004 Parida Luawo

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANTENATAL
CARE DAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II yang diampuh
Ns. Rini Wahyuni Mohammad, M.Kep
OLEH
Nama : Parida Luawo

NIM : 841418004
Kelas :A
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan anugrah dari-
Nya penulis dapat menyelesaikan “Asuhan Keperawatan Antenatal Care dan
Gangguan Sistem Reproduksi” ini. Sholawat dan salam semoga senantiasa
tercurahkan kepada junjungan besar kita, Nabi Muhammad SAW yang telah
menunjukkan kepada kita semua jalan yang lurus berupa ajaran agama islam yang
sempurna dan menjadi anugrah terbesar bagi seluruh alam semesta.
Penulis sangat bersyukur karena dapat menyelesaikan Asuhan
Keperawatan Antenatal Care dan Gangguan Sistem Reproduksi ini dengan tepat
waktu. Disamping itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua
pihak yang telah membantu penulis selama pembuatan Asuhan Keperawatan
Antenatal Care dan Gangguan Sistem Reproduksi ini berlangsung sehingga dapat
selesai dengan tepat waktu
Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga Asuhan Keperawatan ini
dapat bermanfaat bagi para pembaca. Penulis mengharapkan kritik dan saran
terhadap Asuhan Keperawatan ini agar kedepannya dapat penulis perbaiki. Karena
penulis sadar, Asuhan Keperawatan ini masih banyak terdapat kekurangannya.
Gorontalo, April 2020
Penulis
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE.............................................1
KONSEP KEPERAWATAN...................................................................................2
1.1 Pengkajian.....................................................................................................2
1.2 Diagnosa Keperawatan.................................................................................7
Pathway....................................................................................................................8
1.3 Intervensi Keperawatan.................................................................................9
1.4 Implementasi dan Evaluasi.........................................................................48
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................61
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI..............62
KONSEP KEPERAWATAN.................................................................................63
1.1 Pengkajian...................................................................................................63
1.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................69
Pathway..................................................................................................................71
1.3 Intervensi Keperawatan...............................................................................72
1.4 Implementasi dan Evaluasi.......................................................................108
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................117
ii
ASUHAN
KEPERAWATAN
ANTENATAL CARE
1
KONSEP KEPERAWATAN
1.1 Pengkajian
Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal Care Pada Ny. Y
G:2, P:1, A:0 Dengan...... Di
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : Parida Luawo Tgl. Pengkajian : 24-04-2020
Nim : 841418004 Ruangan/RS :
Tanggal MRS :
DATA UMUM KLIEN

Nama Mahasiswa : Parida Luawo Tanggal pengkajian :
NIM : 841418004 Ruangan/RS :
No. Reg : Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Medis :
I. Data umum klien

1. Inisial klien : Ny. YH Inisial suami : Tn. HP
2. Usia : Kawin Usia : 29 thn
3. Status perkawinan : 28 thn Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : Honorer Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan terakhir: S1
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Ling. Teladan Kel. Pentadu Kec. Paguat
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Keadaan
Jenis Jenis Masalah
No Tahun Penolong Bayi waktu
Persalinan Kelamin Kehamilan
lahir
1. 2017 Normal Bidan Laki-laki Sehat Tidak ada
masalah
2.
2
3.
4.
5.
Pengalaman menyusui ekslusif: ya/tidak Berapa lama : 2 tahun
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : tidak ada
2. Riwayat KB : KB suntik
Riwayat Kehamilan saat ini :
HPHT: 13 Desember 2019 Taksiran partus: 20 September 2020
BB sebelum hamil : 50 kg TD sebelum hamil
Letak/presentasi Usia
TD BB/TB DJJ Keluhan Data Lain
janin Gestasi
52//160 Ball Ball 16 minggu Mual muntah, Mudah lelah
pusing, sakit dan sesak
kepala nafas saat
beraktivitas
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G:2 P:1 H:16 minggu
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Komposmentis
BB/TB: 52/260 Kg/cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: tidak dikaji Nadi: 76x/menit Suhu : tidak dikaji
Pernapasan : 20 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : tidak terdapat ketombe
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera normal
Hidung : tidak terdapat polip
Mulut : tidak terdapat stomatitis
Telinga : tidak terdapat serumen
Leher : tidak ada pembengkakan tiroid
Masalah Khusus : tidak ada masalah
3
Dada
Jantung : Klien menolak untuk dikaji
Paru : Klien menolak untuk dikaji
Payudara : Klien menolak untuk dikaji
Puting susu : Klien menolak untuk dikaji
Pengeluaran ASI : Sedikit
Abdomen
Uterus
TFU : 12 cm kontraksi : ya/tidak
Leopold I : Klien menolak untuk dikaji
Leopol II : Klien menolak untuk dikaji
Leopold III : Klien menolak untuk dikaji
Leopold IV : Klien menolak untuk dikaji
Pigmentasi
Linea Nigra : Klien menolak untuk dikaji
Striae : Klien menolak untuk dikaji
Fungsi pencernaan : baik
Ada/tidak luka operasi: tidak ada luka operasi
Perineum dan Genital

Vagina : varises; ya/tidak
Kebersihan : Klien menolak untuk dikaji
Keputihan : ada
Jenis/warna : putih bening konsistensi: Banyak Bau: tidak berbau
Hemorrhoid : tidak ada
Derajat :....................... Lokasi :........................
Berapa lama :....................... nyeri : ya/tidak
Masalah khusus:......................................................................................
Ekstremitas
4
Ekstremitas Atas
Edema : ya/tidak
Varises: ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : ya/tidak
Varises: ya/tidak
Refleks patela : +/- jika ada : tidakdikaji
Masalah khusus :
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 8xsehari
Fekal : kebiasaan BAB 1xsehari
Masalah khusus : Gangguan Eliminasi Urin
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : klien mengatakan mudah lelah dan sesak saat beraktivitas
Latihan/senam : tidak mengikuti senam hamil
Masalah Khusus : Intoleransi Aktivitas
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) : 3xsehari
Nafsu Makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : klien mengatakan jarang minum air
Masalah khusus: Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Seksualitas
Frekuensi : klien tidak berkenan menjawab
Posisi : klien tidak berkenan menjawab
Masalah khusus: tidak ada masalah
Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan:
Klien mengatakan suami dan keluarga sangat mendukung atas kehamilannya.
Mereka sangat bahagia dan bersyukur atas karunia yang diberikan oleh ALLAH
subhanahu wa ta’ala.
Keadaan Mental
5
Adaptasi psikologis : Klien mengetahui perubahan yang dialaminya selama
kehamilan dan mau beradaptasi atau menyesuaikan diri dengan kehamilannya saat
ini.
Penerimaan terhadap kehamilan : Klien dapat menerima kehamilannya saat ini.
Masalah khusus : tidak ada masalah
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

Klien mengatakan menjalani pola hidup yang sehat. Tidak mengkonsumsi alcohol
dan tidak merokok.
Persiapan Persalinan
 Senam Hamil : klien mengatakan tidak pernah mengikuti senam hamil selama
kehamilan
 Rencana tempat melahirkan : klien mengatakan berencana akan melahirkan di
puskesmas
 Kesiapan biaya persalinan : klien mengatakan belum mengetahui kesiapan
biaya persalinannya nanti
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : klien mengatakan belum menyiapkan
perlengkapam kebutuhan bayi dan ibu setelah melahirkan nanti
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : klien mengatakan klien dan keluarga sudah
siap mental untuk menghadapi proses persalinan
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan : klien mengatakan mengetahui tentang tanda-tanda melahirkan, cara
menangani nyeri dan proses persalinan
 Perawatan payudara : klien mengatakan sudah diajari tentang cara perawatan
payudara
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Farizol Metronidazole 500mg 3 x sehari
Hasil Pemeriksaan penunjang :

TT 0,5 cc
6
Rangkuman Hasil Pengkajian
Klien mengatakan usia kehamilannya saat ini sudah memasuki 16 minggu. Klien
mengeluh mual muntah, pusing, dan sakit kepala. Klien juga mengeluh mudah
lelah dan merasa sesak nafas ketika beraktivitas. Klien jarang minum dan belum
pernah melakukan senam hamil selama masa kehamilannya. Klien mengatakan
suami dan keluarga sangat mendukung atas kehamilannya. Mereka sangat bahagia
dan bersyukur atas karunia yang diberikan ALLAH subhanahu wa ta’ala.
Perencanaan Kunjungan Rumah :
1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nausea (D.0076)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
2. Nyeri Akut (D.0077)
3. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Eliminasi
4. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
Subkategori : Aktivitas dan Istirahat
7
Konsepsi
Fertilitas
Implantasi
Pathway
Embriogenesis
Maturasi janin
Perubahan pd Ibu
Perubahan fisiologis
Sistem muskuloskeletal Gastrointestinal Sistem Cardio vaskular Sistem Urinaria
Peningkatan BB Instabilitas hormon Peningkatan TD Penekanan vesika

