MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS II

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

CARE DAN POSTNATAL CARE

OLEH

IIN N. UNO
NIM : 841418020
KELAS / SEMESTER : A / 4

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2020
 KONSEP KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

Pengkajian Asuhan Keperawatan Antenatal Care Pada Ny. T.H

G2, P1, A0. Dengan Hipertensi Di Desa Huidu Utara

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian :
Nim : Ruangan/RS :
Tanggal masuk Rumah Sakit :

DATA UMUM KLIEN

Nama Mahasiswa : Iin N. Uno Tanggal pengkajian : 25-04-2020
NIM : 841418020 Ruangan/RS :
No. Reg : Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Diagnosa Medis : Hipertensi

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Ny. T.H Inisial suami : Tn. I.H
2. Usia : 33 Tahun Usia : 34 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tani
5. Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMP
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa Huidu Utara

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Jenis Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan
1. 2006 Normal Dukun L Tidak terdapat
beranak kelainan
2.

2
 3.
4.
5.
Pengalaman menyusui ekslusif: Ya Berapa lama : 2 Tahun
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi : Tidak terdapat masalah Ginekologi
2. Riwayat KB : Ny. T.H memakai KB Suntik 3 Bulan
Riwayat Kehamilan saat ini :
HPHT: 18-08-2019 Taksiran partus: 25-05-2020
BB sebelum hamil : 49 kg TD sebelum hamil 120/90 Mmhg

Letak/presentasi Usia
TD BB/TB DJJ Keluhan Data Lain
janin Gestasi
180/11 57/150 Kepala 150 36-37 Sakit Protein
0 minggu kepala Urine (++
+)

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G2P1A0H36-37. minggu
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis BB/TB: 57/150 Kg/cm

Tanda Vital
Tekanan Darah : 180/110 mmHg Nadi:100 x/m Suhu : 36,7 oC
Pernapasan : 22 x/mnt
Kepala Leher
Kepala : Rambut bersih, warna hitam, tidak ketombe, tidak rontok
Mata : Sklera tidak kunin, konjungtiva tidak pucat
Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada gangguan pernapasan
Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada karies, mukosa bibir tidak pucat
Telinga : Bersih, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
pembulu limfe, tidak ada peningkatan vena jugularis
Masalah Khusus: Tidak terdapat masalah khusus
Dada

3
 Jantung : Tidak membesar, tidak ditemukan ictus kordis pada ICS 5, tidak ada
bising jantung
Paru : Pergerakan dinding dada tampak simetris, tidak ada ketinggalan gerak,
paru dalam batas normal
Payudara : Simetris, areola mamae sudah menghitam
Puting susu : Papila menonjol dan menghitam
Pengeluaran ASI : Sudah ada pengeluaran ASI
Masalah Khusus : Tidak terdapat masalah khusus
Abdomen
Uterus
TFU : 18 cm kontraksi : Tidak
Leopold I : pada fundus teraba bagian lunak dan melenting ( bokong )
Leopol II : Kanan : pada bagian kanan teraba bagian keras, datar, dan memanjang
serta ada tahanan ( Punggung Janin )
Kiri : pada bagian kiri teraba tonjolan-tonjolan kecil (Ekstremitas
Janin)
Leopold III : bagian bawah teraba bagian yang bulat, keras, melenting ( Kepala )
serta dapat digoyangkan
Leopold IV : Kedua jari sudah bertemu (divergen) kepala sudah masuk PAP
Pigmentasi
Linea Nigra : Terdapat linea nigra
Striae : Tidak terdapat striae
Fungsi pencernaan : Tidak terdapat masalah pencernaan
Ada/tidak luka operasi: Ny. T.H tidak memiliki luka operasi
Masalah Khusus : Tidak terdapat masalah khusus

Perineum dan Genital

Vagina : varises : tidak ditemukan varises pada vagina ibu
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Terdapat keputihan pada vagina ibu
Jenis/warna : bening konsistensi: banyak Bau: tidak berbau kuat
Hemorrhoid : Tidak terdapat hemoroid
Masalah khusus : Gangguan rasa nyaman
( Ny. T.H mengeluh rasa tidak nyaman pada vagina )

4
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : tidak ditemuka edema pada ekstremitas atas
Varises: tidak ditemukan edema pada ekstremitas atas
Ekstremitas Bawah
Edema : ditemukan edema pada kaki ibu
Varises: tidak ditemukan varises pada ekstremitas bawah
Refleks patela : Tungkai bawah bergerak sedikit ketika tendon diketuk (+)
Masalah khusus : Gangguan Mobilitas Fisik
( Ny. T.H mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, terutama ekstremitas bawah )
Eliminasi
Urin :
kebiasaan BAK :
- Frekuensi : Ibu mengatakan BAK 14-15 kali sehari
- Warna : Ibu mengatakan warna kekuningan
- Bau : Ibu mengatakan bau pesing
- Konsistensi : Ibu mengatakan bentuk encer
- Keluhan : Ibu mengatakan sering BAK

Fekal :
kebiasaan BAB
- Frekuensi : Ibu mengatakan BAB 1-2 kali sehari
- Warna : Ibu mengatakan warna kecoklatan
- Bau : Ibu mengatakan bau khas
- Konsistensi : Ibu mengatakan bentuk lunak
- Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Masalah khusus : Resiko cedera pada janin

( Ny. T.H mengeluh sering miksi sampai terjadi infeksi saluran kemih )
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : dibantu sebagian
Latihan/senam : 4x selama masa kehamilan
Masalah Khusus : Tidak terdapat masalah khusus

5
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi (frekuensi dan porsi makan jenis makanan) : Pola makan teratur dengan
frekuensi 3-4 x / hari dengan porsi makanan dihabiskan, jenis makanan nasi, lauk pauk,
dan buah.

Nafsu Makan : Ibu mengatakan sering makan teratur

Asupan cairan : Ibu mengatakan minum air 7-8 gelas setiap hari
Masalah khusus: Tidak terdapat masalah khusus

Seksualitas
Frekuensi : 1x dalam seminggu
Posisi : Spooning
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus
Dukungan suami/keluarga terhadap kehamilan:
Dukungan Suami : Suami menemai Ny. T.H untu memeriksa kehamilan
Keluarga : Keluarga antusias menyambut anak ke-2 dari Ny. T.H
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Ny. T.H merasa takut dan cemas karena jarak kehamilannya sudah
terlampau jauh
Penerimaan terhadap kehamilan :.Ny. T.H menerima kehamilannya
Masalah khusus : Ansietas
( Ny. T.H merasa takut dan cemas )
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan :
- Ibu sering mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung garam
- Ibu sering melakukan aktivitas yang terlalu berat di rumah
Persiapan Persalinan
 Senam Hamil : Ibu mengikuti senam hamil selama masa kehamilan sesuai dengan jadwal
yang telah di tentukan oleh petugas kesehatan
 Rencana tempat melahirkan : Fasilitas Kesehatan
 Kesiapan biaya persalinan : Ibu telah menyiapkan tabulin
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : keluarga telah mempersiapkan kebutuhan ibu dan
anak
 Kesiapan mental ibu dan keluarga : Ny. L dan keluarganya sudah siap dalam kehadiran
bayinya

6
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan :
ibu mengatakan sudah mendapat penyuluhan tentang tanda tanda melahirkan, cara
menangani nyeri, dan proses persalinan
 Perawatan payudara : ibu sudah mendapatkan penyuluhan tentang perawatan payudara

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : obat yang diberikan petugas kesehatan yaitu : SF,
Kalak,Bcom,Dopement 500 mg

Hasil Pemeriksaan penunjang :

- HB : 12,5 gr/dl
- Protein Urine : (+++)

Rangkuman Hasil Pengkajian :

Dari hasil pengkajian bahwa Ny. T.H menderita hipertensi dengan keluhan sakit kepala,
merasa khawatir dengan kehamilannya, mengeluh sering miksi sehingga Ny. T.H merasa
tidak nyaman dan kadang juga Ny. T.H sulit menggerakan ekstremitas bawahnya.

Perencanaan Kunjungan Rumah :

A. Diagnosa
1. Nyeri Akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

7
2. Resiko Cedera Janin (D.0138)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
3. Ansietas (D.0080 )
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Integritas ego
4. Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas dan Istirahat
5. Gangguan Rasa Nyama (D.0074)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

8
Patway

Konsepsi

Fertilitasi

Implantasi

Embryogenesis

Maturasi Janin

Perubahan pada ibu

Perubahan Fisiologis Perubahan Psikologis

Pembesaran Uterus
Persiapan melahirkan

Gangguan sirkulasi Sistem Endokrin Sistem Kurangnya Informasi/

pembulu Vena Kardiovaskuler Pengetahuan

Tertekan VU oleh
Meningkatnya tekanan Peningkatan
bagian terbawah Rasa khawatir
vena pada ekstremitas tekanan aliran darah (cemas)
janin
bawah(kaki)

Dinding arteri di
Memperlambat Mengeluh Ansietas
pembuluh darah rusak
kembalinya darah dari sering miksi
kaki menuju jantung 9
Infeksi Saluran Hipertensi
Kemih
Darah berkumpul di Mengeluh rasa Mengeluh sakit
Resiko Cedera
kaki tidak nyaman kepala
pada Janin

Edema/ pembengkakan Gangguan rasa

pada kaki Nyaman Nyeri Akut

Sulit menggerakkan
ekstremitas

Gangguan Mobilitas
Fisik

10
 Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1 Nyeri Akut (D.0077) 1. Tingkat nyeri 1. Manajemen Nyeri (L.08238) Observasi
Kategori : psikologis Setelah dilakukan Definisi : 1. Dengan mengidentifikasi lokasi,
Subkategori: Nyeri dan tindakan Mengidentifikasi dan karakteristik, durasi, frekuensi,
Kenyamanan keperawatan 3x24 mengelola pengalaman sensori kualitas, intensitas nyeri, perawat
Definisi jam masalah nyeri atau emosional yang berkaitan dapat menentukan intervensi
Pengalaman sensorik atau akut pada klien dengan kerusakan jaringan atau yang tepat untuk diberikan
emosional yang berkaitan dapat teratasi fungsional dengan onset sesuai dengan kondisi klien.
dengan kerusakan jaringan dengan kriteria mendadak atau lambat dan 2. Dengan mengetahui skala nyeri
aktual atau fungsional, dengan hasil : berintensitas ringan hingga berat yang dirasakan oleh klien, kita
onset mendadak atau lambat dan 1. keluhan nyeri dan konstan. dapat menentukan intervensi
berintensitas ringan hingga berat cukup menurun Observasi : untuk klien berdasarkan tingkat
yang berlangsung kurang dari 3 2. meringis cukup 1. Identifikasi lokasi, keparahan nyeri yang ia rasakan
bulan. menurun karakteristik, 3. Dengan mengetahui faktor yang
Gejala dan tanda mayor 3. frekuensi nadi durasi,frekuensi, kualitas, memperberat dan memperingan
Subjektif cukup membaik intensitas nyeri nyeri kita dapat mengantisipasi
1. Mengeluh nyeri 4. tekanan darah 2. Identifikasi skala nyeri agar nyeri yang dirasakan oleh
Objektif cukup membaik 3. Identifikasi respons nyeri klien tidak menjadi lebih berat
1. Tampak meringis non verbal sehingga efek yang tidak
2. Bersikap protektif (mis. 4. Identifikasi faktor yang diinginkan dapat diminimalisir
Waspada, posisi memperberat dan 4. Terapi komplementer adalah
menghindari nyeri) memperingan nyeri bidang imu kesehatan yang
3. Gelisah 5. Identifikasi pengetahuan bertujuan untuk menangani
4. Frekuensi nadi dan keyakinan tentang berbagai penyakit dengan teknik
meningkat nyeri tradisional. Setiap tindakan
5. Sulit tidur Terapeutik : memiliki efek masing-masing
Gejala dan tanda minor 1. Berikan tehnik sehingga perlu dilakukan
Subjektif nonfarmakologis untuk pemantauan untuk mengetahui
(tidak tersedia) mengurangi rasa nyeri keefektifan dari terapi tersebut.
Objektif ( mis. TENS, hypnosis, 5. Dengan memantau efek samping

11
1. Tekanan darah akupresur, terapi music, yang ditimbulkan oleh analgetik,
meningkat terapi pijat, dll) kita dapat meminimalisir
2. Pola nafas berubah 2. Kontrol lingkungan yang terjadinya efek yang tidak di
3. Nafsu makan berubah memperberat rasa nyeri inginkan atau merugikan klien
4. Proses berpikir terganggu ( mis. Suhu ruangan, Terapeutik
5. Menarik diri pencahayaan, kebisingan) 1. Dengan memberikan teknik non
6. Berfokus pada diri 3. Pertimbangkan jenis das farmakologis untuk mengurangi
sendiri umber nyeri dalam nyeri yang dirasakan oleh klien,
7. Diaphoresis pemilihan strategi kita dapat mengurangi
meredam nyeri kemungkinan dari terjadinya
Edukasi efek yang merugikan dari
1. Jelaskan penyebab, penggunaan analgetik
periode, dan pemicu nyeri 2. Dengan mengontrol lingkungan
2. Jelaskan strategi yang memperberat rasa nyeri
meredam nyeri klien, kita dapat mengantisipasi
3. Anjurkan memonitor agar nyeri yang dirasakan oleh
nyeri secara mandiri klien tidak menjadi parah
4. Anjurkan menggunakan 3. Mempertimbangkan jenis dan
analgetik secara tepat sumber nyeri terhadap
5. Anjurkan tehnik pemilihan strategi untuk
nonfarmakologis untuk meredakan nyeri dilakukan agar
mengurangi rasa nyeri intervensi yang akan diberikan
nantinya akan lebih efektif.
Kolaborasi Edukasi
1. Kolaborasi pemberian 1. Menjelaskan penyebab, periode,
analgetik, jika perlu dan pemicu nyeri kepada klien
dilakukan agar klien dapat
2 Pemantauan Nyeri (I.08242) mengenali dan menghindari hal-
Tindakan hal yang nantinya dapat memicu
Observasi : terjadinya nyeri.
1. Identifikasi faktor pencetus 2. Dengan mengajarkan strategi
dan pereda nyeri meredakan nyeri kepada klien,
2. Monitor kualitas nyeri (mis. diharapkan klien dapat

12
 terasa tajam, tumpul, diremas- melakukannya secara mandiri
remas, ditimpa beban berat) ketika merasakan nyeri.
3. Monitor lokasi dan 3. Dilakukan agar klien dapat
penyebaran nyeri melakukan tehnik non
4. Monitor intensitas nyeri farmakologis secara mandiri
dengan menggunakan skala untuk mengurangi rasa nyerinya
5. Monitor durasi dan frekuensi Kolaborasi
nyeri Pemberian analgetik bisa diberikan
Terapeutik : ketika teknik non farmakologis tidak
1. Atur interval pemantauan efektif untuk diterapkan kepala klien
sesuai dengan kondisi pasien sehingga perlu untuk dikombinasikan
2. Dokumentasikan hasil dengan pemberian analgetik.
pemantauan Pemantauan Nyeri
Edukasi : Observasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur 1. Untuk mengetahui faktor pencetus
pemantauan nyeri pasien dan cara meredakan
2. Informasikan hasil nyeri
pemantauan, jika perlu 2. Untuk mengetahui bagaimana
kualitas nyeri yang dirasakan
3. Perawatan Kenyamanan pasien
(I.08245) 3. Untuk mengetahui lokasi dan
Tindakan penyebaran nyeri yang dirasakan
Observasi : pasien
1. Identifikasi gejala yang tidak 4. Untuk mengetahui apakah nyeri
menyenangkan (mis. mual, yang dirakan pasien termasuk
nyeri, gatal, sesak) dalam kategori ringan, sedang atau
2. Identifikasi pemahaman berat
tentang kondisi, situasi dan 5. Untuk mengetahui berapa lama
perasaan nyeri yang dirasakan pasien
3. Identifikasi masalah spiritual Terapeutik :
dan emosional 1. Agar perawat bisa memantau nyeri
Terapeutik : yang dirasakan sesuai dengan
1. Berikan posisi yang nyaman kondisi pasien pada saat dilakukan

13
 2. Ciptakan lingkungan yang pengkajian
nyaman 2. Setiap selesai melakukan tindakan
3. Berikan terapi akupresur perawat wajib mendokumentasikan
4. Berikan terapi hypnosis hasil pemantauan
5. Dukung keluarga dan Edukasi :
pengasuh terlibat dalam 1. Agar pasien bisa mengetahui tujuan
terapi/pengobatan perawat melakukan pemantauan
6. Diskusikan mengenai situasi 2. Agar pasien bisa mengetahui hasil
dan pilihan terapi/pengobatan pemantauan yang dilakukan
yang diinginkan kepadanyan
Edukasi : Perawatan Kenyamanan
1. Jelaskan mengenai kondisi Observasi :
dan pilihan terapi/pengobatan 1. Untuk mengetahui gejala yang
2. Ajarkan terapi relaksasi membuat pasien tidak nyaman
3. Ajarkan teknik distrasi dan 2. Untuk mengetahui pemahaman
imajinasi terbimbing pasien tentang kondisi situasi dan
perasaannya
4. Teknik Imajinasi Terbimbing 3. Untuk mengetahui masalah
(I.08247) spiritual dan emosiaonal yang
Tindakan dialami pasien
Observasi :
1. Identifikasi masalah yang Terapeutik :
dialami 1. Agar pasien bisa menerima edukasi
2. Monitor respon perubahan dengan nyaman
emosional 2. Agar pasien nyaman saat diberikan
Terapeutik : edukasi
1. Sediakan ruangan yang 3. Terapi akupresur adalah terapi
tenang dan nyaman dengan menekan pada bagian yang
Edukasi : nyeri
1. Anjurkan membayangkan 4. Terapi hypnosis adalah terapi untuk
suatu tempat yang sangat mencapai konsentrasi penuh untuk
menyenangkan yang pernah mnciptakan perubahan pada pikiran
atau yang ingin dikunjungi dan perilaku

14
 (mis. gunung, pantai) 5. Agar pasien bisa nyaman dalam
Anjurkan membayangkan mengikuti pengobatan
mengunjungi tempat yang 6. Agar pasien bisa memahami
dikunjungi berada dalam tentang terapi yang dipilih
kondisi yang sehat, bersama Edukasi :
dengan orang yang dikasihi 1. Agar pasien bisa mengetahui
atau dicintai dalam suasana kondisi dan pilihan terapi
yang nyaman 2. Terapi relaksasi adalah terapi
dengan teknik peregangan untuk
mengurangi tanda dan gejala
ketidaknyamanan
3. Teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing merupakan teknik yang
digunakan untuk mengurangi nyeri
yang dirasakan
Teknik Imajinasi Terbimbing
Observasi :
1. Untuk mengetahui masalah yang
dialami pasien
2. Untuk mengetahu respon emosional
pada pasien
Terapeutik :
1. Agar pasien bisa mengikuti teknik
imajinasi terbimbing dengan baik
Edukasi :
1. Agar pasien bisa membayang kan
tempat yang disukai untuk
mengurangi nyeri
2. Agar nyeri yang dirasakan pasien
berkurang
2 Resiko cedera pada janin Tingkat cedera Perawatan Pesalinan Risiko Observasi :
(D.0138) (l.14136.) Tinggi(L.07228) 1. Ukuran dari fungsi-fungsi vital
Kategori:lingkungan Kriteria Hasil: Definisi : tubuh yang paling dasar bertujuan

15
Subkategori:keamanan dan Setelah dilakukan Memberikan asuhan persalianan untuk menilai kesehatan fisik
proteksi tindakan keperawatan pada janin multipel atau malposisi. umum,mengidentifikasi adanya
Definisi : beresiko mengalami 3x24 jam Tindakan: gangguan medis akut.serta
bahaya atau atau kerusakan fisik masalahtingkat Observasi: mendeteksi apabila ada
pada janin selama proses cedera dapat diatasi 1. Monitor tanda-tanda vital kemungkinan penyakit kronis.
kehamilan dan persalinan. dengan indikator: 2. Identifikasi posisi janin 2. USG adalah teknik menampilkan
Penyebab :- 1. Kejadian dengan USG gambaran atau citra dari kondisi
Gejala dan tanda mayor cedera dari 3. Identifikasi perdarahan bagian dalam tubuh. Dalam
Subjektif :- skala cukup pasca persalian mengambil gambar, alat ini
Objektif :- meningkat (2) Terapeutik: memanfaatkan gelombang suara
Gejala dan tanda minor menjadi skala 1. Siapkan peralatan yang dengan frekuensi tinggi yang
Subjektif :- cukup sesuai,termasuk monitor digunakan untuk mempermudah
Objektif :- menurun (4) janin,utrasound,mesin melihat kondisi dan keberadaan
Faktor risiko: 2. Luka/lecet anestesi,persedian janin sebagai deteksi dini agar tidak
1. besarnya ukuran janin dari skala resusitasi terjadi kelainan pada proses
2. malposisi janin cukup neonatal,forceps,dan persalinan.
3. induksi persalinan meningkat (2) penghangat bayi ekstra Terapeutik :
4. persalinan lama kala I,II, menjadi 2. Lakukan perineal scrub 1. Monitor janin,ultrasound,mesin
dan III. cukup 3. Lakukan amniotomi anestesi,persediaaan resusitasi
5. Disfungsi uterus menurun (4) selaput ketuban neonatal,forceps,dan penghangat
6. Kecemasan yang 3. Ketegangan Edukasi: bayi ekstra merupakan alat yang
berlebihan tentang otot dari skala 1. Jelaskan karakteristik bayi digunakan untuk memeriksa kondisi
persalinan sedang (3) baru lahir yang terkait janin baik sebelum,selama dan
7. Riwayat persalianan menjadi dengan kelahiran beresiko sesudah persalinan yang bertujuan
sebelumnya menurun (5) tinggi (mis.memar dan untuk melihat ada tidaknya gangguan
8. Usia ibu (<15 tahun 4. Tekanan tanda forceps) pada bayi sebelum atau selama
atau> 35 tahun) darah dari Kolaborasi: persalinan,serta untuk mempercepat
9. Paritas banyak skala cukup 1. Koordinasi dengan tim kala pengeluaran janin .
10. Efek metode/intervensi memburuk (2) untuk 2. Perineal scrub atau pijat
bedah selama persalinan menjadi standbye(mis.neonatalogis, perineum adalah teknik atau proses
11. Nyeri pada abdomen cukup perawat intensif yang bertujuan untuk memberikan
12. Nyeri pada jalan lahir membaik (4) neonatal,anestesiologi) kenyamanan dan kelancaran pada
13. Penggunaan alat bantu 5. Frekuensi proses persalinan.

16
 persalinan nadi dari skala Pencegahan Cedera (L.14537) 3. Amniotomi selaput ketuban
14. Kelelahan cukup Definisi : adalah ketuban pecah buatan yang
15. Merokok memburuk (2) Mengidentifikasi dan menurunkan merupakan tindakan untuk
16. Efek agen farmakologis menjadi resiko mengalami bahaya atau membuka selaput amnion dengan
17. Pengaryh budaya cukup kerusakan jalan membuat robekan kecil yang
18. Pola makan yang tidak membaik (4) Tindakan: kemudian akan melebar secara
sehat 6. Nafsu makan Observasi: spontan akibat gaya berat cairan dan
19. Faktor ekonomi dari skala 1. Identifikasi area lingkungan adanya tekanan di dalam rongga
20. Konsumsi alkohol cukup yang berpotensi amnion
21. Terpapar agen teratogen memburuk (2) menyebabkan cedera
Kondisi klinis terkait : menjadi Terapeutik : Pencegahan Cedera
1. Ketuban pecah sebelum cukup 2. Sediakan pispot atau urinal Observasi :
waktunya membaik (4) untuk elimnasi di tempat 1. Untuk mengetahui area lingkungan
2. Penyakit timpat tidur, jika perlu mana saja yang bisa menyebabkan
penyerta:asma,hipertensi, 3. Diskusikan mengenai dan bahaya pada pasien
penyakit menular terapi fisik yang diperlukan Terapeutik :
seksual,AIDS. Edukasi : 1. Agar pasien lebih dekat
3. Masalah kontraksi 4. Anjurkan berganti posisi menjangkau pispot ketika pasien
4. Efek pengobatan pada secara perlahan dan duduk buang air
ibu selama beberapa menit 2. Agar pasien mengetahui terapi apa
sebelum berdiri. saja yang diperlukan selama
Perawatan kenyamanan mengalami cedera
(L.08245) Edukasi :
Definisi : 1. Agar pasien lebih berhati hati lagi
Mengidentifikasi dan merawat apabila berganti posisi
pasien untuk meningkatkan rasa
nyaman Perawatan Kenyamanan
Tindakan: Observasi :
Observasi: 1. Untuk mengetahui gejala yang
1. Identifikasi gejala yang dirasakan pasien
tidak menyenangkan (mis. 2. Agar pasien memahami kondisi,
Mual,nyeri, gatal, sesak) situasi dan perasaanya
2. Identifikasi pemahaman Terapeutik :

17
 tenteng kondisi, situasi dan 1. Posisi yang nyaman bagi pasien
perasaan bisa mengurangi rasa nyeri yang
Terapeutik : dirasakan pasien
3. Berikan posisi yang nyaman 2. Lingkungan yang aman bisa
4. Cipytakan lingkungan yang membuat pasien rilex dan perasaan
nyaman senang
5. Dukungan keluarga dan 3. Untuk melakugakan terapi atau
pengasuh terlibat dalam pengobatan hendaklah pasien
terapi/pengobatan ditemani oleh keluarga agar pasien
Edukasi : merasa dicintai oleh keluarga
6. Jelaskan mengenai kondisi Edukasi :
dan pilihan 1. Agar pasien mengetahui terapi
terapi/pengobatan dan pengobatan yang akan
7. Ajarkan terapi relaksasi dilakukan
8. Ajarkan latihan pernpasan 2. Agar pasien bisa melakukan
Kolaborasi : terapi relaksasi mandiri
9. Kolaborasi pemberian Kolaborasi :
analgesik, antipruritas, 1. apabila pasien masih merasakan
antihistamin, jika perlu. sakit pada alat reproduksinya maka
harus diberikan analgesik dll
Perawatan kehamilan trimester
kedua dan ketiga (L.14561) Perawatan Khamilan trimester
Definisi : kedua dan ketiga
Mengidentifikasi dan merawat ibu Observasi :
hamil pada minggu ke-14 sampai 1. untuk mengetahuirat TTV pasien
dengan kehamilan cukup bulan 2. untuk mengetahui berat badan
(38-40 minggu) pasien
Tindakan: 3. untuk mengetahui tinggi FU
Observasi: 4. untuk mengetahui adanya
1. Monitor tanda tanda vital gerakan janin
2. Timbang berat badan 5. untuk mengetahui denyut
3. Ukur tinggi fundus jantung janin
4. Periksa gerakan janin Terapeutik :

18
 5. Periksa denyut jantung 1. vulva dan vagina harus selalu bersih
janin agar tidak ada bekteri yang
Terapeutik : berkembang biak
6. Jaga kebersihan vulva dan 2. untuk mengurangi resiko cedera
vagina pada janin
7. Tinggikan kaki pada saat Edukasi :
istirahat 1. pasien tidak boleh melakukan
Edukasi : aktivitas berlebihan
8. Anjurkan menghindari 2. tujuannya agar pasien merasa
kelelahan nyaman
9. Anjurkan menggunakan 3. agar membantut pasien untuk
pakaian dalam berbahan berdiri
katun dan tidak ketat 4. agar pasien terbiasa
10. Anjurkan posisi duduk atau Kolaborasi :
berdiri terlalu lama dan 1. untuk mengetahui Hb dari pasien
menyilangkan kaki pada
lutut
11. Anjurkan latihan fisik
secara teratur
Kolaborasi :
12. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium (mis. Hb,
protein, glukosa)
3 Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi ansietas (I.09314) Tindakan
Kategori: Psikologis (L.09093) Definisi : Observasi :
Subkategori: Integritas Ego Setelah melakukan Meminimalkan kondisi individu 1. Untuk mencegah ansietas
Definisi : pengkajian selama 3 dan pengalaman subyektif memburuk
Kondisi emosi dan pengalaman × 24 jam tingkat terhadap objek yang tidak jelas 2. Untuk mengethaui kemampuan
subjektif individu terhadap ansietas menurun, dan spesifik akibat antisipasi pasien dalam
objek yang tidak jelas dan dengan criteria hasil : bahaya yang memungkingkan mengambilkeputusan
spesifik akibat antisipasi bahaya 1. Verbalisasi individu melakukan tindakan 3. Untuk mengetahui terjadinya
yang memungkinkan individu kebingungan untuk menghadapi ancaman. ansietas
lakukan tindakan untuk cukup Tindakan : Terapeutik :

19
mengahadapi ancaman. menurun Observasi : 1. Untuk menumbuhkan rasa
Penyebab : 2. Verbalisasi 1. Identifikasi sangat singkat percaya pasien kepada perawat
1. Krisis situasional khawatir ansietas berubah (mis. 2. Untuk membantu pasien
2. Kebutuhan tidak akibat kondisi Kondisi, waktu, stresor) mengurangi kecemasan
terpenuhi yang dihadapi 2. Identifikasi kemampuan 3. Untuk mengetahui situasi yang
3. Krisis maturasional cukup mengambil keputusan menyebabkan ansietas
4. Ancaman terhadap menurun 3. Monitor tanda-tanda 4. Agar pasien merasa bahwa kita
konsep diri 3. Perilaku ansietas (verbal dan peduli kepada pasien.
5. Ancaman terhadap gelisah cukup nonverbal) 5. Agar terciptanya bina hubungan
kematian menurun Terapeutik : saling percaya
6. Kekhawatiran 4. Perilaku 1. Ciptakan suasana terapeutik Edukasi :
mengalami kegagalan tegang cukup utuk menumbuhkan 1. Untuk menghindari kecemasan
7. Disfungsi sistem menurun kepercayaan pada pasien
keluarga 2. Temani pasien untuk 2. Agar pasien mengethaui
8. Hubungan orang tua- mengurangi kecemasan, informasi mengenai apa yang
anak tidak memuaskan jika memungkinan pasien alami
9. Faktor keturunan 3. Pahami situasi yang 3. Agarpasien mendapatkan
(temperamen mudah membuat ansietas dukungan dari keluarga
teragitasi sejal lahir) 4. Dengarkan dengan penuh 4. Untuk mengurangi beban yang
10. Penyalahgunaan zat perhatian dirasakan pasien
11. Terpapar bahaya 5. Gunakan pendekatan yang 5. Agar dapat mengalihkan
lingkungan (mis. tenang dan meyakinkan ketegangan
toksin,volutan, dan lain- 6. Tempatkan barang pribadi 6. Untuk dapat mempertahankan
lain) yang memberikan diri
12. Kurang terpapar kenyamanan 7. Untuk dapat tetap tenang saat
informasi 7. Motivasi mengidentifikasi terjadi ansietas
Gejala dan Tanda Mayor situasi yang memicu Kolaborasi :
DS : kecemasan 1. Untuk mengurangi ansietas
1. Merasa bingung 8. Diskusikan perencanaan Terapi Relaksasi
2. Merasa khawatir dengan realistis tentang peristiwa Observasi :
akibat dari kondisi yang yang akan datang 1. Untuk mengetahui teknik relaksasi
dihadapi Edukasi : yan dilakukan pasien sebelumnya
3. Sulit berkonsentrasi 1. Jelaskan prosedur, termasuk 2. Identifikasi kemampuan pasien

20
 DO: sensasi yang mungkin dalam penggunaan teknik
1. Tampak gelisah dialami sebelumnya
Gejala dan Tanda Minor 2. Informasikan secara faktual 3. Untuk mengetahui TTV klien
DS: mengenai diagnosis, sebelum dilakukan teknik relaksasi
1. Mengeluh pusing pengobatan, dan prognosis 4. Untuk mengetahui respon terhadap
2. Anoreksia 3. Anjurkan melakukan relaksasi
3. Palpitasi kegiatan yang tidak Terapeutik :
4. Merasa tidak berdaya kompetitif, sesuai 1. Kondisi lingkungan yang nyaman
DO: kebutuhan dapat mempercepat kesembuhan
1. Frekuensi napas 4. Anjurkan mengungkapkan pasien
meningkat perasaan dan persepsi 2. Agar pasien bisa melakukan terapi
2. Frekuensi nadi 5. Latih kegiatan pengalihan relaksasi secara mandiri
meningkat untuk mengurangi 3. Nada suara lembut bisa mengurangi
3. Tekanan darah ketegangan tingkat kecemasan pasien
meningkat 6. Latih penggunaan Edukasi :
4. Diaphoresis mekanisme pertahanan diri 1. Agar pasien bisa mengetahui
5. Tremor yang tepat tujuan, manfaat, batasan dan jenis
6. Muka tampak pucat 7. Latih teknik relaksasi relaksasi yang tersedia
7. Suara bergetar Kolaborasi : 2. Agar pasien bisa memahami teknik
8. Kontak mata buruk 1. Kolaborasi pemberian obat relaksasi yang dipilih
9. Sering berkemih antiansietas, jika perlu 3. Agar teknik relaksasi dapat berjalan
10.Berorientasi pada masa lalu Terapi Relaksasi (I.09326) dengan baik
Tindakan 4. Untuk mengurangi kecemasan
Observasi : 5. Agar pasien bisa melakukan teknik
1. Identifikasi teknik relaksasi relaksasi secara mandiri
yang pernah efektif Teknik Distraksi
digunakan Observasi :
2. Identifikasi kesediaan, 1. Untuk mengetahui distraksi yang
kemampuan, dan penggunaan diinginkan pasien
teknik sebelumnya Terapeutik :
3. Periksa ketegangan otot, 1. Teknik ini bisa mengurangi
frekuensi nadi, tekanan darah, kecemasan yang dirasakan pasien
dan suhu sebelum dan Edukasi :

21
 sesudah latihan 1. Agar pasien bisa mengetahui
4. Monitor respons terhadap manfaat dari teknik distraksi yang
terapi relaksasi diberikan
Terapeutik : 2. Agar pasien bisa menggunakan
1. Ciptakan lingkungan tenang teknik distrasi secara mandiri
dan tanpa gangguan dengan 3. Agar pasien bisa melakukan
pengcahayaan dan suhu ruang aktivitas sesuai dengan daftar yang
nyaman, jika memungkinkan telah ditentukan
2. Berikan informasi tertulis 4. Agar pasien bisa melakukannya
tentang persiapan dan pada saat terjadi nyeri
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan Terapi Musik
berirama Observasi :
Edukasi : 1. Untuk mengetahui perubahan
1. Jelaskan tujuan, manfaat, perilaku pasien yang akan dicapai
batasan, dan jenis relaksasi 2. Untuk mengetahui apakah pasien
yang tersedia (mis. music, berminat mendengarkan musik
meditasi, napas dalam, 3. Untuk mengetahui jenis musik yang
relaksasi otot progresif) disukai pasien
2. Jelaskan secara rinci teknik Terapeutik :
relaksasi yang dipilih 1. Agar pasien bisa nyaman saat
3. Anjurkan mengambil posisi mendengarkan musik yang disukai
nyaman 2. Posisi yang nyaman bisa membuat
4. Anjurkan rileks dan pasien bisa menerima terapi yang
merasakan sensasi relaksasi diajarkan
5. Anjurkan sering mengulangi 3. Agar pasien bisa nyaman saat
atau melatih teknik yang mendengarkan musik yang disukai
dipilih 4. Jangan menggunakan volume suara
Teknik Distraksi (I.08247) yang terlalu tinggi saat melakukan
Tindakan terapi
Observasi : 5. Jangan memberikan terapi terlalu
1. Identifikasi pilihan teknik lama

22
 distraksi yang diinginkan Edukasi :
Terapeutik : 1. Agar pasien bisa mengetahui tujuan
1. Gunakan teknik distraksi dan prosedur dari terapi yang
(mis. membaca buku, diberikan
menonton televise, bermain, 2. Agar rasa cemas yang dirasakan
aktivitas terapi, membaca pasien bisa berkurang
cerita, bernyanyi)
Edukasi :
1. Jelaskan manfaat dan jenis
ditraksi bagi panca indera
(mis. music, penghitungan,
televise, baca, video/
permainan genggam)
2. Anjurkan menggunakan
teknik sesuai dengan tingkat
energi, kemampuan, usia,
tingkat perkembangan
3. Anjurkan membuat daftar
aktivitas yang menyenangkan
4. Anjurkan berlatih teknik
distraksi

Terapi Musik (I.08250)

Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi perubahan
perilaku atau fisiologis yang
akan dicapai (mis. relaksasi,
stimulasi, konsentrasi,
pengurangan rasa sakit)
2. Identifikasi minat terhadap
musik
3. Identifikasi music yang

23

4 Gangguan Mobilitas Fisik (D.
0054)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktiviats atau
Istirahat
Definisi :
Keterbatasan dalam gerak fisik
dari satu atau lebih ekstremitas
secara amndiri
Penyebab
1. Kerusakan integritas
struktur tulang
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Pneurunan kendali otot
disukai
Terapeutik :
1. Pilih musik yang disukai
2. Posisikan dalam posisi yang
nyaman
3. Batasi rangsangan eksternal
selama terapi dilakukan (mis.
lampu, suara, pengunjung,
panggilan telepon)
4. Atur volume suara yang
sesuai
5. Berikan terapi music sesuai
indikasi
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
terapi musik
2. Anjurkan rileks selama
mendengarkan musik
Mobilitas Fisik (l. Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Tindakan
05042) Definisi : Memfasilitasi pasien Observasi :
Kemampuan untuk untuk meningkatkan aktiviats 1. Untuk mengidentifikasi adanya
gerakan fisik dari pergerakan fisik nyeri atau keluhan fisik lainnya
satu atau lebih Tindakan 2. Untuk mengiidentifikasi toleransi
ekstremitas secara Observasi : fisik melakukan pergerakan
mandiri. 1. Identifikasi adanya nyeri atau 3. Untuk memonitor frekuensi jantung
Setelah dilakukan keluhan fisik lainnya dan tekanan darah sebelum
tindakan keperawatan 2. Identifikasi toleransi fisik memulai mobilisasi
selama 3x24 jam melakukan pergerakan 4. Untuk memonitor kondisi umum
masalah mobilitas 3. Monitor frekuensi jantung Selma amelkukan mobilsiasi
fisik anak teratasi dan tekanan darah sebelum Terapeutik
dengan indikator : memulai mobilisasi 1. Untuk memfasilitasi aktivitas
4. Monitor kondisi umum Selma mobilisasi dengna alat bantu mis.
Kriteria Hasil : amelkukan mobilsiasi Oagar temoat tidur
24
 5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otoot
7. Keterlambatan
perkembangan
8. Kekkakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan musculoskeletal
12. Gnagguan neuromuscular
13. Indeks massa tubuh diatas
persentil ke 75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan
16. Nyeri
17. Kurang etrapapr
informasitentng aktivitas
fisik
18. Kecemasan
19. Gnagguan kognitif
20. Keengganana melkuakan
pergerakan
21. Gnagguan sensori persepsi\
Gejala dan Tanda Mayor :
DS
1. Mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas
DO
1. Kekuatan otot
Menurun
2. Rentang gerak (ROM)
mneurun
Gejalan dan tanda Minor :
DS
1. Pergerakan Terapeutik 2. Untuk menngetahui Fasilitasi
ekstremitas 1. Fasilitasi aktivitas melakukan pergerakan
meningkat (5) mobilisasi dengna alat 3. Untuk menngetahui Libatkan
2. Kekuatan otot bantu mis. Oagar temoat keluarga untik membantu pasien
meningkat (5) tidur dalam meningkatkan pergerakan
3. Rentang gerak 2. Fasilitasi melakukan
(ROM) meningkat pergerakan Edukasi :
(5) 3. Libatkan keluarga untik 1. Untuk menjelaskan tujuan dan
4. Kaku sendi membantu pasien dalam prosedur mobilisasi
menurun (5) meningkatkan pergerakan 2. Untuk menganjurkan melkuakn
5. Gerakan tidak Edukasi : mobilisais dini\
berkoordinasi 1. Jelasan tujuan dan prosedur 3. Untuk mengajarkan mobilisais
menurun (5) mobilisasi sederhana yang harus di lakukan
6. Kelemahan fisik 2. Anjurkan melkuakn is. Duduk di tempat tidur, di sisi
menurun (5) mobilisais dini tempat tidur, pindah dari tempat
3. Ajarkan mobilisais tidur
sederhana yang harus di
lakukan is. Duduk di Perawatan Sirkulasi
tempat tidur, di sisi tempat Observasi :
tidur, pindah dari tempat 1. Untuk mengetahui faktor risiko
tidur yang mengganggu sirkulasi pasien
Terapeutik :
Edukasi latihan fisik (I.12389) 1. Agar pasien bisa mengetahui
Definisi : informasi tentang keadaannya
mengajarkan aktivitas fisik Terapeutik :
reguler untuk mempertahankan 1. Materi dan pendidikan kesehatan
atau meningkatkan kebugaran sangat penting untuk pengetahuan
dan kesehatan klien
Tindakan 2. Agar klien mengetahui jadwal
Observasi : kegiatan sehari harinya
1. Identifikasi kesiapan dan 3. Agar klien bisa menambah
kemampuan menerima pengetahuannya dengan cara
informasi bertanya
25
 1. Nyeri saat bergerak Terapeutik
2. Enggan melakukan 2. Sediakan materi dan media
pergerakan pendidikan kesehatan
3. Merasa cemas saat 3. Jadwalkan pendidikan
bergerak kesehatan sesuai kesepakatan
DO 4. Berikan kesempatan untuk
1. Sendi kaku bertanya
2. Gerakan tidak Edukasi :
terkooordinasi 5. Jelaskan jenis latihan yang
3. Gerakan terbatas sesuai dengan kondisi
4. Fisik lemah kesehatan
Kondisi Klinis terkat : 6. Ajarkan teknik pernapasan
1. Stroke yang tepat untuk
2. Cedera Medula spinalis memaksimalkan penyerapan
3. Trauma oksigen selama latihan fisik
4. Fraktur
5. Osteoartritis Perawatan kaki (I.11354)
6. Ostemalasia Definisi :
7. Keganasan Mengidentifikasi dan merawat
luka untuk keperluan relaksasi,
kebersihan, dan kesehatan kaki
Tindakan
Observasi :
1. Periksa adanya iritasi, retak,
lesi, kapalan, kelainan bentuk,
atau edema
Terapeutik
2. Berikan pelembab kaki,
sesuai kebutuhan
3. Bersikan dan/atau potong
kuku, sesuai kebutuhan
4. Lakukan perawatan luka
sesuai kebutuhan
Edukasi :
1. Latihan yang sesuai dengan
kondisi pasien bisa
meningkatkan kesehatan klien
2. Teknik pernapasan digunakan
untuk memaksimalkan
penyerapan oksigen selama
latihan fisik
Perawatan kaki
Observasi :
1. Untuk mengetahui adanya edema
di kaki
Terapeutik :
1. Agar kaki menjadi lembab
2. Agar kaki bisa menjadi bersih
sehingga tidak akan menghambat
mobilitas fisik
3. Perawatan luka bertujuan untuk
merawat luka pada klien
Edukasi :
1. Pemeriksaan kaki bertujuan
untuk melihat apakah ada edema
di kaki atau maslah mobilitas
fisik yang lain
2. Menghindari penekanan pada
kaki yang mengalami edema
tujuannya yaitu untuk tidak
menambah parah edema tersebut
Kolaborasi :
1. Apabila kuku sudah menjadi
tebal dan tidak bisa ditangani
maka rujuk ke tenaga kesehatan

26
Edukasi :
5. Anjurkan pentingnya
pemeriksaan kaki, terutama
saat sensasi berkurang
6. Anjurkan menghindari
penekanan pada kaki yang
mengalami ulkus dengan
menggunakan tongkat atau
sepatu khusus
Kolaborasi :
7. Rujuk podiatrist untuk
memotor kuku yang menebal,
jika perlu
Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi (mis.
diabetes, perokok, orang tua,
hipertensi, dan kadar
kolesterol tinggi)
Terapeutik :
1. Lakukan pencegahan infeksi
2. Lakukan hidrasi
Edukasi :
1. Anjurkan berolahraga rutin
2. Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurunan
kolesterol, jika perlu
3. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
27
Perawatan Sirkulasi
Observasi :
1. Untuk mengetahui faktor risiko
yang mengganggu sirkulasi
pasien
Terapeutik :
1. Agar tidak terjadi infeksi pada
pasien
2. Agar pasien tidak mengalami
dehidrasi
Edukasi :
1. Untuk menstabilakan tekanan darah
pasien
2. Untuk menhindari hipertensi yang
berlebih pada pasien
3. Agar bias terkontrol tekanan darah
pasien
4. Agar pasien tidak mengkonsumsi
makanan yang dapat memperburuk
sirkulasi darahnya
Agar pasien mengetahui tanda
dan gejala darurat yang terjadi
kepadanya
 secara teratur
4. Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis.
rendah lemak jenuh, minyak
ikan omega 3)
5. Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
(mis. rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa
5 Gangguan rasa nyaman Status Kenyamanan Terapi relaksasi (I. 09326) Terapi relaksasi
(D. 0074) (L.08064) Definisi : Pengaturan Posisi :
Kategori: Psikologis Definisi : Menggunakan teknik Observasi:
Subkategori: Nyeri dan Keseluruhan rasa perenggangan untk menguruangi 1. Mengetahui perubahan oksigen
kenyamanan nyaman dan aman tanda dan gejala ketidaknyamanan sebelum dan sesudah mengubah
Defisini : secara fisik, seperti nyeri, ketegangan oto, atau posisi
Perasaan kurang senang, lega psikologis, spritual, kecemasan Terapeutik:
dan sempurna dalam dimensi sosial,budaya dan Tindakan 1. menempatkan pasien pada
fisik, psikospiritual, lingkungan lingkungan Observasi matras/tempat tidur terapeutik
dan sosial. Kriteria Hasil : 1. Identifikasi penurunan untuk kenyamanan pada pasien
Penyebab : Setelah dilakukan tingkat energi, 2. untuk memberikan posisi yang
1. Gejala penyakit tindakan keperawatan ketidakmampuan tepat dan kenyamanan pada
2. Kurang pengendalian selama 3x24 jam, berkosentrasi, atau gejal pasien
situasional/ lingkungan masalah status lain yang mengganggu 3. dengan memberikan posisi yang
3. Ketidakadekuatan kenyamanan dengan kemampuan kognitif. tepat sesuai dengan kondisi
sumber daya (mis. indikator: 2. Identifikasi teknik relaksasi pasien dapat mencegah pasien
Lingkungan finansial, 1. Keluhan tidak yang pernah efektif bertambah
sosial dan pengetahuan) nyaman (3) digunakan. nyeri
4. Kurangnya privasi 2. Gelisah (3) 3. Identifikasi kesediaan 4. untuk mencegah terjadinya luka
5. Gangguan stimulus 3. Mual (3) kemampuan dan tekan pada pasien
lingkungan Ket. penggunaan teknik Edukasi :
6. Efek samping terapi (mis. 1: meningkat sebelumnya 5. agar pasien mengetahui tindakan
Medikasi, radiasi, 2: cukup 4. Periksa ketegangan otot, yang akan di lakukan

28
 kemoterapi) meningkat frekuensi nadi, tekanan Kolaborasi:
7. Gangguan adptasi 3: sedang darah, dan suhu sebelum 6. Premedikasi adalah pemberian
kehamilan 4: cukup dan sesudah latihan obat sebelum induksi anastesia
Gejala Dan Tanda Mayor menurun 5. Monitor respon terhadap dengan tujuan untuk
Subjektif 5: menurun terapi relaksasi melancarkan induksi
1. Mengeluh tidak nyaman Terapeutik pemeliharaan dan pemulihan
Objektif 6. Ciptakan lingkungan anastesia
1. Gelisah tenang dan tanpa gangguan agar pada saat merubah posisi
Gejala dan Tanda Minor dengan pencahayaan dan pasien dalam keadaan rileks
Subjektif suhu ruang nyaman, jika
1. Mengeluh sulit tidur memungkinkan Manajemen Nyeri
2. Tidak mampu rileks 7. Berikan informasi tertulis Observasi :
3. Mengeluh kedinginan/ tentang persiapan dan 1. Untuk engetahui lpkasi,
kepanasan prosedur teknik relaksasi karakteristik, durasi, frekuensi,
4. Merasa gatal 8. Gunakan pakaian longgar kualitas, dan intensitas nyeri
5. Mengeluh mual 9. Gunakan nada suara 2. Untuk mengetahui skala nyeri yang
6. Mengeluh lelah lembut dengan irama dirasakan pasien
Objektif lambat dan berirama 3. Untuk mengetahu respon yang
1. Menunjukan Gejala 10. Gunakan relaksasi sebgai diberikan pasien secara non verbal
Distress strategi penunjang dengan 4. Untuk mengetahui faktor yang
2. Tampak analgetik atau tindakana memperberat dan memperingan
merintih/menangis medis lain jika sesuai nyeri yang dirasakan pasien
3. Postur tubuh berubah Edukasi Terapeutik :
4. Pola eliminasi Berubah 11. Jelaskan tujuan, manfaat, 1. Untuk mengurangi rasa nyeri yang
5. Iritabilitas batasan, dan jenis relaksasi dirasakan pasien
Kondisi Klinis Terkait yang tersedia. 2. Agar nyeri yang dirasakan klien
1. Penyakit kronis 12. Nafas dalam dan relaksasi dapat berkurang
2. Keganasan otot progresif Edukasi :
3. Distress psikologis 13. Anjurkan mengambil 1. Agar pasien bisa mengetahu
4. Kehamilan posisi nyaman penyebab, periode dan pemicu dari
14. Anjurkan rileks dan nyeri yang dirasakan
merasakan relaksasi 2. Agar pasien bisa meredakan nyeri
15. Anjurkan sering secara mandiri

29
 menguangi atau melatih 3. Agar pasien bisa memonitor nyeri
teknik yang sudah dipilih yang dirasakan secara mandiri
16. Demonstrasikan dan latih 4. Agar pasien bisa melakukan teknik
teknik ralaksasi (mis. nonfarmakologis secara mandiri
Nafas dalam,
perenggangan, atau Edukasi perawatan luka
imajinasi terbimbing) Observasi :
1. Untuk meningkatkan pengentahuan
Manajemen Nyeri (I.08238) tentang perawatan kahamilan
Tindakan Terapeutik :
Observasi : 1. Materi dan pendidikan kesehatan
1. Identifikasi lokasi, sangat penting untuk pengetahuan
karakteristik, durasi, klien
frekuensi, kualitas, intensitas 2. Agar klien mengetahui jadwal
nyeri kegiatan sehari harinya
2. Identifikasi skala nyeri 3. Agar klien bisa menambah
3. Identifikasi respon nyeri non pengetahuannya dengan cara
verbal bertanya
4. Identifikasi faktor yang Edukasi :
memperberat dan 1. Perubahan fisik dan psikologis
memperingan nyeri masa kehamilan dapat
Terapeutik : mempengaruhi kehamilan
1. Berikan teknik 2. Agar klien paham dan mengerti
nonfarmakologis untuk rasa tidak nyaman selama
mengurangi rasa nyeri (mis. kehamilan
TENS, hipnosis, akupresur, 3. Agar klien mampu meningkatkan
terapi musik, biofeedback, aktivitas dan istiraht yang cukup
terapi pijat, aromaterapi, 4. Tanda bahaya kehamilan
teknik imajinasi terbimbing, merupakan faktor utama untuk
kompres hangat/dingin, terapi gangguan dalam kehamilan
bermain) 5. Agar klien bisa mengatasi
2. Kontrol lingkungan yang ketidaknyamanan pada kehamilan
memperberat rasa nyeri (mis. secara mandiri

30
 suhu ruangan, pengcahayaan, 6. Untuk mengetahui keadaan ibu dan
kebisingan) anak.
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode Latihan Berkemih
dan pemicu nyeri Observasi :
2. Jelaskan strategi meredakan 1. Untuk mengetahui penyebab
nyeri gangguan berkemih
3. Anjurkan memonitor nyeri 2. Untuk mengetahui kemampuan
secara mandiri berkemih pada klien
4. Ajarkan teknik Terapeutik :
nonfarmakologi untuk 1. Agar pasien nyaman bila berada di
mengurangi rasa nyeri dalam toilet
2. Agar terpenuhi kebutuhan dari klien
Edukasi perawatan kehamilan Edukasi :
(I.12425) 7. Klien harus minum air yang cukup
Definisi : agar kebutuhan eliminasi juga
Memberikan informasi dalam bagus
mengoptimalkan kemampuan 8. Eliminasi normal sangat dianjurkan
beradaptasi secara fisik dan pada klien yang pada masa
psikologis selama periode kehamilan.
kehamilan
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi pengetahuan
tentang perawatan masa
kehamilan
Terapeutik
2. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
3. Jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
4. Berikan kesempatan untuk
bertanya

31
Edukasi :
5. Jelaskan perubahan fisik dan
psikologis masa kehamilan
6. Jelaskan ketidaknyamanan
selama kehamilan
7. Jelaskan kebutuhan aktivitas
dan istirahat
8. Jelaskan tanda bahaya
kehamilan
9. Ajarkan mengatasi
ketidaknyamanan selama
kehamilan
10. Anjurkan ibu memeriksa
kehamilannya

Latihan berkemih (I.04149)

Definisi :
Mengajarkan suatu kemampuan
melakukan eliminasi urine
Tindakan
Observasi :
1. Periksa kembali penyebab
gangguan berkemih (mis.
Kognitif, kehilangan
ekstremitas/fungsi
ekstremitas, kehilangan
penglihatan
2. Monitor pola dan kemampuan
berkemih
Terapeutik
3. Sediakan area toilet yang
aman
4. Sediakan peralatan yang

32
 dibutuhkan dekat dan mudah
dijangkau (mi. kursi komode,
pispot, urinal)
Edukasi :
5. Anjurkan intake cairan
adekuat untuk mendukung
outpun urine
6. Anjurkan eliminasi normal
dengan beraktivitas dan
olahraga sesuai kemampuan.

33
Implementasi dan Evaluasi

Hari /
No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Sabtu, 25 Nyeri Akut 10.00-10.10 Manajemen Nyeri (L.08238) Subjektif :
(D.0077) WITA Definisi : - Ny. T.H mengeluh sakit
April 2020
Mengidentifikasi dan mengelola kepala
pengalaman sensori atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan
atau fungsional dengan onset mendadak Objektif :
atau lambat dan berintensitas ringan - TD : 180/110 Mmhg
hingga berat dan konstan. - N : 100 x/m
Observasi : - R : 22 x/m
1. Mengidentifikasi lokasi, - S : 36,7 0C
karakteristik, durasi,frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri Assessment :
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Masalah Keperawatan
3. Mengidentifikasi respons nyeri belum teratasi
non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang Planning :
memperberat dan memperingan - Lanjut intervensi
nyeri
5. Mengidentifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang nyeri
Terapeutik :
6. Memberikan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri ( mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, terapi pijat, dll)
7. Mengontrol lingkungan yang

34
 memperberat rasa nyeri ( mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
8. Mempertimbangkan jenis das
umber nyeri dalam pemilihan
strategi meredam nyeri
Edukasi
9. Menjelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
10. Menjelaskan strategi meredam
nyeri
11. Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
12. Menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
13. Menganjurkan tehnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
14. Mengkolaborasikan pemberian
analgetik, jika perlu

Sabtu, 25 Resiko 10.10-10.25 Perawatan kehamilan trimester kedua Subjektif :

April 2020 cedera pada WITA dan ketiga (L.14561) - Ny. T.H mengatakan
janin Definisi : sudah merasa lebih
(D.0138) Mengidentifikasi dan merawat ibu hamil nyaman, karena sudah
pada minggu ke-14 sampai dengan menggunakan pakaian
kehamilan cukup bulan (38-40 minggu) dalam bebahan katun dan
Tindakan: tidak ketat dan juga Ny.
Observasi: T.H mengatakan selalu
1. Memonitor tanda tanda vital membersihkan area
2. Menimbang berat badan reproduksinya

35
 3. Mengukur tinggi fundus Objektif :
4. Memeriksa gerakan janin - Ny. T.H tidak menunjukan
5. Memeriksa denyut jantung janin tanda tanda adanya infeksi
Terapeutik : pada saluran kemih
6. Menjaga kebersihan vulva dan
vagina Assessment :
7. Meninggikan kaki pada saat - Infeksi saluran kemih
istirahat klien mulai teratasi
Edukasi :
8. Menganjurkan menghindari Planning :
kelelahan - Lanjutkan dan
9. Menganjurkan menggunakan pertahankan intervensi
pakaian dalam berbahan katun dan
tidak ketat
10. Menganjurkan posisi duduk atau
berdiri terlalu lama dan
menyilangkan kaki pada lutut
11. Menganjurkan latihan fisik secara
teratur
Kolaborasi :
12. Mengkolaborasi pemeriksaan
laboratorium (mis. Hb, protein,
glukosa)
Sabtu, 25 Ansietas 10.25-10.35 Reduksi ansietas (I.09314) Subjektif :
(D.0080) Definisi : - Ny. T.H mengatakan
April 2020 WITA
Meminimalkan kondisi individu dan sudah tidak merasa cemas
pengalaman subyektif terhadap objek Objektif :
yang tidak jelas dan spesifik akibat - Ny. T.H tidak menunjukan
antisipasi bahaya yang memungkingkan tanda tanda ansietas
individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman. Assessment :
Tindakan : - Kecemasan Ny. T.H mulai
Observasi : teratasi

36
 1. Mengidentifikasi sangat singkat
ansietas berubah (mis. Kondisi, Planning :
waktu, stresor) - Lanjutkan dan
2. Mengidentifikasi kemampuan pertahankan intervensi
mengambil keputusan
3. Memonitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Terapeutik :
4. Menciptakan suasana terapeutik
utuk menumbuhkan kepercayaan
5. Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
memungkinan
6. Memahami situasi yang membuat
ansietas
7. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
8. Mengunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
9. Menempatkan barang pribadi
yang memberikan kenyamanan
10. Memotivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu kecemasan
11. Mendiskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa yang
akan datang
Edukasi :
12. Menjelaskan prosedur, termasuk
sensasi yang mungkin dialami
13. Menginformasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
14. Menganjurkan melakukan

37
 kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
15. Menganjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
16. Melatih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
17. Melatih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
18. Melatih teknik relaksasi
Kolaborasi :
19. Mengkolaborasi pemberian obat
antiansietas, jika perlu

Sabtu, 25 Gangguan 10.35-10.50 Perawatan Sirkulasi (I.02079) Subjektif :

April 2020 Mobilitas WITA Tindakan - Ny. T.H mengatakan
Fisik edema pada kakinya
(D. 0054) Observasi : semakin membaik, karena
1. Mengidentifikasi faktor risiko Ny. T.H sudah mengikuti
gangguan sirkulasi (mis. diabetes, anjuran dari tenaga
perokok, orang tua, hipertensi, dan kesehatan untuk
kadar kolesterol tinggi) melakukan olahraga
Terapeutik : teratur.
2. Melakukan pencegahan infeksi Objektif :
3. Melakukan hidrasi - Edema pada kaki Ny. T.H
Edukasi : semakin membaik
4. Menganjurkan berolahraga rutin
5. Menganjurkan menggunakan obat Assessment :
penurun tekanan darah, - Edema pada kaki Ny. T.H
antikoagulan, dan penurunan mulai teratasi
kolesterol, jika perlu
6. Menganjurkan minum obat Planning :
pengontrol tekanan darah secara - Lanjutkan dan
teratur pertahankan intervensi

38
 7. Mengajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega
3)
8. Menginformasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan (mis. rasa sakit yang
tidak hilang saat istirahat, luka
tidak sembuh, hilangnya rasa
Sabtu, 25 Gangguan 10.50-11.00 Latihan berkemih (I.04149) Subjektif :
April 2020 rasa nyaman WITA Definisi : - Ny. T.H mengatakan
(D. 0074) Mengajarkan suatu kemampuan sudah merasa nyaman
melakukan eliminasi urine karena peralatan yang
Tindakan dibutuhkan sudah dekat
Observasi : dan mudah dijangkau dan
1. Memeriksa kembali penyebab juga sudah disediakan
gangguan berkemih (mis. Kognitif, toilet yang aman
kehilangan ekstremitas/fungsi - Ny. T.H mengatakan
ekstremitas, kehilangan sudah mengikuti anjuran
penglihatan tenaga kesehatan untuk
2. Memonitor pola dan kemampuan melakukan eliminasi
berkemih normal dengan
Terapeutik beraktivitas dan
1. Menyediakan area toilet yang berolahraga sesuai
aman kemampuan
2. Menyediakan peralatan yang Objektif :
dibutuhkan dekat dan mudah - Ny. T.H tidak mengeluh
dijangkau (mi. kursi komode, rasa tidak nyaman lagi
pispot, urinal)
Edukasi : Assessment :
1. Menganjurkan intake cairan - Gangguan rasa nyaman
adekuat untuk mendukung outpun pada Ny. T.H mulai
urine teratasi

39
2. Menganjurkan eliminasi normal
dengan beraktivitas dan olahraga Planning :
sesuai kemampuan. - Lanjutkan dan
pertahankan intervensi

40
 KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian Asuhan Keperawatan Postnatal Care Pada Ny. Z.M
Dengan Persalinan Normal Di Puskesmas Limboto Barat

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Iin N. Uno Tanggal Pengkajian : 27/4/2020
Nim : 841418020 Ruangan/RS :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :
DATA UMUM KLIEN
1. Inisial klien : Ny. Z.M Inisial suami : Tn. M.A
2. Usia : 19 thn Usia : 23 thn
3. Status perkawinan : Kawin Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang bentor
5. Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMP
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Desa Huidu Utara

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Tipe Jenis Penyulit BB
No. Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Persalinan Lahir

Pengalaman menyusui ekslusif: ya/tidak berapa lama : tidak pernah

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan: 4 kali dalam masa kehamilan
2. Masalah kehamilan : Ny. Z.M memiliki riwayat penyakit Anemia

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Normal
2. Jenis kelamin bayi : L, BB/PB :4,100 gram / 45cm
3. Pengeluaran darah per vaginam : 750 cc
4. Masalah dalam persalinan : Resiko syok hipovolemi
( Ny. Z.M mengalami perdarahan hebat dan
memiliki riwayat penyakit anemia)

41
 Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : Tidak pernah memakai KB

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan umum : Baik
kesadaran : Composmentis
BB/TB :75/151 Kg/cm

Tanda vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 50 x/mnt
Suhu : 36,5 oC
Pernapasan : 24 x/mnt

Kapala Leher
Kepala : Tidak ada rambut rontok, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Mata : Tidak ada ikterus, konjungtiva anemis, refleks pupil positif, sklera
tidak ikterik
Hidung : Simetris, bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
Mulut : Tidak sianosis, mukosa mulut dan bibir lembab
Telinga : Simetris, tampak bersih, tidak terdapat serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus

Dada
Jantung : Tidak ditemukan iktus kordis
Paru : Pergerakan dinding dada tampak simetris
Payudara : Simetris, areola mamae tampak menghitam
Puting susu : Puting susu masuk kedalam
Pengeluaran ASI : Produksi ASI banyak
Masalah khusus : Menyusui tidak efektif

Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uteri : 1 jari di bawah umbilikus
Kontraksi : Kuat
Posisi : Tengah
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
Diastaksis rektus abdominis : 10 cm x 3 cm
Fungsi pencernaan : Ny. T BAB 1 x/hari sejak post operasi
Masalah khusus : tidak terdapat masalah kusus
Perineum dan Genital
Vagina :
Integritas kulit : terdapat iritasi

42
 Edema : Tidak ada edema
Memar : Tidak ada memar
Hematom : Tidak ada hematom
Perineum : Utuh
R : Kemerahan : Ada kemerahan
E : Edema : Tidak terdapat edema
E : Ekimosis : Tidak terdapat ekimosis
D : Dischargeserum : Darah
A : Approximate : Baik
Kebersihan : kurang menjaga kebersihan
Lokia :
Jumlah : 5 kali ganti pembalut (banyak)
Jenis/warna : Rubra/merah kecoklatan
Konsistensi : Cair
Bau : Amis
Hemorrhoid : Tidak terdapat hemoroid
Masalah khusus : Resiko Infeksi

Ekstremitas
Ekstremitas atas
Edema : Tidak terdapat edema
Varises : Tidak terdapat varises
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak terdapat edema
Varises : Tidak terdapat varises
Tanda Homan : +/-
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus

Eliminasi
Urin :
Kebiasaan BAK : 3-4 x/hari
BAK saat ini : belum pernah
Fekal :
Kebiasaan BAB : 1-2 x/hari
BAB saat ini : belum pernah
Masalah khusus : Ketidaknyamanan pascapartum

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama 6-7 jam

Pola tidur saat ini : sama seperti sebelum melahirkan yaitu 9-7 jam

Keluhan ketidaknyamanan : Tidak terdapat keluhan

Mobilisasi dan Latihan

43
Tingkat mobilisasi : Miring kanan, miring kiri, duduk dan berjalan
Latihan/senam : Ny. Z.M tidak pernah melakukan senam
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Sesuai diet
Nafsu makan : Baik
Asupan cairan : Cukup
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Taking hold
Penerimaan terhadap bayi : Kehadiran bayi sangat diharapkan
Masalah khusus : Tidak terdapat masalah khusus

Kemampuan menyusui : Saat ini belum dapat menyusui dengan baik karena
puting susu Ny. Z.M masuk kedalam

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini : Obat penambah darah

Hasil pemeriksaan penunjang :

- Hb : 10 g/dL

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Dari hasil pengkajian bahwa
1. Ny. Z.M memiliki riwayat penyakit anemia, pada saat persalinan Ny. Z.M
mengalami perdarahan hebat , dan juga
2. Karena bayi yang dilahirkan besar sehingga robekan jalan lahirpun besar dan
mengakibatkan Ny. Z.M merasa takut untuk melakukan eliminasi sehingga Ny.
Z.M mengeluh rasa tidak nyaman
3. karena kurangnya pearawatan sistem reproduksi mengakibatkan invasi bakteri dan
bisa saja terjadi resiko infeksi,
4. karena putting susi Ny. Z.M masuk kedalam sehingga bayi tidak dapat mengisap
ASI dengan baik
5. karena isapan bayi tidak adekuat payudara Ny. Z.M menjadi bengkak dan Ny. Z.M
mengeluh nyeri
Masalah :
Perencanaan Pulang
A. Diagnosa
1. Hipovolemia (D.0023)
Kategori : Psikologis

44
 Subkategori : Nutrisi dan Cairan
2. Ketidaknyamanan Pasca Partum (D.0075)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
3. Resiko Infeksi (D.0142)
Kategori : Lingkungan
Subkategori : Keamanan dan Proteksi
4. Menyususi Tidak Efektif (D.0029)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Nutrisi dan Caira
5. Nyeri Akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan

45
 Pospartum
Patwey

Persalinan Hormon estrogen dan

normal progesteron menurun

Bayi besar

Hormon Oksitosin Hormon proktin

Robekan jalan
Pola eliminasi meningkat meningkat
lahir derajad 3
terganggu
Kontraksi rahim Menstimulasi
Perdarahan hebat
Merasa takut produksi ASI
untuk buang air Volume darah Pelebaran leher
menurun rahim dan vagina Produksi ASI
Mengeluh rasa
banyak
tidak nyaman Anemia akut Pelepasan plasenta
dan selaput janin Reflek ibu
Ketidaknyamana HbO2 menurun mengeluarkan ASI
n Pasca Partum Cairan keluar dari
Kekurangan Putting susu masuk
uterus melalui vagina
volume cairan kedalam
Kurangnya perawatan
Hipovolemia sekitar alat reproduksi Isapan bayi tidak Menyusui
adekuat tidak efektif
Invasi bakteri
46
Pembendungan
Bakteri berkembang biak
ASI
 Resiko Infeksi Payudara bengkak

Mengeluh nyeri

Nyeri Akut

47
Intervensi

No Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1 Nyeri Akut (D.0077) 1. Tingkat nyeri Manajemen Nyeri (L.08238) Manajemen Nyeri
Kategori : psikologis Setelah dilakukan Definisi : Observasi
Subkategori: Nyeri dan tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan 1. Dengan mengidentifikasi lokasi,
Kenyamanan 3x24 jam masalah mengelola pengalaman sensori atau karakteristik, durasi, frekuensi,
Definisi nyeri akut pada klien emosional yang berkaitan dengan kualitas, intensitas nyeri, perawat
Pengalaman sensorik atau dapat teratasi dengan kerusakan jaringan atau fungsional dapat menentukan intervensi yang
emosional yang berkaitan kriteria hasil : dengan onset mendadak atau lambat tepat untuk diberikan sesuai dengan
dengan kerusakan jaringan 5. keluhan nyeri dan berintensitas ringan hingga berat kondisi klien.
aktual atau fungsional, dengan cukup menurun dan konstan. 2. Dengan mengetahui skala nyeri yang
onset mendadak atau lambat dan 6. meringis cukup Observasi : dirasakan oleh klien, kita dapat
berintensitas ringan hingga berat menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, menentukan intervensi untuk klien
yang berlangsung kurang dari 3 7. frekuensi nadi durasi,frekuensi, kualitas, berdasarkan tingkat keparahan nyeri
bulan. cukup membaik intensitas nyeri yang ia rasakan
Gejala dan tanda mayor 8. tekanan darah 2. Identifikasi skala nyeri 3. Dengan mengetahui faktor yang
Subjektif cukup membaik 3. Identifikasi respons nyeri non memperberat dan memperingan nyeri
2. Mengeluh nyeri verbal kita dapat mengantisipasi agar nyeri
Objektif 4. Identifikasi faktor yang yang dirasakan oleh klien tidak
6. Tampak meringis memperberat dan memperingan menjadi lebih berat sehingga efek
7. Bersikap protektif (mis. nyeri yang tidak diinginkan dapat
Waspada, posisi 5. Identifikasi pengetahuan dan diminimalisir
menghindari nyeri) keyakinan tentang nyeri 4. Terapi komplementer adalah bidang
8. Gelisah Terapeutik : imu kesehatan yang bertujuan untuk
9. Frekuensi nadi 6. Berikan tehnik nonfarmakologis menangani berbagai penyakit dengan
meningkat untuk mengurangi rasa nyeri teknik tradisional. Setiap tindakan
10. Sulit tidur ( mis. TENS, hypnosis, memiliki efek masing-masing
Gejala dan tanda minor akupresur, terapi music, terapi sehingga perlu dilakukan pemantauan
Subjektif pijat, dll) untuk mengetahui keefektifan dari
(tidak tersedia) 7. Kontrol lingkungan yang terapi tersebut.
Objektif memperberat rasa nyeri ( mis. 5. Dengan memantau efek samping

48
8. Tekanan darah Suhu ruangan, pencahayaan, yang ditimbulkan oleh analgetik, kita
meningkat kebisingan) dapat meminimalisir terjadinya efek
9. Pola nafas berubah 8. Pertimbangkan jenis das umber yang tidak di inginkan atau
10. Nafsu makan berubah nyeri dalam pemilihan strategi merugikan klien
11. Proses berpikir terganggu meredam nyeri Terapeutik
12. Menarik diri Edukasi 4. Dengan memberikan teknik non
13. Berfokus pada diri 9. Jelaskan penyebab, periode, dan farmakologis untuk mengurangi nyeri
sendiri pemicu nyeri yang dirasakan oleh klien, kita dapat
14. Diaphoresis 10. Jelaskan strategi meredam nyeri mengurangi kemungkinan dari
11. Anjurkan memonitor nyeri terjadinya efek yang merugikan dari
secara mandiri penggunaan analgetik
12. Anjurkan menggunakan 5. Dengan mengontrol lingkungan yang
analgetik secara tepat memperberat rasa nyeri klien, kita
13. Anjurkan tehnik dapat mengantisipasi agar nyeri yang
nonfarmakologis untuk dirasakan oleh klien tidak menjadi
mengurangi rasa nyeri parah
6. Mempertimbangkan jenis dan
Kolaborasi sumber nyeri terhadap pemilihan
14. Kolaborasi pemberian analgetik, strategi untuk meredakan nyeri
jika perlu dilakukan agar intervensi yang akan
diberikan nantinya akan lebih efektif.
2. Pemantauan Nyeri (I.08242) Edukasi
Tindakan 4. Menjelaskan penyebab, periode, dan
Observasi : pemicu nyeri kepada klien dilakukan
1. Identifikasi faktor pencetus dan agar klien dapat mengenali dan
pereda nyeri menghindari hal-hal yang nantinya
2. Monitor kualitas nyeri (mis. terasa dapat memicu terjadinya nyeri.
tajam, tumpul, diremas-remas, 5. Dengan mengajarkan strategi
ditimpa beban berat) meredakan nyeri kepada klien,
3. Monitor lokasi dan penyebaran diharapkan klien dapat melakukannya
nyeri secara mandiri ketika merasakan
4. Monitor intensitas nyeri dengan nyeri.

49
 menggunakan skala 6. Dilakukan agar klien dapat
5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri melakukan tehnik non farmakologis
Terapeutik : secara mandiri untuk mengurangi
6. Atur interval pemantauan sesuai rasa nyerinya
dengan kondisi pasien Kolaborasi
7. Dokumentasikan hasil Pemberian analgetik bisa diberikan ketika
pemantauan teknik non farmakologis tidak efektif untuk
Edukasi : diterapkan kepala klien sehingga perlu untuk
8. Jelaskan tujuan dan prosedur dikombinasikan dengan pemberian analgetik.
pemantauan
9. Informasikan hasil pemantauan, jika Pemantauan Nyeri
perlu Observasi :
1. Untuk mengetahui faktor pencetus nyeri
3. Perawatan Kenyamanan (I.08245) pasien dan cara meredakan nyeri
Tindakan 2. Untuk mengetahui bagaimana kualitas
Observasi : nyeri yang dirasakan pasien
1. Identifikasi gejala yang tidak 3. Untuk mengetahui lokasi dan
menyenangkan (mis. mual, nyeri, penyebaran nyeri yang dirasakan pasien
gatal, sesak) 4. Untuk mengetahui apakah nyeri yang
2. Identifikasi pemahaman tentang dirakan pasien termasuk dalam kategori
kondisi, situasi dan perasaan ringan, sedang atau berat
3. Identifikasi masalah spiritual dan 5. Untuk mengetahui berapa lama nyeri
emosional yang dirasakan pasien
Terapeutik : Terapeutik :
4. Berikan posisi yang nyaman 1. Agar perawat bisa memantau nyeri yang
5. Ciptakan lingkungan yang dirasakan sesuai dengan kondisi pasien
nyaman pada saat dilakukan pengkajian
6. Berikan pemijatan 2. Setiap selesai melakukan tindakan
7. Berikan terapi hypnosis perawat wajib mendokumentasikan hasil
8. Dukung keluarga dan pengasuh pemantauan
terlibat dalam terapi/pengobatan Edukasi :
9. Diskusikan mengenai situasi dan 1. Agar pasien bisa mengetahui tujuan

50
 pilihan terapi/pengobatan yang perawat melakukan pemantauan
diinginkan 2. Agar pasien bisa mengetahui hasil
Edukasi : pemantauan yang dilakukan kepadanyan
10. Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan Perawatan Kenyamanan
11. Ajarkan terapi relaksasi Observasi :
12. Ajarkan teknik distrasi dan 1. Untuk mengetahui gejala yang
imajinasi terbimbing membuat pasien tidak nyaman
2. Untuk mengetahui pemahaman pasien
4. Teknik Imajinasi Terbimbing tentang kondisi situasi dan perasaannya
(I.08247) 3. Untuk mengetahui masalah spiritual dan
Tindakan emosiaonal yang dialami pasien
Observasi :
1. Identifikasi masalah yang dialami Terapeutik :
2. Monitor respon perubahan 1. Agar pasien bisa menerima edukasi
emosional dengan nyaman
Terapeutik : 2. Agar pasien nyaman saat diberikan
3. Sediakan ruangan yang tenang edukasi
dan nyaman 3. Terapi pemijatan adalah terapi dengan
Edukasi : gerakan dan tekanan tangan untuk
4. Anjurkan membayangkan suatu meredakan nyeri, meningkatkan
tempat yang sangat rrelaksasi, memperbaiki sirkulasi, dan
menyenangkan yang pernah atau atau stimulasi pertumbuhan dan
yang ingin dikunjungi (mis. perkembangan pada bayi dan anak
gunung, pantai) 4. Terapi hypnosis adalah terapi untuk
Anjurkan membayangkan mencapai konsentrasi penuh untuk
mengunjungi tempat yang dikunjungi mnciptakan perubahan pada pikiran dan
berada dalam kondisi yang sehat, perilaku
bersama dengan orang yang dikasihi 5. Agar pasien bisa nyaman dalam
atau dicintai dalam suasana yang mengikuti pengobatan
nyaman 6. Agar pasien bisa memahami tentang
terapi yang dipilih

51
 Edukasi :
1. Agar pasien bisa mengetahui kondisi
dan pilihan terapi
2. Terapi relaksasi adalah terapi dengan
teknik peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidaknyamanan
3. Teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing merupakan teknik yang
digunakan untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan
Teknik Imajinasi Terbimbing
Observasi :
1. Untuk mengetahui masalah yang
dialami pasien
2. Untuk mengetahu respon emosional
pada pasien
Terapeutik :
1. Agar pasien bisa mengikuti teknik
imajinasi terbimbing dengan baik
Edukasi :
1. Agar pasien bisa membayang kan
tempat yang disukai untuk
mengurangi nyeri
1. Agar nyeri yang dirasakan pasien
berkurang
2 Risiko Infeksi (D.0142) Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi (I.14539) Pencegahan Infeksi
Kategori : lingkungan (L.14137) Tindakan Observasi :
Subkategori : Definisi Observasi : 1. Untuk mengetahui tanda dan gejala
keamanandanproteksi Derajat infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi baik local maupun sistemik
Definisi: berdasarkan observasi lokal dan sistemik
Beresiko mengalami atau sumber informasi. Terapeutik : Terapeutik :
peningkatan terserang organisme Kriteria Hasil 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Untuk menghidari terjadinya penularan

52
patogenik Setelah dilakukantinda kontak dengan pasien dan penyakit
Faktor resiko kan keperawatan lingkungan pasien 2. Untuk mencegah masuknya
1. Penyakit kronis( mis. selama 3x24 jam 2. Pertahankan teknik aseptic pada mikroorganisme ke dalam tubuh yang
Diabetes militus) masalah Risiko Infeksi pasien berisiko tinggi
bisa mengakibatkan infeksi
2. Efek prosedur infasif diharapakan menurun Edukasi :
3. Malnutrisi dan teratasi dengan 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Edukasi :
4. Peningkatan paparan indikator: 2. Ajarkan cara mencuci tangan 1. Agar pasien mengetahui tanda dan
organisme patogen lingkungan 1. Kebersihan dengan benar gejala infeksi
5. Ketidak adekuatan tangan dari 3. Ajarkan cara memeriksa kondisi 2. Agar pasien bisa mencuci tangan
pertahanan tubuh primer : awalnya skala 2 luka atau luka operasi dengan baik dan benar
a. Gangguan peristaltik cukup menurun 4. Anjurkan meningkatkan asupan 3. Agar pasien mampu memeriksa kondisi
b. Kerusakan integritas kulit menjadi skala 4 nutrisi
luka secara mandiri
c. Perubahan sekresi pH cukup 5. Anjurkan meningkatkan asupan
d. Penurunan kerja siliaris meningkat. cairan 4. Untuk meningkatkan sistem kekebalan
e. Ketuban pecah lama 2. Kebersihan tubuh pasien
f. Ketuban pecah sebelum badan dari Perawatan perineum (I.07226) 5. Untuk memcegah terjadinya konstipasi
waktunnya awalnya skala 2 Tindakan
g. Merokok cukup menurun Observasi : Perawatan Perineum
h. Statis cairan tubuh menjadi skala 4 1. Inspeksi insisi atau robekan Observasi :
6. ketidak adekuatan pertahanan cukup perineum (mis. Episiotomi) 1. Untuk mengetahui adanya robekan
tubuh sekunder: meningkat Terapeutik :
perineum atau tidak
a. Penurunan Hb 3. Nyeri menurun 2. Fasilitasi dalam membersihkan
perineum Terapeutik :
b. Imununosupresi dari awalnya
c. Leukopenia skala 2 cukup 3. Pertahankan perineum tetap 1. Agar perineum tetap bersih
d. Supresi respon inflamasi meningkat kering 2. Agar klien merasa nyaman dan tidak
e. Vaksinisasi tidak adekuat menjadi skala 4 4. Bersihkan perineum secara ada bakteri yang berkembang biak
Kondisi klinis terkait cukup menurun. teratur 3. Agar kebersihan perineum tetap terjaga
1. AIDS 4. Bengkak 5. Berikan pembalut yang 4. Agar klien merasa nyaman
2. Luka bakar menurun dari menyerap cairan
Edukasi :
3. Penyakit paru obstruktif awalnya skala 2 Edukasi :
kronik cukup 6. Ajarkan pasien dan keluarga 1. Agar pasien dan keluarga bisa
4. Diabetes mielitus meningkat mengobservasi tanda abnormal mengetahui tanda abnormal pada

53
 5. Tindakan infasif
6. Kondisi penggunaan
terapi steroid 5. Kultur
7. Penyalah gunaan obat
8. Ketuban pecah sebelum
waktunya
9. Kanker
10. Leukimia
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopenia
Gangguan fungsi hati
menjadi skala 4 pada perineum (mis. Infeksi, perineum dan melakukannya secara
cukup menurun kemerahan, pengeluaran cairan mandiri
urine yang abnormal) Kolaborasi :
dari awalnya 1. Pemberian antiinflamsi pada
skala 2 cukup Kolaborasi : perineum klien bertujuan untuk
memburuk 7. Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu mematikan bakteri yang berkembang
menjadi skala 4 biak di perineum.
cukup
membaik. Pemantauan Tanda Vital
Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
Tindakan Observasi :
Observasi : 1. Untuk mengetahui tekanan darah pasien
1. Monitor tekanan darah 2. Untuk mengetahui nadi pasien
2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, 3. Untuk mengetahui pernapasan pasien
irama) 4. Untuk mengetahui suhu tubuh pasien
3. Monitor pernapasan (frekuensi,
Terapeutik :
kedalaman)
4. Monitor suhu tubuh 1. Untuk melakukan pemantauan interval
Terapeutik : klien
1. Atur interval pemantauan sesuai 2. Untuk mencatat hasil pemantauan
dengan kondisi pasien Edukasi :
2. Dokumnetasikan hasil pemantauan 1. Agar pasien bias mengetahui tindakan
Edukasi : yang akan dilakukan padanya
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
2. Agar pasien bias mengetahu hasil
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika pemantauan tekanan darahnya
perlu
Pemantauan Nutrisi
Observasi :
Pemantauan Nutrisi (I.03123) 1. Untuk mengetahui faktor yang
Tindakan mempengaruhi asupan nutrisi
Observasi : 2. Untuk mengetahui perubahan berat
1. Identifikasi faktor yang
54
 mempengaruhi asupan gizi (mis badan pada pasien
pengetahuan, ketersediaan makanan, 3. Untuk mengetahui pola makan pada
agama/kepercayaan, budaya, pasien
mengunyah tidak adekuat, gangguan
4. Untuk mengetahui asupan makanan oral
menelan, penggunaan obat-obatan
atau pasca operasi) pada pasien
2. Identifikasi perubahan berat badan Terapeutik :
3. Identifikasi pola makan (mis. 1. Untuk mengetahui berat badan pasien
kesukaaan/ ketidaksukaan makanan, 2. Sebelum melakukan pemantauan
konsumsi makanan cepat saji, terlebih dahulu melakukan kontrak
makan terburu-buru) waktu dengan pasiem
4. Monitor asupan oral
3. Semua hasil pemantauan di catat
Terapeutik :
1. Timbang berat badan sebagai bukti pemantauan
2. Atur interval waktu pemantauan Edukasi :
sesuai dengan kondisi pasien 1. Agar pasien mengetahui prosedur dan
3. Dokumentasikan hasil pemantauan tujuan pemantauan yang dilakukan
Edukasi : 2. Agar mengetahui hasil pemantauan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur yang dilakukan kepadanya
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

3 Hipovolemia (D.0023) Status cairan (l.03028) Manejemen Hipovolemia (I.003116) Manejemen Hipovolemia
Kategori: Fisiologis Kriteria Hasil Definisi : Tindakan
Sub kategori: Nutrisi dan Setelah dilakukan Mengidentifikasi dan mengelola Observasi :
Cairan tindakan keperawatan penurunan volume cairan intravaskuler 1. Untuk mengetahui perubahan TTV
Definisi : selama 3 jam masalah Tindakan dan tanda gejala dari hipovolemia
Penurunan volume cairan status cairan dengan Observasi : 2. Unuk dapat mengetahui pasien tidak
intravaskuler, intertisiel, indikator : 1. Periksa tanda dan gejala mengalami dehidrasi dan lain
dan/atau intraseluler 1. Kekuatan nadi hipovolemia (mis. Frekuensi nadi sebagainya.
Gejala dan Tanda Mayor dengan skala 1 meningkat, nadi teraba lemah, Terapeutik :

55
Subjektif (memburuk) tekanan darah menurun, tekanan 1. Untuk mengontrol cairan yang
(tidak tersedia) menjadi 5 nadi menyempit, turgor kulit dibutuhkan
Objektif (membaik) menurun, membran mukosa 2. Untuk mrlancarkan peredaran darah
1. Frekuensi nadi 2. Paroxysmal kering, volume urin menurun, ke otak.
meningkat nocturnal hematokrit meningkatkan, haus, Edukasi :
2. Nadi terasa lemah dyspnea (PND) lemah) 1. Agar pasien dapat memenuhi dengan
3. Tekanan darah menurun menurun 2. Monitor intake dan ouput cairan baik nutrisi
4. Tekanan nadi menyempit dengan skala 5 Terapeutik : 2. Agar asupan cairan yang diberikan
5. Turgor kulit menurun (memburuk) 3. Hitung kebutuhan cairan tidak kembali keluar
6. Membrane mukosa menjadi skala 1 4. Berikan posisi modified Kolaborasi :
kering (membaik) trendelenbung 1. Agar dapat memenuhi kebutuhan
7. Volume urin menurun Edukasi : cairan sehingga pasien tidak
8. Hematocrit meningkat 5. Anjurkan memperbanyak asupan mengalami dehidrasi.
Gejala dan Tanda Minor cairan oral 2. Memastikan pasien tetap
Subjektif 6. Anjurkan menghindari perubahan mendapatkan pasokan darah yang
1. Merasa lemah posisi mendadak cukup sehingga oksigen terpenuhi
2. Merasa haus Kolaborasi : dan proses metabolisme tidak
Objektif 7. Kolaborasi pemberian cairan IV terganggu.
1. Pengisian vena menurun isotonis (mis. NaCl, RL)
2. Status mental berubah 8. Kolaborasi pemberian produk Manajemen Syok Hipovolemia
3. Suhu tubuh meningkat darah Observasi :
4. Konsentrasi urin 1. Agar mengetahui status cairan dalam
meningkat Manejemen Syok Hipovolemia tubuh
5. Berat badan turun tiba- (I.02050) Terapeutik :
tiba Definisi : 1. Tujuannya yaitu untuk menghentikan
Mengidentifikasi dan mengelola pendarahan
ketidakmampuan tubuh menyediakan 2. Agar klien berada pada posisi yang
oksigen dan nutrien untuk mencukupi nyaman
kebutuhan jaringan akibat kehilangan 3. Pengambilan Sampel darah bertujuan
cairan/darah berlebih untuk mengecek berapa banyak darah
Tindakan yang ada dalam tubuh klien
Observasi : Kolaborasi :

56
 1. Moditor status cairan (masukan 1. Apabila perdarahan tidak berhenti
dan haluaran,turgor kulit, CRT) maka harus diberikan transfusi darah.
Terapeutik :
2. Lakukan penekanan langsung
pada pendarahan eksternal
3. Berikan posisi syok
4. Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit Manajemen Perdarahan pervaginam
Kolaborasi : pascapersalinan
5. Kolaborasi pemberian transfusi Observasi :
darah, jika perlu 1. Agar mengetahui penyebab dari
kehilangan darah
Manejemen pendarahan pervaginam 2. Agar mengetahui klien mengeluh
pascapersalinan (I.02045) sakit apa
Definisi : 3. Untuk memantau resiko terjadinya
Mengidentifikasi dan mengelola perdarahan
kehilangan jumlah darah pervaginam 4. Untuk memantau jumlah darah yang
lebih dari 500 cc, dapat terjadi pada hilang
proses persalinan (24 jam) dan lebih dari Terapeutik :
(24 jam) setelah persalinan. 1. Tujuannya yaitu untuk menghentikan
Tindakan pendarahan
Observasi : Kolaborasi :
1. identifikasi penyebab kehilangan 1. Apabila perdarahan tidak berhenti
darah (mis. Atonima uteri atau maka harus diberikan transfusi darah.
robekan jalan lahir)
2. identifikasi keluhan ibu (mis.
Keluar banyak darah, pusing,
pandangan kabur)
3. monitor resiko terjadinya
perdarahan
4. monitor jumlah kehilangan darah

57
Terapeutik :
5. lakukan penekana pada area
perdarahan, jika perlu
Kolaborasi :
6. Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu

Manejemen pendarahan antepartum

dipertahankan (I.02042)
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola
pendarahan pada kehamilan yang dapat
dipertahankan
Tindakan
Observasi : Manajemen Perdarahan antepartum
1. Identifikasi riwayat kehilangan dipertahankan
darah (mis. Jumlah, nyeri, dan Observasi :
adanya bekuan darah) 1. Agar mengetahui riwayat kehilangan
2. Identifikasi penyebab perdarahan darah
3. Identifikasi riwayat yang 2. Tujuannya yaitu untuk mengetahui
berhubungan dengan perdarahan penyebab dari perdarahan
kehamilan awal 3. Untuk mengetahui perdarahan awa;
4. Periksa vagina untuk menilai kehamilan
jumlah, konsisten, dan bau 4. Untuk melihat atau menilai cairan
perdarahan yang ada dalam vagina
5. Periksa kontraksi uterus atau 5. Kontraksi uterus dalam melahirkan
peningkatan kekuatan tonus otot sangatlah penting karena dengan
uterus adanya kontraksi tersebut bayi bisa
6. Monitor tanda vital ibu lahir
berdasarkan kehilangan darah 6. Untuk memantau tanda vital klien
7. Monitor intake dan output cairan 7. Untuk memantau cairan yang masuk
Terapeutik : dan keluar

58
 8. Posisikan ekstremitas bawah Terapeutik :
lebih tinggi 1. Tujuannya yaitu untuk menghentikan
Edukasi : pendarahan
9. Anjurkan tirah baring hingga Edukasi :
perdarahan berhenti 1. Agar perdarahan bisa cepat berhenti
10. Anjurkan menurunkan resiko 2. Agar resiko perdarahan pada saat
perdarahan (mis.pembatasan melahirkan sedikit
merokok, tidak berhubungan 3. Agar klien bisa secara mandiri
seksual, tirah baring, manajemen mengendalikan pendarahan
konstipasi) Kolaborasi :
11. Ajarkan cara mengendali 1. Apabila perdarahan tidak berhenti
pendarahan lama dan baru maka harus diberikan cairan dalam
Kolaborasi : tubuh.
12. Kolaborasi pemberian cairan, jika 2. Apabila perdarahan tidak berhenti
perlu maka harus diberikan transfusi darah.
13. Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03121)

Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data
terkait pengaturan keseimbangan cairan
Tindakan
Observasi :
1. Monitor tekanan darah
2. Identifikasi tanda tanda
hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah,
tekanan darah menurun, tekanan Pemantauan Cairan
nadi menyempit, turgor kulit Observasi :
menurun, membran mukosa 1. Untuk memantau tekanan darah klien
kering, volume urine menurun, 2. Untuk mengetahui tanda tanda tanda

59
 hematokrit meningkat, haus, hipovolemia
lemah, konsentrasi urine 3. Mengetahui faktor resiko
meningkat, berat badan menurun ketidakseimbangan cairan
dalam waktu singkat) Terapeutik :
3. Identifikasi faktor resiko 1. Agar klien merasa nyaman, dan tidak
ketidakseimbangan cairan (mis. terganggu
Prosedur pembedahan mayor, Edukasi :
trauma/perdarahan, luka bakar, 1. Agar perdarahan bisa cepat berhenti
aferasis, obstruksi intestinal, 2. Agar resiko perdarahan pada saat
peradangan pankreas, penyakit melahirkan sedikit
ginjal dan kelenjar, disfungsi 3. Agar klien bisa secara mandiri
intestinal) mengendalikan pendarahan
Terapeutik : Kolaborasi :
4. Atur interval waktu pemantauan 1. Untuk menginformasikan hasil
sesuai dengan kondisi pasien pemantauan dari klien
Edukasi :
5. Anjurkan tirah baring hingga
perdarahan berhenti
6. Anjurkan menurunkan resiko
perdarahan (mis.pembatasan
merokok, tidak berhubungan
seksual, tirah baring, manajemen
konstipasi)
7. Ajarkan cara mengendali
pendarahan lama dan baru
Kolaborasi :
8. Informasi hasil pemantauan, jika
perlu.

4 Ketidaknyamanan Pasca Status Kenyamanan Manajemen Nyeri (L.08238) Manajemen Nyeri

Partum (D. 0075) Pasca Partum Definisi : Observasi
Kategori : Fisiologis (l.07061) Mengidentifikasi dan 1. Dengan mengidentifikasi lokasi,

60
 Subkategori : Nyeri dan Perasaan nyaman yang mengelola pengalaman sensori atau karakteristik, durasi, frekuensi,
kenyamana berhubungan dengan emosional yang berkaitan dengan kualitas, intensitas nyeri, perawat
Definisi : kondisi setelah me kerusakan jaringan atau fungsional dapat menentukan intervensi yang
Perasaan tidak nyaman Setelah dilakukan dengan onset mendadak atau lambat tepat untuk diberikan sesuai dengan
berhubungan dengan kondisi tindakan lahirkan dan berintensitas ringan hingga berat kondisi klien.
setelah melahirkan selama 2x24 jam dan konstan. 2. Dengan mengetahui skala nyeri yang
Penyebab masalah status Observasi : dirasakan oleh klien, kita dapat
1. Trauma perineum selama kenyamanan pasca 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, menentukan intervensi untuk klien
persalinan dan kelahiran partum teratasi dengan durasi,frekuensi, kualitas, berdasarkan tingkat keparahan nyeri
2. Involusi uterus, proses indikator : intensitas nyeri yang ia rasakan
pengembalian ukuran rahim 2. Identifikasi skala nyeri 3. Dengan mengetahui faktor yang
keukuran semula Kriteria Hasil : 3. Identifikasi respons nyeri non memperberat dan memperingan nyeri
3. Pembengkakan payudara 1. keluhan tidak verbal kita dapat mengantisipasi agar nyeri
dimana alveoli mulai terisi nyaman menurun 4. Identifikasi faktor yang yang dirasakan oleh klien tidak
ASI (1) memperberat dan memperingan menjadi lebih berat sehingga efek
4. Kekurangan dukungan dari 2. frekuensi darah nyeri yang tidak diinginkan dapat
keluarga dan tenaga meningkat (1) 5. Identifikasi pengetahuan dan diminimalisir
kesehatan keyakinan tentang nyeri 4. Terapi komplementer adalah bidang
5. Ketidaktepatan posisi duduk Terapeutik : imu kesehatan yang bertujuan untuk
6. Faktor budaya 6. Berikan tehnik nonfarmakologis menangani berbagai penyakit dengan
Gejala dan Tanda Mayor : untuk mengurangi rasa nyeri teknik tradisional. Setiap tindakan
DS ( mis. TENS, hypnosis, memiliki efek masing-masing
1. Mengeluh tidak nyaman akupresur, terapi music, terapi sehingga perlu dilakukan pemantauan
DO pijat, dll) untuk mengetahui keefektifan dari
1. Tampak meringis 7. Kontrol lingkungan yang terapi tersebut.
2. Terdaoat kontraksi uterus memperberat rasa nyeri ( mis. 5. Dengan memantau efek samping
3. Luka episiotomi Suhu ruangan, pencahayaan, yang ditimbulkan oleh analgetik, kita
4. Payudara bengkak kebisingan) dapat meminimalisir terjadinya efek
Gejalan dan tanda Minor : 8. Pertimbangkan jenis das umber yang tidak di inginkan atau
DS nyeri dalam pemilihan strategi merugikan klien
Tidak tersedia meredam nyeri Terapeutik
DO Edukasi 7. Dengan memberikan teknik non

61
 1. Tekanan darah 9. Jelaskan penyebab, periode, dan farmakologis untuk mengurangi nyeri
meningkat pemicu nyeri yang dirasakan oleh klien, kita dapat
2. Frekuensi nadi 10. Jelaskan strategi meredam nyeri mengurangi kemungkinan dari
meningkat 11. Anjurkan memonitor nyeri terjadinya efek yang merugikan dari
3. Berkeringat berlebihan secara mandiri penggunaan analgetik
4. Menangis/merintih 12. Anjurkan menggunakan 8. Dengan mengontrol lingkungan yang
5. Haemorroid analgetik secara tepat memperberat rasa nyeri klien, kita
Kondisi Klinis terkat : 13. Anjurkan tehnik dapat mengantisipasi agar nyeri yang
1. kondisi pasca persalinan nonfarmakologis untuk dirasakan oleh klien tidak menjadi
mengurangi rasa nyeri parah
Kolaborasi 9. Mempertimbangkan jenis dan
14. Kolaborasi pemberian analgetik, sumber nyeri terhadap pemilihan
jika perlu strategi untuk meredakan nyeri
dilakukan agar intervensi yang akan
Pemantauan Nyeri (I.08242) diberikan nantinya akan lebih efektif.
Tindakan Edukasi
Observasi : 7. Menjelaskan penyebab, periode, dan
1. Identifikasi faktor pencetus dan pemicu nyeri kepada klien dilakukan
pereda nyeri agar klien dapat mengenali dan
2. Monitor kualitas nyeri (mis. terasa menghindari hal-hal yang nantinya
tajam, tumpul, diremas-remas, dapat memicu terjadinya nyeri.
ditimpa beban berat) 8. Dengan mengajarkan strategi
3. Monitor lokasi dan penyebaran meredakan nyeri kepada klien,
nyeri diharapkan klien dapat melakukannya
4. Monitor intensitas nyeri dengan secara mandiri ketika merasakan
menggunakan skala nyeri.
5. Monitor durasi dan frekuensi nyeri 9. Dilakukan agar klien dapat
Terapeutik : melakukan tehnik non farmakologis
6. Atur interval pemantauan sesuai secara mandiri untuk mengurangi
dengan kondisi pasien rasa nyerinya
7. Dokumentasikan hasil Kolaborasi
pemantauan Pemberian analgetik bisa diberikan ketika

62
Edukasi :
8. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
9. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Perawatan Kenyamanan (I.08245)
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi gejala yang tidak
menyenangkan (mis. mual, nyeri,
gatal, sesak)
2. Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaan
3. Identifikasi masalah spiritual dan
emosional
Terapeutik :
4. Berikan posisi yang nyaman
5. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
6. Berikan terapi akupresur
7. Berikan terapi hypnosis
8. Dukung keluarga dan pengasuh
terlibat dalam terapi/pengobatan
9. Diskusikan mengenai situasi dan
pilihan terapi/pengobatan yang
diinginkan
Edukasi :
10. Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan
11. Ajarkan terapi relaksasi
12. Ajarkan teknik distrasi dan
teknik non farmakologis tidak efektif untuk
diterapkan kepala klien sehingga perlu untuk
dikombinasikan dengan pemberian analgetik.
Pemantauan Nyeri
Observasi :
1. Untuk mengetahui faktor pencetus nyeri
pasien dan cara meredakan nyeri
2. Untuk mengetahui bagaimana kualitas
nyeri yang dirasakan pasien
3. Untuk mengetahui lokasi dan
penyebaran nyeri yang dirasakan pasien
4. Untuk mengetahui apakah nyeri yang
dirakan pasien termasuk dalam kategori
ringan, sedang atau berat
5. Untuk mengetahui berapa lama nyeri
yang dirasakan pasien
Terapeutik :
1. Agar perawat bisa memantau nyeri yang
dirasakan sesuai dengan kondisi pasien
pada saat dilakukan pengkajian
2. Setiap selesai melakukan tindakan
perawat wajib mendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
1. Agar pasien bisa mengetahui tujuan
perawat melakukan pemantauan
2. Agar pasien bisa mengetahui hasil
pemantauan yang dilakukan kepadanyan
Perawatan Kenyamanan
Observasi :
1. Untuk mengetahui gejala yang membuat
pasien tidak nyaman

63
 imajinasi terbimbing 2. Untuk mengetahui pemahaman pasien
tentang kondisi situasi dan perasaannya
Teknik Imajinasi Terbimbing 3. Untuk mengetahui masalah spiritual dan
(I.08247) emosiaonal yang dialami pasien
Tindakan
Observasi : Terapeutik :
1. Identifikasi masalah yang dialami 1. Agar pasien bisa menerima edukasi
2. Monitor respon perubahan dengan nyaman
emosional 2. Agar pasien nyaman saat diberikan
Terapeutik : edukasi
3. Sediakan ruangan yang tenang 3. Terapi akupresur adalah terapi dengan
dan nyaman menekan pada bagian yang nyeri
Edukasi : 4. Terapi hypnosis adalah terapi untuk
4. Anjurkan membayangkan suatu mencapai konsentrasi penuh untuk
tempat yang sangat mnciptakan perubahan pada pikiran dan
menyenangkan yang pernah atau perilaku
yang ingin dikunjungi (mis. 5. Agar pasien bisa nyaman dalam
gunung, pantai) mengikuti pengobatan
5. Anjurkan membayangkan 6. Agar pasien bisa memahami tentang
mengunjungi tempat yang terapi yang dipilih
dikunjungi berada dalam kondisi Edukasi :
yang sehat, bersama dengan 1. Agar pasien bisa mengetahui kondisi
orang yang dikasihi atau dicintai dan pilihan terapi
dalam suasana yang nyaman 2. Terapi relaksasi adalah terapi dengan
teknik peregangan untuk mengurangi
tanda dan gejala ketidaknyamanan
3. Teknik distraksi dan imajinasi
terbimbing merupakan teknik yang
digunakan untuk mengurangi nyeri yang
dirasakan
Teknik Imajinasi Terbimbing
Observasi :

64
 1. Untuk mengetahui masalah yang dialami
pasien
2. Untuk mengetahu respon emosional
pada pasien
Terapeutik :
1. Agar pasien bisa mengikuti teknik
imajinasi terbimbing dengan baik
Edukasi :
1. Agar pasien bisa membayang kan
tempat yang disukai untuk mengurangi
nyeri
2. Agar nyeri yang dirasakan pasien
berkurang
5 Menyusui Tidak Efektif Status Menyusui Edukasi Menyusui (I.12393) Edukasi Menyusui
(D.0029) (L.03029) Tindakan Observasi :
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan Observasi : 1. Untuk mengetahui kesiapan dan
Subkategori : Nutrisi dan Cairan kunjungan selama 4x 1. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan ibu dalam menerima
Definisi : masalah status kemampuan menerima informasi
Kondisi dimana ibu dan bayi menyusui Ny.T 2. Identifikasi tujuan atau keinginan informasi
mengalami ketidakpuasan atau membaik dengan menyusui 2. Untuk mengetahui tujuan dan keinginan
kesukaran pada proses menyusui kriteria hasil : Terapeutik : ibu dlam menyusui
Penyebab : 1. Perlekatan bayi 1. Sediakan materi dan media Terapeutik :
Fisiologis pada payudara ibu pendidikan kesehatan 1. Untuk membantu proses penyuluhan
1. Ketidakadekuatan suplai meningkat 2. Jadwalkan pendidikan kesehatan yang diberikan
ASI 2. Kemampuan ibu sesuai kesepakatan
2. Kontrak waktu sebelum melakukan
2. Payudara bengkak memposisikan 3. Berikan kesempatan untuk bertanya
bayi dengan benar 4. Dukung ibu meningkatkan pendidikan kesehatan
Gejala dan Tanda Mayor meningkat kepercayaan diri dalam menyusui 3. Agar ibu bisa lebih mengerti edukasi
Subjektif : 3. Tetesan/pancaran 5. Libatkan sistem pendukung : suami, yang diberikan
(tidak tersedia) ASI meningkat keluarga, tenaga kesehatan dan 4. Agar ibu merasa percaya diri saat
Objektif : 4. Supai ASI adekuat masyarakat menyusui
1. Bayi tidak mampu melekat Edukasi : 5. Dukungan suami dan keluarga sangat

65
 pada payudara ibu
2. ASI tidak menetas/
memancar
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif :
(tidak tersedia)
Objektif :
1. Intake bayi tidak adekuat
2. Bayi menangis saat disusui
3. Menolak untuk mengisap
meningkat 1. Berikan konseling menyusui mempengarui emosional ibu
5. Kepercayaan diri 2. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu Edukasi :
ibu meningkat dan bayi 1. Agar ibu mengetahui semua yang
6. Intake bayi 3. Ajarkan 4 posisi menyusui dan
berkaitan dengan menyusui
meningkat perlekatan dengan benar
7. Hisapan bayi 4. Ajarkan perawatan payudara 2. Agar ibu mengetahui manfaat menyusui
meningkat postpartum (mis. memerah ASI, 3. Agar ibu mengetahui posisi yang baik
pijat payudara, pijat oksitosin) saat menyusui
4. Agar ibu mengetahui cara merawat
Konseling Laktasi (I.03093)
payudara
Tindakan
Observasi : Konseling Laktasi
1. Identifikasi keadaan emosional ibu
Observasi :
saat akan dilakukan konseling
menyusui 1. Untuk mengetahui keadaan emosional
2. Identifikasi keinginan dan tujuan ibu saat akan dilakukan konseling
menyusui 2. Untuk mengetahui keinginan dan tujuan
3. Identifikasi permasalahan yang ibu menyusui
alami selama proses menyusui 3. Untuk mengetahui permasalahan yang
Terapeutik : ibu alami selama proses menyusui
1. Gunakan teknik mendengar aktif
Terapeutik :
(mis. duduk sama tinggi, dengarkan
permasalahan ibu) 1. Untuk memperlancar komunikasi antara
2. Berikan pujian terhadap perilaku ibu ibu dan perawat
yang benar 2. Untuk meningkatkan kepercayaan diri
Edukasi : ibu saat dilakukan pengkajian
1. Ajarkan teknik menyusui yang tepat Edukasi :
dan sesuai kebutuhan ibu 1. Agar ibu mengetahu bagaimana teknik
Pendampingan Proses Menyusui menyusui yang tepat dan sesuai
(I.03130) kebutuhan
Tindakan
Observasi :
66
 1. Monitor kemampuan ibu menyusui
2. Monitor kemampuan bayi menyusu
Terapeutik :
1. Damping ibu selama kegiatan
menyusui berlangsung
2. Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri untuk menyusui
dengan menggunakan boneka saat
membantu ibu memposisikan
bayinya
3. Berikan ibu pujian, informasi dan
saran terhadap perilaku positif
dalam menyusui
4. Diskusikan masalah selama
menyusui (mis. nyeri, bengkak
payudara, lecet pada putting dan
mencari solusinya)
Edukasi :
1. Ajarkan ibu mengenali tanda-tanda
bayi siap menyusu (mis. bayi
mencari putting, keluar saliva,
memasukan jari ke dalam mulutnya
dan bayi menangis)
2. Ajarkan ibu mengeluarkan ASI
untuk diolesi pada putting sebelum
dan sesudah menyusui, agar
kelenturan putting tetap terjaga
3. Ajarkan ibu mengarahkan mulut
bayi dari arah bawah kearah putting
ibu
4. Ajarkan posisi menyusui (mis.
67
Pendampingan Proses Menyusui
Observasi :
1. Untuk mengetahui kemampuan ibu
menyusui
2. Untuk mengetahui kemampuan bayi
saat menyusu
Terapeutik :
1. Untuk mengetahui bagaimana cara ibu
selama menyusui
2. Agar ibu lebih percaya diri selama
menyusui
3. Agar ibu merasa berhasil dalam
melakuakn kegiatan menyusui
4. Untuk mengetahui masalah yang
dialami ibu selama menyusui
Edukasi :
1. Agar ibu mengetahui tanda-tanda bayi
siap menyusui
2. Agar putting susu ibu tidak kering saat
diisap oleh bayi
3. Agar ibu mampu mengarahkan bayi ke
putting saat akan menyusu
4. Posisi yang baik dapat membuat bayi
memperoleh ASI dengan efektif
5. Perlekatan bayi saat menyusu sangat
efektif untuk menghindari cedera pada
ibu dan bayi
 cross cradle, cradle, foot ball dan 6. Agar ibu bisa memerah ASI secara
posisi berbaring yang diikuti dengan mandiri
perlekatan yang benar 7. agar ibu bisa mengetahui cara menyusi
5. Ajarkan perlekatan yang benar :
yang baik
perut ibu dan bayi berhadapan,
tangan-kaki bayi satu garis lurus, 8. Pengosongan payudara dengan baik
mulut bayi terbuka lebar dan dagu akan mencegah pembengkakan
bayi menempel pada payudara ibu payudara dan meningkatkan produksi
untuk menghindari lecet pada ASI
putting bayudara
6. Ajarkan memerah ASI dengan Edukasi Nutrisi Bayi
posisi jari jam 12-6 dan jam 9-3 Observasi :
7. Informasikan ibu untuk menyusui 1. Untuk mengetahui kesiapan ibu dalam
pada saat payudara sampai bayi mengasuh bayinya
melepas sendiri putting ibu
2. Untuk mengetahui kemampuan ibu
8. Informasikan ibu untuk selalu
mengosongkan payudara pada dalam menyediakan nutrisi bayi
payudara yang belum disusui Terapeutik :
dengan memerah ASI 1. Untuk membantu proses penyuluhan
yang diberikan
Edukasi Nutrisi Bayi (I.12397)
2. Kontrak waktu sebelum melakukan
Tindakan
Observasi : pendidikan kesehatan
1. Identifikasi kesiapan dan 3. Agar ibu bisa lebih mengerti edukasi
kemampuan ibu atau pengasuh yang diberikan
menerima informasi Edukasi :
2. Identifikasi kemampuan ibu atau 1. Agar ibu mengetahu tanda-tanda saat
pengasuh menyediakan nutrisi bayi lapar
Terapeutik :
1. Sediakan materi dan media 2. Pemberian pemanis buatan pada
pendidikan kesehatan makanan bayi bisa mempengaruhi saraf
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan pada otak dan bisa menimbulkan kanker

68
 sesuai kesepakatan 3. Perilaku hidup bersih dan sehat bisa
3. Berikan kesempatan kepada ibu atau meningkatkan kesehatan pada bayi
pengasuh untuk bertanya 4. Agar ibu tidak salah dalam memberikan
Edukasi :
makanan pada bayi
1. Jelaskan tanda-tanda awal rasa lapar
(mis. bayi gelisah, membuka mulut 5. Agar ibu bisa memberikan makanan
dan menggeleng-gelengkan kepala, kepada bayi sesuai usia. Untuk bayi 0-6
menjulur-julur lidah, mengisap jari bulan hanya bisa mengkonsumsi ASI
atau tangan) saja
2. Anjurkan menghindari pemberian 6. Pemberian ASI saat bayi sakit bisa
pemanis buatan menghindari bayi dari risiko infeksi.
3. Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat (PHBS) (mis. cuci tangan
sebelum dan sesudah makan, cuci
tangan dengan sabun setelah ke
toilet)
4. Ajarkan cara memilih makanan
sesuai dengan usia bayi
5. Ajarkan cara mengatur frekuensi
makan sesuai usia bayi
6. Anjurkan tetap memberikan ASI
saat bayi sakit

69
Implementasi dan Evaluasi

Hari /
No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 27 Nyeri Akut 10.00-10.10 Perawatan Kenyamanan (I.08245) Subjektif :
(D.0077) WITA Tindakan - Ny. Z.M mengatakan
April 2020
Observasi : sudah tidak terasa nyeri
1. Mengidentifikasi gejala yang pada payudaranya
tidak menyenangkan (mis. mual,
nyeri, gatal, sesak) Objektif :
2. Mengidentifikasi pemahaman - Payudara Ny. Z.M
tentang kondisi, situasi dan sudah tidak bengkak
perasaan lagi
3. Mengidentifikasi masalah
spiritual dan emosional Assessment :
Terapeutik : - Bengkak pada payudara
4. Memberikan posisi yang mulai teratasi
nyaman
5. Menciptakan lingkungan yang Planning :
nyaman - Lanjutkan dan
6. Memberikan pemijatan pertahankan intervensi
7. Memberikan terapi hypnosis
8. Mendukung keluarga dan
pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan
9. Mendiskusikan mengenai situasi
dan pilihan terapi/pengobatan
yang diinginkan

Edukasi :
10. Menjelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan

70
 11. Mengajarkan terapi relaksasi
12. Mengajarkan teknik distrasi dan
imajinasi terbimbing

Senin, 27 Risiko Infeksi 10.10-10.25 Perawatan perineum (I.07226) Subjektif :

April 2020 (D.0142) WITA Tindakan - Ny. Z.M mengatakan
Observasi : rajin membersihkan alat
1. Menginspeksi insisi atau reproduksinya
robekan perineum (mis.
Episiotomi) Objektif :
Terapeutik : - Ny.Z.M tidak
2. Memfasilitasi dalam menunjukan tanda tanda
membersihkan perineum adanya infeksi pada
3. Mempertahankan perineum vagina
tetap kering
4. Membersihkan perineum secara Assessment :
teratur - Infeksi pada vagina
5. Memberikan pembalut yang klien mulai teratasi
menyerap cairan
Edukasi : Planning :
6. Mengajarkan pasien dan - Lanjutkan dan
keluarga mengobservasi tanda pertahankan intervensi
abnormal pada perineum (mis.
Infeksi, kemerahan,
pengeluaran cairan yang
abnormal)
Kolaborasi :
7. Mengkolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu

Senin, 27 Ketidaknyamana 10.25-10.35 Perawatan Kenyamanan (I.08245) Subjektif :

71
April 2020 n Pasca Partum WITA Tindakan - Ny. Z.M mengatakan
(D. 0075) Observasi : sudah merasa nyaman
1. Identifikasi gejala yang tidak dan tidak takut lagi
menyenangkan (mis. mual, untuk berkemih
nyeri, gatal, sesak)
2. Identifikasi pemahaman tentang
kondisi, situasi dan perasaan Objektif :
3. Identifikasi masalah spiritual - Pola eliminasi Ny. Z.M
dan emosional kembali normal
Terapeutik :
1. Berikan posisi yang nyaman Assessment :
2. Ciptakan lingkungan yang - Rasa takut berkemih dan
nyaman rasa tidak nyaman
3. Berikan terapi akupresur teratasi
4. Berikan terapi hypnosis
5. Dukung keluarga dan pengasuh Planning :
terlibat dalam terapi/pengobatan - Lanjutkan dan
6. Diskusikan mengenai situasi pertahankan intervensi
dan pilihan terapi/pengobatan
yang diinginkan
Edukasi :
7. Jelaskan mengenai kondisi dan
pilihan terapi/pengobatan
8. Ajarkan terapi relaksasi
9. Ajarkan teknik distrasi dan
imajinasi terbimbing

Senin, 27 Hipovolemia 10.35-10.50 Manejemen pendarahan pervaginam Subjektif :

April 2020 (D.0023) WITA pascapersalinan (I.02045) - Ny. Z.M mengatakan
Definisi : jumlah perdarahan
Tindakan mulai berkurang
Observasi :

72
 1. Mengidentifikasi penyebab Objektif :
kehilangan darah (mis. Atonima - Perdarahan pada Ny.
uteri atau robekan jalan lahir) Z.M semakin sedikit
2. Mengidentifikasi keluhan ibu
(mis. Keluar banyak darah, Assessment :
pusing, pandangan kabur) - Perdarahan vagina Ny.
3. Memonitor resiko terjadinya T.H mulai teratasi
perdarahan
4. Memonitor jumlah kehilangan Planning :
darah - Lanjutkan dan
Terapeutik : pertahankan intervensi
5. Melakukan penekana pada area
perdarahan, jika perlu
Kolaborasi :
6. Mengkolaborasi pemberian
transfusi darah, jika perlu

Senin, 27 Menyusui Tidak 10.50-11.00 Pendampingan Proses Menyusui Subjektif :

April 2020 Efektif WITA (I.03130) - Ny. Z.M mengatakan
(D.0029) Tindakan sudah bisa menyusui
Observasi : walaupun sedikit
1. Monitor kemampuan ibu
menyusui Objektif :
2. Monitor kemampuan bayi - Puting susu sudah agak
menyusui menonjol keluar

Terapeutik : Assessment :
3. Damping ibu selama kegiatan - Isapan bayi tidak
menyusui berlangsung adekuat mulai teratasi
4. Dukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri untuk
menyusui dengan menggunakan Planning :

73
 boneka saat membantu ibu - Lanjutkan dan
memposisikan bayinya pertahankan intervensi
5. Berikan ibu pujian, informasi
dan saran terhadap perilaku
positif dalam menyusui
6. Diskusikan masalah selama
menyusui (mis. nyeri, bengkak
payudara, lecet pada putting dan
mencari solusinya)
Edukasi :
7. Ajarkan ibu mengenali tanda-
tanda bayi siap menyusu (mis.
bayi mencari putting, keluar
saliva, memasukan jari ke dalam
mulutnya dan bayi menangis)
8. Ajarkan ibu mengeluarkan ASI
untuk diolesi pada putting
sebelum dan sesudah menyusui,
agar kelenturan putting tetap
terjaga
9. Ajarkan ibu mengarahkan mulut
bayi dari arah bawah kearah
putting ibu
10. Ajarkan posisi menyusui (mis.
cross cradle, cradle, foot ball
dan posisi berbaring yang diikuti
dengan perlekatan yang benar
11. Ajarkan perlekatan yang benar :
perut ibu dan bayi berhadapan,
tangan-kaki bayi satu garis lurus,
mulut bayi terbuka lebar dan
dagu bayi menempel pada

74
 payudara ibu untuk menghindari
lecet pada putting bayudara
12. Ajarkan memerah ASI dengan
posisi jari jam 12-6 dan jam 9-3
13. Informasikan ibu untuk
menyusui pada saat payudara
sampai bayi melepas sendiri
putting ibu
14. Informasikan ibu untuk selalu
mengosongkan payudara pada
payudara yang belum disusui
dengan memerah ASI

75