PENGKAJIAN KEPANITERAAN KOMUNITAS NERS

BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK

I. Data biografis
Nama klien : Ny. “D”
TTL/ Umur : 20 November 1958 / 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Alamat/tlp : Rw 02 Kel.Biring romang Kec.Manggala
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Anak

II. Riwayat hidup

Pasangan
Hidup : Suami
Status kesehatan : -
Umur : 62 tahun
Pekerjaan :-
Kematian
Tahun meninggal : -
Penyebab kematian : -
Anak-anak
Hidup : Masih Hidup
Nama & alamat : Rw 02 Kel.Biring romang Kec.Manggala

III. Riwayat pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : IRT
Pekerjaan sebelumnya : IRT
Sumber pendapatan saat ini : tidak ada

IV. Riwayat tempat tinggal

Status kepemilikan rumah : Milik Sendiri
Jumlah kamar : 3 kamar
Jumlah yang tinggal dirumah : 5 orang

V. Riwayat aktivitas waktu luang

Hobi/ minat: klien hobi nonton TV

VI. Sistem pelayanan kesehatan yang digunakan : Rumah sakit, puskesmas, dan
Pelayanan kesehatan yang ada di kota makassar
VII. Deskripsi aktivitas selama 24 jam

No. Jam Kegiatan Harian

1. 05:00 Bangun Tidur

2. 05:03. Shalat Subuh
3. 06.00 Membersihkan diri ( Mandi )
4. 06.10 Mengganti pakaian
5. 06.15 Membersihkan tempat tidur
6. 07.20 Makan kue dan minum teh dgn keluarga
7. 08.00 Istirahat
8. 11.00 Memasak untuk makan siang
9. 12.00 Shalat Duhur
10. 12.40 Makan Siang
11. 13.00 Tidur siang
12. 15.30 Shalat Ashar
13 16.30 Nonton Tv
14 16:40 Membersihkan diri ( Mandi )
15 18:00 Shalat Magrib
16 18:30 Makan malam
17 20:00 Shalat Isya
18 20:20 Nonton Tv
19 21:00 Istirahat (Tidur)

Di Rw 02 RT 04 Kel. Biring romang Kec. Manggala Ny. D bangun pukul 05:00 setelah itu Ny.
D shalat subuh pada pukul 05:03 dan membersihkan diri ( mandi ) pada pukul 06:00 mengganti
pakaian dan juga membersihkan tempat tidur setelah itu Ny. D duduk-duduk diteras sambil
makan kue dan minum teh dan bercerita bersama dengan keluarga siang pada pukul 11:00 Ny.
D memasak untuk makan siang dan menunaikan shalat duhur dan pulang dari shalat Ny. D
makan siang dan setelah makan Ny. D tidur sampai jam 15: 30 dilanjutkan dengan shalat ashar
setelah itu Ny. D nonton tv dan kemudian membersihkan diri ( mandi ) pada pukul 16:40 dan
Ny. D membawa jalan cucunya disekitaran rumah sambil menunggu shalat magrib tiba pada
pukul 18:00 Ny. D pulang dari shalat Ny.D makan malam bersama keluarga sambil menunggu
shalat isya tiba pada pukul 20:20 lanjut dgn nonton tv sampai pukul 21:00 dan Ny.D tidur.
VIII. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama (here & now) : sakit kepala
 pemahaman ttg status kesehatan saat ini : Klien Cukup paham dengan penyakit
yang dideritanya sekarang
 Pemahaman mengenai proses menua : Klien paham tentang proses penuaan
yang dialaminya
 Status kesehatan umum setahun yang lalu : Klien mengatakan tidak ada
keluhan
 Penyakit masa kanak-kanak : Klien Tidak mengingat sakitnya pada masih
kecil
 Penyakit serius kronik :Klien mangatakan sampai saat ini tidak punya
penyakit yang serius.
 Trauma : Klien mengatakan tidak pernah trauma / kecelakaan
 Perawatan di RS (catat alasan masuk, tgl, tempat, lama rawat) :Klien
mengatakan tidak pernah dirawat inap di Rumah sakit karna penyakit yang
sekarang dideritanya.
 Operasi (catat alasan operasi, tgl, tempat, lama rawat, jenis operasi) : Klien
mengatakan pernah melakukan operasi tapi klien tidak mengingat kapan klien
dioperasi krna sudah lama.
 Riwayat obstetric : melahirkan normal

Obat-obatan
No Nama obat Dosis Waktu pemakaian Tgl diresepkan
1 Catopril 25 mg 2x1 02 April 2018

2 2x1 02 April 2018

Amlodipin

Masalah yang berkaitan dengn konsumsi obat :tidak ada

Riwayat alergi
Obat-obatan : tidak ada
Makanan : tidak ada
Alergen : tidak ada
Faktor lingkungan : tidak ada
Nutrisi
Intake cairan : 600 cc/24 jam
Jenis cairan : air putih
Diet khusus : tidak ada
Pembatasan makanan/ pilihan : tidak ada
 IX. Riwayat Keluarga (genogram 3 generasi)