urinari karena
pembessaran uterus
Aktivitas otot meningkat untuk Asam lambung meningkat Sakit kepala
menopang berat badan
Frekuensi BAK meningkat
Rasa mual Nyeri Akut
Peningkatan pengunaan energi
Ketidakseimbangan cairan Gangguan
Muntah
Eliminasi Urin
Energi menurun
Intake cairan kurang
Nausea
Mudah lelah
Klien jarang minum 8
Intoleransi Aktivitas
Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
1.3 Intervensi Keperawatan
No. SDKI SLKI SIKI
1. Nausea (D. 0076) Tingkat Nausea (L.08065) Manajemen Mual (I.03117)
Kategori : Psikologis Definisi : Definisi :
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan Perasaan tidak nyaman pada bagian belakang Mengidentiikasi dan mengelola perasaan tidak enak
Definsi : Perasaan tidak nyaman pada bagian tenggorok atau lambung yang dapat pada bagian tenggorok atau lambung yang dapat
belakang tenggorokan atau lambung yang dapat mengakibatkan muntah. menyebabkan muntah..
mengakibatkan muntah Kriteria Hasil Tindakan
Penyebab : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
1. Gangguan biokimia mis uremia, jam masalah nausea menurun dengan indikator : 1. Identifikasi pengalaman mual
ketoasidosis diabetic 1. Perasaan ingin muntah sedang 2. Identifikasi isyarat non verbal
2. Gangguan pada esophagus 2. Perasaan asam di mulut sedang ketidaknyamanan (mis. Bayi, anak-anak,
3. Distensi lambung 3. Nafsu makan cukup membaik dan mreka yang tidak berkomunikasi secara
4. Iritasi lambung efektif )
5. Gangguan pancreas 3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas
6. Peregangan kapsul limpa hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja,
7. Tumor terlokalisasi mis neuroma tanggung jawab peran, dan tidur)
akustik, tumor otak primer atau 4. Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
sekunder, metastasis tulang didasar Pengobatan dan prosedur)
9
tengkorak 5. Identifikasi antiemetik untuk mencegah
8. Meningkatkan tekanan intraabdiominal mual (kecuali mual pada kehamilan)
mis. Keganasan intraabdominal 6. Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan
9. Meningkatkan tekanan intracranial tingkat keparahan)
10. Meningkatkan tekanan intra orbital 7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
(mis. Glaucoma) Terapeutik
11. Mabuk perjalanan 1. Kendalikan faktor lingkungan penyebab
12. Kehamilan mual (mis. Bau tak sedap, suara, dan
13. Aroma tidak sedap rangsangan visual yang tidak
14. Rasa makan dan minum yang tidak menyenangkan)
enak 2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
15. Stimulus penglihatan tidak mual (mis. Kecemasan, ketakutan,
menyenangkan kelelahan)
16. Factor psikologis mis kecemasan. 3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan
Ketakutan, stress menarik
17. Efek agen farmakologis 4. Berikan makanan dingin, cairan bening,
18. Efek toksik tidak berbau dan tidak berwarna, jika perlu
Gejala dan tanda Mayor Edukasi
Subjektif 1. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
10
1. Mengeluh mual 2. Anjurkan sering membersihkan mulut,
2. Merasa ingin muntah kecuali jika merangsang mual
3. Tidak berminat makan 3. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
Objektif rendah lemak
Tidak tersedia 4. Ajarkan penggunaan teknik
Gejala dan tanda Minor : nonfarmakologis untuk mengatasi mual
Subjektif (mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi
1. Merasa asam di mulut musik, akupresur)
2. Sensasi panas/dingin Kolaorasi
3. Sering menelan 1. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Manajemen Muntah (L.03118)
Objektif
Definisi :
1. Saliva meningkat
Mengidentiikasi, mencegah dan mengelola refleks
2. Pucat
pengeluaran isi lambung.
3. Diaphoresis
Tindakan
4. Takikardia
Observasi
5. Pupil dilatasi
1. Identifikasi karakteristik muntah (mis.
Kondisi Klinis Terkait :
Warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
1. Meningitis
frekuensi dan durasi)
11
2. Labringitis 2. Periksa volume muntah
3. Uremia 3. Identifikasi riwayat diet (mis. Makanan
4. Ketoasidosis diabetic yang disuka, tidak disukai, dan budaya)
5. Ulkus peptikum 4. Identifikasi faktor penyebab muntah (mis.
6. Penyakit esophagus Pengobatan dan prosedur)
7. Tumor intraabdomen 5. Identifikasi kerusakan esofagus dan faring
8. Penyakit meniere posterior jika muntah terlalu lama
9. Neuroma akustik 6. Monitor efek manajemen muntah secara
10. Tumor otak menyeluruh
11. Kanker 7. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
12. Glaucoma Terapeutik
1. Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah
(mis. Bau tak sedap, suara dan stimulasi
visual yang tidak menyenangkan)
2. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab
muntah (mis. Kecemasan, ketakutan)
3. Atur posisi untuk mencegah aspirasi)
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Bersihkan mulut dan hidung
12
6. Berikan dukungan fisik saat muntah (mis.
Membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
7. Berikan kenyamanan selama muntah (mis.
Kompres dingin di dahi, atau sediakan
pakaian kering dan bersih)
8. Bersihkan cairan yang tidak mengandung
karbonasi minimal 30 menit setelah muntah
Edukasi
1. Anjurkan membawa kantong plastik untuk
menampung muntah
2. Anjurkan memperbanyak istirahat
3. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengelola muntah
(mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi
musik, akupresur)
Kolaorasi
1. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
Edukasi Perawatan Kehamilan (I.12425)
13
Definisi :
Memberikan informasi dalam mengoptimalkan
kemampuan beradaptasi secara fisik dan psikologi
selama periode kehamilan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi pengetahuan tentang perawatan
masa kehamilan
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan perubahan fisik dan psikologis
masa kehamilan
14
2. Jelaskan perkembangan janin
3. Jelaskan ketidaknyaman selama kehamilan
4. Jelaskan kebutuhan nutrisi kehamilan
5. Jelaskan seksualitas masa kehamilan
6. Jelaskan kebutuhan aktivitas dan istirahat
7. Jelaskan tanda bahaya kehamilan
8. Jelaskan adaptasi siblings
9. Jelaskan persiapan persalinan
10. Jelaskan system dukungan selama
kehamilan
11. Jelaskan persiapan menyusui
12. Ajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan
selama kehamilan
13. Ajarkan manajemen nyeri persalinan
14. Ajarkan cara perawatan bayi
15. Anjurkan menerima peran baru dalam
keluarga
16. Anjurkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya
15
Terapi Relaksasi (I.09326)
Definisi :
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri,
ketegangan otot, atau kecemasan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi penggunaan tingkat energy,
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala
lain yang mengganggu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah
efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan teknik sebelumnya
4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
16
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang yang nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama
lambat dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. Music,
meditasi, napas dala, relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
17
4. Anjurkan sering mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
5. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi
(mis. Napas dalam, peregangan atau
imajinasi terbimbing)
2. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan Pengalaman sensorik atau emosional yang Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman
Definisi berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau sensori atau emosional yang berkaitan dengan
Pengalaman sensorik atau emosional yang funsional, dengan onset mendadak atau lambat kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan berintensitas ringan hingga berat dan mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
atau funsional, dengan onset mendadak atau konstan hingga berat dan konstan
lambat dan berintensitas ringan hingga berat Kriteria Hasil : Tindakan
yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi :
Penyebab jam masalah nyeri akut menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
1. Agen pencedera fisologis (mis. indikator : frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
inflamasi, iskemia, neoplasma). 1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Agen pencedera kimiawi (Mis. terbakar, 2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri dan non verbal
bahan kimia iritan). 3. Gelisah menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
18
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, 4. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
amputasi, terbakar, terpotong, 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
mengangkat berat, prosedur operasi, tentang nyeri
trauma, latihan fisik berlebihan). 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
Gejala dan tanda mayor respon nyeri
Subjektif 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
1. Mengeluh nyeri hidup
Objektif 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
1. Tampak meringis yang sudah diberikan
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi 9. Monitor efek samping penggunaan
menghindari nyeri). analgetik
3. Gelisah Terapeutik :
4. Frekuensi nadi meningkat 1. Berikan tehnik non farmakologis untuk
5. Sulit tidur mengurangi rasa nyeri( mis, TENS,
Gejala dan tanda minor hipnosis, akupresure, terapi musik,
Subjektif biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
(Tidak tersedia) tehnik imajinasi terbimbing, kompres
Objektif hangat/dingin, terapi bermain)
1. Tekanan darah meningkat 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
19
2. Pola napas berubah nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan ,
3. Nafsu makan berubah kebisingan)
4. Proses berpikir terganggu 3. Fasilitasi istrahat dan tidur
5. Menarik diri 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
6. Berfokus pada diri sendiri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
7. Diaforesis Edukasi :
Kondisi klinis terkait 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
1. Kondisi pembedahan nyeri
2. Cedera traumatis 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Infeksi 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Sindrom koroner akut 4. Anjurkan mengguanakan analgetik secara
5. Glaukoma tepat
5. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Edukasi Manajemen Nyeri (L.12391)
Definisi :
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih
20
dari normal.
Tindakan
Observasi
menerima informasi
Terapeutik
kesehatan
kesepakatan
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan strategi
meredakan nyeri
2. Anjrkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
21
Pengaturan Posisi (I.01019)
Definisi :
Menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan
kesehatan fisiologis dan/atau psikologis
Tindakan
Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan
sesudah mengubah posisi
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur
terapeutik yang baik
2. Tempatkan pada posisi terapeutik
3. Tempatkan objek yang sering digunakan
dalam jangkauan
4. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
5. Sediakan matras yang kokoh/padat
6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
22
kontraindikasi
7. Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis.
Semi-Fowler)
8. Atur posisi yang meningkatkan drainage
9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang
cedera dengan tepat
11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan
tepat
12. Tinggikan anggota gerak 20o atau lebih di
atas level jantung
13. Tinggikan tempat tidur dengan kepala
14. Berikan bantal yang tepat pada leher
15. Berikan topangan pada area edema (mis.
Bantal dibawah lengan dan skrotum)
16. Posisikan untuk mempermudah ventilasi
(mis. Tengkurap/good lung down)
17. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
18. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi,
23
sesuai kebutuhan
19. Hindari menempatkan pada posisi yang
dapat meningkatkan nyeri
20. Hindari menempatkan stump aputasi pada
posisi fleksi
21. Hindari posisi yang dapat menimbulkan
ketegangan pada luka
22. Minimalkan gesekan dan tarikan saat
mengubah posisi
23. Ubah posisi setiap 2 jam
24. Ubah posisi dengan teknik log roll
25. Pertahankan posisi dan integritas traksi
26. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan
posisi
Edukasi
1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik
dan mekanika tubuh yang baik selama
24
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posis, jika perlu
Terapi Murattal (I.08249)
Definisi :
Menggunakan media Al-Qur’an (baik dengan
mendengarkan atau membaca untuk membantu
meningkatkan perubahan yang spesifik dalam tubuh
baik secara fisiologis maupun psikologis.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi aspek yang akan diubah atau
dipertahankan (mis. Sikap, fisiologis,
psikologis)
2. Identifikasi aspek yang akan difokuskan
dalam terapi (mis. Stimulasi, relaksasi,
konsentrasi, pengurangan nyeri)
3. Identifikasi jenis terapi yang digunakan
25
berdasarkan keadaan dan kemampuan
pasien (mendengarkan atau membaca Al-
Qur’an)
4. Identifikasi media yang dipergunakan(mis.
Speaker, earphone, handphone)
5. Identifikasi lama dan durasi pemberian
sesuai kondisi pasien
6. Monitor peubahan yang difokuskan
Terapeutik
1. Posisikan dalam posisi dan lingkungan yang
nyaman
2. Batasi rangsanga ekternal selama terapi
dilakukan (mis. Lampu, suara, pengunjung,
panggilan telepon)
3. Yakinkan volume yang digunakan sesuai
dengan keinginan pasien
4. Putar rekaman yang telah ditetapkan
damping selama membaca Al-Qur’an, jika
perlu
26
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan manfaat terapi
2. Anjurkan memusatkan perhatian/pikiran
pada lantunan ayat suci Al-Qur’an
3. Gangguan Eliminasi Urin (D.0040) Eliminasi Urin (L.04034) Manajemen Eliminasi Urin (I.04152)
Kategori : Fisiologis Definisi : Definisi :
Sub Kategori : Eliminasi Pengosongan kandung kemih yang lengkap. Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola
Definisi : Kriteria Hasil : eliminasi urin
Disfungsi eliminasi urin. setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Tindakan
Penyebab jam masalah gangguan eliminasi urin membaik Observasi
1. Penurunan kapasitas kandung kemih dengan indikator : 1. Identifikasi tanda dan gejala retensi atau
2. Iritasi kandung kemih 1. Frekuensi BAK sedang inkontinensia urin
3. Penurunan kemampuan menyadari 2. Identifikasi factor yang menyebabkan
tanda-tanda gangguan kandung kemih retensi atau inkontinensia urin
4. Efek tindakan medis dan diagnostic 3. Monitor eliminasi urin (mis. Frekuensi,
