BAB III

KONSEP KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien
Nama : Tidak Terkaji
Umur : Tidak Terkaji
Jenis Kelamin : Tidak Terkaji
Status Perkawinan : Tidak Terkaji
Agama : Tidak Terkaji
Suku Bangsa : Tidak Terkaji
Pekerjaan : Tidak Terkaji
Tanggal Masuk : Tidak Terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak Terkaji
Ruangan : Tidak Terkaji
Diagnose Medis : Stroke

Pengkajian Segera (Quick Assesment)

1. Airway
Masalah Kep : Nyeri akut
Tanda dan gejala: 1) Pola hidup monoton, kelemahan 2) Kelelahan,
perasaan tidak berdaya setelah latihan 3) Nyeri dada bila bekerja 4) Menjadi
terbangun bila nyeri dada 5) Dispnea saat kerja
2. Breathing
Masalah Kep : Resiko perfusi serebral tidak efektif

Tanda dan gejala: 1) Dispnea saat kerja 2) Batuk dengan atau tanpa produksi
sputum 3) Riwayat merokok 4) Meningkat pada frekuensi/irama dan
gangguan kedalaman 5) Pucat/cianosis

3. Circulation

1
 Masalah Kep : Resiko perfusi serebral tidak efektif

Tanda dan gejala: 1) Riwayat penyakit jantung, hipertensi, obesitas 2)

Takikardi, disritmia 3) Tekanan darah normal, meningkat atau menurun 4)
Bunyi jantung: mungkin normal, S4 lambat atau murmur sistolik transen
lambat (disfungsi otot papilaris)vmungkin ada saat nyeri 5) Kulit/membrane
mukosa lembab, dingin, pucat pada adanya vasokontriksi.
4. Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada alergi
terhadap obat atau makanan tertentu)
a. Terapi antikoagulan
b. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan
riwayat ulkus, eremia dan kegagalan hepar. Sodium heparin
diberikan secara subkutan atau melalui IV drip.
c. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang.
d. Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu
menghancurkan trombotik dan embolik.
e. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk
menstabilkan bekuan diatas anuarisma yang ruptur.
f. Calcium channel blocker (Nimodipine) dapat diberikan untuk
mengatasi vasospasme pembuluh darah.
Masalah Kep : Tidak Terkaji

5. Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)

Masalah Kep : Tidak Terkaji

Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)

1. Riwayat Kesehatan yang lalu : Tidak Terkaji
Riwayat kesehatan masa lalu diperlukan untuk mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien yang telah berlalu. Analisanya ditujukan untuk melihat
adakah kesesuaian antara masalah kesehatan pada masa lalu dengan masalah

2
 kesehatan pada sekarang ini atau tidak. Sedangkan riwayat kesehatan
keluarga adalah untuk mengidentifikasi berbagai penyakit genetik,
keturunan, serta lingkungan alami yang berdampak terhadap masalah
kesehatan pasien saat ini. Riwayat penyakit dahulu pasien, data yang ingin
didapatkan adalah beberapa faktor penyulit atau yang membuat kondisi
pasien menjadi lebih parah kondisinya. Komplikasi dari penyakit terdahulu
dapat menjadi pertimbangan dalam penanganan stroke. Pada pasien stroke
penting kita kaji adanya faktor-faktor resiko seperti; riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit cardiovaskuler, migren, hyperkoagoliti (contoh :
kadar serum fibrinogen tinggi, peningkatan hematokrit), polisitemia, dan
anemia sickle cell, penggunaan terapi hormonal, selain itu faktor gaya hidup
seperti : mengkonsumsi 9 alkohol, merokok, kegemukan, diit tinggi lemak
dan kolesterol dan penyalahgunaan obat. Riwayat keluarga dengan stroke
atau TIA akan meningkatkan resiko seseorang terserang stroke. Hipertensi
menyebabkan aterosklerosis pembuluh darah serebral sehingga pembuluh
darah tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah
dan menimbulkan perdarahan. Stroke yang terjadi paling banyak oleh
karena hipertensi adalah stroke hemoragik.
2. Pemeriksaan Fisik : Tidak Terkaji
a). Kepala Inspeksi : Distribusi rambut baik, bentuk kepala simetris Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
b). Mata Inspeksi : Anemis, skelera an ikterik, bentuk simetris. Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan
c). Hidung Inspeksi : Bentuk simetris, pernapasan cuping hidung,
penggunaan otot- otot pernapasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d). Telinga Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat darah Palpasi : Ada lesi dan
nyeri tekan
e). Mulut Inspeksi : Bentuk simetris, sianosis, serta keluarnya darah segar
dan lendir

3
f). Leher Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak dicurigai fraktur cervikal.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembenkakan
g). Toraks
Paru
Inspeksi : Bentuk tidak simetris, terdapat jejas dan bengkak, pergerakan
dinding dada tidak simetris, terdapat otot bantu pernapasan.
Palpasi : Terdapat nyeri tekn dan ada pembengkakan
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, suara ngorok, frekuensi napas 30x/menit
Perkusi : Snoring
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, ictus cordis terlihat Palpasi : tidak ada nyeri
tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat Perkusi : bunyi redup, tidak
terkaji kardiomegali Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya
bunyi jantung tambahan.
h). Abdomen Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jejas Palpasi : ada nyeri
tekan pada supra pubik Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
Perkusi : Tympani
i). Genetalia Inspeksi : Bersih, tidak ada kelainan, terpasang kateter spool
blase
j). Ekstremitas - Atas :Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan dan
terpasang ada jejas ditangan kanan, terpasang infus ditangan kiri, fleksi dan
ekstensi (-) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan - Bawah : Inspeksi : Simetris,
tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Sistem Neurologi :Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori : Penglihatan dan
Gangguan Komunikasi Verbal

4
Pada pasien stroke penting di lakukan pengkajian tentang kemampuan
motorik, karena stroke merupakan penyakit motor neuron atas dan dapat
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
Karena neuron motor atas melintas, gangguan kontrol motor volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada 10 neuron motor
atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling sering
adalah adalah hemiplegia (paralysis pada salah satu sisi) karena lesi pada
sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh
adalah tanda yang lain. Pada awal tahap stroke, gambaran klinis yang
muncul biasanya adalah paralysis dan hilang atau menurunnya reflek tendon
dalam. Dan reflek tendon dalam dapat muncul kembali biasannya setelah 48
jam. Akibat kerusakan motor neuron pyramidal patway (serabut saraf dari
otak dan melewati spinal cord ke sel-sel motorik), dapat muncul
karakteristik sebagai berikut; kehilangan kemampuan gerak volunter,
kerusakan pergerakan yang terintegrasi, gangguan tonus otot, dan gangguan
refleks (pada awal mengalami hiporefleksia berkembang menjadi
hiperefleksia pada beberapa pasien. Pada pasien stroke kita harus melakukan
pemeriksaan babinski, sebagai indikasi adanya penyakit susunan syaraf
pusat yang mempengaruhi traktus kortikospinal. Penting kita kaji pupil mata
baik ukuran, diameter, isokor/anisokor, dan reflek pupil terhadap cahaya.
Adanya stimulasi pada saraf simpatis mengkibatkan pupil menjadi
midriasis, sedangkan stimulasi parasimpatis mengakibatkan pupil menjadi
miosis. Pupil yang masih bereaksi terhadap cahaya menandakan bahwa
mesensefalon dalam kondisi baik. Lesi pada mesensefalon mengakibatkan
dilatasi pupil yang tidak bereaksi terhadap cahaya. Pupil yang melebar sesisi
(anisokor) dan tidak bereaksi terhadap cahaya menandakan terjadinya
penekanan pada saraf kranial ke III. Bila kita temukan adanya midriasis
pada satu sisi (anisokor) dan hemiparese kontralateral maka kemungkinan
terjadi penekanan epidural. Kemampuan pasien berkomunikasi penting
utnuk kita kaji, karena fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah

5
bahasa dan komunikasi. Gangguan komunikasi akibat stroke adalah afasia,
disatria, dan apraksia tergantung lokasi yang terganggu. Pengkajian persepsi
juga 11 penting dilakukan, karena stroke dapat mengakibatkan disfungsi
persepsi visual dan kehilangan sensori. Homonimus hemianopsia
(kehilangan setengah lapang pandang) sisi yang terkena sama dengan sisi
yang mengalami paralysis. Status neurologis lainnya adalah tingkat
kesadaran baik kualitatif maupun kuantitas, dikaji sebagai acuan dalam
penangganan pasien yang lebih intensif, karena pada faktor-faktor ini dapat
menjadi petunjuk kerusakan yang terjadi. Bila kerusakan pada lobus frontal
maka kemungkinan terjadi kerusakan dalam mempelajari sesuatu, memori
atau fungsi intelektual yang lebih tinggi. Kerusakan fungsi kognitif ini
ditandai dengan terbatasnya tingkat perhatian pasien terhadap sesuatu, sulit
dalam memahami sesuatu, cepat lupa, dan kurang motivasi. Sedangkan
masalah psikologik ditandai dengan emosi yang labil, sikap frustasi dan
kurangnya kooperatif. Pemeriksaan penunjang baik laboratorium, EKG dan
lainnya penting dilakukan karena untuk mengetahui sejauh mana fungsi-
fungsi organ tubuh mengalami gangguan, dan yang menjadi Gold standar
dari pasien stroke yaitu penunjang yang harus dilakukan adalah CT-Scan
dimana telah diuraikan pada konsepnya untuk memastikan penyebab
terjadinya stroke dan area/lokasi/luas stroke yang terjadi. Reflek tendon
dalam ++/++, tonus otot ekstremitas superior dan inferior :
menurun/menurun, kekuatan otot ekstremitas superior 1111/4444 dan
ekstremitas inferior 1111/4444, tonus otot menurun/menurun, pupil isokor,
diameter pupil 3 mm/3 mm, reflek pupil terhadap cahaya langsung +/+,
reflek pupil terhadap cahaya tidak langsung +/+, babinski +/+, nilai GCS :
E2M4Vafasia tingkat kesadaran somnolen. Pemeriksaan nervus kranial
adanya parese N.V dekstra, N.VII dekstra sentral, paresis N.IX, N.X, dan
N.XII dekstra sentral. Sensibilitas terjadi hemihipestesi. Tanda rangsang
selaput otak: kaku kuduk (-), Laseq >700 />700 , Kerning >1350 />1350 .
Fungsi syaraf otonom; terpasang kateter, inkontinensia alvi. kemampuan

6
komunikasi, dan persepsi-sensori tidak 12 dapat dilakukan pengkajian
karena pasien menggalami penurunan kesadaran. Hasil pemeriksaan CT-
Scan : perdarahan dipons dengan perkiraan jumlah perdarahan 1,2 cc, dan
lakunar infark basal ganglia.

Sistem Respirasi :Tidak Terkaji

Masalah Keperawatan : Resiko perfusi serebral tidak efektif
Pemeriksaan sistem pernafasan perlu dilakukan untuk mengkaji organ dan
struktur sistem respirasi serta fungsi sistem secara keseluruhan. Secara
umum pengkajian diarahkan pada tanda dan gejala gangguan respirasi
seperti Dispneu (kesulitan bernafas), batuk, produksi sputum, nyeri dada,
adanya wheezing dan/arau Ronkhi , hemaptoe, dan sianosis. Perawat yang
mengkaji bagian ini harus mengkaitkan dengan pemeriksaan jantung dan
pembuluh darah karena sangat ada keterkaitan keduanya. Adanya
manifestasi klinis diatas menunjukkan bahwa ada perubahan pada struktur
dan fungsi sistem respirasi. Adanya riwayat merokok penting kita kaji
sebagai faktor resiko. Adanya ketidakmampuan batuk/hambatan jalan napas,
timbulnya pernapasan sulit dan atau tidak teratur. Pada Ny.S.K. penting
dilakukan pengkajian pernapasan karena terjadi perdarahan di pons, dimana
letak pons berdekatan dengan medulla oblongata sebagai pusat pengaturan
pernapasan. Pada Ny. S.K kesulitan dalam bernafas secara subjektif tidak
dapat dikaji karena pasien menggalami penurunan kesadaran. Tetapi dari
hasil pemeriksaan fisik ditemukan respirasi rate : 24 X/menit reguler, tidak
ada tarikan interkosta dan penggunaan otot Bantu pernafasan , perkusi :
sonor, auskultasi ; suara nafas ronchi basah kasar +/+, wheezing -/-. Hasil
pemeriksaan foto torak taanggal 5 September 2007 adalah CTR < 50%,
aorta elarge, dan tampak gambaran fibroinfiltrat paru kanan.. Hasil
pemeriksaan analisa gas darah adalah pH : 7.449, PCO2 : 29,5, PO2 : 97,
HCO3 : 20.7, BE ecf : -3,5, Beb: -1,5, SBc: 23,2 Saturasi O2 : 97.8 %.
Dapat dianalisis hasil AGD terjadi alkalosis respiratorik.

7
Sistem Kardiovaskular :Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Resiko perfusi serebral tidak efektif
Pemeriksan fisik jantung perlu dilakukan karena hal ini bertujuan untuk
memperoleh data tentang efektifitas pompa jantung, volume dan 14 tekanan
pengisian, curah jantung, dan mekanisme kompensasi jantung dan pembuluh
darah. Adanya gangguan pada jantung dapat menyebabkan terjadinya
stroke. Pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan CO2, sehingga perfusi
ke otak menurun. Maka otak akan kekurangan oksigen sehingga mengalami
stroke. Pada aterosklerosis elastisitas pembuluh darah lambat sehingga
perfusi ke otak kurang. Adanya riwayat penyakit jantung seperti AMI,
rematik/penyakit jantung vaskuler, CHF, endokarditis dll. Ditandai dengan
adanya hipotensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi
vaskuler. Nadi frekuensi dapat bervariasi karena ketidakstabilan jantung,
obat-obatan, efek stroke terhadap pusat vasomotor, disritmia, perubahan
EKG Pada kasus ini tidak ada tanda dan gejala yang berkaitan dengan
perubahan sistem kardiovaskuler. Hal itu diperkuat dengan tidak
ditemukannya tanda-tanda kelainan kardiovaskuler dalam pemeriksaan fisik.
Pada pemeriksaan fisik jantung tidak ada pembesaran jantung, suara jantung
S1 dan S2 reguler, gallop (-), mur-mur (-), perkusi pekak. Tekanan darah
140/90 mmHg, nadi : 70 x/menit regular, Suhu : 39.30 C. CRT
Sistem Renal :Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Resiko Defisist Nutrisi
Pengkajian sistem perkemihan perlu dilakukan perawat untuk memperoleh
data apakah ada perubahan pada struktur dan fungsi sistem perkemihan.
Pengkajian subjektif terutama diarahkan pada 3 hal yaitu nyeri, perubahan
pola berkemih, dan keluhan pada saluran perkemihan. Sedangkan
pemeriksaan fisik melalui inspeksi, palpasi, dan perkusi untuk mencari
kesesuaian atas keluhan yang disampaikan pasien. Bila ada keluhan dan
ditemukannya data yang memperkuat keluhan pada sistem ini menunjukan
bahwa telah terjadi perubahan pada sistem ini, minimal pada fungsi sistem

8
perkemihan. Pada pasien stroke mungkin mengalami inkontinensia urin
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan menggunakan urinal karena kerusakan
kontrol motorik dan postural. Pada pasien paska stroke juga dapat
mengalami atonik kandung kemih dengan kerusakan sensasi dalam respon
terhadap pengisian kandung kemih, bahkan dapat terjadi kehilangan kontrol
spingter urinarius eksternal Pada kasus ini, pasien terpasang kateter. Urin
keluar dengan warna kuning jernih, tidak terdapat endapan maupun darah.
Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan. Intake cairan 760 cc/8 jam.
Pemeriksaan laboratorium: sedimen; sel epitel +, leukosit 3-4/lpb, eritrosit
banyak, silinder (-), kristal (-), bakteri (-), BJ 1,015, pH 7.0, protein negatif,
keton negatif, darah 2+, bilirubin negatif, uroblingen 3.2 mmol/L, nitrit
negatif, esterase leukosit negatif. Kimia darah; . ureum : 27 mg/l, kreatinin :
0.9, aceton : -, Kalium : 4,00 Meq, Natrium : 134 Meq, 13 Klorida : 111
Meq, analisis hasil pengkajian sistem perkemihan dalam batas normal, tidak
ada gangguan.
Sistem Gastrointestinal :Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Resiko Defisit Nutrisi
Pengkajian pada sistem ini penting bagi perawat untuk menentukan ada atau
tidak disfungsi sistem pencernaan. Perawat hendaknya menanyakan keluhan
yang berkaitan seperti adanya rasa nyeri, mual, muntah, gas yang
menumpuk (begah), perubahan pola BAB dan karekteristik feses.
Sedangkan pemeriksaan fisik untuk mencari kesesuaian objektif atas apa
yang 15 dikeluhakan pasien dengan membandingkan kondisi normal.
Kelainan pada sistem pencernaan dapat bersumber dari sistem pencernaan
sendiri atau penyebab dari luar sistem pencernaan. Pada pasien stroke dapat
menggalami masalah nutrisi akibat penurunan kesadaran. Selain itu pasien
stroke dapat menggalami masalah eleminasi BAB karena imobilisasi ,
penurunan kontraksi otot abdomen, dehidrasi dan dapat sebagai respon
keterbatasan reflek defekasi. Pada kasus ini pasien terpasang NGT,