G1
X X X X

G2
X X X

X X

G3
? ? ? ? ? ? ?
x
60-

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan (Klien)

: Klien

: Hubungan pernikahan

X : Meninggal dunia

GI: Kakek dan nenek klien sudah meninggal karena factor usia

GII: Kedua orang tua klien sudah meninggal karena penyakit :

1. Bapak : meningal karena penyakit jantung

2. Ibu : meninnggal karena penyakit hipertensi ( stroke )

GIII: Klien adalah anak kelima dari sembilan bersaudara

X. Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD (180/100 mmHg), N(82x/i), Suhu (36°C), RR(20x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : tidak
Perdarahan/ memar :tidak
Anemia :tidak
Riwayat transfuse darah :tidak
Kepala :
Sakit kepala :Iya (klien mengatakan sakit kepala bagian belakang sampai kebahu)
P : Klien mengatakan sakit kepala dan apabila klien beristrahat maka sakit
kepalanya berkurang
Q :Klien mengatakan nyeri seperti
     tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan dibagian belakang leher sampai kebahu
S : Klien mengatakan berada pada
tingkat nyeri sedang (skala 6)
T :Klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul
Trauma berarti pada masa lalu : tidak ada
Gatal pada kulit kepala : tidak ada
Leher :
Kekakuan : Iya,Klien mengatakan leher terasa tegang ngilu sampai kebahu
Nyeri/ nyeri tekan : Iya, klien mengatakan terasa nyeri apabila leher ditekan
Benjolan/ massa : tidak ada
Keterbatasan gerak : tidak ada
Klien mengatakan tegang pada leher bagian belakang
Mata :
Perubahan penglihatan :Iya (klien mengatakan apabila klien membaca buku klien
tidak bisa melihat jelas)
Kacamata : Tidak
Nyeri :tidak
Air mata berlebih :tidak
Bengkak sekitar mata :tidak
Kabur : Iya( pada ssat membaca tulisan dibuku)
Fotofobia :tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : tidak pernah
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak ada
Telinga :
Perubahan pendengaran :tidak ada
Tinitus : tidak
Vertigo : tidak
Sensitivitas pendengaran :tidak
Alat bantu prostesa :tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : tidak pernah
Kebiasaan perawatan telinga : tidak
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak ada
Mulut & tenggorokan :
Sakit tenggorokan : tidak
Lesi/ ulkus :tidak
Perubahan suara :tidak
Kesulitan menelan :tidak
Perdarahan gusi :tidak
Karies/ tanggal gigi : ya
Alat prostesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah
Menggosok gigi : Iya
Hidung &sinus :
Rinorhea : tidak
Epistaksis : tidak
Obstruksi :tidak
Mendengkur : tidak
Nyeri tekan pada area sinus :tidak
Alergi :tidak
Riwayat infeksi :tidak
Penialaian dari N.I : baik
Payudara :
Benjolan/ massa :tidak
Nyeri/ nyeri tekan :tidak
Bengkak :tidak
Keluar cairan dari putting susu :tidak
Perubahan pada putting susu :tidak
Pemeriksaan SADARI :tidak
Tgl pemeriksaan mammogram terakhir : tidak pernah
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : tidak
Palpitasi :tidak
Dispnea :tidak
Dispnea saat aktivitas :tidak
Dispnea nocturnal paroksismal :tidak
BJ tambahan : tidak
Edema :tidak
Varises :tidak
Parestesia : tidak
Perubahan warna kaki :tidak
Pernapasan :
Batuk : tidak
Dispnea :tidak
Sputum : tidak
Bunyi napas tambahan :tidak
Asma/ alergi :tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : tidak pernah
Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : tidak
Disfagia :tidak
Nyeri ulu hati :tidak
Mual/ muntah :tidak
Hematemesis :tidak
Perubahan nafsu makan :tidak
Intoleransi makanan : tidak
Ulkus : tidak
Nyeri :tidak
Ikterik : tidak
Benjolan/ massa :tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : tidak
Diare :tidak
Konstipasi :tidak
Melena : tidak
Haemorhoid :tidak
Perdarahan rectum :tidak
Perkemihan :
Disuria : tidak
Menetes :tidak
Ragu-ragu : tidak
Dorongan : ya
Heamturia :tidak
Poliuria :tidak
Nokturia :tidak
Inkontinensia : ya/ tidak
Nyeri saat berkemih : tidak
Batu :tidak
Infeksi :tidak
Genitoreproduksi:
Perdarahan pasca senggama (wanita) : tidak
Nyeri pelvic (wanita) :tidak
Penyakit kelamin : tidak
Riwayat menopause : -
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : -
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : tidak
Kekakuan :tidak
Pembengkakan sendi :tidak
Deformitas :tidak
Spasme : tidak
Kram : Iya, Kadang - kadang
Kelemahan otot : ya
Masalah cara berjalan : tidak
Nyeri punggung : tidak
Protesa : tidak
Latihan/ olahraga : tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : tidak
Intoleran terhadap dingin : tidak
Goiter : tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : ya
Perubahan rambut : ya
Polifagia : tidak
Polidpsia : tidak
Poliuria : tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : Iya ( rasanya seperti ditusuk – tusuk dan dan sakitnya hilang timbul )
Kejang : tidak
Sinkope/ heart attack :tidak
Paralisis :tidak
Paresis :tidak
Masalah koordinasi :tidak
Tic/ tremor/ spasme :tidak
Parestesia : tidak
Cedera kepala :tidak
Masalah memori : tidak
 Psikososial :
Cemas :ya ( Klien mengatakan takut pada kondisinya)
Depresi : tidak
Insomnia :tidak
Menangis :tidak
Gugup : tidak
Takut :tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan : tidak
Suli konsentrasi : ya
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : baik
Dukungan keluarga kepada klien : tidak, ( Klien mengatakan kelurga klien tidak
memahami tentang penyakit yang diderita klien dan klien merasa kadang tidak
diperhatikan oleh keluarganya dalam hal pengobatan mengenai penyakit yang diderita
klien )
Stress saat ini : tidak
Persepsi ttg kematian : baik
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
Lampiran 2