(mis. Operasi ginjal, operasi saluran konsistensi, aroma, volume, dan warna)
kemih, anastesi dan obat-obatan) Terapeutik
5. Kelemahan otot pelvis 1. Catat waktu dan haluaran berkemih
6. Ketidakmampuan mengakses toilet 2. Batasi asupan cairan, jika perlu
27
(mis. Imobilisasi) 3. Ambil sampel urin tengah (midstream) atau
7. Hambatan lingkungan kultur
8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan Edukasi
kebutuhan eliminasi 1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
9. Outlet kandung kemih tidak lengkap kemih
(mis. Anomaly saluran kemih 2. Ajarkan mengukur asupan cairan dan
congenital) haluaran urin
10. Imaturitas (pada anak usia <3 tahun) 3. Ajarkan mengambil specimen urin
Gejala dan Tanda Mayor midstream
Subjektif 4. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan
1. Desakan berkemih (urgensi) waktu yang tepat untuk berkemih
2. Urin menetes (dribbling) 5. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot
3. Sering buang air kecil panggul/berkemihan
4. Nokturia 6. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
5. Mengompol kontraindikasi
6. Enuresis 7. Anjurkan mengurangi minum menjelang
Objektif tidurr
1. Distensi kandung kemih Kolaborasi
2. Berkemih tidak tuntas (hesitancy) 1. Kolaborasi pemberian obat supositoria
28
3. Volume residu urin meningkat uretra, jika perlu
Dukungan Perawatan Diri : BAB/BAK (I.11349)
Gejala Dan Tanda Minor
Definisi :
Subjektif
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil
(tidak tersedia)
(BAK) dan buang air besar (BAB)
Objektif
Tindakan
(tidak tersedia)
Observasi
Kondisi Klinis Terkait
1. Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai
1. Infeksi ginjal dan saluran kemih
usia
2. Hiperglikemi
2. Monitor integritas kulit pasien
3. Trauma
Terapeutik
4. Kanker
1. Buka pakaian yang diperlukan untuk
5. Cedera/ tumor/ infeksi medulla spinalis
memudahkan eliminasi
6. Neuropati diabetikum
2. Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/
7. Neuropati alkoholik
urinal secara konsisten
8. Stroke
3. Jaga privasi selama eliminasi
9. Parkinson
4. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika
10. Skeloris multiple
perlu
11. Obat alpha adrenergik
5. Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah
29
digunakan
6. Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
7. Sediakan alat bantu (mis. Kateter eksternal,
urinal), jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan BAK/BAB secara rutin
2. Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Manajemen Cairan (I.03098)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan
cairan dan mencegah komplikasi akibat
ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
1. Monitor suatu hidrasi (mis. Frekuensi nada,
kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan
darah)
2. Monitor berat badan harian
30
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah
dialysis
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
(mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin,
BUN)
5. Monitor status hemodinamik (mis. MAP,
CVP, PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balans cairan
24 jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Definisi :
Mengidentifikasi dan menurunkan resiko terserang
organisme patogenik
Tindakan
31
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Cici tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
3. Ajarkan etika batuk
4. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka / luka
operasi
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
32
1. Kolaborasi pemberian imunisasi , jika perlu
4. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit Keseimbangan Elektrolit (L.03021) Pemantauan Elektrolit (I.03122)
(D.0037) Definisi : Definisi :
Kategori : Fisiologis Kadar glukosa darah berada pada rentang Mengumpulkan dan menganalisis data terkait
Subkategori : Nutrisi dan Cairan normal. regulasi keseimbangan elektrolit
Definisi : Kriteria Hasil Tindakan
Berisiko mengalami perubahan kadar serum Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Observasi
elektrolit. jam masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
Faktor Risiko teratasi ketidakseimbangan elektrolit
1. Ketidakseimabangan cairan (mis. 2. Monitor kadar elektrolit serum
Dehidrasi dan intoksikasi air) 3. Monitor mual, muntah dan diare
2. Kelebihan volume cairan 4. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
3. Gangguan mekanisme regulasi (mis. 5. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis.
Diabetes) Kelemahan otot, interval QT memanjang,
4. Efek samping prosedur (mis. gelombang T datar atau terbalik, depresi
Pembedahan) segmen ST, gelombang U, kelelahan,
5. Diare parastesia, penurunan refleks, anoreksia,
6. Muntah konstipasi, motilitas usus menurun, pusing,
7. Disfungsi ginjal depresi pernapasan)
33
8. Disfungsi regulasi endokrin 6. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis.
Kondisi Klinis Terkait Peka rangsang, gelisah, mual, muntah,
1. Gagal ginjal takikardia mengarah ke bradikardia,
2. Anoreksia nervosa fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T
3. Diabetes mellitus tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS
4. Penyakit Chron tumpul, blok jantung mengarah asistol)
5. Gastroenteritis 7. Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis.
6. Pankreatitis Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
7. Cedera kepala membrane mukosa kering, hipotensi
8. Kanker postural, kejang, letargi, penurunan
9. Trauma multipel kesadaran)
10. Luka bakar 8. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis.
11. Anemia sel sabit Peka rangsang, tanda Chvostek [spasme otot
wajah], Trousseau [spase karpal], kram otot,
interval QT memanjang)
9. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia
(mis. Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi,
kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, komplek QRS lebar,
34
interval PR memanjang)
10. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia
(mis. Depresi pernapasan, apatis, tanda
Chvostek, tanda Trousseau, konfusi,
disritmia)
11. Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia
(mis. Kelemahan otot, hiporefleks,
bradikardia, depresi SSP, letargi, koma,
depresi)
Terapeutik
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Identifikasi Risiko (I.14502)
Definisi :
Menemukan dan menganalisis kemungkinan factor-
35
faktor risiko yang dapat mengganggu kesehatan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi risiko biologis, lingkungan dan
perilaku
2. Identifikasi risiko secara berkala di masing-
masing unit
3. Identifikasi risiko sesuai perencanaan yang
telah ditetapkan
Terapeutik
1. Tentukan metode pengelolaan resiko yang
baik dan ekonomis
2. Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
3. Lakukan update perencanaan secara regular
(mis. Bulanan, triwulan, tahunan)
4. Buat perencanaan tindakan yang memiliki
timeline dan penanggungjawab yang jelas
5. Dokumentasikan temuan risiko secara
akurat
36
Pemantauan Cairan (I.03121)
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait
pengaturan keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
1. Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor waktu pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor kulit
7. Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
8. Monitor kadar albumin dan protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan serum (mis.
Osmolaritas serum, hematokrit, natrium,
kalium, BUN)
10. Monitor intake dan output cairan
11. Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
37
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, volume urin
menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsntrasi urin meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
12. Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis.
Dispnea, edema perifer, edema ansarka, JVP
meningkat, CVP meningkat, refleks
hepatojugular positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
13. Identifikasi factor risiko ketidakseimbangan
cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis,
obstruksi intestinal, peradangan pancreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
38
1. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Edukasi
Manajemen Elektrolit (I.03102)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola ketidakseimbangan
kadar elektrolit serum
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi tanda dan gejala
ketidakseimbangan kadar elektrolit
2. Identifikasi penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
3. Identifikasi kehilangan elektrolit melalui
cairan (mis. Diare, drainase ileostomi,
drainase luka, diaphoresis)
39
4. Monitor kadar elektrolit
5. Monitor efek samping pemberian suplemen
elektrolit
Terapeutik
1. Berikan cairan, jika perlu
2. Berikan diet yang tepat (mis. Tinggi kalium,
rendah natrium)
3. Anjurkan pasien dan keluarga untuk
modifikasi diet, jika perlu
4. Pasang akses intravena, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan jenis, penyebab dan penanganan
ketidakseimbangan elektrolit
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
(mis. Oral, NGT, IV). Sesuai indikasi
5. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
Subkategori : Aktivitas/Istirahat Respon fisiologis terhadap aktivitas yang Mengidentifikasi dan mengelola penggunanaan
40
Definisi : membutuhkan tenaga energy untuk mengatasi atau mencegah kelelahan
Ketidakcukupan energi untuk melakukan Kriteria Hasil dan mengoptimalkan proses pemulihan
aktivitas sehari-hari. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 Tindakan :
Penyebab : jam masalah intoleransi aktivitas membaik Observasi
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan dengan indikator : 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen. 1. Kemudahan melakukan aktivitas sehari- mengakibatkan kelelahan
2. Tirah baring hari cukup menurun 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. kelemahan 2. Keluhan lelah sedang 3. Monitor pola dan jam tidur
4. Imobilitas 3. Perasaan lemah sedang 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
5. Gaya hidup monoton 4. Dipsnea saat aktivitas sedang melakukan aktivitas
Gejala dan Tanda mayor 5. Dipsnea setelah aktivitas sedang Terapeutik
Subjektif 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
1. Mengeluh lelah stimulus (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
Objektif 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari dan/atau aktif
kondisi istirahat. 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenagkan
Gejala dan Tanda minor 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
Subjektif tidak dapat berpindah atau berjalan
1. Dipsnea saat/setelah aktivitas Edukasi
41
2. Merasa tidak nyaman setelah 1. Anjurkan tirah baring
beraktivitas 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
Merasa lemah bertahap
Objektif 3. Anjurkan menghubungi perawat jikatanda
1. Tekanan darah berubah > dari 20% dan gejala keluhan tidak berkurang
kondisi istrahat 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
2. Gambaran EKG menujukan aritmia kelelahan
saat/setelah aktivitas Kolaborasi
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
4. Sianosis meningkatkan asupan makanan
Terapi Aktivitas ( I.05186)
Kondisi klinis terkait
Definisi :
1. Anemia
Menggunakan aktivitas fisik, kognitif,social dan
2. Gagal jantung kongestif
spiritual tertentu untuk memulihkan
3. Penyakit jantung kororner
keterlibatan,frekuensi,atau durasi aktivitas individu
4. Penyakit katup jantung
atau kelompok.
5. Aritmia
Tindakan
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
Observasi :
7. Gangguan metabolik
1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
42
1. Gangguan muskuloskeletal 2. Identifikasi kemampuan berpatisifasi dalam
aktivitas tertentu.
3. Identifikasi sumber daya aktivitas yang
diinginkan
4. Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas
rutin( mis,bekerja) dan waktu luang
6. Monitor respon emosional,
fisik,social,spiritual terhadap aktivitas.
Terapeutik :
1. Fasilitasi focus pada kemampuan,bukan
deficit yang dialami.
2. Sepakati komitmen untuk meningkatkan
frekuensi dan rentang aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan
tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
kemampuan fisik, psikologis, dan sosial
4. Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia.
43
5. Fasilitasi makan aktivitas yang dipilih
6. Fasilitasi transfortasi untuk menghadiri
aktivitas, jika diperlukan
Edukasi :
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari –
hari, jika perlu
2. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual dan kognitif dalam menjaga
fungsi dan kesehatan
3. Ajarkan melakukan aktivitas yang dipilih
4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok, jika perlu
5. Anjurkan kelurga untuk member
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
44
2. Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
Edukasi Latihan Fisik (I.12389)
Definisi :
Mengajarkan aktivitas fisik regular untuk
mempertahankan atau meningkatkan kebugaran dan
kesehatan
Tindakan
Observasi
menerima informasi
Terapeutik
kesehatan
kesepakatan
Edukasi
1. Jelaskan manfaat kesehatan dan efek
45
fisiologis olahraga
2. Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
3. Jelaskan frekuensi, durasi dan intensitas
program latihan yang diinginkan
4. Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan
yang tepat
5. Ajarkan teknik menghindari cedera saat
berolahraga
6. Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigen selama
latihan fisik
Manajemen Program Latihan (I.05179)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola aktivitas fisik yang
diprogramkan secara aaman dan efektif
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pengetahuan dan pengalaman
46
aktivitas fisik sebelumnya
2. Identifikasi jenis aktivitas fisik
3. Identifikasi kemampuan pasien beraktivitas
4. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah
latihan
Terapeutik
1. Motivasi untuk memulai/melanjutkan
aktivitas fisik
2. Motivasi menjadwalkan program aktivitas
fisik dari regular menjadi rutin
3. Berikan reinforcement jika aktivitas sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan
bersama
4. Libatkan keluarga dalam merencanakan dan
memelihara program aktivitas fisik
Edukasi
1. Jelaskan manfaat aktivitas fisik
2. Anjurkan teknik pernapasan yang tepat
selama aktivitas fisik
47
3. Ajarkan teknik latihan sesuai kemampuan
4. Ajarkan menghindari cedera saat aktivitas
fisik
5. Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan
yang tepat
1.4 Implementasi dan Evaluasi