9
makanan, minum, serta obat diberikan oleh perawat melalui selang NGT.
Makan dengan diit cair 1700 kkal dan rendah garam III. Terpasang infuse
NaCl 0.9 %/12 jam. saat memberikan makan melalui NGT tidak ada
kesulitan. Sebelum penurunan kesadaran pasien sempat mengatakan kalo
BAB tidak terasa (inkontinensia alvi), palpasi abdomen tidak ditemukan
adanya teraba massa feses. Pasien memakai pempres dalam keadaan bersih.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 September 2007 adalah;
SGOT : 15, SGPT : 21, protein total : 7 g/dl, Globulin : 3.30 g/dl, dan
Albumin : 3.7 g/dl. Glukosa darah puasa : 90 mg/dl, Glukosa darah 2 jam pp
: 106 mg/dl dari ahsil pemeriksaan laboratorium ini semua dalam batas
normal artinya tidak ada masalah dalam saluran pencernaan.
Sistem Endokrin :Tidak Terkaji
Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

Data ini lebih menjelaskan prilaku kesehatan pasien dalam pemenuhan

kebutuhan sehari-hari di rumah. Data ini diperlukan untuk dapat disesuaikan
nantinya dalam penyusunan strategi perencanaan keperawatan di rumah
sakit. Bagian ini juga menjelaskan pola aktifitas dan latihan yang dilakukan
pasien dirumah. Hal ini perlu dikaji karena pola aktifitas yang ada di rumah
dapat berpengaruh dan dapat membantu perawat dalam menentukan
kegiatan atau aktifitas yang sesuai dengan kebiasaan pasien.

Sistem Integumen :Tidak Terkaji

Masalah Keperawatan : Resiko Kerusakan Integritas Kulit
Perawat perlu mengkaji sistem integumen untuk memperoleh data berkaitan
dengan gangguan dermatologis. Pengkajian subjektif diarahkan pada
keluhan utama, penyebab, lama keluhan, lokasi, nyeri, dsb. Pemeriksaan
fisik melalui inspeksi dan palpasi diarahkan pada penampilan umum,
kelainan pada kulit misalnya kemerahan, gatal, sianosis, perubahan warna;
lesi pada lulit, vaskularisasi dan hidrasi, kuku dan rambut. Pada pasien
stroke akan mengalami paralysis salah satu sisi anggota badan atau bahkan

10
 keduannya, sehingga pasien dapat menggalami penekanan dalam waktu
yang lama yang dapat menyebabkan adanya luka pada daerah yang tertekan
(luka dekubitus). 16 Pada Ny. S.K saat pengkajian ditemukan adanya luka
dekubitus derajad II pada gluteal kanan dengan luas : 3 x 8 cm, turgor kulit
baik, kelembaban kulit : kering, tekstur kulit halus.

Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis,
selanjutnya sesuai kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda
vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU

Hasil pemeriksaan penunjang (Pemeriksaan laboratorium, X-ray, EKG,

CT scan, dll)
1. Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3. Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
4. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5. Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri

3.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut (D. 0077)

Kategori : Psikologis
Subkategori: Nyeri Dan Kenyamanan

11
 2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017)

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Sirkulasi

3. Gangguan Presepsi Sensori (D. 0085)

Kategori : Psikologis

Subkategori: Integritas Ego

4. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119)

Kategori: Relasional

Subkategori : Interaksi Sosial

5. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Nutrisi Dan Cairan

6. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan (D.0129)

Kategori : Lingkungan

Subkategori : Keamanan Dan Proteksi

7. Gangguan Mobilitas Fisik (D. 0054)

Kategori : Fisiologis

Subkategori : Aktiviats Atau Istirahat

12
13
3.3 Intervensi Keperawatan

NO SDKI SLKI SIKI RASIONAL

1 Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat Nyeri (l.08066) Manajemen Nyeri (I.08038) Observasi
Kategori : Psikologis Kriteria Hasil Definisi : 1. Dengan
Subkategori: Nyeri Dan Setelah dilakukantindakan kep Mengidentifikasi dan mengidentifikasi
Kenyamanan erawatan selama 3x24 jam mengelola pengalaman lokasi, karakteristik,
Definisi :Pengalaman masalah Nyeri akut sensori atau emosional yang durasi, frekuensi,
sensorik atau emosional yang diharapakan menurun berkaitan dengan kerusakan kualitas, intensitas
berkaitan dengan kerusasakan dan teratasi dengan indikator: jaringan atau fungsional nyeri, perawat dapat
jaringan aktual atau 1. Keluhan nyeri cukup dengan onset mendadak atau menentukan
fungsional, dengan onset menurun lambat dan berintensitas intervensi yang tepat
mendadak atau lambat dan 2. Tekanan ringan hingga berat dan untuk diberikan
berintensitas ringan hingga darahmembaik konstan sesuai dengan
berat yang berlangsung 3. Nafsu makancukup Tindakan kondisi klien.
kurang dari 3 bulan. membaik Observasi 2. Dengan mengetahui
Penyebab : 1. Identifikasi lokasi, skala nyeri yang
1. Agen pencedera karakteristik, durasi, dirasakan oleh klien,
fisiologis(mis, inflamasi, frekuensi, kualitas, kita dapat

14
 iskemia,neoplasma) intensitas nyeri. menentukan
2. Agen pencedera 2. Identifikasi skala intervensi untuk
kimiawi(mis, terbakar, nyeri klien berdasarkan
bahan kimia iritan) 3. Identifikasi faktor tingkat keparahan
3. Agen pencedera yang memperberat nyeri yang ia
fisik(mis. Abses, dan memperingan rasakan
amputasi, terbakar, nyeri 3. Dengan mengetahui
terpotong, mengangkat 4. Monitor keberhasilan faktor yang
berat, prosedur operasi, terapi komplementer memperberat dan
trauma, latihan fisik yang sudah diberikan memperingan nyeri
berlebihan) 5. Monitor efek samping kita dapat
Gejala dan tanda mayor penggunaan analgetik mengantisipasi agar
Subjektif : Terapeutik nyeri yang dirasakan
1. Mengeluh nyeri 1. Berikan tehnik non oleh klien tidak
Objektif : farmakologis untuk menjadi lebih berat
1. Tampak meringis mengurangi rasa sehingga efek yang
2. Bersikap protektif nyeri( mis, TENS, tidak diinginkan
(misalnya . waspada, hipnosis, akupresure, dapat diminimalisir
posisi menghindari terapi musik, 4. Terapi

15
 nyeri) biofeedback, terapi komplementer
3. Gelisah pijat, aroma terapi, adalah bidang imu
4. Frekuensi nadi tehnik imajinasi kesehatan yang
meningkat terbimbing, kompres bertujuan untuk
5. Sulit tidur hangat/dingin, terapi menangani berbagai
Gejala dan tanda minor bermain) penyakit dengan
Subjektif (tidak tersedia) 2. Kontrol lingkungan teknik tradisional.
Objektif : yang memperberat Setiap tindakan
1. Tekanan darah rasa nyeri (mis. Suhu memiliki efek
meningkat ruangan, pencahayaan, masing-masing
2. Pola nafas berubah kebisingan) sehingga perlu
3. Nafsu makan 3. Pertimbangkan jenis dilakukan
berubah dan sumber nyeri pemantauan untuk
4. Proses berfikir dalam pemilihan mengetahui
terganggu strategi meredakan keefektifan dari
5. Menarik diri nyeri terapi tersebut.
6. Berfokus pada diri Edukasi 5. Dengan memantau
sendiri 1. Jelaskan penyebab, efek samping yang
7. Diaforesis periode, dan pemicu ditimbulkan oleh

16
Kondisi klinis terkait nyeri analgetik, kita dapat
1. Kondisi pembedahan 2. Jelaskan strategi meminimalisir
2. Cedera traumatis meredakan nyeri terjadinya efek yang
3. Infeksi 3. Anjurkan tidak di inginkan
4. Syndrom koroner akut mengguanakan atau merugikan klien
5. glaukoma analgetik secara tepat Terapeutik
4. Ajarkan tehnik non 1. Dengan memberikan
farmakologis untuk teknik non
mengurangi rasa nyeri farmakologis untuk
Kolaborasi mengurangi nyeri
1. Kolaborasi pemberian yang dirasakan oleh
analgesik,jika perlu klien, kita dapat
mengurangi
kemungkinan dari
terjadinya efek yang
merugikan dari
penggunaan
analgetik
2. Dengan mengontrol

