensi nyeri haid
Tindakan O = klien mulai
Observasi melakukan tehnik
4. Mengidentifikasi faktor- atau cara yang
faktor yang dapat diberitahukan
meningkatkan dan perawat
menurunkan motivasi A = Masalah teratasi
perilaku hidup bersih sebagian
dan sehat. P = Pertahankan
Terapeutik intervensi :
5. Menjadwalkan 4. Identifikasi
pendidikan kesehatan kesiapan dan
sesuai kesepakatan. kemampuan
6. Memberikan menerima
kesempatan untuk informasi
bertanya
5. Sediakan
Edukasi
materi dan
8. Menjelaskan faktor
media
resiko yang dapat
pendidikan
mempengaruhi faktor
kesehatan
kesehatan
9. Mengajarkan perilaku 6. Jelaskan
hidup bersih dan sehat. faktor resiko
yang dapat
Edukasi Latihan Fisik mempengaruh
(I.12389) i kesehatan
Tindakan
Observasi
13. Mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
14. Menyediakan materi
dan media pendidikan
kesehatan
 15. Menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi
16. Menjelaskan jenis
latihan yang sesuai
dengan kondisi
kesehatan
17. Menjelaskan frekuensi,
durasi, dan intensitas
program latihan yang
diinginkan
18. Mengajarkan eknik
pernapasan yang tepat
untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen
selama latihan fisik