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Sabtu- Nausea (D. 0076) Manajemen Mual (I.03117) S : klien mengatakan rasa mualnya sudah agak
Senin, 25-
Definisi : berkurang
27 April
2020 Mengidentiikasi dan mengelola perasaan tidak enak pada O : kondisi klien tampak membaik
bagian tenggorok atau lambung yang dapat menyebabkan A : masalah mulai teratasi
muntah.. P : Pertahankan intervensi
Tindakan 1. Manajemen mual
Observasi 2. Manajemen muntah
1. Mengidentifikasi pengalaman mual
2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas
hidup (mis. Nafsu makan, aktivitas, kinerja,
tanggung jawab peran, dan tidur)
3. Mengidentifikasi faktor penyebab mual (mis.
48
Pengobatan dan prosedur)
4. Memonitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
5. Memonitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
1. Mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual
(mis. Bau tak sedap, suara, dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
2. Mengurangi atau menghilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan, ketakutan,
kelelahan)
Edukasi
1. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
2. Menganjurkan makanan tinggi karbohidrat dan
rendah lemak
3. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengatasi mual (mis. Biofeedback, hipnosis,
relaksasi, terapi musik, akupresur)
Manajemen Muntah (L.03118)
49
Definisi :
Mengidentiikasi, mencegah dan mengelola refleks
pengeluaran isi lambung.
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi karakteristik muntah (mis.
Warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi
dan durasi)
2. Memeriksa volume muntah
3. Mengidentifikasi riwayat diet (mis. Makanan yang
disuka, tidak disukai, dan budaya)
4. Memonitor efek manajemen muntah secara
menyeluruh
5. Memonitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
1. Mengontrol faktor lingkungan penyebab muntah
(mis. Bau tak sedap, suara dan stimulasi visual
yang tidak menyenangkan)
2. Mengurangi atau menghilangkan keadaan
50
penyebab muntah (mis. Kecemasan, ketakutan)
3. Memberikan dukungan fisik saat muntah (mis.
Membantu membungkuk atau menundukkan
kepala)
Edukasi
1. Menganjurkan memperbanyak istirahat
2. Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
untuk mengelola muntah (mis. Biofeedback,
hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur)
Edukasi Perawatan Kehamilan (I.12425)
Definisi :
Memberikan informasi dalam mengoptimalkan
kemampuan beradaptasi secara fisik dan psikologi selama
periode kehamilan.
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Mengidentifikasi pengetahuan tentang perawatan
51
masa kehamilan
Terapeutik
1. Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Menjelaskan ketidaknyaman selama kehamilan
2. Menjelaskan kebutuhan nutrisi kehamilan
3. Menjelaskan kebutuhan aktivitas dan istirahat
4. Menjelaskan tanda bahaya kehamilan
5. Menjelaskan system dukungan selama kehamilan
6. Mengajarkan cara mengatasi ketidaknyamanan
selama kehamilan
7. Menganjurkan ibu rutin memeriksakan
kehamilannya
Sabtu- Nyeri Akut (D.0077) Manajemen Nyeri (I.08238) S : klien mengatakan sakit kepala yang ia rasakan
Senin, 25-
Definisi : sudah jarang timbul
52
27 April Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensori atau O : kondisi klien tampak membaik
2020
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau A : masalah teratasi
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan P : hentikan intervensi
berintensitas ringan hingga berat dan konstan
Tindakan
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Terapeutik :
1. Memberikan tekhnik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis, TENS, hipnosis,
akupresure, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, tehnik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan ,
kebisingan)
3. Memfasilitasi istrahat dan tidur
53
Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3. Mengajarkan tehnik non farmakologis untuk
Definisi :
Tindakan
Terapeutik
1. Menempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik
yang baik
2. Menempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
3. Mengatur posisi tidur yang disukai
4. Meninggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
5. Meninggikan anggota gerak 20o atau lebih di atas
level jantung
54
6. Menghindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
7. Menjadwalkan secara tertulis untuk perubahan
posisi
Sabtu- Gangguan Eliiminasi Urin Manajemen Eliminasi Urin (I.04152) S : klien mengatakan masih sering buang air kecil
Senin, 25-
(D.0040) Definisi : O : kondisi klien tampak membaik
27 April
2020 Mengidentifikasi dan mengelola gangguan pola eliminasi A : masalah belum teratasi
urin P : Lanjutkan intervensi
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi atau
inkontinensia urin
2. Memonitor eliminasi urin (mis. Frekuensi,
konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Terapeutik
1. Mencatat waktu dan haluaran berkemih
Edukasi
1. Mengajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
urin
55
2. Menganjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
3. Menganjurkan mengurangi minum menjelang
tidurr
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola keseimbangan cairan dan
mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan cairan.
Tindakan
Observasi
1. Memonitor suatu hidrasi (mis. Frekuensi nada,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
Terapeutik
1. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Sabtu- Risiko Ketidakseimbangan Pemantauan Elektrolit (I.03122) S : klien mengatakan mulai membiasakan untuk sering
Senin, 25-
Elektrolit (D.0037) Definisi : minum air
27 April
2020 Mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi O : kondisi klien tampak membaik
keseimbangan elektrolit A : masalah mulai teratasi
Tindakan P : Pertahankan intervensi
56
Observasi
1. Memonitor mual, muntah dan diare
2. Memonitor kehilangan cairan
Terapeutik
Pemantauan Cairan (I.03121)
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait pengaturan
keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi
1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi
2. Memonitor frekuensi napas
3. Memonitor tekanan darah
4. Memonitor waktu pengisian kapiler
5. Memonitor intake dan output cairan
6. Mengidentifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis.
Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit,
57
turgor kulit menurun, membrane mukosa kering,
volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus,
lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
Sabtu- Intoleransi Aktivitas Manajemen Energi (I.05178) S : klien mengatakan masih mudah lelah ketika
Senin, 25-
(D.0056) Definisi : beraktivitas
27 April
2020 Mengidentifikasi dan mengelola penggunanaan energy O : kondisi klien tampak belum membaik
untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan A : masalah belum teratasi
mengoptimalkan proses pemulihan P : lanjutkan intervensi
Tindakan :
Observasi
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Definisi :
58
Mengajarkan aktivitas fisik regular untuk mempertahankan
atau meningkatkan kebugaran dan kesehatan
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik
1. Menyediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Menjelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis
olahraga
2. Menjelaskan jenis latihan yang sesuai dengan
kondisi kesehatan
3. Menjelaskan frekuensi, durasi dan intensitas
program latihan yang diinginkan
59
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI
60
ASUHAN
KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI
61
KONSEP KEPERAWATAN
1.1 Pengkajian
Pengkajian Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi Pada Nn. F
PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)
Nama Mahasiswa : Parida Luawo Tanggal pengkajian : 24-04-2020