17
 lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri klien, kita
dapat mengantisipasi
agar nyeri yang
dirasakan oleh klien
tidak menjadi parah
3. Mempertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri terhadap
pemilihan strategi
untuk meredakan
nyeri dilakukan agar
intervensi yang akan
diberikan nantinya
akan lebih efektif.
Edukasi
1. Menjelaskan
penyebab, periode,

18
 dan pemicu
nyerikepada klien
dilakukan agar klien
dapat mengenali dan
menghindari hal-hal
yang nantinya dapat
memicu terjadinya
nyeri.
2. Dengan
mengajarkan strategi
meredakan nyeri
kepada klien,
diharapkan klien
dapat melakukannya
secara mandiri
ketika merasakan
nyeri.
3. Dilakukan agar klien
dapat melakukan

19
 tehnik non
farmakologis secara
mandiri untuk
mengurangi rasa
nyerinya
Kolaborasi
1. Pemberian analgetik
bisa diberikan
ketika teknik non
farmakologis tidak
efektif untuk
diterapkan kepala
klien sehingga perlu
untuk
dikombinasikan
dengan pemberian
analgetik.
2. Resiko Perfusi Serebral Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan Observasi
Tidak Efektif (D.0017) Tekanan Intrakranial 1.untuk mengetahui
Setelah di lakukan tindakan

20
Kategori : fisiologis keperawatan 24 jam maka (I.06194) penyebab peningkatan TIK
Perfusi serebral meningkat (mis. Lesi, gangguan
Subkategori : sirkulasi
dengan kriteria hasil: Definisi metabolisme, edema
Definisi : Mengidentifikasi dan serebral)
mengelola peningkatan 2. untuk mengetahui
Berisiko mengalami
1.Menurun tekanan dalam rongga kranial tanda/gejala peningkatan
penurunan sirkulasi dari ke
TIK (mis. Tekanan darah
otak 2.Cukup Menurun
Tindakan meningkat, tekanan nadi
Faktor resiko : 3.Sedang Observasi melebar, bradikardia, pola
1. Identifikasi penyebab napas ireguler, kesadaran
1. Keabnormalan masa 4.Cukup Meningkat
peningkatan TIK (mis. Lesi, menurun)
protrombin dari/atau
5.Meningkat gangguan metabolisme, 3. untuk mengetahui MAP
masa tromboplastin
edema serebral) (Medan arterial pressure)
parsial
2. Monitor tanda/gejala 4.untuk mengetahui CVP
2. Penurunan kinerja
peningkatan TIK (mis. (central venous pressure),
ventrikel kiri
Tekanan darah meningkat, jika perlu
3. Aterosklerosis aorta
tekanan nadi melebar, 5. untuk menegtahui PAWP,
4. Diseksi anteri
bradikardia, pola napas jika perlu,
5. Fibrilasi atrium
6. untuk menegtahui PAP,
6. Tumor otak

21
7. Stenosis karotis ireguler, kesadaran menurun) jika perlu
8. Miksoma atrium 3. Monitor MAP (Medan 7. untuk menegtahui ICP
9. Aneurisma serebri arterial pressure) ( intra crenial pressure), jika
10. Koagulopato ( mis. 4. Monitor CVP (central perlu
Anemia sel sabit ) venous pressure), jika perlu 8. untuk menegtahui CPP
11. Dilatasi kardiamiopati 5. Monitor PAWP, jika perlu, (cerebral perfusion pressure)
12. Koagulasi 6. Monitor PAP, jika perlu 9. untuk menegtahui
intravaskuler 7. Monitor ICP ( intra crenial gelombang ICP
diseminata pressure), jika perlu 10. Monitor status
13. Embolisme 8. Monitor CPP (cerebral pernapasan
14. Cedera kepala perfusion pressure) 11. untuk menegtahui intake
15. Hiperkolesteronemia 9. Monitor gelombang ICP dan output cairan
16. Hipertensi 10. Monitor status pernapasan 12. untuk menegtahui cairan
17. Endolarditis infektif 11. Monitor intake dan output serebro-spinalis (mis.
Katub prostetik cairan Warna, konsistensi)
mekanis 12. Monitor cairan serebro-
18. Stenosis mitral spinalis (mis. Warna, Terapeutik
19. Neoplasma otak konsistensi) 1.meminimalkan stimulus
20. Infark miokard akut dengan menyediakan

22
 lingkungan yang tenang
21. .Sindrom sick sinus
Terapeutik 2. memberikan posisi semi
22. Penyalahgunaan zat
1. Minimalkan stimulus Fowler
23. Terapi tombolitik
dengan menyediakan 3. menghindari manuver
24. Efek samping
lingkungan yang tenang valsava
tindakan (mis.
2. Berikan posisi semi Fowler 4. mencegah terjadinya
tindakan operasi
3. Hindari manuver valsava kejang
bypass)
4. Cegah terjadinya kejang 5. menghindari penggunaan
Kondisi Klinis Terkait :
5. Hindari penggunaan PEEP PEEP
1. Stroke 6. Hindari pemberian cairan 6. menghindari pemberian
2. Cedera kepala IV hipotonik cairan IV hipotonik
3. Aterosklerotik aortik 7. Atur ventilator agar PaCO2 7. mengatur ventilator agar
4. Infark miokard akut optimal PaCO2 optimal
5. Diseksi arteri 8. Pertahankan suhu tubuh 8. mempertahankan suhu
6. Embolisme normal tubuh normal
7. Endokarditis infektif
8. Fibrilasi atrium Kolaborasi Kolaborasi
9. Hiperkolesterolemia 1. Kolaborasi pemberian 1. mengkolaborasi
10. Hipertensi sedasi dan inti konvulsan, jika pemberian sedasi dan inti

23
 perlu konvulsan, jika perlu
11. . Dilatasi
2. Kolaborasi pemberian 2. mengkolaborasi
12. Koagulasi
diuretik osmosis, jika perlu pemberian diuretik osmosis,
intravaskular
jika perlu
diseminata 3. Kolaborasi pemberian
13. Miksoma atrium pelunak tinja, jika perlu 3. mengkolaborasi
14. Neoplasma otak pemberian pelunak tinja,
15. Segmen ventrikel kiri jika perlu
akinetic
16. Sindrom sick sinus
17. Stenosis carotid
18. Stenosis mitral
19. Hidrosefalus
20. Infeksi otak (mis.
meningitis
3. Gangguan Presepsi Sensori Persepsi Sensori (l.09083) Manajemen Halusinasi (I. Manajemen Halusinasi (I.
(D. 0085) 09288) 09288)
Definisi : Persepsi realitas
Kategori : psikologis Definisi : mengidentifikasi dan Observasi :
terhadap stimulus baik internal mengelola peningkatan
Subkategori: integritas ego keamanan, kenyamanan dan Halusinasi adalah
maupun eksternal gangguan persepsi

24
Definisi: KriteriaHasil : orientasi realita yang menyebabkan
seseorang melihat,
Perubahan prespsih terhadap Tindakan : mendengar, atau
Setelah dilakukantindakan kep
stimulus baik internal maupun mencium sesuatu
erawatanselama 3x24 jam Observasi :
eksternal yang di sertai yang sebenarnya
dangan respon yang masalah gangguan presepsi 1. Monitor perilaku yang tidak ada. Halusinasi
mengindikasikan bisa disebabkan oleh
berkurang, berlebih atau sensoridiharapakan menurun
halusinasi gangguan mental,
terdistorasih. penyakit tertentu, atau
dan teratasi denganindikator: 2. Monitor isi halusinansi
efek samping obat-
Penyebeb (mis. Kekerasan atau
obatan.
1. Verbalisasi membahayakan diri’
Halusinasi juga bisa
1. Gangguan penglihatan Terapeutik
mendengar disertai oleh delusi,
2. Gangguan yaitu keyakinan
pendengaran bisikanmenurundar 1. Pertahankan lingkungan terhadap sesuatu yang
yang aman tidak ada atau tidak
3. Gangguan penhiduan iskala 2
2. Diskusikan perasaan dan sesuai dengan keadaan
4. Gangguan perabaan
(cukupmeningkat) respon terhadap sebenarnya. Misalnya,
5. Hipoksia serebral seseorang merasa
halusinasi
6. Penyelahgunaan zat menjadiskala 4 memiliki kekuasaan
Edukasi
7. Usia lanjut (cukupmenurun). dan sangat dekat
8. Pemajanan toksin 1. Anjurkan memonitor dengan orang-orang
2. Verbalisasi melihat terkenal, padahal pada
lingkungan sendiri situasi terjadi
kenyataannya tidak
bayangan halusinasi
Terapeutik :
Gejala dan tanda mayor menurundariskala 2 2. Anjurkan melakukan
distraksi (mis. 1. Lingkungan yang
Subjektif (cukupmeningkat) Mendengarkan musik, nyaman bagi penderita
melakukan aktivitas, dan halusinasi sangatlah
1. Mendengar suara menjadiskala 5
penting, umumnya