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional
diuraikan di bawah index

A :Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi

B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb

C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan

D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan

E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan

F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,

berpindah dan satu fungsi tambahan

G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb

Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali
seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk
melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.
MANDI (BAK)

Mandiri : Mandi dan membersihkan genetalia

BERPAKAIAN

Mandiri : Berpakaian sendiri

KE KAMAR KECIL

Mandiri : Menggunakan toilet secara mandiri

BERPINDAH

Mandiri : Berpindah dari tempat tidur/kursi secara mandiri

KONTINENSIA

Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri

MAKAN

Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut (memotong-

motong daging/ ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan
dalam evaluasi)
 SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

INDEKS ADL KATZ

Indeks Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Indeks kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional
diuraikan di bawah index

A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi

B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb

C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan

D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan

E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan

F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan

G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb

Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, atau F.

Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan pribadi aktif, kecuali
seperti secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk
melakukan suatu fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap
mampu.

Mandi (spon, pancuran atau bak)

Mandiri : mandi sendiri sepenuhnya

Berpakaian

Mandiri : mengambil baju dari lemari/ laci, berpakaian, melepaskan pakaian,

mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu

Ke Kamar kecil

Mandiri : ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan baju,
membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan hanya
pada malam hari dan tidak menggunakan alat bantu

Berpindah

Mandiri : berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri (tidak menggunakan
alat bantu)

Kontinensia

Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri

Makan

Mandiri : mengambil makanan dari piring dan memasukannya ke mulut sendiri

Kemampuan Perawatan Diri A B C D E F G

Mandi 

Berpakaian 

Ke Kamar Kecil 

Berpindah 

Kontinensia 

Hasil : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain.
Keterangan :

A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakai

dan mandi

B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut

C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan

D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan

E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu
fungsi tambahan

F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,

berpindah dan satu fungsi tambahan

G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Lampiran 3

SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE

1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)= ya

2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya) = ya
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya) = Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)= ya
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)= ya
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)= Tidak
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)= Ya
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)= Tidak
9. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya) = Ya
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding
dengan orang lain ? (ya) = Tidak
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak) = ya
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)= Tidak
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak) = ya
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)= Tidak
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (ya)=
Tidak

Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban Ya atau Tidak setelah pertanyaan
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
Skor klien: 3 artinya klien tidak mengalami depresi
Lampiran 4

ISAACS-WALKEY IMPAIRMENT MEASURMENT

1. Apa nama tempat ini ?Rw 02 RT 04 =salah

2. Ini hari apa ? (senin)=benar
3. Ini bulan apa ? (april)=benar
4. Tahun berapa sekarang ?(2018)Benar
5. Berapa umur klien ? (jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar) =(60 thn)klien jawab benar
6. Tahun berapa klien lahir ?(1958)=benar
7. Bulan berapa klien lahir ? (november) = benar
8. Tanggal berapa klien lahir ? (tgl 20) = benar
9. Berapa lama klien tinggal dipanti jompo ? (kesalahan 25 % dianggap benar) benar

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-9 : kerusakan intelektual berat

Kesalahan 1 yaitu klien berada pada fungsi intelektual utuh

Lampiran 5

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama pasien : Ny “D” Tgl wawancara: 23 April 2018
Usia : 60 tahun Waktu : Pukul 03:00
Pendidikan : SMP Tempat : Rw 02 RT 04