NIM : 841418004 Ruangan/RS :
No. Reg : Tanggal MRS :
Diagnosa Medis :
I. Data umum klien

1. Inisial klien : Nn. F Inisial suami :
2. Usia : 20 thn Usia :
3. Status perkawinan : Belum menikah Suku :
4. Pekerjaan : Pelajar Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir :
6. Suku : Gorontalo Agama :
7. Agama : Islam
8. Alamat : Ds. Bumbulan Kec. Paguat
II. Masalah utama

Keluhan utama : klien mengeluh sakit perut bagian bawah
Mulai timbulnya : sejak hari pertama haid
Sifat keluhan : seperti tertusuk-tusuk
Lokasi keluhan : perut bagian bawah
Faktor pencetus : klien tidak mengetahui
Keluhan lain : nyeri di bagian pinggang
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : klien mengatakan
kesulitan melakukan aktivitasnya
62
Usaha klien untuk mengatasinya : memperbanyak minum air putih dan
beristirahat
III. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 10 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi haid : 3-4 hari
Dismenorea Polimenorea Oligomenorea
Menometroragie Amenorea
Rabas pervagina : warna : merah segar
Jumlah : 100 cc
Berapa lama : 3-4 hari
Metode kontrasepsi terakhir : ........................................................
Status obstetri : P................ A :.................
Riwayat persalinan :
Aterm : ............................. prematur :.............................
Multiple : ....................................
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : ...................................... tempat : ...............................
Lama gestasi:............................. lama persalinan :..................
Jenis persalinan : ......................
Berat badan bayi :.....................
Komplikasi maternal/bayi : ........................................
Obyektif :
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : klien mengatakan belum pernah
melakukan pemeriksaan
Tes serologi (tgl dan hasil) : klien mengatakan belum pernah melakukan
pemeriksaan
Makanan dan cairan
Subyektif :
63
Masukan oral 4 jam terakhir : air putih dan nasi
Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan : nasi, lauk dan sayur
Frekuensi : 2 x/hari
Konsumsi cairan : 10 gelas/hari
Obyektif :
BB : 60 kg
TB : 153 cm
Turgor kulit : elastis
Membran mukosa mulut : kering
Kebutuhan cairan : tidak terkaji
Pemeriksaan Hb. Ht (tgl dan hasil) : klien mengatakan belum pernah
melakukan pemeriksaan
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi defekasi : 1x/hari
Penggunaan laksatif : tidak ada
Waktu defekasi terakhir : Pagi
Frekuensi berkemih : 3x/hari
Karakter urine : kuning jernih
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
Penyakit kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter : tidak ada
Bising usus : tidak dikaji
Karakter urine : kuning jernih
Konsistensi feces : padat
Warna feces : kuning
Hemorrhoid : tidak ada
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : klien menolak untuk dikaji
64
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi ) : klien mengatakan selalu keramas tiap 2-3
hari
Kebersihan badan : klien mengatakan mandi 2 kali per hari
Kebersihan gigi/mulut : gosok gigi tiap mandi, tidak terdapat caries dentis,
tidak bau
Kebersihan kuku tangan dan kaki : kuku pendek, dipotong dua kali dalam
seminggu
Obyektif :
Cara berpakaian : rapi
Kondisi kulit kepala : tidak ada ketombe
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat demam reumatik : tidak ada
Obyektif :
Tekanan darah : tidak dikaji
Nadi : 80x/menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : tidak dikaji
Frekuensi : 24x/menit
Irama (teratur/tidak teratur) : tidak dikaji
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) ; tidak dikaji
Ekstremitas : tidak terkaji
Suhu (hangat/akral dingin) : tidak dikaji
CRT : kurang dari 2 detik
Varises (ada/tidak ada) : CRT : tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : perut bagian bawah
Intensitas (skala 0 -10) : skala 5
65
Frekuensi : tidak diketahui
Durasi : tidak diketahui
Faktor pencetus : tidak diketahui
Cara mengatasi : memperbanyak minum air putih dan istirahat
Faktor yang berhubungan : tidak diketahui
Obyektif :
Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
Fokus menyempit
Pernapasan
Subyektif :
Dispnea Batuk/sputum Riwayat Bronkitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : ............. tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : ..............L/mnt
Obyektif :
Frekuensi : ......................x/mnt
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Karakteristik Sputum :
Hasil Roentgen :
Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan :
Lama pernikahan :
Tinggal serumah dengan : orangtua
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik
Integritas Ego
66
Subyektif :
Perencanaan kehamilan :
Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : cemas
Status hubungan : orangtua
Cara mengatasi stress : minum air putih
Obyektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) :cemas
Respon fisiologis yang teramati : wajah klien tampak gelisah
Agama : islam
Muncul perasaaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : tidak berdaya
Neurosensori
Subyektif :
Pusing (ada/tidak ada)
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : tidak ada
Keamanan :
Subyetif :
Alergi/sensitivitas : tidak ada alergi
Penyakit masa kanak-kanak : tidak diketahui
Riwayat imunisasi : tidak diketahui
Infeksi virus terakhir : tidak diketahui
Binatang peliharaan dirumah : ayam dan kucing
Masalah obstetrik sebelumnya : tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir :
Riwayat kecelakaan : pernah mengalami kecelakaan
Fraktur dislokasi : tidak ada
Pembesaran kelenjar : tidak ada pembesaran kelenjar
Obyektif :
Integritas kulit : lembab
Cara berjalan : tidak terkaji
67
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Gorontalo
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan suami :
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : didapat dari petugas kesehatan
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil :
Pertimbangan rencana pulang :
Tanggal perkiraan pulang :
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :
Pemeriksaan diagnostik :
Klien mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan
Terapi dan pengobatan :

Klien mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan
1.2 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056)
3. Ansietas (D.0080)
Subkategori : Integritas Ego
4. Risiko Defisit Nutrisi (D.0032)
Subkategori : Nutrisi dan Cairan
68
5. Gangguan Pola Tidur (D.0055)
69
Peningkatan produksi prostaglandin dan
pelepasannya dari endometrium selama menstruasi
Uterus sering berkontraksi & tdk

Pathway terkoordinasi atau tdk teratur
Disertai perubahan Peningkatan aktivitas uterus yg abnormal

Mudah cemas
mood dan perubahan
nafsu makan
Aliran darah menjadi berkurang
Merasa khawatir
Nafsu makan Iskemia atau hipoksia uterus

Tampak gelisah berkurang
Menimbulkan nyeri
Ansietas Tidak berminat
makan DISMENOREA PRIMER
Kadar vasopresin meningkat

Risiko Defisit
Nutrisi
Jk disertai dgn peningkatan kadar oksitosin
Dpt menyebabkan ketidakteraturan

kontraksi uterus
Merasa tidak nyaman saat beraktivitas
Dapat menghambat pembuluh darah didekatnya