25
 bisikan atau melihat (menurun) teknik relaksasi) penderitan halusinasi
bayangan 3. Ajarkan pasien dan tidak di
3. Verbalisasi rekomendasikan untuk
2. Merasakan sesuatu keluarga cara
merasakan sesuatu berada di lingkungan
melalui indra mengontrol halusinasi
yang ramai karena
perabaan, penciuman, melalui indra Kolaborasi akan memunculkan
perabaan, atau fikiran fikiran lain
perabaan 1. Kolaborasi pemberian
yang bisa membuat
pengacapan obat antipsikotik dan penderita tidak
menurundariskala 2
antiansietas,jika perlu nyaman
Objektif (cukupmeningkat) 2. Halusinasi adalah
sensasi yang
1. Distorsih sensori menjadiskala 5
diciptakan oleh pikiran
2. Respons tidak sesuai (menurun). seseorang tanpa
3. Bersikap seolah adanya sumber yang
4. Verbalisasi nyata. Gangguan ini
melihat, mendengar,
merasakan sesuatu dapat memengaruhi
mengecap, atau kelima panca indera.
mencium sesuatu melalui indra Seseorang disebut
berhalusinasi ketika
Gejala dan tanda minor penciuman dia melihat,
menurundariskala 2 mendengar, merasa,
Subjektif atau mencium suatu
(cukupmeningkat) aroma yang
1. Menyatakan kesal sebenarnya tidak ada.
menjadiskala 5 Hal-hal ini hanya ada
Objektif (menurun) di dalam pikiran
mereka.
2. Menyendiri 5. Verbalisasi Edukasi :
3. Melamun merasakan sesuatu 1. Pasien diajarkan

26
 4. Konsentrasih buruk melalui indra memonitor diri sendiri
5. Disorentasih waktu, saat terjadi halusinasi
pengecapan tujuannya yaitu agar
tempat, orang atau klien bisa mengontrol
menurundariskala 2
situasih dirinya pada saat
6. Curiga (cukupmeningkat) terjadi halusinasi dan
7. Melihat kesuatu arah juga agar pasien bisa
6. menjadiskala 5 mengetahui apa yang
8. Mondar-mandir harus diperbuat.
(menurun)
9. Bicara sendiri Tujuan lainnya juga
7. Distorsi sensori untuk memendirikan
Kondisi klinis terkait pasien
menurundariskala 2 2. Tehnik distraksi terdiri
1. Glaukoma (cukupmeningkat) dari 3, yaitu: distraksi
2. Katarak melawan dengan suara
menjadiskala 5 keras, distraksi
3. Gangguan refraksi
menghindar melalui
(miopi, hiperopia, (menurun)
bercakap-cakap
astigmatisme, 8. Perilaku halusinasi dengan orang lain dan
presbyopia) distraksi mengalihkan
menurundariskala 2 dengan melakukan
4. Trauma okuler
(cukupmeningkat) aktifitas terjadwal.
5. Trauma pada saraf Fokus penelitian ini
klinis II, III, IV akibat menjadiskala 5 pada tehnik distraksi
stroke, aneurisma menghardik yang
(menurun) dikombinasikan
intracranial,
9. Menarik diri dengan terapi spiritual.
trauma/tumor otak 3. Cara mengontrol
6. Infeksi okuler menurundariskala 2 halusinasi klien bisa
7. Presbikusis dengan cara
(cukupmeningkat) menghardik,

27
 8. Malfungsih alat bantu menjadiskala 5 mengontrol halusinasi
dengar dengan cara bercakap-
(menurun) cakap dengan orang
9. Delirium lain, mengontrol
10. Melamun menurun
10. Demensia halusinasi dengan cara
11. Gangguan amnestic dari skala 2 (cukup melakukan kegiatan
12. Penyakit terminal terjadwal.
meningkat) Kolaborasi :
Gangguan psikotik menjadi skala 5
Apabila halusinasi yang di
(menurun)
rasakan klien tidak membaik
11. Curiga menurun dan sudah diupayakan, klien
dari skala 2 (cukup bisa diberikan obat antiasietas
meningkat) atau antipsikotik.
menjadi skala 5
(menurun)
12. Mondar mandir
menurun dari skala
2 (cukup
meningkat)
menjadi skala 5
(meningkat)
13. Respon sesuai

28
 stimulusmembaikd
ariskala 2
(cukupmemburuk)
menjadiskala 5
(membaik)
14. Konsentrasimemba
ikdariskala 2
(cukupmemburuk)
menjadiskala 5
(membaik)
Orientasimembaikd
ariskala 2
(cukupmemburuk)
menjadiskala 5
(membaik)

4. Komunikasi Verbal Perawatan Telinga (I.06206) Perawatan Telinga

Gangguan Komunikasi ( L.13118) Definisi : mengidentifikasi, (I.06206)
Verbal (D.0119) merawat dan mencegah
Setelah melakukan pengkajian Observasi :
gangguan pada teliga dan

29
Kategori: Relasional selama 3 × 24 jam tingkat pendegaran
1. Tes pendengaran
komunikasi verbal membaik, Tindakan
Subkategori : Interaksi adalah prosedur
dengan criteria hasil : Observasi
Sosial pemeriksaan untuk
1. Pemeriksaan fungsi
1. Kemampuan berbicara mengetahui
Definisi : Penurunan, pendengaran
meningkat kemampuan
pelambatan, atau ketiadaan 2. Monitor tanda dan
2. Kemampuan mendengar
kemampuan untuk menerima, gejala infeksi telinga
mendengar meningkat seseorang.
memproses, mengirim, (mis. Inflamasi dan
3. Kesesuaian ekspresi Pemeriksaan
dan/atau menggunakan pengeluaran cairan)
wajah/tubuh meningkat dilakukan dengan
sistem simbol. 3. Monitor tanda dan
4. Kontak mata mengukur seberapa
gejala disfungsi telinga
Penyebab : meningkat baik suara terhantar
(mis. Nyeri, nyeri
5. Respon perilaku ke otak.
1. Penurunn sirkulasi tekan, gatal, perubahan
membaik 2. Suara yang didengar
serebral pendegaran, tinitus,
6. Pemahaman berasal dari getaran
2. Gangguan vertigo)
komunikasi pada udara di
neuromuskuler Terapeutik
3. Gangguan 1. Bersihkan telinga luar sekeliling kita, yang

pendengaran 2. Bersihkan seruman kemudian

4. Gangguan telinga dengan kapas membentuk

30
 muskuloskeletal yang lembut
gelombang suara
5. Kelainan palatum 3. Lakukan irigasi
yang merambat
6. Hambatan fisik (mis. telinga,jika perlu
dalam frekuensi
Terpasang 4. Hindari paparan suara
tertentu. Proses
trakheostomi, intubasi, keras
mendengar terjadi
krikotiroidektomi) Edukasi
saat gelombang
7. Hambatan individu
1. Jelaskan tanda dan suara masuk melalui
(mis. Ketakutan,
gejala disfungsi telinga dan
kecemasan, merasa
pendengaran dihantarkan oleh
malu, emosional,
2. Anjurkan saraf ke otak. Proses
kurang privasi)
menggunakan sumbat mendengar ini akan
8. Hambatan psikologis
telinga saat berenang terganggu jika ada
(mis. Gangguan
atau dalam pesawat, bagian telinga yang
psikotik, gangguan
jika perlu rusak, sehingga
konsep diri, harga diri
3. Ajarkan terjadi gangguan
rendah, gangguan
membersihkan telinga pendengaran.
emosi)
luar 3. Paparan suara
9. Hambatan
Promosi Komunikasi Defisit kencang bisa
limngkungan (mis.

31
 Ketidakcukupan Bicara (I. 13492)
merusak sel-sel di
informasi, ketiadaan Definis : Menggunakan
telinga bagian dalam
orang terdekat, Teknik komunikasi tambahan
Anda. Kerusakan
ketidaksesuaian pada individu dengan
bisa terjadi dengan
budaya, bahasa asing) gangguan bicara
paparan jangka
Gejala dan tanda mayor Tindakan
panjang dari suara
Observasi :
DS: ( tidak tersedia ) kencang, atau dari
1.Monitor kecepatan, tekanan,
suara ledakan
DO : kuantitas, volume, dan diksi
singkat, seperti suara
bicara
1. Tidak mampu tembakan. 
2.Monitor proses kognitif,
berbicara atau
anatomis, dan fisiologis yang
mendengar
berkaitan dengan
bicara Terapeutik :
2. Menunjukan respon
( memori, pendengaran, dan
tidak sesuai 1. Kotoran telinga
Bahasa )
Gejala dan tanda minor berlebih dapat
3.Monitor frustrasi, marah,
DS: ( tidak tersedia ) menghambat saluran
depresi, atau hal lain yang
telinga dan
mengganggu bicara
DO: pergerakan
4.identifikasi perilaku

32
1. Afasia emosional dan fisik sebagai gelombang suara.
2. Disfasia bentuk komunikasi Membersihkan kotor
3. Apraksia Terapeutik : an telinga dapat
4. Disleksia 1. Gunakan metode memperbaiki
5. Disartria komunikasi alternatif (mis. pendengaran
6. Afonia menulis, mata berkedip, 2. Kotoran telinga atau
7. Dislalia papan komunikasi dengan serumen umumnya
8. Pelo papan dan huruf, isyarat berupa gumpalan
9. Gagap tangan, dan computer) lunak, yang
10. Tidak ada kontak mata 2.Sesuaikan gaya komunikasi merupakan produksi
11. Sulit memahami dengan kebutuhan (mis alami dari kelenjar
komunikasi berdiri di depan pasien, minyak di liang
12. Sulit mempertahankan dengarkan dengan seksama, telinga. Gumpalan
komunikasi tunjukan satu gagasan atau ini justru berfungsi
13. Sulit menggunakan pemikiran sekaligus, bicaralah untuk melindungi
ekspresi wajah atau dengan perlahan sambal telinga, berperan
tubuh menghindari teriakan, memerangkap debu,
14. Tidak mampu gunakan komunikasi tertulis, menghambat
menggunakan ekspresi atau meminta bantuan pertumbuhan kuman,

33
 wajah atau tubuh keluarga untuk memahami dan menjaga agar air
15. Sulit menyusun ucapan pasien tidak masuk ke
kalimat 3.Modifikasi lingkungan dalam telinga.
16. Verbalisasi tidak tepat untuk meminimalkan bantuan Kotoran telinga
17. Sulit 4.Ulangi apa yang sebenarnya tidak
menggungkapkan kata disampaikan pasien akan menyebabkan
kata 5.Gunakan juru bicara, jika gangguan, jika
18. Disorientasi orang, perlu jumlahnya tidak
ruang, waktu Edukasi : berlebihan.
19. Defisit penglihatan 1.Anjurkan berbicara perlahan 3. Gelombang suara
20. Delusi 2. Ajarkan pasien dan lewat melalui telinga
keluarga proses kognitif, bagian luar dan
anatomis, dan fisiologis yang menyebabkan
berhubungan dengan getaran pada
kemampuan bicara gendang telinga.
Kolaborasi : Gendang telinga dan
Rujuk ke ahli patologi bicara tiga tulang kecil dari
atau terapis telinga bagian
tengah memperkuat

34
 getaran saat
gelombang tersebut
berjalan ke telinga
bagian dalam.
Getaran melewati
cairan di rumah siput
di bagian dalam
telinga (koklea). 
Edukasi :

1. Ada 3 tipe gangguan

pendengaran yang
dapat terjadi, yaitu
gangguan
pendengaran
konduktif, gangguan
pendengaran
sensorineural, dan
gangguan

35
 pendengaran
campuran.
2. Menggunakan
sumbat telinga saat
berenang dapat
mencegah terjadinya
infeksi pada telinga,
karena masuknya air
seperti otitis externa.
Otitis externa adalah
infeksi yang terjadi
pada saluran yang
menyalurkan suara
dari luar menuju
gendang telinga
(saluran telinga).
Infeksi ini bisa
disebabkan banyak
hal, telinga yang

36
 lembap seusai
bermain air sehingga
kulit saluran telinga
rentan mengalami
iritasi serta
membentuk media
yang sesuai untuk
bakteri dan jamur
hidup, bisa jadi
penyebabnya
3. Kotoran atau
serumen yang
dihasilkan oleh
kelenjar dalam
saluran telinga
umumnya dapat
keluar dengan
sendirinya. Akan
tetapi, untuk jenis

37
 kotoran yang sudah
membandel atau
membeku, perlu
proses pengeluaran
yang harus
dilakukan secara
manual. Namun,
yang perlu
diperhatikan,
membersihkan
telinga dari kotoran
harus dilakukan
dengan aman agar
tidak menimbulkan
gangguan lain.
Kesalahan dalam
membersihkan
telinga bisa
menimbulkan

38
 dampak serius
terhadap kesehatan
telinga

5. Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi

Resiko Defisit Nutrisi (I.03119) Observasi
Setelah dilakukan tindakan
(D.0032)
keperawatan selama 3x24 jam Definisi 1. Status gizi adalah
Kategori : Fisiologis
masalah resiko defisit nutrisi ukuran keberhasilan
Mengidentifikasi dan
Subkategori : Nutrisi dan tertasi dengan kriteria hasil : dalam pemenuhan
mengelola asupan nutrisi
Cairan nutrisi untuk klien
1. Porsi makan yang
Tindakan yang diindikasikan
Definisi dihabiskan dari skala 1
dengan berat badan
menurun menjadi skala Observasi
Beresiko mengalami aupan dan tinggi badan
3 sedang
nutrisi tidak cukup untuk 1. Identifikasi status anak.
2. Berat badan dari skala
memenuhi kebutuhan nutrisi 2. Alergi adalah ketika
2 cukup memburuk
metabolisme 2. Identifikasi alergi dan system kekebalan
menjadi skala 4 cukup
intoleransi makanan tubuh bereaksi
Faktor Risiko membaik
3. Identifikasi kebutuhan secara tidak normal

39
1. Ketidakmamp kalori dan nutrien terhadap zat asing.
uan menelan makanan 4. Monitor asupan Dan Intoleran
2. Ketidakmamp makanan makanan adalah
uan mencerna 5. Monitor berat badan disebabkan oleh
makanan Terapeutik kurangnya laktase,
3. Ketidakmamp protein yang di
1. Lakukan oral hygiene
uan mengbsorbsi butuhkan.
sebelum makan, jika
nutrien 3. Kalori adalah suatu
perlu
4. Peningkatan unti pengukuran
2. Berikan makanan
kebutuhan metbolisme untuk menyatakan
tinggi serat untuk
5. Faktor jumlah energy dalam
mencegah konstipasi
ekonomi (mis. makanan.
3. Berikan makanan
finansial tiak 4. Asupan makanan
tinggi kalori dan tinggi
mencukupi) adalah susunan,
protein
6. Faktor jenis, dan jumlah
Edukasi
psikologis (mis. stress, pangan yang di
keengganan untuk 1. Anjurkan posisi konsumsi seseorang
makan) duduk, jika mampu pada waktu tertentu.
2. Ajarkan diet yang 5. Berat badan adalah

40
Kondisi Klinis Terkait diprogram cara untuk
Kolaborasi mempertahankan
1. Stroke
dan menjaga berat
2. Parkins 1. Kolaborasi dengan
badan agar sesuai
on ahli gizi, untuk
atau ideal
3. Mobius menentukan jumlah
Terapeutik
syndrome kalori dan jeni nutrien
4. Cerebr yang dibutuhkan, jika 1. Oral hygiene adalah
al palsy perlu tindakan untuk
5. Cleft membersihkan dan
lip menyegarkan mulut,
6. Cleft gigi, dan gusi
palate 2. Serat berguna untuk
7. Amyotr melancarkan
opic lateral sclerosis pencernaan karena
8. Kerusa dapat mengikat air
kan neuromuskular sehingga feses lebih
9. Luka muda untuk di
bakar keluarkan.