SKOR MAX SKOR PERTANYAAN KET

PASIEN
5 Sekarang (hari), (tgl), Klien mampu menjawab
5 (bulan), (tahun), siang/ hari,tgl,bulan,tahun siang
pagi/ malam? dgn benar
5 Sekarang kita berada di Klien mampu menyebutkan
mana? (lorong), (dusun), lorong,dusun,kelurahan,kab
5
(kelurahan), upaten dan provinsi
(kabupaten), (provinsi)
3 Pewawancara Klien mampu menyebutkan
menyebutkan nama 3 buah 3 buah benda
benda; almari, sepatu,
buku, satu detik untuk
3 setiap benda. Lansia
mengulang ke-3 nama
benda tsb. Berikan nilai 1
untuk setiap jawaban yang
benar
5 2 Hitunglah mundur dari Atensi dan kalkulasi
10.000 ke bawah dengan
pengurangan 1000 dari
10000 ke bawah (Nilai 1
 untuk jawaban yang
benar), berhenti setelah 5
hitungan (9.000, 8.000,
7.000, 6.000, 5.000)
3 3 Tanyakan kembali nama 3 Mengingat
benda yang telah Klien mampu mengingat
disebutkan di atas. Berilah benda yang ada diatas
nilai 1 untuk setiap
jawaban yang benar

9  Apakah nama benda ini Klien mampu mengulangi

? perlihatkan pensil dan kata benda yg dipelihatan,
jam tangan (nilai 2) jika mampu mengulangi kata,
jawaban benar mampu melaksanakan
 Ulangilah kalimat perintah, tapi klien mampu
berikut : “Saya ingin meniru gambar dan tulisan
Sehat” (nilai 1) yang diperlihatkan
 Laksanakanlah 3
perintah ini :”peganglah
selembar kertas dengan
tangan kanan, lipatlah
kertas itu pada
9
pertengahan dan
letakkanlah di lantai !
(nilai 3)
 Bacalah dan laksanakan
perintah berikut :
“pejamkan mata anda”
(nilai 1)
 Tulislah sebuah kalimat
:“Allahu Akbar” dalam
bahasa arab. (nilai 1)
 Tirulah gambar ini :
pohon (nilai 1)
Stadium ringan :MMSE 21-30
Stadium sedang : MMSE 10-20
Stadium berat: MMSE < 10

( MMSE 38 )
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

-Klien mengatakan sakit kepala bagian - TTV:
belakang
TD: 180/100 mmHg
P : Klien mengatakan sakit kepala dan
P: 20 x/i
apabila klien beristrahat maka sakit
N : 82 x/i
kepalanya berkurang
S: 36°C
Q : Klien mengatakan nyeri seperti
- Wajah klien nampak meringis
tertusuk-tusuk
- klien nampak cemas
R : Nyeri dirasakan dibagian belakang
- Oarng terdekat mengupayakan
leher
perilaku asiatif/membantu dfn hasil
S : Klien mengatakan berada pada
yang tidak memuaskan
      tingkat nyeri sedang (skala 6)
- Orang terdekat menunjukkan perilaku
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan
protektif yang tidak sesuai dengan
Hilang Timbul
kemampuan klien
-Klien mengatakan tegang pada leher
bagian belakang sampai kebahu - Orang terdekat menarik diri dari klien
-Klien mengatakan takut dengan
kondisinya
-Klien mengatakan kelurga klien tidak
memahami tentang penyakit yang
diderita klien.

-Klien merasa kadang tidak diperhatikan

oleh keluarganya dalam hal pengobatan
mengenai penyakit yang diderita klien )

-Klien mengatakan mengungkapkan

keluhan mengebai respon orabg terdekat
terhadap masalah kesehatan
-Orang terdekat mengungkapkan
pemahaman yang tidak adekuat yang
mengganggu
-Orang terdekat menggambarkan
preokupasi dengan reaksi personal
 ANALISA DATA

No DATA MASALAH
1. DS: Nyeri/sakit kepala b/d peningkatan
-Klien mengatakan sakit kepala bagian tekanan vascular serebral
belakang
P : Klien mengatakan sakit kepala dan
apabila klien beristrahat maka sakit
kepalanya berkurang
Q : Klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan dibagian belakang
leher
S : Klien mengatakan berada pada
tingkat nyeri sedang (skala 6)
T : Klien mengatakan nyeri dirasakan
Hilang Timbul

-Klien mengatakan tegang pada leher bagian

belakang sampai kebahu
DO:
- TTV:
TD: 180/100 mmHg
P: 20 x/i
N : 82 x/i
S: 36°C
- Wajah klien nampak meringis

2. DS:
-Klien mengatakan takut dengan Ansietas berhubungan dengan
Kondisinya
ancaman yang dirasakan pada diri
DO:
- klien nampak cemas

3. DS : Penurunan koping keluarga

-Klien mengatakan mengungkapkan keluhan berhubungan dengan kurang

mengenai respon orang terdekat terhadap
dukungan timbal balik
 masalah kesehatan
-Orang terdekat mengungkapkan
pemahaman yang tidak adekuat yang
mengganggu
-Orang terdekat menggambarkan preokupasi
dengan reaksi personal
-Klien mengatakan kelurga klien tidak
memahami tentang penyakit yang diderita
klien.

-Klien merasa kadang tidak diperhatikan

oleh keluarganya dalam hal pengobatan
mengenai penyakit yang diderita klien )

DO :
- Oarng terdekat mengupayakan perilaku
asiatif/membantu dgn hasil yang tidak
memuaskan
- Orang terdekat menunjukkan perilaku
protektif yang tidak sesuai dengan
kemampuan klien
-Orang terdekat menarik diri dari klien

Rencana Tindakan Asuhan Keperawatan

No Diagnosa NOC (Hasil) NIC (Intervensi)
Keperawatan
1. Nyeri/sakit kepala b/d  Pain level Pain Management
 Pain control
peningkatan tekanan - Lakukan pengkajian nyeri
 Comfort level
vascular serebral Kriteria Hasil secara komprensif termasuk
 Mampu mengontrol nyeri
ditandai dengan: lokasi karakteristik, durasi,
(tahu penyebab nyeri,
DS: mampu menggunakan tehnik frekuensi, dan factor
nonfarmakologi untuk
-Klien mengatakan presipitasi
mengurangi nyeri, mencari
sakit kepala bagian
bantuan) - Observasi reaksi nonverbal
belakang
 Melaporkan bahwa nyeri
P : Klien dari ketidaknyamanan
berkurang dengan
mengatakan sakit menggunakan manajemen - Gunakan tehnik komunikasi
nyeri
kepala dan terapeutik untuk
 Mampu mengenali nyeri
apabila klien (skala, intensitas,frekuensi mengetahui pangalaman
dan tanda nyeri)
beristrahat maka nyeri pasien
 Menyatakan rasa nyaman
sakit      kepalanya setelah nyeri berkurang - Kurangi factor presipitasi
berkurang nyeri
Q : Klien - Kaji kultur yang
mengatakan nyeri mempengaruhi respon nyeri
seperti - Evaluasi pengalaman masa
tertusuk-tusuk lampau
R : Nyeri dirasakan - Evaluasi bersama pasien
dibagian dan tim kesehatan lain
belakang leher tentang ketidakefektifan
sampai kebahu nyeri pada masa lampau
S : Klien - Bantu pasien dan keluarga
mengatakan berada untuk mencari dan
pada menemukan dukungan
tingkat nyeri - Control lingkungan yang
sedang (skala 6) dapat mempengaruhi nyeri
T : Klien seperti suhu ruangan,
mengatakan pencahayaan dan
nyeri dirasakan kebisingan
Hilang Timbul - Kurangi factor presipitasi
-Klien mengatakan nyeri
tegang pada leher
- Pilih dan lakukan
bagian belakang
DO: penanganan nyeri
 - TTV: ( farmakologi, non
TD: 180/100 farmakologi dan
P: 20 x/i interpersonal)
N : 82 x/i - Kaji tipe dan sumber nyeri
S: 36°C untuk menentukkan
Wajah klien nampak intervensi
meringis
- Ajarkan tehnik non
farmakologi
- Evaluasi keefektifan control
nyeri
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan control
nyeri
- Tingkatkan istrahat
- Kolaborasi dengan dokter
jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

2. Ansietas b/d ancaman Melaporkan ansietas berkurang 1. Jelaskan prosedur

yang dirasakan pada serta dapat diatasi dan nampak intervensi keperawatan
diri. rileks dan pertahankan
Ditandai dengan : kriteria hasil: komunikasi terbuka
klien sudah tidak cemas 2. Anjurkan pengungkapan
DS:
rasa takut
-Klien mengatakan 3. Menentukan tingkat
takut dengan ansietas klien dan sumber
Kondisinya dari masalah
DO:
klien nampak cemas

3. Penurunan koping  Caregiver stressors Coping Enhancement :

 Family Coping,disable -Dukunngan pemberi asuhan :
keluarga krna
 Parenting, impaired menyediakan informasi
kurangnya dukungan  Parental role,conlict penting advokasi, dan
timbal balik  Therapeutic regimen dukungan yang dibutuhkan
 Management, ineffective untuk memfasiltasi perawatan
Kriteria Hasil : primer pasien selain dari
 Keluarga tidak profesional kesehatan.
mengalami - peningkatan koping :
penurunan koping membantu pasien beraptasi
keluarga dengan persepsi
 Hubungan pasien stresor,perubahan atau
pemberi kesehatan ancaman yag mengganggu
adekuat pemenuhan tuntunan dan
 Kesejahteraan emosi peran hidup.
pemberi asuhan -Dukungan emosi memberi
kesehatan keluarga penanganan, penerimaan, dan
 Koping keluarga dorongan selama periode stres
meningkat -promosi keterlibatan
 Normalisasi keluarga keluarga : memfasilitasi
yang memuaskan partisipasi keluarga dalam
 Perfoma yang baik perawatan emosi dan fisik
pemberi asuhan pasien.
langsung dan tidak -Mobilitas keluarga :
langsung penggunaan kekuatan
keluarga untuk
mempengaruhi kesehatan
pasien kearah yang positif
-pemelihaan proses keluarga
meminimalkan dampak
gangguan proses keluarga.
 Implementasi Tindakan Asuhan Keperawatan dan Evaluasi
Hari / Tanggal No.Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Senin, 23 April I 09:06 1. Mengkaji skala nyeri Senin, 23 april 2018
2018 Pukul: 13:00
Hasil :
S: Klien mengatakan
P : Klien mengatakan sakit sakit      kepala dan
apabila      klien
kepala dan      apabila
beristrahat maka
klien beristrahat maka sakit  kepalanya
berkurang
sakit  kepalanya
berkurang O :klien tampak
meringis
Q : Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk A : masalah nyeri
belum teratasi
R : Nyeri dirasakan
dibagian belakang leher P :lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
sampai kebahu
2. Observasi TTV
S : Klien mengatakan
3. Ajarkan tehnik
berada pada  tingkat
relaksasi nafas
nyeri sedang (skala 6
dalam
T : Klien mengatakan nyeri
4. Beri penjelasan
dirasakan Hilang
cara
Timbul
meminimalkan
09:07 2. Mengobservasi TTV
aktivitas
Hasil :
5. Kolaborasi
TD: 180/100 mmHg
pemberian obat
P: 20 x/i
N : 82 x/i
 S: 36°C
09:12 3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil :
Klien mengerti dan mau
melakukannya
4. Memberi penjelasan cara
untuk meminimalkan
aktivitas
09:14 Hasil:
Klien mengerti dan mau
mengikuti nasehat perawat
5. Kolaborasi pemberian obat
Hasil:
Catopril 2x1 dan Amlodipin
09:15 2x1
II 09:20 1. Menjelaskan prosedur Senin, 23 april 2018
Pukul: 13:00.
intervensi keperawatan dan
S : Klien mengatakan
pertahankan komunikasi
     masih cemas
terbuka
O : Klien bertanya
Hasil:
tentang keadaan
Klien mengungkapkan
penyakitnya
perasaannya
A : Masalah ansietas
09:22 2. Menganjurkan
belum teratasi
pengungkapan rasa takut
P : Lanjutkan
Hasil:
intervensi
Klien mengatakan masih
1. Jelaskan
merasa cemas
prosedur
09:25 3. Menentukan tingkat
intervensi
ansietas klien dan sumber
keperawatan
dari masalah
dan pertahankan
Hasil:
komunikasi
Klien masih merasa cemas
terbuka
 2. Anjurkan
pengukapan rasa
takut
3. Menentukan
tingkat ansietas
klien dan
sumber dari
masalah

III 09:06 -Dukunngan pemberi asuhan : Senin, 23 april 2018

menyediakan informasi penting Pukul: 13:00.
advokasi, dan dukungan yang S : Klien mengatakan
dibutuhkan untuk memfasiltasi
keluhan mengenai
perawatan primer pasien selain
dari profesional kesehatan. respon orang terdekat
-peningkatan koping :
terhadap masalah
membantu pasien beraptasi
dengan persepsi kesehatan
09:09 stresor,perubahan atau
ancaman yag mengganggu
pemenuhan tuntunan dan peran O : Orang terdekat
hidup.
menunjukkan perilaku
-Dukungan emosi memberi
penanganan, penerimaan, dan protektif yang tidak
dorongan selama periode stres
sesuai dengan
-promosi keterlibatan
keluarga : memfasilitasi kemampuan klien
partisipasi keluarga dalam
perawatan emosi dan fisik
09:15
pasien. A : Penurunan koping
-Mobilitas keluarga :
individu berhubungan
penggunaan kekuatan keluarga
untuk mempengaruhi kesehatan dengan kurang
pasien kearah yang positif
dukungan timbal
-pemelihaan proses keluarga
 meminimalkan dampak balik belum teratasi
gangguan proses keluarga.

10:02 P:Lanjutkan
intervensi :
1.Dukunngan pemberi
asuhan : menyediakan
informasi penting
10:12 advokasi, dan
dukungan yang
dibutuhkan untuk
memfasiltasi
perawatan primer
pasien selain dari
profesional kesehatan.
2.peningkatan
koping : membantu
pasien beraptasi
dengan persepsi
stresor,perubahan
atau ancaman yag
mengganggu
pemenuhan tuntunan
dan peran hidup.
3.Dukungan emosi
memberi penanganan,
penerimaan, dan
dorongan selama
periode stres
4.promosi
keterlibatan keluarga :
memfasilitasi
partisipasi keluarga
dalam perawatan
emosi dan fisik
pasien.
5.Mobilitas keluarga :
penggunaan kekuatan
keluarga untuk
mempengaruhi
kesehatan pasien
kearah yang positif
6.pemelihaan proses
keluarga
meminimalkan
dampak gangguan
proses keluarga.
Catatan Perkembangan Tindakan Asuhan Keperawatan dan Evaluasi
Hari / No.Dx Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tanggal
Selasa,24 I 09:10 1. Mengkaji skala nyeri Selasa 24 April 2018
April 2018 Pukul: 13:00
Hasil :
S: Klien mengatakan
 P : Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang
nyerinya sudah
berkurang O :klien tampak
meringis
Q : Klien mengatakan
nyeri       seperti tertusuk- A : masalah nyeri
belum teratasi
tusuk
R : Nyeri dirasakan P :lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
dibagian belakang leher
2. Observasi TTV
sampai kebahu
3. Ajarkan tehnik
S : Nyeri sedang (skala 4)
relaksasi nafas
T : Klien mengatakan
dalam
nyeri       dirasakan Hilang
4. Beri penjelasan
09:11 Timbul
cara
2. Mengobservasi TTV
meminimalkan
Hasil :
aktivitas
TD: 140/100 mmHg
5. Kolaborasi
P: 22 x/i
pemberian obat
 N : 82 x/i
09:17 S: 36, °C
3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil :
Klien mengerti dan mau
09:19 melakukannya
4. Memberi penjelasan cara
untuk meminimalkan
aktivitas
Hasil:
Klien mengerti dan mau
mengikuti nasehat perawat

09:20 5. Kolaborasi pemberian obat

Hasil:
Catopril 2x1 dan Amlodipin
 2x1
II 09:21 1. Menjelaskan prosedur Selasa 24 April 2018
Pukul: 13:00
intervensi keperawatan dan
S : Klien mengatakan
pertahankan komunikasi
masih cemas
terbuka
O : Klien bertanya
Hasil:
tentang keadaan
Klien mengungkapkan
penyakitnya
perasaannya
A : Masalah ansietas
09:22 2. Menganjurkan
belum teratasi
pengungkapan rasa takut
P : Lanjutkan
Hasil:
intervensi
Klien mengatakan masih
1. Jelaskan prosedur
merasa cemas
intervensi
09:23 3. Menentukan tingkat ansietas
keperawatan dan
klien dan sumber dari
pertahankan
masalah
komunikasi
Hasil:
terbuka
Klien masih merasa cemas.
2. Anjurkan
pengukapan rasa
takut
3. Menentukan
tingkat ansietas
klien dan sumber
dari masalah

1.Dukunngan pemberi
09: 35
III asuhan : menyediakan Selasa, 24 April 2018
informasi penting advokasi,
Pukul : 13:00
dan dukungan yang
dibutuhkan untuk memfasiltasi S : Klien mengatakan
perawatan primer pasien selain
keluhan mengenai
dari profesional kesehatan.
2.peningkatan koping : respon orang terdekat
membantu pasien beraptasi
 dengan persepsi terhadap masalah
stresor,perubahan atau
09:50 kesehatan
ancaman yag mengganggu
pemenuhan tuntunan dan
peran hidup.
O : Orang terdekat
3.Dukungan emosi memberi
penanganan, penerimaan, dan menunjukkan perilaku
dorongan selama periode stres
protektif yang tidak
4.promosi keterlibatan
keluarga : memfasilitasi sesuai dengan
partisipasi keluarga dalam
kemampuan klien
perawatan emosi dan fisik
10:05 pasien.
5.Mobilitas keluarga :
A : Penurunan koping
penggunaan kekuatan keluarga
untuk mempengaruhi individu berhubungan
kesehatan pasien kearah yang
10:10 dengan kurang
positif
6.pemelihaan proses keluarga dukungan timbal balik
meminimalkan dampak belum teratasi
gangguan proses keluarga.
P:Lanjutkan intervensi :
10:15 1.Dukunngan pemberi
asuhan : menyediakan
informasi penting
advokasi, dan
dukungan yang
dibutuhkan untuk
memfasiltasi perawatan
primer pasien selain
10:20
dari profesional
kesehatan.
2.peningkatan koping :
membantu pasien
beraptasi dengan
persepsi
stresor,perubahan atau
ancaman yag
mengganggu
pemenuhan tuntunan
dan peran hidup.
3.Dukungan emosi
memberi penanganan,
penerimaan, dan
dorongan selama
periode stres
4.promosi keterlibatan
keluarga : memfasilitasi
 partisipasi keluarga
dalam perawatan emosi
dan fisik pasien.
5.Mobilitas keluarga :
penggunaan kekuatan
keluarga untuk
mempengaruhi
kesehatan pasien kearah
yang positif
6.pemelihaan proses
keluarga
meminimalkan dampak
gangguan proses
keluarga.

Rabu, 25 April I 10:03 1. Mengkaji skala nyeri Rabu, 25 April2018

2018
Hasil :
P : Klien mengatakan sakit
kepala dan      apabila
klien beristrahat maka
sakit  kepalanya
berkurang
Q : Klien mengatakan
nyeri       seperti tertusuk-
tusuk
R : Nyeri dirasakan
dibagian belakang leher
sampai kebahu
S : Nyeri sedang (skala 6)
T : Klien mengatakan
nyeri       dirasakan Hilang
Timbul
10:04
2. Mengobservasi TTV
Hasil :
Pukul: 13:10
S: Klien mengatakan
sakit      kepala dan
apabila      klien
beristrahat maka
sakit  kepalanya
berkurang
O :klien tampak
meringis
A : masalah nyeri
belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
1. Kaji skala nyeri
2. Observasi TTV
3. Ajarkan tehnik
relaksasi nafas
dalam
4. Beri penjelasan
cara
5. meminimalkan
 TD: 180/90 mmHg aktivitas
P: 20 x/i 6. Kolaborasi
 N : 80 x/i pemberian obat
S: 36, °C
10:09 3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil :
Klien mengerti dan mau
melakukannya
10:11 4. Memberi penjelasan cara
untuk meminimalkan
aktivitas
Hasil:
Klien mengerti dan mau
mengikuti nasehat perawat

10:12 5. Kolaborasi pemberian obat

Hasil:
Catopril 2x1 dan Amlodipin
2x1
II 10:13 1. Menjelaskan prosedur S : Klien mengatakan
intervensi keperawatan dan sudah tidak merasa
pertahankan komunikasi cemas
terbuka O : Klien tampak tidak
Hasil: bingung
Klien mengungkapkan A : Masalah ansietas
perasaannya teratasi
10:14 2. Menganjurkan P : pertahanka
pengungkapan rasa takut intervensi
Hasil:
Klien mengatakan sudah
tidak merasa cemas
10:15 3. Menentukan tingkat ansietas
klien dan sumber dari
 masalah
Hasil:
Klien sudah tidak cemas
III 09: 35 1.Dukunngan pemberi Rabu, 25 April 2018
asuhan : menyediakan
Pukul : 13:00
informasi penting advokasi,
dan dukungan yang S : Klien mengatakan
dibutuhkan untuk memfasiltasi
keluhan mengenai
perawatan primer pasien
selain dari profesional respon orang terdekat
kesehatan.
terhadap masalah
2.peningkatan koping :
membantu pasien beraptasi kesehatan
dengan persepsi
09:50
stresor,perubahan atau
ancaman yag mengganggu O : Orang terdekat
pemenuhan tuntunan dan
menunjukkan perilaku
peran hidup.
3.Dukungan emosi memberi protektif yang tidak
penanganan, penerimaan, dan
sesuai dengan
dorongan selama periode stres
4.promosi keterlibatan kemampuan klien
keluarga : memfasilitasi
partisipasi keluarga dalam
10:05 perawatan emosi dan fisik A : Penurunan koping
pasien.
individu berhubungan
5.Mobilitas keluarga :
penggunaan kekuatan keluarga dengan kurang
untuk mempengaruhi
10:10 dukungan timbal balik
kesehatan pasien kearah yang
positif belum teratasi
6.pemelihaan proses keluarga
meminimalkan dampak
P:Lanjutkan intervensi :
gangguan proses keluarga.
1.Dukunngan pemberi
asuhan : menyediakan
10:15
informasi penting
advokasi, dan
dukungan yang
dibutuhkan untuk
memfasiltasi perawatan
primer pasien selain
dari profesional
10:20 kesehatan.
2.peningkatan koping :
membantu pasien
beraptasi dengan
persepsi
stresor,perubahan atau
ancaman yag
mengganggu
pemenuhan tuntunan
dan peran hidup.
3.Dukungan emosi
memberi penanganan,
penerimaan, dan
dorongan selama
periode stres
4.promosi keterlibatan
keluarga : memfasilitasi
partisipasi keluarga
dalam perawatan emosi
dan fisik pasien.
5.Mobilitas keluarga :
penggunaan kekuatan
keluarga untuk
mempengaruhi
kesehatan pasien kearah
yang positif
6.pemelihaan proses
keluarga
meminimalkan dampak
gangguan proses
keluarga.