Mudah lelah
Hipoksia dan iskemia uterus

Intoleransi Aktivitas
Menimbulkan nyeri
Nyeri pada perut

70 bagian bawah Sulit tidur Istirahat tidak cukup
Nyeri Akut Gangguan Pola Tidur

1.3 Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
.
1. Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan Pengalaman sensorik atau emosional yang Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensori atau
Definisi berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
Pengalaman sensorik atau emosional yang atau funsional, dengan onset mendadak atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat berintensitas ringan hingga berat dan konstan
funsional, dengan onset mendadak atau lambat dan konstan. Tindakan
dan berintensitas ringan hingga berat yang Kriteria Hasil Observasi :
berlangsung kurang dari 3 bulan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Penyebab selama 3x24 jam masalah nyeri akut teratasi kualitas, intensitas nyeri.
1. Agen pencedera fisologis (mis. inflamasi, dengan indikator : 2. Identifikasi skala nyeri
iskemia, neoplasma). 1. Keluhan nyeri menuun 3. Identifikasi respon nyeri dan non verbal
2. Agen pencedera kimiawi (Mis. terbakar, 2. Meringis menuun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
bahan kimia iritan). 3. Gelisah menuun memperingan nyeri
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, 4. Keluhan tidur menuun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
amputasi, terbakar, terpotong, 5. Nafsu makan membaik nyeri
71
mengangkat berat, prosedur operasi, 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
trauma, latihan fisik berlebihan). nyeri
Gejala dan tanda mayor 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Subjektif 8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
1. Mengeluh nyeri sudah diberikan
Objektif 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
1. Tampak meringis Terapeutik :
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi 1. Berikan tehnik non farmakologis untuk
menghindari nyeri). mengurangi rasa nyeri( mis, TENS, hipnosis,
3. Gelisah akupresure, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
4. Frekuensi nadi meningkat aroma terapi, tehnik imajinasi terbimbing,
5. Sulit tidur kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Gejala dan tanda minor 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Subjektif (mis. Suhu ruangan, pencahayaan , kebisingan)
(Tidak tersedia) 3. Fasilitasi istrahat dan tidur
Objektif 4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
1. Tekanan darah meningkat pemilihan strategi meredakan nyeri
2. Pola napas berubah Edukasi :
3. Nafsu makan berubah 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
72
4. Proses berpikir terganggu 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
5. Menarik diri 3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
6. Berfokus pada diri sendiri 4. Anjurkan mengguanakan analgetik secara tepat
7. Diaforesis 5. Ajarkan tehnik non farmakologis untuk
Kondisi klinis terkait mengurangi rasa nyeri
1. Kondisi pembedahan Kolaborasi
2. Cedera traumatis 1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
Edukasi Manajemen Nyeri (L.12391)
3. Infeksi
Definisi :
4. Sindrom koroner akut
Mengajarkan pengelolaan suhu tubuh yang lebih dari
5. Glaukoma
normal.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
kesepakatan
73
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan strategi
meredakan nyeri
2. Anjrkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Definisi :
Tindakan
Observasi
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
1. Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik
74
yang baik
2. Tempatkan pada posisi terapeutik
3. Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
4. Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam
jangkauan
5. Sediakan matras yang kokoh/padat
6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak
kontraindikasi
7. Atur posisi untuk mengurangi sesak (mis. Semi-
Fowler)
8. Atur posisi yang meningkatkan drainage
9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera
dengan tepat
11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
12. Tinggikan anggota gerak 20o atau lebih di atas
level jantung
13. Tinggikan tempat tidur dengan kepala
75
14. Berikan bantal yang tepat pada leher
15. Berikan topangan pada area edema (mis. Bantal
dibawah lengan dan skrotum)
16. Posisikan untuk mempermudah ventilasi (mis.
Tengkurap/good lung down)
17. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
18. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
19. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
20. Hindari menempatkan stump aputasi pada posisi
fleksi
21. Hindari posisi yang dapat menimbulkan
ketegangan pada luka
22. Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah
posisi
23. Ubah posisi setiap 2 jam
24. Ubah posisi dengan teknik log roll
25. Pertahankan posisi dan integritas traksi
76
26. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan
posisi
2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan
perubahan posisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum
mengubah posis, jika perlu
Terapi Murattal (I.08249)
Definisi :
Menggunakan media Al-Qur’an (baik dengan
mendengarkan atau membaca untuk membantu
meningkatkan perubahan yang spesifik dalam tubuh baik
secara fisiologis maupun psikologis.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi aspek yang akan diubah atau
77
dipertahankan (mis. Sikap, fisiologis, psikologis)
2. Identifikasi aspek yang akan difokuskan dalam
terapi (mis. Stimulasi, relaksasi, konsentrasi,
pengurangan nyeri)
3. Identifikasi jenis terapi yang digunakan
berdasarkan keadaan dan kemampuan pasien
(mendengarkan atau membaca Al-Qur’an)
4. Identifikasi media yang dipergunakan(mis.
Speaker, earphone, handphone)
5. Identifikasi lama dan durasi pemberian sesuai
kondisi pasien
6. Monitor peubahan yang difokuskan
Terapeutik
1. Posisikan dalam posisi dan lingkungan yang
nyaman
2. Batasi rangsanga ekternal selama terapi dilakukan
(mis. Lampu, suara, pengunjung, panggilan
telepon)
3. Yakinkan volume yang digunakan sesuai dengan
78
keinginan pasien
4. Putar rekaman yang telah ditetapkan damping
selama membaca Al-Qur’an, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan manfaat terapi
2. Anjurkan memusatkan perhatian/pikiran pada
lantunan ayat suci Al-Qur’an
2. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178)
Subkategori : Aktivitas/Istirahat Respon fisiologis terhadap aktivitas yang Mengidentifikasi dan mengelola penggunanaan energy
Definisi : membutuhkan tenaga. untuk mengatasi atau mencegah kelelahan dan
Ketidakcukupan energi untuk melakukan Kriteria Hasil : mengoptimalkan proses pemulihan
aktivitas sehari-hari. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan :
Penyebab : 3x24 jam masalah intoleransi aktivitas Observasi
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan teratasi dengan indikator : 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
kebutuhan oksigen. 1. Keluhan lelah cukup menurun mengakibatkan kelelahan
2. Tirah baring 2. Perasaan lemah cukup menurun 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Kelemahan. 3. Monitor pola dan jam tidur
4. Imobilitas 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
79
5. Gaya hidup monoton melakukan aktivitas
Gejala dan Tanda mayor Terapeutik
Subjektif 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
1. Mengeluh lelah (mis. Cahaya, suara, kunjungan)
Objektif 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
1. Frekuensi jantung meningkat >20% dari 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenagkan
kondisi istirahat. 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
Gejala dan Tanda minor dapat berpindah atau berjalan
Subjektif Edukasi
1. Dipsnea saat/setelah aktivitas 1. Anjurkan tirah baring
2. Merasa tidak nyaman setelah 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
beraktivitas 3. Anjurkan menghubungi perawat jikatanda dan
3. Merasa lemah gejala keluhan tidak berkurang
Objektif 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
1. Tekanan darah berubah > dari 20% kelelahan
kondisi istrahat Kolaborasi
2. Gambaran EKG menujukan aritmia 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
saat/setelah aktivitas meningkatkan asupan makanan
Terapi Aktivitas ( I.05186)
80
3. Gambaran EKG menunjukkan iskemia Definisi :
4. Sianosis Menggunakan aktivitas fisik, kognitif,social dan spiritual
Kondisi klinis terkait tertentu untuk memulihkan keterlibatan,frekuensi,atau
1. Anemia durasi aktivitas individu atau kelompok.
2. Gagal jantung kongestif Tindakan
3. Penyakit jantung kororner Observasi :
4. Penyakit katup jantung 1. Identifikasi defisit tingkat aktivitas
5. Aritmia 2. Identifikasi kemampuan berpatisifasi dalam
6. Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) aktivitas tertentu.
7. Gangguan metabolik 3. Identifikasi sumber daya aktivitas yang diinginkan
2. Gangguan muskuloskeletal 4. Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
5. Identifikasi makna aktivitas rutin( mis,bekerja)
dan waktu luang
6. Monitor respon emosional, fisik,social,spiritual
terhadap aktivitas.
Terapeutik :
1. Fasilitasi focus pada kemampuan,bukan deficit
yang dialami.
81
2. Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi
dan rentang aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan
aktivitas yang konsisten sesuai kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
4. Koordinasi pemilihan aktivitas sesuai usia.
5. Fasilitasi makan aktivitas yang dipilih
6. Fasilitasi transfortasi untuk menghadiri aktivitas,
jika diperlukan
Edukasi :
1. Jelaskan metode aktivitas fisik sehari – hari, jika
perlu
2. Anjurkan melakukan aktivitas fisik, sosial,
spiritual dan kognitif dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
3. Ajarkan melakukan aktivitas yang dipilih
4. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, jika
perlu
5. Anjurkan kelurga untuk member penguatan
82
positif atas partisipasi dalam aktivitas
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu
Definisi :
Mengajarkan aktivitas fisik regular untuk
mempertahankan atau meningkatkan kebugaran dan
kesehatan
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
83
kesepakatan
Edukasi
1. Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis
olahraga
2. Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi
kesehatan
3. Jelaskan frekuensi, durasi dan intensitas program
latihan yang diinginkan
4. Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang
tepat
5. Ajarkan teknik menghindari cedera saat
berolahraga
6. Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigen selama
latihan fisik
Manajemen Program Latihan (I.05179)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola aktivitas fisik yang
84
diprogramkan secara aaman dan efektif
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pengetahuan dan pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
2. Identifikasi jenis aktivitas fisik
3. Identifikasi kemampuan pasien beraktivitas
4. Monitor tanda vital sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
1. Motivasi untuk memulai/melanjutkan aktivitas
fisik
2. Motivasi menjadwalkan program aktivitas fisik
dari regular menjadi rutin
3. Berikan reinforcement jika aktivitas sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan bersama
4. Libatkan keluarga dalam merencanakan dan
memelihara program aktivitas fisik
Edukasi
1. Jelaskan manfaat aktivitas fisik
85
2. Anjurkan teknik pernapasan yang tepat selama
aktivitas fisik
3. Ajarkan teknik latihan sesuai kemampuan
4. Ajarkan menghindari cedera saat aktivitas fisik
5. Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang
tepat
3. Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.09314)
Subkategori : Integritas Ego Kondisi emosi dan pengalaman Subyektif Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman
Definisi : individu terhadap objek yang tidak jelas dan subyektif terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik
Kondisi emosi dan pengalaman Subyektif spesifik akibat antisipasi bahaya yang akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
individu terhadap objek yang tidak jelas dan memungkinkan individu melakukan melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
spesifik akibat antisipasi bahaya yang tindakan untuk mengahdapi ancaman. Tindakan
memungkinkan individu melakukan tindakan Kriteria Hasil : Observasi
untuk mengahdapi ancaman . Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
Penyebab : 3x24 jam masalah ansietas teratasi dengan Kondisi, waktu, stressor)
1. Krisis situasional indikator : 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
2. Kebutuhan tidak terpenuhi 1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
3. Krisis maturasional yang dihadapi menurun nonverbal)
86
4. Ancaman terhadap konsep diri 2. Perilaku gelisah menurun Terapeutik
5. Ancaman terhadap kematian 3. Perilaku tegang menurun 1. Ciptakan suasanan terapeutik untuk
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan 4. Anoreksia cukup menurun menumbuhkan kepercayaan
7. Disfungsi sistem keluarga 5. Pucat menurun 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
8. Hubungan orang tua-anak tidak 6. Pola tidur membaik memungkinkan
memuaskan 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
9. Faktor keturunan (Temperamen mudah 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
teragitasi sejak lahir) 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
10. Penyalahgunaan Zat meyakinkan
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, 6. Tempatkan barang pribadi yang memberikan
polutan, dan lain-lain). kenyamanan
12. Kurang terpapar informsi 7. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
Gejala dan tanda mayor kecemasan
Subjektif 8. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
1. Merasa bingung yang akan datang
2. Merasa khawatir dengan akibat dari Edukasi
kondisi yang di hadapi 1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
3. Sulit berkonsentrasi mungkin dialami