41
10. Kanker 3. Makanan tinggi
11. Infeksi protein yaitu untuk
12. AIDS memelihara
13. Penyak jaringantubuh dan
it Crohn’s meningkatkan
14. Entero kekebalan tubuh
kolitis Edukasi
15. Fibrosi
1. Posisi duduk
s kistik
memiliki manfaat
yaitu mengurangi
beban pada lutut
sehingga
mengurangi
kemungkinan
cedera.
2. Diet adalah aturan
makanan khusus
untuk kesehatan dan

42
 biasanya di lakukan.
Atau sebuah usaha
untuk menurunkan
berat badan dengan
mengatur pola
makan dan mengatur
asupan nutrisi
tertentu.
6. Gangguan Integritas Integritas Kulit / Jaringan Perawatan Integritas Kulit Observasi :
Kulit/Jaringan (D.0129) (L.14125) (I.11353)
- Untuk dapat
Kategori : Lingkungan
Setelah melakukan pengkajian Definisi mengetahui penyebab
Subkategori : Keamanan dan gangguan integritas
selama 3 × 24 jam integritas
proteksi Mengidentifikasi dan
kulit / jaringan meningkat, kulit dari pasien.
merawat kulit untuk menjaga
Definisi Terapeutik :
dengan kriteria hasil :
keutuhan, kelembaban dan
Kerusakan kulit (dermis - Tirah baring pada
1. Elastisitas cukup mencegah perkembangan
dan/atau epidermis) atau umunya dilakukan
jaringan (membran mukosa, meningkat mikroorganisme
untuk mencegah
kornea, fasia, otot, tendon,
2. Hidrasi cukup
tulang, kartilago, kapsul sendi Tindakan komolikasi pada
meningkat
pasien.

43
dan/atau ligamen). 3. Perfusi jaringan cukup Observasi - Untuk mengurangi

Penyebab meningkat penonjolan tulang.

1.Identifikasi penyebab
4. Kerusakan jaringan - Untuk memberikan
1. Perubahan sirkulasi gangguan integritas kulit
2. Perubahan status cukup menurun kenyamanan pada
(mis. perubahan sirkulasi,
nutrisi (kelebihan atau 5. Kerusakan lapisan kulit pasien.
perubahan status nutrisi,
kekurangan cukup menurun - Untuk melembabkan
3. Kekurangan/kelebihan penurunan kelembaban,
6. Nyeri cukup menurun kulit.
volume cairan suhu lingkungan ekstrem,
4. Penurunan mobilitas 7. Perdarahan cukup - Untuk mencegah iritasi
penurunan mobilitas)
5. Bahan kimia iritatif menurun pada pasien.
6. Suhu lingkungan yang Terapeutik
8. Kemerahan cukup - Agar kulit tetap
ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. menurun 1.Ubah posisi tiap 2 jam lembab.
penekanan pada 9. Hematoma cukup jika tirah baring
tonjolan tulang, Edukasi :
menurun 2.Lakukan pemijatan pada
gesekan) atau faktor
elektris 10. Pigmentasi abnormal area penonjolan tulang, - Untuk menjaga
(elektrodiatermi, cukup menurun jika perlu kelembaban kulit
energi listrik 11. Jaringan parut cukup 3.Bersihkan perineal pasien.
bertegangan tinggi)
menurun dengan air hangat, - Untuk melembabkan
8. Efek samping terapi
radiasi 12. Nekrosis cukup terutama selama periode kulit pasien.
9. Kelembaban menurun diare - Untuk memberikan

44
 10. Proses penuaan 13. Abrasi kornea cukup 4.Gunakan produk asupan nutrisi yang
11. Neuropati perifer menurun berbahan petroleum dan baik unutk pasien.
12. Perubahan pigmentasi
14. Suhu kulit cukup minyak pada kulit kering - Untuk memberikan
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar membaik 5.Gunakan produk nutrisi pada pasien.
informasi tentang 15. Sensasi cukup berbahan ringan/alami dan - Agar kulit tidak iritasi.
upaya
membaik hipoalergik pada kulit - Untuk melindungi
mempertahankan/meli
ndungi integritas 16. Tekstur cukup sensitif pasien dari sinar
jaringan membaik 6.Hindari produk matahari.
Gejala dan Tanda Mayor
17. Pertumbuhan rambut berbahan dasar alkohol - Untuk menjaga agar
Subjektif cukup membaik pada kulit kering kulit tetap bersih.
(tidak tersedia) Edukasi

Objektif 1.Anjurkan menggunakan

1. Kerusakan jaringan pelembab (mis. lotion,

dan/atau lapisan kulit serum)
Gejala dan Tanda Minor
2.Anjurkan minum air
Subjektif yang cukup

(tidak tersedia) 3.Anjurkan meningkatkan

asupan nutrisi
Objektif

45
 1. Nyeri 4.Anjurkan meningkatkan
2. Perdarahan asupan buah dan sayur
3. Kemerahan
5.Anjurkan menghindari
4. Hematoma
Kondisi Klinis Terkait terpapar suhu ekstrem
6.Anjurkan menggunakan
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung tabir surya SPF minimal
kongestif 30 saat berada di luar
3. Gagal Ginjal
rumah
4. Diabetes Melitus
Imunodefisiensi (mis. AIDS) 7.Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

7. Mobilitas Fisik (l. 05042) Dukungan Mobilisasi (I. Tindakan

Gangguan Mobilitas Fisik 05173)
Kemampuan untuk gerakan Observasi :
(D. 0054)
fisik dari satu atau lebih Definisi : Memfasilitasi
Kategori : Fisiologis 1. Untuk mengidentifikasi
ekstremitas secara mandiri. pasien untuk meningkatkan
adanya nyeri atau
Subkategori : Aktiviats aktiviats pergerakan fisik
Setelah dilakukan tindakan keluhan fisik lainnya
atau Istirahat
keperawatan selama 3x24 jam Tindakan 2. Untuk

46
Definisi : masalah mobilitas fisik anak Observasi : mengiidentifikasi
teratasi dengan indikator : toleransi fisik
Keterbatasan dalam gerak 1. Identifikasi adanya nyeri
melakukan pergerakan
fisik dari satu atau lebih atau keluhan fisik
3. Untuk memonitor
ekstremitas secara amndiri lainnya
Kriteria Hasil : frekuensi jantung dan
2. Identifikasi toleransi
Penyebab tekanan darah sebelum
1. Pergerakan ekstremitas fisik melakukan
memulai mobilisasi
1. Kerusakan integritas meningkat (5) pergerakan
4. Untuk memonitor
struktur tulang 2. Kekuatan otot meningkat 3. Monitor frekuensi
kondisi umum Selma
2. Perubahan metabolisme (5) jantung dan tekanan
amelkukan mobilsiasi
3. Ketidakbugaran fisik 3. Rentang gerak darah sebelum memulai
Terapeutik
4. Pneurunan kendali otot (ROM) meningkat (5) mobilisasi
5. Penurunan massa otot 4. Monitor kondisi umum 1. Untuk memfasilitasi
4. Kaku sendi menurun (5)
6. Penurunan kekuatan Selma amelkukan aktivitas mobilisasi
5. Gerakan tidak
otoot mobilsiasi dengna alat bantu
berkoordinasi menurun (5)
7. Keterlambatan Terapeutik mis. Oagar temoat
6. Kelemahan fisik menurun
perkembangan tidur
(5) 1. Fasilitasi aktivitas
8. Kekkakuan sendi 2. Untuk menngetahui
mobilisasi dengna alat
9. Kontraktur Fasilitasi melakukan
bantu mis. Oagar
10. Malnutrisi

47
11. Gangguan temoat tidur pergerakan
musculoskeletal 2. Fasilitasi melakukan 3. Untuk menngetahui
12. Gnagguan pergerakan Libatkan keluarga
neuromuscular 3. Libatkan keluarga untik membantu
13. Indeks massa tubuh untik membantu pasien dalam
diatas persentil ke 75 pasien dalam meningkatkan
sesuai usia meningkatkan pergerakan
14. Efek agen farmakologis pergerakan
15. Program pembatasan Edukasi :
Edukasi :
16. Nyeri
1. Jelasan tujuan dan
17. Kurang etrapapr 1. Untuk menjelaskan
prosedur mobilisasi
informasitentng aktivitas tujuan dan prosedur
2. Anjurkan melkuakn
fisik mobilisasi
mobilisais dini
18. Kecemasan 2. Untuk menganjurkan
3. Ajarkan mobilisais
19. Gnagguan kognitif melkuakn mobilisais
sederhana yang harus
20. Keengganana melkuakan dini\
di lakukan is. Duduk
pergerakan 3. Untuk mengajarkan
di tempat tidur, di sisi
21. Gnagguan sensori mobilisais sederhana
tempat tidur, pindah
persepsi\ yang harus di

48
Gejala dan Tanda Mayor : dari tempat tidur lakukan is. Duduk
di tempat tidur, di
DS
sisi tempat tidur,
1. Mengeluh sulit pindah dari tempat
menggerakan tidur
ekstremitas
DO

1. Kekuatan otot
Menurun
2. Rentang gerak (ROM)
mneurun
Gejalan dan tanda Minor :

DS

1. Nyeri saat bergerak

2. Enggan melakukan
pergerakan
3. Merasa cemas saat
bergerak

49
DO

1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak
terkooordinasi
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis terkat :

1. Stroke
2. Cedera Medula
spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoartritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

50
3.4 Implementasi Keperawatan

Hari/tanggal Diagnosis Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut (D. 0077) Manajemen nyeri (I.08038) Subjektif :
Definisi : Objektif:
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman Assessment:
sensori atau emosional yang berkaitan dengan Planning:
kerusakan jaringan atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat dan konstan
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan nyeri

51
 3. Memonitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
4. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
4. Memberikan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri( mis,
TENS, hipnosis, akupresure, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
5. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
6. Mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

52
 1. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
2. Menganjurkan mengguanakan
analgetik secara tepat
3. Mengajarkan tehnik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Mengkolaborasi pemberian analgesik,jika
perlu
Resiko Perfusi Serebral Tidak Manajemen Peningkatan Tekanan Subjektif :
Efektif (D.0017) Intrakranial (I.06194 Objektif:
Definisi Assessment:
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan Planning:
tekanan dalam rongga kranial
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,

53
edema serebral)
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
(mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi
melebar, bradikardia, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
3. Memonitor MAP (Medan arterial pressure)
4. Memonitor CVP (central venous pressure),
jika perlu
5. Memonitor PAWP, jika perlu,
6. Memonitor PAP, jika perlu
7. Memonitor ICP ( intra crenial pressure),
jika perlu
8. Memonitor CPP (cerebral perfusion
pressure)
9. Memonitor gelombang ICP
10. Memonitor status pernapasan
11. Memonitor intake dan output cairan
12. Memonitor cairan serebro-spinalis (mis.

54
Warna, konsistensi)
Terapeutik
1. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
2. Memberikan posisi semi Fowler
3. Menghindari manuver valsava
4. Mencegah terjadinya kejang
5. Mengindari penggunaan PEEP
6. Mengindari pemberian cairan IV hipotonik
7. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal
8. Mempertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
1. Mengkolaborasi pemberian sedasi dan inti
konvulsan, jika perlu
2. Mengkolaborasi pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Mengkolaborasi pemberian pelunak tinja,

55
 jika perlu

Gangguan Presepsi Sensori (D. Manajemen Halusinasi (I. 09288) Subjektif :

0085) Objektif:
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
peningkatan keamanan, kenyamanan dan orientasi Assessment:
realita
Planning:
Tindakan :

Observasi :

3. Memonitor perilaku yang

mengindikasikan halusinasi
4. Memonitor isi halusinansi (mis.
Kekerasan atau membahayakan diri’
Terapeutik

3. Mempertahankan lingkungan yang aman

4. Mendiskusikan perasaan dan respon
terhadap halusinasi
Edukasi

4. Menganjurkan memonitor sendiri situasi

terjadi halusinasi
5. Menganjurkan melakukan distraksi (mis.
Mendengarkan musik, melakukan
aktivitas, dan teknik relaksasi)
6. Mengajarkan pasien dan keluarga cara

56
 mengontrol halusinasi
Kolaborasi

1. Mengkolaborasi pemberian obat

antipsikotik dan antiansietas,jika perlu
Perawatan Telinga (I.06206) Subjektif :
Gangguan Komunikasi Verbal Definisi : mengidentifikasi, merawat dan Objektif:
(D.0119) mencegah gangguan pada teliga dan Assessment:
pendegaran Planning:
Tindakan
Observasi

1. Meemeriksaan fungsi
pendengaran
2. Mmonitor tanda dan gejala
infeksi telinga (mis. Inflamasi dan
pengeluaran cairan)
3.Memonitor tanda dan gejala
disfungsi telinga (mis. Nyeri, nyeri
tekan, gatal, perubahan
pendegaran, tinitus, vertigo)

57
Terapeutik

1.Membersihkan telinga luar

2.Membersihkan seruman telinga dengan
kapas yang lembut
3.Melakukan irigasi telinga,jika perlu
4. Menghindari paparan suara keras
Edukasi

1.Menjelaskan tanda dan gejala disfungsi

pendengaran
2.Menganjurkan menggunakan sumbat
telinga saat berenang atau dalam pesawat,
jika perlu
4. Mengajarkan membersihkan telinga
luar
Promosi Komunikasi Defisit Bicara (I.
13492)
Definis : Menggunakan Teknik komunikasi
tambahan pada individu dengan gangguan

58
bicara
Tindakan
Observasi :
1.Memonitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
volume, dan diksi bicara
2.Memonitor proses kognitif, anatomis, dan
fisiologis yang berkaitan dengan bicara
( memori, pendengaran, dan Bahasa )
3.Memonitor frustrasi, marah, depresi, atau
hal lain yang mengganggu bicara
4. Mengidentifikasi perilaku emosional dan
fisik sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik :
1. Menggunakan metode komunikasi
alternatif (mis. menulis, mata berkedip, papan
komunikasi dengan papan dan huruf, isyarat
tangan, dan computer)
2.Menyesuaikan gaya komunikasi dengan
kebutuhan (mis berdiri di depan pasien,

59
 dengarkan dengan seksama, tunjukan satu
gagasan atau pemikiran sekaligus, bicaralah
dengan perlahan sambal menghindari
teriakan, gunakan komunikasi tertulis, atau
meminta bantuan keluarga untuk memahami
ucapan pasien
3.Memodifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
4. Mengulangi apa yang disampaikan pasien
5. Menggunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi :
1. Menganjurkan berbicara perlahan
2. Mengajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan bicara
Kolaborasi :
Merujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
Manajemen Nutrisi (I.03119) Subjektif :
Resiko Defisit Nutrisi (D.0032) Objektif:

60
Definisi Assessment:
Planning:
Mengidentifikasi dan mengelola asupan
nutrisi

Tindakan

Observasi

1. Mengidentifikasi status nutrisi

2. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Memonitor kebutuhan kalori dan
nutrien
4.Memonitor asupan makanan
5.Memonitor berat badan
Terapeutik

1.Melakukan oral hygiene sebelum

makan, jika perlu
2.Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi

61
 3.Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
Edukasi

1.Menganjurkan posisi duduk, jika

mampu
2.Mengajarkan diet yang diprogram
Kolaborasi

1.Mengkolaborasi dengan ahli gizi, untuk

menentukan jumlah kalori dan jeni nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
Gangguan Integritas Perawatan Integritas Kulit (I.11353) Subjektif :
Kulit/Jaringan (D.0129) Objektif:
Definisi
Assessment:
Mengidentifikasi dan merawat kulit untuk Planning:
menjaga keutuhan, kelembaban dan
mencegah perkembangan mikroorganisme

Tindakan

62
Observasi

1. Mengidentifikasi penyebab gangguan

integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, penurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
Terapeutik

1. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah

baring
2.Melakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang, jika perlu
3.Membersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode diare
4. Menggunakan produk berbahan
petroleum dan minyak pada kulit kering
5. Menggunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif

63
 6. Menghindari produk berbahan dasar
alkohol pada kulit kering
Edukasi

1. Menganjurkan menggunakan pelembab

(mis. lotion, serum)
2.Menganjurkan minum air yang cukup
3. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4. Menganjurkan meningkatkan asupan
buah dan sayur
5. Menganjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
6. Menganjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat berada di luar
rumah
7. Menganjurkan mandi dan
menggunakan sabun secukupnya
Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Subjektif :
Gangguan Mobilitas Fisik (D. Objektif:

64
 Definisi : Memfasilitasi pasien untuk Assessment:
0054) meningkatkan aktiviats pergerakan fisik Planning:

Tindakan

Observasi :

1. Mengidentifikasi adanya nyeri

atau keluhan fisik lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4. Memonitor kondisi umum
Selma amelkukan mobilsiasi
Terapeutik

1. Memasilitasi aktivitas mobilisasi

dengna alat bantu mis. Oagar temoat
tidur

65
 2. Memasilitasi melakukan pergerakan
3. Melibatkan keluarga untik
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :

1.Menjelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi
2. Menganjurkan melkuakn mobilisais
dini
3. Mengajarkan mobilisais sederhana yang
harus di lakukan is. Duduk di tempat
tidur, di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur

66
PPNI (2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI (2018).Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

67