Asuhan Keperawatan Pada Gangren

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN DATA FOKUS

Tanggal Pengkajian : 20 September 2005

Pukul : 16.00 WIB
Tanggal MRS : 17 September 2005
Pukul : 18.00 WIB
Ruangan/Kelas : Melati / IIIB
No. Kamar : -
Diagnosa Masuk : Gangren Pedis, Hiperglikemi, Obs. Vomitting
dr. Penangungjawab : dr. Reni
No. Register : 4979

A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Sanankulon-Blitar
Alamat yang Dapat Dihubungi : Sanankulon-Blitar
Biaya Ditanggung Oleh : JPS

B. Riwayat Sebelum Sakit

Penyakit Berat yang Pernah Diderita : Tidak ada
Penyakit Masa Anak-Anak : Tidak ada
Perawatan di Rumah Sakit Terakhir : Tidak ada
Prosedur Pembedahan Terakhir : Tidak ada
Obat-Obatan yang Biasa Dikonsumsi : Obat-obatan ISPA (obat bebas)
Kebiasaan Berobat : Puskesmas, Obat bebas
Alergi : Tidak ada
Alat Bantu yang Digunakan : Tidak ada

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Nyeri pada luka
Tanggal Mulai Sakit : 2 September 2005
Proses Terjadinya Sakit : Berangsur-angsur
Faktor Pencetus : Luka akibat tertusuk tanaman
Upaya yang Telah Dilakukan : Berobat ke Puskesmas.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga : Diabetes Mellitus (adik)
Penyakit yang Sedang Diderita Keluarga : Diabetes Mellitus (adik)
Kecenderungan Penyakit Keluarga : Diabetes Mellitus
Gangguan Keturunan : -
Kecenderungan Lingkungan : -

E. Pola Kegiatan Sehari-Hari/Pemenuhan Kebutuhan Diri

1. Makan dan Minum
Pemenuhan saat sakit : Dibantu
Kebiasaan makan sebelum sakit :
Frekuensi: 3-4 x/hari, jenis: nasi, lauk, sayur. Pantangan , alergi
Kebiasaan minum sebelum sakit :
Frekuensi: 6-8 gelas/hari (@ 250 cc), jenis: air putih, teh, dan kopi.
Pantangan , alergi
Kebiasaan makan saat sakit :
Frekuensi: 2-3 x/hari (makanan habis 1/4 porsi), jenis: diet makanan halus,
kesulitan menelan , mual
Kebiasaan minum saat sakit :
Frekuensi: 3-4 gelas/hari (@ 250 cc), jenis: air putih, teh, dan susu.
2. Eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi sebelum sakit: 1-2 x/hari
Frekuensi saat sakit: belum BAB
Pencahar , lavement

Buang Air Kecil (BAK)

Frekuensi sebelum sakit: 6-7 x/hari
Frekuensi saat sakit: 4-5 x/hari
Kateter , warna urine: kuning jernih, bau urine: khas urine
3. Kebersihan Diri
Kebiasaan sebelum sakit :
Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari
Ganti pakaian : 1-2 x/hari
Keramas : 1-2 x/minggu
Potong kuku : 1-2 x/bulan
Kebiasaan saat sakit :
Mandi : dibantu
Ganti pakaian : dibantu
Sikat gigi : belum dilakukan
Keramas : belum dilakukan
Potong kuku : belum dilakukan
4. Istirahat dan Aktivitas
Kebiasaan sebelum sakit :
Tidur malam: 7 jam (22.00-05.00)
Tidur siang: 2 jam (13.00-15.00)
Aktivitas: 6 jam, jenis: bekerja di sawah.
Kebiasaan saat sakit :
Tidur malam: 9 jam (21.00-06.00)
Tidur siang: 2 jam (13.00-15.00)
Aktivitas: , jenis: berbaring di atas tempat tidur (bed rest)
5. Kebiasaan Merokok/Alkohol/Jamu
Merokok , alkohol , jamu

F. Pengkajian Per Sistem

1. Pernafasan
Bentuk dada : Simetris
Sekresi dan batuk : Batuk , Sputum:
Pola nafas : reguler (20 x/menit)
Bunyi nafas : Bronkovesikuler , Wheesing , Ronchi , Reles
Pergerakan dada : Normal
Tactil fremitus : Sama
Alat Bantu nafas : Oksigenasi , sesak
2. Kardiovaskuler
Nadi : 88 x/menit
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Bunyi jantung : Normal
Letak jantung : ICS V mid clavikula sinistra
Pembesaran jantung : Tidak ada
Nyeri dada : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
3. Persyarafan
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 4-6-5
Refleks : -
Koordinasi gerak : Ya
Kejang : Tidak ada
Lain-lain : -
4. Penginderaan
- Mata
Bentuk : Simetris
Visus : -
Pupil : Isokor
Konjungtiva : Tidak anemis
- Hidung
Bentuk : Normal
Gang. Penciuman : Tidak ada

- Telinga
Aurikel : Normal
Membran thympani : Terang
Othorrohoe : Tidak ada
Gang. Pendengaran : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
- Perasa (Lidah)
Normal
- Peraba
Normal
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada
Produksi urine : 1500 cc
Warna/Bau : Kuning jernih/khas urine
Lain-lain : Kateter
6. Pencernaan
- Mulut dan tenggorokan
Mulut/selaput lendir : Kering
Lidah : Bersih
Kebersihan rongga mulut : Kurang
Tenggorokan : Nyeri telan
Abdomen : Kaku
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Lain-lain : -
- Masalah usus besar dan rectum/anus
BAB : Belum BAB setelah MRS
Obat pencahar : Tidak ada
Lavement : Tidak ada

7. Otot, Tulang, dan Intergumen

- Otot dan tulang 5 5
ROM : Gerak bebas, mudah lelah 5 5
Fraktur : Tidak ada
Dislokasi : Tidak ada
Hematom : Tidak ada
Luka : Luka terbuka (gangren) di kaki kanan
- Integumen
Warna kulit : Normal, sianosis , ikhterus , luka , berkeringat
Akral : Hangat
Turgor : Baik, dehidrasi
- Tulang belakang : Normal
8. Reproduksi
- Perempuan
Alat kelamin : Bersih, keputihan
Payudara : bentuk simetris , benjolan
9. Endokrin
Faktor alergi : Tidak ada
Status imunisasi : -
Kelainan endokrin : Diabetes Mellitus (hormon insulin)

G. Pengkajian Psikososial
1. Sosial/Interaksi : Sosialisasi dengan orang lain baik, mudah lelah.
2. Konsep Diri : Klien menyadari sakitnya adalah cobaan dari Tuhan.
3. Spiritual : Klien beragama Islam, semenjak sakit klien tidak dapat
menjalankan ibadah, hanya bisa berdoa agar cepat sembuh.

H. Pemeriksaan Penunjang
o Hemoglobin 8,5 g/dl 11,5-16,0 (P), 13,5-18,0 (L)
o Hematocrite 25,3% 35-47 (P), 40-54 (L)
o Leukosit 18.100/cmm 4.000-11.000
o Eritrosit 3,14 Jt/cmm 3,0-6,0 (P), 4,5-6,5 (L)
o Trombosit 497.000/cmm 150.000-450.000
o BSN 192 mg/dl 80-115
o 2 jam PP 258 mg/dl < 140 I. Terapi Medik dan Tindakan Medik o
Cefotaxime 3x1 gram o Antalgin 3x1 ampul o Gentamicin 2x1 ampul
FORMAT OBSERVASI Nama : Ny. S Ruang : Melati / IIIB Tanggal: 7/9
2005 Tanggal: 8/9 2005 Tanggal: 9/9 2005 Suhu 392 oC 398 oC 374 oC
Nadi 88 x/menit 88 x/menit 80 x/menit Pernafasan 20 x/menit 20 x/menit
20 x/menit Tekanan darah 130/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg
Berat badan - - - Tinggi badan - - - Pengobatan Cefotaxime 3x1 gram
Antalgin 3x1 ampul Gentamicin 3x1 ampul Infus RL Cefotaxime 3x1 gram
Antalgin 3x1 ampul Gentamicin 3x1 ampul Infus RL Cefotaxime 3x1 gram
Antalgin 3x1 ampul Gentamicin 3x1 ampul Infus RL Cairan parenteral
1500 cc 1500 cc 1500 cc Produksi urin - - - Pemeriksaan penunjang
BSN: 192 mg/dl 2 jam PP: 258 mg/dl - - Perawatan diri* BAB - - - BAK
Berpakaian Mandi Makan TT Perawat ANALISA DATA
Nama : Ny. S Ruang : Melati / IIIB No Tanggal Data Relevan Penyebab
Masalah TTD 1. 2. 20/9 2005 20/9 2005 Ds: o Klien mengatakan kakinya
terasa sakit (skala nyeri 7-8) Do: o k/u lemah o Luka terbuka (gangren) di
kaki kanan o Suhu: 392 oC, nadi: 88 x/menit, TD: 130/80 mmHg, RR: 20
x/menit Ds: o Klien mengatakan badan terasa gerah/panas Do: o k/u
lemah o Luka terbuka (gangren) di kaki kanan o Suhu: 392 oC, nadi: 88
x/menit, TD: 130/80 mmHg, RR: 20 x/menit Kerusakan jaringan fisik,
trauma syaraf Proses infeksi Gangguan rasa nyaman (nyeri) Hipertermi No
Tanggal Data Relevan Penyebab Masalah TTD 3. 20/9 2005 Ds: o Klien
merasa mual dan ingin muntah Do: o k/u lemah o Makanan habis 1/4 porsi
o Muntah o Suhu: 392 oC, nadi: 88 x/menit, TD: 130/80 mmHg, RR: 20
x/menit Mual, muntah Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan PRIORITAS MASALAH Nama : Ny. S Ruang : Melati / IIIB
No Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD 1. 2. 3. 20/9 2005 20/9 2005 20/9
2005 Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan
fisik/jaringan, trauma syaraf Hipertermi berhubungan dengan adanya
proses infeksi Resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah IMPLEMENTASI Nama :
Ny. S Ruang : Melati / IIIB Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan
TTD 20/9 2005 21/9 2005 1 2 3 1 2 3 15.00 15. 30 16.30 15.00 15.30
15.30 15.30 15.30 08.00 09.00 10.00 10.00 12.30 09.00 10.00 Mengukur
TTV Mencatat lokasi dan intensitas nyeri Memberikan obat antalgin (1
ampul) Mengukur TTV Menganjurkan pemenuhan kebutuhan cairan yang
adekuat (2000 cc) Menentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan
adekuat Menjelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat Mengajarkan tehnik
penghilang rasa jenuh/tidak enak makan Mencatat lokasi dan intensitas
nyeri Memberikan obat antalgin (1 ampul) Mengukur TTV Mengukur TTV
Menganjurkan pemberian kompres hangat/dingin pada keluarga untuk
klien Menganjurkan makan porsi kecil tapi sering Pertahankan kebersihan
mulut yang baik Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan TTD 13/9
2005 1 2 3 08.30 09.00 09.30 10.00 09.30 10.00 09.00 09.00 09.30
Mencatat lokasi dan intensitas nyeri Mengajarkan penggunaan tehnik
relaksasi, nafas dalam Memberikan obat antalgin (1 ampul) Mengukur TTV
Menganjurkan pemenuhan kebutuhan cairan yang adekuat (2000 cc)
Mengukur TTV Menganjurkan makan porsi kecil tapi sering Pertahankan
kebersihan mulut yang baik Menganjurkan pemenuhan kebutuhan cairan
yang adekuat (2000 cc) EVALUASI Nama : Ny. S Ruang : Melati / IIIB
Tanggal No. Dx Evaluasi TTD 22/9 2005 22/9 2005 1 2 S: o Klien
mengatakan nyeri pada kaki kanannya berkurang (skala nyeri 5-6) O: o k/u
cukup o Luka terbuka (gangren) di kaki kanan belum kering o Wajah rileks
o Suhu: 374 oC, nadi: 84 x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A:
Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S: o Klien mengatakan
gerah/panas berkurang O: o k/u cukup o Luka terbuka (gangren) di kaki
kanan belum kering o Berkeringat banyak o Suhu: 374 oC, nadi: 84
x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A: Masalah teratasi P:
Hentikan intervensi Tanggal No. Dx Evaluasi TTD 22/9 2005 3 S: o Klien
mengatakan mual/muntah berkurang O: o k/u cukup o Muntah o Turgor
baik o Wajah rileks o Penurunan berat badan o Suhu: 374 oC, nadi:
84 x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A: Masalah teratasi
sebagian P: Lanjutkan intervensi RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang : Melati / IIIB Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Hasil
Rencana Tindakan Rasional TTD 20/9 2005 1 Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri berkurang/terkontrol.
Kriteria hasil: o Nyeri berkurang/terkontrol. o Wajah rileks, dapat
beristirahat dengan cukup. 1. Kaji TTV, perhatikan takikardi, hipertensi, dan
peningkatan pernafasan 2. Dorong penggunaan tehnik relaksasi, nafas
dalam 3. Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 1-10), selidiki perubahan
karakteristik nyeri 4. Kolaborasikan dengan tim medis dalam penggunaan
analgesik o Mengindikasikan rasa sakit akut dan ketidaknyamanan o
Melepaskan ketegangan emosional dan ketegangan otot o Membantu
dalam mengevaluasi kebutuhan dan keefektifan intervensi o Mengurangi
rasa nyeri yang muncul Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Hasil Rencana
Tindakan Rasional TTD 20/9 2005 2 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam, hipertermi berkurang/normal. Kriteria hasil:
o Suhu dalam batas normal o Tidak berkeringat banyak 1. Pantau TTV,
perhatikan diaporesis 2. Berikan kompres hangat, hindari penggunaan
alkohol 3. Anjurkan dalam pemenuhan kebutuhan cairan yang adekuat 4.
Kolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian antipiretik o Membantu
dalam menentukan diagnosis dan intervensi o Membantu penurunan
demam, alkohol menimbulkan kedinginan, kulit kering o Mengganti cairan
tubuh yang hilang o Menurunkan panas Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria
Hasil Rencana Tindakan Rasional TTD 20/9 2005 3 Tujuan: Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, tidak terjadi gangguan
pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Kriteria hasil: o Individu
meningkatkan masukan oral. o Individu dapat menjelaskan faktor-faktor
penyebab apabila diketahui. o Individu dapat menjelaskan rasional dan
prosedur pengobatan. 1. Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis
dan adekuat 2. Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat 3. Ajarkan tehnik
penghilang rasa jenuh/tidak enak makan 4. Tawarkan makan porsi kecil
tapi sering 5. Pertahankan kebersihan mulut yang baik 6. Tambahkan
minuman yang adekuat/tidak terlalu banyak 7. Kolaborasikan dalam
pemberian obat anti emetik o Menentukan kebutuhan nutrisi harian yang
dibutuhkan o Meningkatkan minat dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi o
Mengurangi faktor-faktor yang mengurangi nafsu makan o Strategi
pemenuhan nutrisi yang efektif o Mencegah penurunan nafsu makan pada
klien o Untuk membantu proses pencernaan o Mengurangi perasaan mual
atau muntah CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny. S Ruang : Melati /
IIIB No Dx. Tanggal: 20 September 2005 Tanggal: 21 September 2005
Tanggal: 22 September 2005 1 S: o Klien mengatakan kakinya terasa sakit
(skala nyeri 7-8) O: o k/u lemah o Luka terbuka (gangren) di kaki kanan o
Wajah gelisah o Suhu: 392 oC, nadi: 88 x/menit, TD: 130/80 mmHg, RR:
20 x/menit A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi S: o Klien
mengatakan nyeri pada kaki kanannya berkurang (skala nyeri 5-6) O: o k/u
cukup o Luka terbuka (gangren) di kaki kanan belum kering o Wajah rileks
o Suhu: 398 oC, nadi: 84 x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A:
Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S: o Klien mengatakan
nyeri pada kaki kanannya berkurang (skala nyeri 5-6) O: o k/u cukup o
Luka terbuka (gangren) di kaki kanan belum kering o Wajah rileks o
Suhu: 374 oC, nadi: 84 x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A:
Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi No Dx. Tanggal: 20
September 2005 Tanggal: 21 September 2005 Tanggal: 22 September
2005 2 S: o Klien mengatakan badan terasa gerah/panas O: o k/u lemah o
Luka terbuka (gangren) di kaki kanan o Berkeringat banyak o Suhu: 392
 oC, nadi: 88 x/menit, TD: 130/80 mmHg, RR: 20 x/menit A: Masalah belum
teratasi P: Lanjutkan intervensi S: o Klien mengatakan badan terasa
gerah/panas O: o k/u cukup o Luka terbuka (gangren) di kaki kanan belum
kering o Berkeringat banyak o Suhu: 398 oC, nadi: 84 x/menit, TD:
120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan
intervensi S: o Klien mengatakan gerah/panas berkurang O: o k/u cukup o
Luka terbuka (gangren) di kaki kanan belum kering o Berkeringat banyak
o Suhu: 374 oC, nadi: 84 x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A:
Masalah teratasi P: Hentikan intervensi No Dx. Tanggal: 20 September
2005 Tanggal: 21 September 2005 Tanggal: 22 September 2005 3 S: o
Klien merasa mual dan ingin muntah O: o k/u lemah o Turgor baik o Wajah
gelisah o Makanan habis 1/4 porsi o Muntah o Suhu: 39 oC, nadi: 88
x/menit, TD: 130/80 mmHg, RR: 20 x/menit A: Masalah belum teratasi P:
Lanjutkan intervensi S: o Klien mengatakan mual/muntah berkurang O: o
k/u cukup o Muntah o Turgor baik o Wajah rileks o Penurunan berat
badan o Suhu: 398 oC, nadi: 84 x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20
x/menit A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi S: o Klien
mengatakan mual/muntah berkurang O: o k/u cukup o Muntah o Turgor
baik o Wajah rileks o Penurunan berat badan o Suhu: 374 oC, nadi:
84 x/menit, TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit A: Masalah teratasi
sebagian P: Lanjutkan intervens

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. Pengkajian

1. Biodata

a. Biodata Klien

Nama : Ny.P

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Tarogong kidul Garut

 Suku Bangsa : sunda

No. CM : 835274

Tanggal masuk : 19-12-2004

Tanggal pengkajian : 10-01-2005

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. I

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : tarogong kidul Garut

Suku Bangsa : Sunda

Hubungan dg Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri pada telapak kai kanan dan terdapat nanh pada
lukanya

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

5 hari sebelum masuk RS kaki klien tertusuk paku ketika klien

memindahkan bambu di kebunya. Pada awalnya luka klien hanya di tepuk-
tepuk menggunakan baju dan hanya dibersihkan oleh air hangat saja dan
didiamkan selama 1 malam pada keesokan harinya luka pada kaki klien
bertambah besar dan membusuk, klien hanya diperiksa ke mantri terdekat.
Klien pergi ke mantri selama 3 hari tetapi luka klien brtambah parah dan
klien dirujuk ke RSU untuk dirawat. Pada saat pengkajian luka pada kaki
klien masih basah dan klien mengatakan nyeri tersebut sering dirasakan
oleh klien apabila klien melakukan pergerakan/banyak bergerak dan nyeri
berkurang apabila klien beristirahat.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Klien mengatakan bahwa dia belum pernah mengalami penyakit seperti
yang dideritanya ini, tetapi klien telah lama mengalami penyakit diabetes
mellitus sejak lama dan hanya sekarang klien mengalami luka akibat
diabetes mellitus

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien keluarganya dan klien ada anggota keluarga

yang mempunyai penyakit diabetes mellitus yaiut kak kandungnya sendiri.
Kakanya sudah sejak lama mengalami penyakit diabetes mellitus tetapi dia
sering kontrol ke poli penyakit dalam dan tidak pernah mengalami luka
akibat diabetes mellitus. Di keluarganya juga tidak ada yang mengalami
penyakit menular

II. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Penampilan : Lemah

Tanda-Tanda Vital : T = 140/90 mmHg

P = 84 x/menit

R = 24 x/menit

S = 36,8c

2. Integumen

a. Rambut dan Kulit Kepala

Warna : Hitam

Tekstur : halus

Penyebaran : Merata

Keadaan : tampak pendek dan lurus

Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran

b. Kulit

Warna : Sawo matang

Tekstur : Halus

Kelembaban : Lembab

Turgor : Dapat kembali dalam 2 detik setelah dicubit

 Kebersihan : Terdapat luka gangguan di telapak kaki, luka tampak
kotor

c. Kuku

Warna : Transparan

Bentuk : Cembung 160

Keadekuatan : Dapat kembali dalam detik setelah ditekan

Teksttur : Halus

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

d. Kepala

Bentuk : Bulat lonjong

Posisi : Tegak lurus dengan bahu

Keadaan : Tidak tampak adanya benjolan dan lesi

Kebersihan : tidak nampak adanya kotoran

3. Mata

Kesimetrisan :Tampak simetris antara mata kiri dan

kanan

Sclera : Putih kemerahan

Konjunctiva : Putih porslen

Ketajaman penglihatan : Dapat membaca papan nama perawat dari

jarak 50 cm

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

4. Telinga

Kesimetrisan : Simetris antara telinga kiri dan kanan

Warna : Sama dengan kulit muka

Fungsi Pendengaran : Dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak

50 cm

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

5. Hidung

Kesimetrisan : Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan

Tekstur : Halus
 Fungsi Penciuman : Dapat membedakan bau obat dengan the

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

6. Mulut

a. Bibir

Warna : Merah muda

Tekstur : Halus

Mukosa : Lembab

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

b. Gigi

Warna : Putih kekuningan

Caries : Tidak tampak adanya caries

Jumlah : 32 buah

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

c. Lidah

Warna : Merah muda

Fungsi Penegecapan : Dapat membedakan asam (jeruk) manis (teh

manis) dan pahit dengan obat

Tekstur : Kasar

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

7. Leher

Posisi : Tegak lurus dengan bahu

KGB : Tidak tampak pembesaran

JVP : Tidak tampak peninggian

Thyroid : Tidak tampak pembesaran

Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

8. Dada

Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri dan kanan

Bunyi jantung : Vesikuler

Bunyi Paru : Reguler

 Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran

9. Abdomen

Tekstur : Halus

Bentuk : Datar

Bising Usus : 10 x/menit

Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran

10. Ekstremitas

Atas : tangan kanan terpasang infus dan tangan kiri dapat

digerakan kesegala arah

Bawah : Kaki kiri dapat digerakan kesegala arah dan kaki kanan
tampak sulit digerakan karena adanya luka gangren di telapak kaki

11. Genetika

Tidak terkaji.

III. Pola Aktifitas Sehari-Hari

NO Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit

A. Pola Nutrisi

1. Makan

Frekuensi 5 x/hari 3 x/hari

Jenis Nasi, lauk pauk, sayur BN DM

Porsi 1 porsi habis 1 porsi

Cara mandiri mandiri

Keluhan - sering terasa lapar

2. Minum

Frekuensi 8-9 gelas/ hari 7-8 gelas/hari

Jenis air teh air putih
Cara madiri mandiri
Keluhan - sering terasa haus

B. Pola eliminasi
 1. BAB

Frekuensi 1 x/hari x/hari

Konsistensi padat padat

Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan

Bau kahs faeces khas faeces

Cara mandiri dengan bantuan

Keluhan - kesulitan BAB karena kaki klien sulit

digerakan

2. BAK
4-5 x/hari
frekuensi 5-6 x/hari
kuning jernih
warna kuning jernih
khas amoniak
bau khas amoniak
dengan bantuan
cara mandiri
klien mengeluh sering kencing
keluhan -

C. Pola Istirahat tidur

1.Malam 7 jam/hari 6-7 jam/hari

2. Siang 2 jam/ hari 1jam/hari

D. Personal Hygiene

Mandi 2 x/hari 1 x/hari

Gosok Gigi 2 x/hari 1 x/hari

Ganti pakaian 2 x/hari 1 x/hari

Cara mandiri dengan bantuan

Keluhan - -

IV. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual

1. Data Psikologis

Ekspresi tampak cemas dengan keadaan penyakitnya dan klien sering

bertanya-tanya tentang penyakitnya

2. Data Sosial
Klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain dengan orang yang
menjenguknya, keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya terbukti klien
dapat mengungkapkan keluhannya

3. Data Spiritual

Klien beragama Islam sering sering terlihat sedang berdoa/shalat

walaupun sambil berbaring

V. Data Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hb 11,0 gr/dl L : 14-18 P : 12-16 gr/dl

Leukosit 20 410 /mm3 5000 10000 /mm3

LED 84/125 L : <15 P : < 20 mm/jam

Trombosit 237,000 /mm3 150,000-350,000 /mm3

Hematokrit 22% L : 40-50 % P : 35-45 %

Kadar gula puasa 200 mg/dl 70-100 mg/dl

Ureum 33 mg/dl 20-40 mg/dl

Creatitin 0,9 mg/dl 0,1-1,1 mg/dl

SGOT /Asat 31 u/lt L : 10-34 P : 10-31 u/lt

SGPT/Asat 30 u/lt L : 9-36 P : 9-46 u/lt

Therapy

Infus RL : 20 tts/menit

Ceropid : 2 x 1 gr

Metropusin : 3 x 500 gr

Pronalges : 3 x 1 amp

Fladex : 3 x 500

Infus NaCl : 1 x ganti balutan

Sagestam : 1 x ganti balutan

VI. ANALISA DATA

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Adanya kematian Gangguan

 - Klien mengeluh neyeri pada jaringan pembusukan pengeluaran nyaman nyeri
telapak kaki kanan prastagalmdin merangsang reseptor
DO : nyeri mengeluarkan serotin, bradi
kinin yangmeangsang ujung saraf untuk
- Tampak adanya luka gangren membawa impuls
nyeri thalamus kortek
- Klien tampak meringis
kesakitan celebri persepsi

2 DS : Menegndapnya glukosa dalama pembuluh Gangguan

darah suplai O2 dan nutrisi ke jaringan integritas kulit
- Klien mengeluh ada luka terhambat nekrotik jaringan gangren
ditelapak kaki sebelah kanan

DO :

- Tampak adanya luka gangren

- Klien tampak meringis

kesakitan

3 DS : Adanya luka nyeri keterbatasan gerak Gangguan

ekstremitas bawah pola aktifitas aktifitas sehari-
- Klien mengeluh kakinya sulit terganggu hari
digerakan

DO :

- Kaki kanan klien tampak sulit

digerakan karena adanya luka
gangren di telapak kaki

- ADL dibantu

4 DS : Kurangnya informasi tentang penyakitnya Gangguan rasa

sehingga klien cemas aman cemas
- Klien mengeluh cemas
dengan keadaannya

DO :

- Ekspresi wajah tampak cemas

- Klien selalu bertanya-tanya

tentang penyakitnya

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka gangren
yang ditandai dengan :

DS : Klien mengaluh nyeri pada daerah telapak kaki kanan

DO : - Tamapak adanya luka gangren

- Klien tampak meringis kesakitan

 2. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan adanya gangren yang
ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki sebelah kanan

DO : - Tampak adanya luka gangren

- Klien tampak meringis kesakitan

3. Gangguan aktifitas sehari-hari sehubungan dengan adanya kesulitan

bergerak yang ditandai dengan :

DS : Klien mengeluh kakinya sulit digerakan

Do : - Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena ada luka gangren
ditelapak kaki

- ADL dibantu

4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi

tentang penyakitnya yang ditandai dengan ;

DS : Klien mengeluh cemas dengan keadaannya

Do : - Ekspresi tampak cemas

- Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya

 PROSES KEPERAWATAN

Nama : Ny.

No. CM : 835274

Umur : 25

tahun

Dx : Diabetes Mellitus

Jenis kelamin :

Perempuan

Ruang : Agate

DIAGNOSA P E R E N CANAAN
No.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 2 3 4 5

1 Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan rasa nyaman nyeri teratasio Kaji tingkat nyeri klien dengan skala dengan 0-5 o Dengan
sehubungan dengan adanya luka dalam 4 minggu perawatan dengan sebara
gangren yang ditandai dengan : kriteria : o Memberikan therapy pronalges 3 x 1 ampul IM memp

DS : Klien mengaluh nyeri pada daerah o Tidak tampak adanya luka o Atur posisi tidur klien senyaman mungkin o Analgeti
telapak kaki kanan nyeri d
Dalam waktu 3 munggu perawatan
DO: - Tampak adanya luka gangren gangguan rasa nyaman nyeri teratasi o Dengan
dengan kriteria : sedikit
- Klien tampak meringis kesakitan
o Klien tidak mengeluh nyeri lagi

o Klien tidak meringis

2 Gangguan integritas kulit sehubungan Gangguan integritas kulit teratasi dalamo Bersihkan luka klien setiap hari dengan NaCl +o Dengan
dengan adanya gangren yang ditandai waktu 1 minggu perawatan dengan sagestam terkon
dengan : kriteria :
o Berikan therapy o Dengan
DS : Klien mengeluh ada luka ditelapako Klien tidak mengeluh nyeri dan tidak penye
kaki sebelah kanan meringis lagi Ceropid : 2 x 1 gr

DO: - Tampak adanya luka gangren o Tidak ada luka Metroposin : 3 x 500 br

- Klien tampak meringis kesakitan

 DIAGNOSA P E R E N CANAAN
No.
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

1 2 3 4 5

3 Gangguan aktifitas sehari-hari Gangguan aktifitas teratasi dalam waktuo Ubah posisi badan klien o Dengan
sehubungan dengan adanya kesulitan 3 minggu perawatan dengan kriteria : mence
bergerak yang ditandai dengan : o Latih klien dalam melakukan pergerakan
o Kaki klien dapat digerakan dengan bebas sedikit demi sedikit o Diharap
DS : Klien mengeluh kakinya sulit denga
digerakan o ADL dapat mandiri, yaitu

Do : - Kaki kanan klien tampak sulit Klien dapat mandi sendiri

digerakan karena ada luka gangren
ditelapak kaki BAK dan BAB dengan sendiri

- ADL dibantu Mengganti pakaian sendiri

4 Gangguan rasa aman cemas sehubungan Gangguan aman cemas teratasi dalam o Jelaskan pada klien tentang keadaan penyakitnya o Dengan
dengan kurangnya informasi tentang waktu 2 jam perawatan dengan rasa ce
penyakitnya yang ditandai dengan ; kriteria : o Yakinkan pada klien kalau penyakitnya akan
sembuh o Dengan
DS : Klien mengeluh cemas dengano Klien tak mengeluh cemas sembu
keadaannya penya
o Ekspresi tampak tenang
Do : - Ekspresi tampak cemas
o Klien tidak bertanya tentang penyakitnya
- Klien selalu bertanya-tanya tentang
penyakitnya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. P No. CM :

835274

Umur : 25 tahun Ruang :

Agate

Jenis Kelamin : Perempuan Dx :

DM

No Tanggal DP Catatan Perkembangan Pelaksana

1 11 Januari 1 S: Klien mengeluh nyeri pada daerah telapak Penulis

2005 kaki

O:

Tampak adanya luka gangren

Klien tampak meringis kesakitan

A : Gangguan rasa nyaman nyeri

P:

Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri

Berikan therapi pronalges 3 x 1 amp/IM

Atur posisi tidur klien senyaman mungkin

I:

Mengkaji tingkat nyeri klien sengan skala

nyeri

Memberikan therapy pronalges 1 amp/IM

Mengatur posisi tidur klien senyaman

mungkin

E.:

Klien masih mengeluh nyeri

Luka gangren masih ada

Klien tampak meringis

2 S : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki Penulis

kanan

O:

Tampak adanya luka gangren

Klien tampak meringis

A : Gangguan integritas kulit

P:

Bersihkan luka dengan NaCl + sagestan

2 Berikan therapy ceropid 2 x 1 gr dan

metropusin 2 x 500 ml

I:

Membersihkan luka dengan kompres luka

NaCl +sagestan

Memberikan therpy Certopid 1 gr/IV dan

metropusin 500 ml/IV

E:

Masih tampak adanya luka

Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 3S : Penulis

Klien mengeluh kakinya sulit digerakan

O:

Kaki kanan klien tampak sulit digerakan

karena ada luka ganggren ditelapk kaki
 ADL dibantu

A : Gangguan aktifitas sehari-hari

P:

Ubah posisi tidur klien setiap 1jam sekali

Latih klien falam melakukan pergerakan

sedikit demi sedikit

I:

Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam

sekali

Melatih klien dalam melakukan pwrgerakan

sedikit demi sedikit

E:

Klien mengeluh kakinya sulit digerakan

karena sakit

ADL dibantu

4 4 S: Penulis

Klien mengeluh cemas dengan keadaannya

O:

Eksprei tampak cemas

Klien selalu bertanya tentang penykitnya

A:

Ganguan rasa aman cemas

P:

Jelaskan pada klien tentang keadan

penyakitnya

Yakinkan pada klien kalau penyakitnya akan

sembuh

I:

Menjelaskan pada klien tentang keadaan

penyakitnya
 Meyakinkan pada klien bahwa penyakitnya
akan sembuh

E:

Klien tidak mengeluh cemas lagi

Klien tidak bertanya-tanya tentang

penyakitnya

Ekspresi klien tampak tenang

1 12 Januari 1 S: Penulis

2005
Klien mengeluh nyeri pada derah telapak kaki
kanan

O:

Tampak adanya luka gangren

Klien tampak meringis kesakitan

A:

Gangguan rasa nyaman nyeri

P:

Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri

Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp

Atur posisi tidur klien senyaman mungkin

I:

Mengkaji tingkat nyeri klien dengan skala

nyeri

0 : tidak nyeri

1 : nyeri sedang

2 : nyeri ringan

3 : nyeri berat

4 : mengerikan

5 : nyeri seberat-beratnya

memberikan therapy pronalges 1

 amp/IM

mengatur posisi tidur klien senyaman

mungkin

E:
Klien masih mengeluh nyeri

Luka gangren masih ada

Klien tampak meringis

2 Penulis

S:

Klien menegluh ada luka ditelapk kaki kanan

O:

Tampak adanya luka gangren

Klien tampak meringis kesakitan

A:

Gangguan integritas kulit

P:

2 Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan

Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr

Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml

I:

Membrsihkan luka dengan NaCl + Sagestan

Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV dan

metropusin 500 ml/IV

E : masih tampak adanya luka

Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 3 S: Penulis

Klien mengeluh kakinya sulit digerakan

O:
 Kaki kanan klien tampak sulit digerakan
karena ada luka gangren ditelapak kaki

ADL dibantu

A:

Gangguan aktifitas sehari-hari

P:

Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali

Latih klien dalam pergerakan sedikit demi

sedikit

I:

Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam

sekali

Melatih klien dalam pergerakan sedikit demi

sedikit

E : Klien mengeluh masih sulit digerakan

karena sakit

ADL dibantu

3 13 janauari 1 S: Penulis

2005
Klien mengeluh nyeri pada derah telapak kaki
kanan

O:

Tampak adanya luka gangren

Klien tampak meringis kesakitan

A:

Gangguan rasa nyaman nyeri

P:

Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri

Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp

Atur posisi tidur klien senyaman mungkin

I:

Mengkaji tingkat nyeri klien dengan skala

 nyeri

0 : tidak nyeri

1 : nyeri sedang

2 : nyeri ringan

3 : nyeri berat

S: Penulis

Klien menegluh ada luka ditelapk kaki kanan

O:

Tampak adanya luka gangren

Klien tampak meringis kesakitan

A:

Gangguan integritas kulit

P:

Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan

2
Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr

Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml

I:

Membrsihkan luka dengan NaCl + Sagestan

Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV dan

metropusin 500 ml/IV

E : masih tampak adanya luka

Klien mengeluh nyeri pada lukanya

3 S:

Klien mengeluh kakinya sulit digerakan

O:

Kaki kanan klien tampak sulit digerakan

karena ada luka gangren ditelapak kaki
 ADL dibantu

A:

Gangguan aktifitas sehari-hari

P:

Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali

Latih klien dalam pergerakan sedikit demi

sedikit

I:

Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam

sekali

Melatih klien dalam pergerakan sedikit demi

sedikit

E : Klien mengeluh masih sulit digerakan

karena sakit

ADL dibant
uhan keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren

kaki diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan
menggunakan proses keperawatan.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari
proses keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu
pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapat
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon
individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah
kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan
tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren
kaki diabetik adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya /
menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik
jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan
dengan tingginya kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan
dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk
salah satu anggota tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

3. Perencanaan
a. Diagnosa no. 1
 Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh
darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran
darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada
waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat,
hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak
terjadi oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan
merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi
pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh
darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan
pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan
dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus/gangren.
b. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
a hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
na tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses
penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan
selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara
abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan
yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga
kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan
granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat
menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan
kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui
perkembangan penyakit.
c. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
a hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi
atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36
37,5 0C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit
).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi
akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk
diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan
memperberat rasa nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri
yang dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan
kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan
pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat
memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri
pasien.
d. Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka
di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang
optimal.
Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan
( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai
dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki
pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk
menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas
bawah sesui kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan
baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian
analgesik ) dan tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,
fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap
dan benar.
e. Diagnosa no. 5
 Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi
pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang
adekuat.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi
terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat
badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet
yang ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan
diet diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa
ke dalam jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang
sesuai dapat mempercepat penurunan gula darah dan mencegah
komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan
tinggi kadar gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 37,5
0
C)
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran
infeksi dapat membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga
kebersihan diri selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk
mencegah infeksi kuman.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran
infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan
yang ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat
meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,
mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan
terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
g. Diagnosa no. 7
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang
penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
 Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien
sehingga perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien
sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan
pasien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan
keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi
beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim
kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik
dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien
secara bergantian.
Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga
yang menunggu.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu
mengurangi rasa cemas pasien.
h. Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan
pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang
penyakitnya.
teria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan
pengetahuan yang diperoleh.
ncana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan
gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat
perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang
diketahui pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan
menggunakan kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien
sesuai tingkat pendidikan pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
pada pasien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat
sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan
libatkan pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung
dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan
cemasnya berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan ( jika ada /
memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan
yang telah diberikan.
 i. Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk
salah satu anggota tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota
tubuhnya secar positif.
Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa
rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri
berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang
berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan
pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan
hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan
kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung
yang normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan
hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan
cukup.
Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan
tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan
kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti
cemas, efek obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain
dialami dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik
relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh
dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa
nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.

Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya

kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat.

Posting by Zen