Objektif 2. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
87
1. Tampak gelisah pengobatan, dan prognosis
2. Tampak tegang 3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien,
3. Sulit tidur jika perlu
Gejala dan tanda minor 4. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak
Subjektif kompetitif, sesuai kebutuhan
1. Mengeluh pusing 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
2. Anoreksia 6. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
3. Palpitasi ketegangan
4. Merasa tidak berdaya 7. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri
Objektif yang tepat
1. Frekuensi napas meningkat 8. Latih teknik relaksasi
2. Frekuensi nadi meningkat Kolaborasi
3. TD meningkat 1. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
Terapi Relaksasi (I.09326)
4. Diaforesis
Definisi :
5. Tremor
Menggunakan teknik peregangan untuk mengurangi tanda
6. Muka tampak pucat
dan gejala ketidaknyamanan seperti nyeri, ketegangan
7. Suara bergetar
otot, atau kecemasan.
8. Kontak mata buruk
Tindakan
88
9. Sering berkemih Observasi
10. Berorientasi pada masa lalu 1. Identifikasi penggunaan tingkat energy,
Kondisi Klinis Terkait ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
1. Penyakit kronis progresif (mis. kanker, yang mengganggu kemampuan kognitif
penyakit autoimun). 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
2. Penyakit akut digunakan
3. Hospitalisasi 3. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
4. Rencana operasi penggunaan teknik sebelumnya
5. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas 4. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
6. Penyakit neurologis darah, dan suhu sebelum dan sesudah latihan
7. Tahap tumbuh kembang 5. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang yang
nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan pakaian longgar
4. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
89
dan berirama
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain, jika
sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis. Music, meditasi,
napas dala, relaksasi otot progresif)
2. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi nyaman
4. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
5. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peregangan atau imajinasi
terbimbing)
Dukungan Emosional (I09256)
Definisi :
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa
90
stress
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi fungsi marah, frustasi dan amuk bagi
pasien
2. Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik
1. Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah,
atau sedih
2. Buat pernyataan suportif atau empati selama fase
berduka
3. Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
(mis. Merangkul, menepuk-nepuk)
4. Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
selama ansietas, jika perlu
5. Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
1. Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa
bersalah dan malu
91
2. Ajarkan mengungkapkan perasaan yang dialami
(mis. Ansietas, marah, sedih)
3. Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional
sebelumnya dan pola respons yang biasa
digunakan
4. Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang
tepat
Kolaborasi
1. Rujuk untuk konselling, jika perlu
Teknik Distraksi (I.08247)
Definisi :
Mengalihkan perhatian atau mengurangi emosi dan
pikiran negatif terhadap sensasi yang tidak diinginkan.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi pilihan teknik distraksi yang
diinginkan
Terapeutik
1. Gunakan teknik distraksi (mis. Membaca buku,
92
menonton televise, bermain, aktivitas terapi,
membaca cerita, bernyanyi)
Edukasi
1. Jelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca
indera (mis. Music, penghitungan, televise, baca,
video/permainan genggam)
2. Anjurkan menggunakan teknik sesuai dengan
tingkat energy, kemampuan, usia, tingkat
perkembangan
3. Anjurkan membuat daftar aktivitas yang
menyenangkan
4. Anjurkan berlatih teknik distraksi
4. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032) Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Gangguan Makan (I.03111)
Subkategori : Nutrisi dan Cairan Keadekuatan asupan nutrisi untuk Mengidentifikasi dan mengelola diet yang buruk,
Definisi: memenuhi kebutuhan metabolisme. olahraga berlebihan dan/atau pengeluaran makanan dan
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup Kriteria Hasil cairan berlebihan.
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan Tindakan
Faktor Resiko: 3x24 jam masalah risiko deficit nutrisi Observasi
93
1. Ketidakmampuan menelan makanan teratasi 1. Monitor asupan dan keluarnya makanan dan
2. Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien cairan serta kebutuhan kalori
3. Peningkatan kebutuhan metabolisme Terapeutik
4. Faktor ekonomi (mis.finansial tidak 1. Timbang berat badan secara rutin
terpenuhi) 2. Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktivitas
5. Faktor psikologis fisik (termasuk olahraga) yang sesuai
(mis.stres,keengganan untuk makan) 3. Lakukan kontrak perilaku (mis. Target berat
Kondisi Klinis Terkait: badan, tanggung jawab perilaku)
1. Stroke 4. Damping ke kamar mandi untuk pengamatan
2. Parkinson perilaku memuntahkan kembali makanan
3. Mobius syndrom 5. Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan
4. Cerebral palsy target dan perubahan perilaku
5. Cleft lip 6. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target
6. Cleft palate dan perubahan perilaku
7. Amyotropic lateral sclerosis 7. Berikan konsekuensi jika tidak mencapai target
8. Kerusakan neuromuskular sesuai kontrak
9. Luka bakar 8. Rencanakan program pengobatan untuk perawatan
10. Kanker dirumah (mis. Medis, konseling)
11. Infeksi Edukasi
94
12. AIDS 1. Anjurkan membuat catatan harian tentang
13. Penyakit cronh’s perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan
14. Enterokolitis (mis. Pengeluaran yang disengaja, muntah,
15. Fibrosis kistik aktivitas berlebihan)
2. Ajarkan pengaturan diet yang tepat
3. Ajarkan keterampilan koping untuk penyelesaian
masalah perilaku makan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Manajemen Nutrisi (I.03119)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alregi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
95
4. Identifikasi kabutuhan kalori dan jenis nutrient
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan nutrisi oral dapat
ditoleransi
96
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
Definisi :
Tindakan
Observasi
1. Monitor suatu hidrasi (mis. Frekuensi nada,
kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
2. Monitor berat badan harian
3. Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialysis
97
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)
5. Monitor status hemodinamik (mis. MAP, CVP,
PAP, PCWP jika tersedia)
Terapeutik
1. Catat intake-output dan hitung balans cairan 24
jam
2. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan intravena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian diuretic, jika perlu
Pemantauan Nutrisi (I.03123)
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan
dengan asupan dan status gizi.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan
gizi (mis. Pengetahuan, ketersediaan makanan,
98
agama/kepercayaan, budaya, mengunyah tidak
adekuat, gangguan menelan, penggunaan obat-
obatan atau pascaoperasi)
2. Identifikasi perubahan berat badan
3. Identifikasi kelainan pada kulit (mis. Memar yang
berlebihan, luka yang sulit sembuh, dan
pendarahan)
4. Identifikasi kelainan pada rambut (mis. Kering,
tipis, kasar, dan mudah patah)
5. Identifikasi pola makan (mis.
Kesukaan/ketidaksukaan makanan, konsumsi
makanan cepat saji, makan terburu-buru)
6. Identifikasi kelainan pada kuku (mis. Berbentuk
sendok, retak, mudah patah, dan bergerigi)
7. Identifikasi kemampuan menelan (mis. Fungsi
motorik wajah, refleks menelan, dan reflks gag)
8. Identifikasi kelainan rongga mulut (mis.
Peradangan, gusi berdarah, bibir kering dan retak,
luka)
99
9. Identifikasi kelainan eliminasi (mis. Diare, darah,
lendir, dan eliminasi yang tidak teratur)
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor asupan oral
12. Monitor warna konjungtiva
13. Monitor hasil laboratorium (mis. Kadar kolesterol,
albumin serum, transferrin, kreatinin, hemoglobin,
hematokrit, dan elektrolit darah)
Terapeutik
1. Timbang berat badan
2. Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis. Indeks
massa tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran
lipatan kulit)
3. Hitung perubahan berat badan
4. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
Edukasi
100
5. Gangguan Pola Tidur (D.0055) Pola Tidur (L.10100) Dukungan Tidur ( I.05174)
Subkategori : Aktivitas/Istrahat Kemampuan untuk mencari, mengorganisasi Memfaslitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur.
Definisi dan menggunakan informasi Tindakan :
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur Kriteria Hasil Observasi
akibat faktor eksternal. 1. Keluhan sulit tidur cukup menurun 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Penyebab 2. Keluhan pola tidur berubah cukup 2. Identifikasi faktor penggangu tidur (fisik dan/atau
1. Hambatan lingkungan (mis. Kelembapan menurun psikologis)
lingkungan sekitar, suhu lingkungan, 3. Keluhan istirahat tidak cukup cukup 3. Identifikasi makanan dan minuman yang
pencahayaan, kebisingan, bau tidak menurun mengganggu tidur ( mis. Kopi, the, alcohol,makan
sedap, jadwal mendekati waktu tidur,minum banyak air sebelum
pemantauan/pemeriksaan/tindakan ) tidur)
2. Kurangnya kontrol tidur 4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
3. Kurangnya privasi Terapeutik
4. Restraint fisik 1. Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
5. Ketiadaan teman tidur kebisingan, suhu, matras dan tempat tidur)
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur 2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
Gejala dan Tanda Mayor 3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
101
Subjektif 4. Tetapkan jadwal tidur rutin
1. Mengeluh sulit tidur 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
2. Mengeluh sering terjaga kenyamanan ( mis, pijat, mengatur posisi,terapi
3. Mengeluh tidak puas tidur akupresur)
4. Mengeluh pola tidur berubah 6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau
5. Mengeluh istrahat tidak cukup tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga.
Objektif Edukasi
(tidak tersedia) 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit.
Gejala dan Tanda Minor 2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
Subjektif 3. Anjurkan mengurangi makanan/minuman yang
1. Mengeluh kemampuan beraktivitas mengganggu tidur
menurun 4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak
Objektif mengandung supresor terhadap tidur REM.
(tidak tersedia) 5. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
Kondisi klinis terkait gangguan pola tidur ( mis,psikologis, gaya hidup,
1. Nyeri/kolik sering berubah shift bekerja)
2. Hipertiroidisme 6. Ajarkan relaksasi otot autogenic atau cara
3. Kecemasan nonfarmakologi lainnya
Edukasi Aktivitas/Istirahat (I.12395)
102
4. Penyakit paru obstruktif kronis Definisi :
5. Kehamilan Memberikan informasi untuk meningkatkan kemampuan
6. Periode pasca partum pemenuhan kebutuhan nutrisi.
7. Kondisi pasca operasi Tindakan :
Observasi
1. Periksa status gizi, status alergi, progra diet,
kebutuhan dan kemampuan pemenuhan kebutuhan
gizi
2. Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat
menerima informasi
Terapeutik
1. Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis
nutrisi, tabel makanan penukar, cara mengelola,
cara menakar makanan
kesepakatan
Edukasi
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi
103
makanan, makanan yang harus dihindari,
kebutuhan jumlah kalori, jenis makanan yang
dibutuhkan pasien
2. Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program
(mis. Makanan tinggi protein, rendah garam,
rendah kalori)
3. Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum
memberikan makan (mis. Perawatan mulut,
penggunaan gigi palsu, obat-obat yang harus
diberikan sebelum makan)
4. Demonstrasikan cara membersihkan mulut
5. Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan
6. Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori
dan makanan (mis. Menggunakan buku harian)
7. Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi
kekurangan nutrisi
8. Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi
makan, menghitung kalori, menyiapkan makanan
sesuai program diet
104
Teknik Menenangkan (I.08248)
Definisi :
Teknik relaksasi dengan pembentukan imajinasi individu
dengan menggunakan semua indera melalui pemrosesan
kognitif untuk mengurangi stres
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi masalah yang dialami
Terapeutik
1. Buat kontrak dengan pasien
2. Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi
1. Anjurkan mendengarkan musik yang lembut atau
musik yang disukai
2. Anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci,
ibadah sesuai agama yang di anut
3. Anjurkan melakukan teknik menenangkan hingga
perasaan menjadi tenang
Terapi Musik (I.08250)
105
Definisi :
Menggunakan musik untuk membantu perilaku, perasaan,
atau fisiologis tubuh.
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi perubahan perilaku atau fisiologis
yang akan dicapai (mis. Relaksasi, stimulasi,
konsentrasi, pengurangan rasa sakit)
2. Identifikasi minat terhadap musik
3. Identifikasi musik yang disukai
Terapeutik
1. Pilih musik yang disukai
2. Posisikan dalam posisi yang nyaman
3. Batasi rangsangan eksternal sela terapi dilakukan
(mis. Lampu, suara, pengunjung, panggilan
telepon)
4. Sediakan peralatan terapi musik
5. Atur volume suara yang sesuai
6. Berikan terapi musik sesuai indikasi
106
7. Hindari pemberian terapi musik dalam waktu
yang lama
8. Hindari pemberian terapi musik saat cedera kepala
akut
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur terapi musik
2. Anjurkan rileks selama mendengarkan musik
1.4 Implementasi dan Evaluasi

Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Minggu- Nyeri Akut (D.0077) Manajemen Nyeri (I.08238) S : Klien mengatakan sudah tidak
Selasa, 26-28
Definisi : merasakan nyeri lagi
April 2020
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensori atau O : Klien tampak tidak gelisah dan bisa
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau tidur nyenyak
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas A : Masalah teratasi
ringan hingga berat dan konstan P : Hentikan intervensi
Tindakan
Observasi :
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
107
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri dan non verbal
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik :
1. Memberikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri( mis, TENS, hipnosis, akupresure, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, tehnik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan , kebisingan)
3. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
2. Menganjurkan mengguanakan analgetik secara tepat
3. Mengajarkan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
108
Minggu- Intoleransi Aktivitas (D.0056) Manajemen Energi (I.05178) S : Klien mengatakan sudah bisa
Selasa, 26-28
Definisi : beraktivitas kembali meskipun belum
April 2020
Mengidentifikasi dan mengelola penggunanaan energy untuk bisa melakukan aktivitas yang berat
mengatasi atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan proses O : Klien sudah tidak terlihat pucat
pemulihan A : Masalah mulai teratasi
Tindakan : P : Pertahankan intervensi
Observasi
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik
1. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring
2. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Minggu- Ansietas (D.0080) Reduksi Ansietas (I.09314) S : Klien mengatakan sudah tidak cemas
109
Selasa, 26-28 Definisi : dan merasa khawatir
April 2020
Meminimalkan kondisi individu dan pengalaman subyektif O : Klien tampak tidak gelisah dan
terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi tegang
bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk A : Masalah teratasi
menghadapi ancaman. P : Hentikan intervensi
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis.
Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
Terapeutik
1. Menciptakan suasanan terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Memahami situasi yang membuat ansietas
Edukasi
1. Menganjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
2. Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
3. Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
110
4. Melatih teknik relaksasi
Teknik Distraksi (I.08247)
Definisi :
Mengalihkan perhatian atau mengurangi emosi dan pikiran negatif
terhadap sensasi yang tidak diinginkan.
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi pilihan teknik distraksi yang diinginkan
Terapeutik
1. Menggunakan teknik distraksi (mis. Membaca buku,
menonton televise, bermain, aktivitas terapi, membaca
cerita, bernyanyi)
Edukasi
1. Menjelaskan manfaat dan jenis distraksi bagi panca indera
(mis. Music, penghitungan, televise, baca, video/permainan
genggam)
2. Menganjurkan menggunakan teknik sesuai dengan tingkat
energy, kemampuan, usia, tingkat perkembangan
3. Menganjurkan berlatih teknik distraksi
Minggu- Resiko Defisit Nutrisi (D.0032) Manajemen Nutrisi (I.03119) S : Klien mengatakan sudah mulai nafsu
111
Selasa, 26-28 Definisi : makan
April 2020
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang O : Klien tampak Klien tampak sering
Tindakan makan
Observasi A : Masalah teratasi
1. Mengidentifikasi makanan yang disukai P : Hentikan intervensi
2. Memonitor asupan makanan
Terapeutik
1. Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
2. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
3. Memberikan suplemen makanan
Definisi :
Tindakan
Observasi
1. Memonitor suatu hidrasi (mis. Frekuensi nada, kekuatan
nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor
112
kulit, tekanan darah)
Terapeutik
1. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan
Minggu- Gangguan Pola Tidur (D.0055) Dukungan Tidur ( I.05174) S : Klien mengatakan sudah bisa tidur
Selasa, 26-28
Definisi : O : Klien tampak segar
April 2020
Memfaslitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur. A : Masalah teratasi
Tindakan : P : Hentikan intervensi
Observasi
1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur (fisik dan/atau
psikologis)
Terapeutik
1. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
Edukasi
1. Menganjurkan mengurangi makanan/ minuman yang
mengganggu tidur
Teknik Menenangkan (I.08248)
Definisi :
Teknik relaksasi dengan pembentukan imajinasi individu dengan
menggunakan semua indera melalui pemrosesan kognitif untuk
113
mengurangi stres
Tindakan
Observasi
1. Mengidentifikasi masalah yang dialami
Terapeutik
1. Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
Edukasi
1. Menganjurkan mendengarkan musik yang lembut atau
musik yang disukai
2. Menganjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah
sesuai agama yang di anut
3. Menganjurkan melakukan teknik menenangkan hingga
perasaan menjadi tenang
Terapi Musik (I.08250)
Definisi :
Menggunakan musik untuk membantu perilaku, perasaan, atau
fisiologis tubuh.
Tindakan
Observasi
114
1. Mengidentifikasi minat terhadap musik
2. Mengidentifikasi musik yang disukai
Terapeutik
1. Memilih musik yang disukai
2. Memposisikan dalam posisi yang nyaman
3. Mengatur volume suara yang sesuai
Edukasi
1. Menganjurkan rileks selama mendengarkan musik
115
DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnostik Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI
116

004 Parida Luawo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

004 Parida Luawo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ANTENATAL

CARE DAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama : Parida Luawo

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Gorontalo, April 2020

DATA UMUM KLIEN

I. Data umum klien

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Perineum dan Genital

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil Pemeriksaan penunjang :

Perencanaan Kunjungan Rumah :

1.2 Diagnosa Keperawatan

Sistem muskuloskeletal Gastrointestinal Sistem Cardio vaskular Sistem Urinaria

Peningkatan BB Instabilitas hormon Peningkatan TD Penekanan vesika

1.4 Implementasi dan Evaluasi

Pengkajian Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi Pada Nn. F

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Parida Luawo Tanggal pengkajian : 24-04-2020

I. Data umum klien

II. Masalah utama

Terapi dan pengobatan :

1.2 Diagnosa Keperawatan

Uterus sering berkontraksi & tdk

Disertai perubahan Peningkatan aktivitas uterus yg abnormal

Nafsu makan Iskemia atau hipoksia uterus

Kadar vasopresin meningkat

Dpt menyebabkan ketidakteraturan

Dapat menghambat pembuluh darah didekatnya

Hipoksia dan iskemia uterus

Nyeri pada perut

Nyeri Akut Gangguan Pola Tidur

1.4 Implementasi dan Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai