PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 6 Agustus 2018 Jam : 20.00 WIB
Tanggal MRS : 5 Agustus 2018 (16.00 WIB) NO. RM : 076108 PLB
Ruang/Kelas : Bima 2 / II Dx. Masuk : Intracerebral Hemoragic

Nama : Sdr. A Jenis Kelamin : Laki-laki

Identitas

Umur : 25 th Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam Penanggung Biaya : Keluarga
Pendidikan : SMP Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku/Bangsa : WNI Alamat : Pamotan - Dampit
Keluhan utama : Mengalami penurunan kesadaran post kecelakaan lalu lintas,
Riwayat penyakit saat ini :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada hari minggu (5 agustus
2018) dini hari sekitar pukul 03.00 WIB post minum minuman keras di daerah malang. Pasien
menabrak mobil, mengenakan helm dan di tolong oleh warga setempat, kemudian pasien dibawa
pulang ke rumah, sekitar pukul 08.00 pasien mengeluh nyeri kepala, tidak ada mual-muntah,
kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RS pindad turen pukul 08.15, oleh dokter jaga IGD
RS Pindad Turen keluarga diberi informasi untuk langsung di bawa ke RS yang lebih besar yang
menyediakan fasilitas CT Scan kepala, kemudian keluarga membawa pasien ke RS Wava Husada di
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Kepanjen +- pukul 09.00. Disana pasien dilakukan CT scan kepala dan perawatan luka (Hecting 4
simpul di dagu pasien dan perawatan luka babras di daerah lengan dan kepala). Keluarga pasien
dijelaskan hasil CT Scan oleh dokter yang bertanggung jawab bahwa pasien harus opname
dikarenakan ada perdarahan di dalam otak pasien, dan dijelaskan resiko yang terjadi apabila pasien
tidak opname, namun karena keluarga keterbatasan biaya sehingga keluarga menolak untuk opname
di RS Wava Husada Kepanjen.
Kemudian sekitar pukul 15.00 pasien di bawa oleh keluarga ke RS Pindad Turen dan keluarga
meminta opname disana. Akhirnya setelah keluarga pasien dijelaskan oleh dokter jaga IGD segala
resiko yang ada dan keluarga sudah melakukan tanda tangan penolakan rujuk, pasien MRS di RSU
Pindad tgl 5 Agustus 2018 pukul 16.00, masuk ke ruang Bima 2.
Penyakit yang pernah diderita :
Pasien dan keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat darah tinggi maupun gula darah
atau diabetes mellitus, keluarga klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah di rawat di rumah
sakit. klien mengatakan tidak memiliki alergi obat dan makanan.
Riwayat penyakit keluarga: tidak ada riwayat penyakit yang sama dan penyakit menular.
Riwayat alergi:  ya  tidak

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Somnolen (8)
Tanda vital
TD: 140/80 mmHg Nadi: 66 x/mnt Suhu :36.5 ºC RR: 30 x/mnt SPO2 : 90%

Masalah Keperawatan:
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d penurunan aliran darah ke otak
 Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan napas tidak efektif
Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri dada:  Ya  Tidak

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

GCS Eye:2 Verbal:2 Motorik:4 Total:8 (Somnolen)

Persyarafan

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig
Istirahat / tidur: - jam/hari Gangguan tidur: -

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor (3mm/3mm)  Anisokor
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: Racoon eyes
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 1500 cc/hr Warna: kuning pekat Bau: Biasa
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Kateter
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain: tidak ada gangguan
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: tiap 4 jam masuk diit cair per NGT
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet : Diet cair
Minum : +-1000 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi: tidak

ada nyeri tekan
Peristaltik : 5 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar : 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : padat-lembek Warna: kuning

Masalah Keperawatan:
Resiko Aspirasi

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 1 1
Muskuloskeletal/ Integumen

1 1
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada
Luka  Ada  Tidak ada
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada
Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa

Masalah Keperawatan: Resiko Jatuh

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

HigienePersonal Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak

Mandi : di seka sehari 2x Sikat gigi : tidak pernah selama di RS

Keramas : Tidak pernah selama di RS Memotong kuku: tidak pernah selama di RS
Ganti pakaian : tidak pernah selama di RS
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
Psiko-sosio-spiritual

Orang yang paling dekat: Keluarga mengatakan orang yang paling dekat adalah ibunya

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: pasien selama di RS tidak pernah sholat karena dengan keterbatasan nya.
 Laboratorium :

5/8/2018
Hb : 15.7 g/dl
Leukosit : 12.400 g/dl
Pemeriksaan penunjang

HCT : 41.8 %
Trombosit : 208.000 uL
SGOT : 45,5 u/l
SGPT : 32 u/l
Ureum : 31,5 mg/dl
Kreatinin : 1.02 mg/dl
GDS : 107 mg/dl
HBsAg : Negatif

Hasil CT Scan kepala tanpa kontras:

Terdapat perdarahan 1-2cc dilobus temporalis Dextra dengan edema cerebri.
Hasil EKG :
Irama : Reguler
Radiologi/USG, dll

HR : 88x/menit
Gel P : 0,8 mm/dtk
PR interval : 0,10 mm/dtk
Gel QRS : normal
Segmen ST : Tidak ada ST depresi maupun elevasi
Gel T : tidak ada T inversi
Axis : normal axis

Inf. Asering 20 tpm

Inf. Manitol 4x125 mg Tapp Off.
Terapi:

Inf. Sanmol 4x500 mg

Inj. OMZ 2x1 amp
Cholinar 2x 500 mg
Ceftriaxone 2x1 gr
PO: -

Turen, 6 Agustus 2018

NERS

(CHARISMA SUCIARA)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Faktor pencetus (kecelakaan, Perfusi jaringan
DO : trauma kepala) cerebral tidak efektif
 Klien mengalami penurunan
kesadaran, GCS: 8 E:2, M:4 Peningkatan tekanan sistemik
V:2
 Somnolen Aneurisma
 K/U lemah
 Hasil CT scan: Terdapat Perdarahan arachnoid/ventrikel
perdarahan 1-2cc dilobus
Hematoma cerebral
temporalis Dextra dengan
edema cerebri. PTIK/ Herniasi cerebral
 TD: 140/80
 Pasien mengalami cidera Suplai darah ke jaringan
kepala cerebral tidak adekuat

Perfusi jaringan cerebral tidak

efektif

2. DS: - Faktor pencetus (kecelakaan, Bersihan jalan napas

DO: trauma kepala) tidak efektif
 Klien mengalami penurunan
kesadaran, GCS: 8 E:2, M:4 Peningkatan tekanan sistemik
V:2
 Reflek batuk tidak ada Aneurisma
 Terdengar suara napas stridor
dan ronkhie Perdarahan arachnoid/ventrikel
 Batuk tidak efektif
 RR: 30x/mnt Hematoma cerebral

PTIK/ Herniasi cerebral

Penurunan kesadaran

Reflek batuk tidak ada

Penumpukan secret di saluran

napas

Bersihan jalan napas inefektif

3. DS: - Faktor pencetus (kecelakaan, Resiko Jatuh
DO: trauma kepala)
 Klien mengalami
penurunan kesadaran, Peningkatan tekanan sistemik
GCS: 8 E:2, M:4 V:2
 Somnolen Aneurisma
 K/U lemah
 Hasil CT scan: Terdapat Perdarahan arachnoid/ventrikel
perdarahan 1-2cc
Hematoma cerebral
dilobus temporalis
Dextra dengan edema PTIK/ Herniasi cerebral
cerebri.
 Nilai MFS : 35 (resiko Penurunan kesadaran
 jatuh rendah)
Resiko Jatuh

4. DS : - Faktor pencetus (kecelakaan, Defisit Perawatan Diri

DO : trauma kepala)
 Klien mengalami
penurunan kesadaran, Peningkatan tekanan sistemik
GCS: 8 E:2, M:4 V:2
(Somnolen) Aneurisma
 Tidak mampu
mandi/mengenakan Perdarahan arachnoid/ventrikel
pakaian/ makan/ ke toilet
secara mandiri Hematoma cerebral
 Rambut tampak kotor,
 Bau badan (+) PTIK/ Herniasi cerebral
 Kuku pasien tampak
panjang Penurunan kesadaran

Defisit Perawatan Diri

5. DS : - Faktor pencetus (kecelakaan, Resiko Aspirasi
DO : trauma kepala)
 Klien mengalami
penurunan kesadaran, Peningkatan tekanan sistemik
GCS: 8 E:2, M:4 V:2
 Somnolen Aneurisma
 Pasien mengalami cidera
kepala Perdarahan arachnoid/ventrikel
 Terpasang NGT
 Px mengalami penurunan Hematoma cerebral
reflek batuk/muntah.
PTIK/ Herniasi cerebral

Penurunan kesadaran

Resiko aspirasi

PRIORITAS MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
3. Resiko aspirasi
4. Resiko jatuh
5. Defisit perawatan diri
 INTERVENSI
Nama : Sdr. A
No. Reg : 076108 Plb
Diagnosa : ICH + Oedema Cerebri

No DIAGNOSA NOC NIC

1. Bersihan jalan napas tidak efektif NOC :
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan Airway Management
mencegah factor yang dapat  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
menghambat jalan nafas
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :
Tissue Prefusion : cerebral
Managemen edema cerebral

Kriteria Hasil : Observasi tingkat umum dan kesadaran klien
1. mendemonstrasikan status sirkulasi 
Monitor tanda-tanda vital
yang ditandai dengan :

 Tekanan systole Dorong keluarga untuk berbicara dengan klien
dandiastole dalam rentang 
Berikan obat diuretic/osmotic
yang diharapkan
 Tidak ada

Posisikan elevasi (head up) 30O
ortostatikhipertensi 
Monitor TIK, monitor intake dan output
 Tidk ada tanda

tanda peningkatan tekanan Batasi suction jangan lebih dari 15 detik
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
 berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
 menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan
benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter

3. Resiko jatuh NOC: NIC:

Safety Behavior : Faal Prevention Fall Prevention
 Identifikasi defisit kognitif atau fisik yang dapat
Kriteria Hasil:
meningkatkan potensi jatuh
 Menempatkan penghalang untuk
 Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
mencegah jatuh
 Klien dapat meminta bantuan resiko jatuh
 Gunakan rel sisi tempat tidur (penghalang tempat tidur)
  Klien dapat mengontrol
ketidakmampuan beristirahat
 Klien dapat menggunakan alat
bantu dengan benar
 Terdapat cukup baik pencahayaan
yang memadai
4. Resiko aspirasi NOC :
 Aspiration control
Kriteria Hasil :
 Klien dapat bernafas dengan mudah,
tidak irama, frekuensi pernafasan
normal
 Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
5. Defisit perawatan diri NOC :
 Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari bau badan
 Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
untuk mencegah jatuh dari TT.
 Lakukan restrain untuk mencegah jatuh (jika pasien
gelisah mengalami penurunan kesadaran)
 Membantu semua kebutuhan ADLs klien
 Berikan tanda untuk peringatan pada staf bahwa pasien
berisiko jatuh.
NIC:
Aspiration precaution
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelum pemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
 Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
 Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : Sdr. A
No. Reg : 076108 Plb
Diagnosa : ICH + Oedema Cerebri

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Bersihan jalan napas tidak 6 Agustus 2018 1. Melakukan suction tidak lebih dari 15 detik S: -
efektif 19.00 WIB 2. Memiringkan klien dan menepuk-nepuk O:
bagian punggung atas  Klien tampak lemah
3. Memasase bagian dada
4. Mengobservasi pola napas pasien  Somnolen GCS 2-2-4
5. Mengauskultasi suara napas sebelum dan  Terdengar suara napas stridor dan ronchi
sesudah suction  RR: 30x/mnt
6. Memonitor status Oksigen klien  Suction (+), secret kuning kehijauan kental
 Terpasang NRBM 10 lpm
 SatO2 : 85% tanpa NRBM
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Managemen airway
- Suction
- Monitor satO2 klien

2. Perfusi jaringan serebral 6 Agustus 2018 1. Memposisikan klien headup 300 S: -

tidak efektif 20.00 WIB 2. Memberikan NRBM 10 lpm O:
3. Berkolaborasi memberikan Inf Manitol 125  Klien tampak lemah
mg  Somnolen GCS 2-2-4
4. Mengobservasi TTV klien
5. Mengobservasi tingkat kesadaran klien  Terpasang NGT
 TD: 140/90
 N: 66x/mnt
 S: 36,8
 RR: 30x/mnt
 Terpasang NRBM 10 lpm
 Terapi sedang berjalan manitol inf 125 cc
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor hemodinamik
- Monitor tingkat kesadaran
- Manajemen nutrisi

3. Resiko Aspirasi 6 Agustus 2018 1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk S: -

21.00 WIB dan kemampuan menelan O:
2. Memonitor status paru Klien lemah
3. Memelihara jalan nafas Somnolen GCS 2-2-4
4. Melakukan suction jika diperlukan Terpasang NGT
5. Mengecek nasogastrik sebelum makan Terdengar suara napas stridor dan ronchi
6. Menghaluskan obat sebelum pemberian
RR: 30x/mnt
7. Berkolaborasi dengan tim gizi menyediakan
diit cair Suction (+), secret kuning kehijauan
8. Menaikkan kepala 30-45 derajat setelah kental
makan A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor k/u klien, tingkat kesadaran
 Monitor status paru, dan bersihan jalan
napas.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Sdr. A
No. Reg : 076108 Plb
Diagnosa : ICH + Oedema Cerebri

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Bersihan jalan napas tidak 7 Agustus 2018 1. Melakukan suction tidak lebih dari 15 detik S: -
efektif 08.00 WIB 2. Memiringkan klien dan menepuk-nepuk O:
bagian punggung atas  Klien tampak lemah
3. Memasase bagian dada
4. Mengobservasi pola napas pasien  Somnolen GCS 2-2-4
5. Mengauskultasi suara napas sebelum dan  Terdengar suara napas stridor dan ronchi
sesudah suction  RR: 26x/mnt
6. Memonitor status Oksigen klien  Suction (+), secret kuning kehijauan kental
 Terpasang NRBM 10 lpm
 SatO2 : 90% tanpa NRBM
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Managemen airway
- Suction
- Monitor satO2 klien dan TTV

2. Perfusi jaringan serebral 7 Agustus 2018 1. Memposisikan klien headup 300 S: -

tidak efektif 09.00 WIB 2. Memberikan NRBM 10 lpm O:
3. Berkolaborasi memberikan Inf sanmol 500  Klien tampak lemah
mg, inj cholinar 500 mg.  Somnolen GCS 2-2-4
4. Mengobservasi TTV klien
5. Mengobservasi tingkat kesadaran klien  Terpasang NGT, diit masuk 200 cc
 TD: 130/80
 N: 86x/mnt
 S: 36,3
 RR: 26x/mnt
 Terpasang NRBM 10 lpm
 Terapi sedang berjalan inf sanmol 500 mg
A: Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor hemodinamik
- Monitor tingkat kesadaran
- Manajemen nutrisi

3. Resiko Aspirasi 7 Agustus 2018 1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk S: -

10.00 WIB dan kemampuan menelan O:
2. Memonitor status paru Klien lemah
3. Memelihara jalan nafas Somnolen GCS 2-2-4
4. Melakukan suction jika diperlukan Terpasang NGT
5. Mengecek nasogastrik sebelum makan Terdengar suara napas stridor dan ronchi
6. Menghaluskan obat sebelum pemberian
RR: 26x/mnt
7. Berkolaborasi dengan tim gizi menyediakan
diit cair Suction (+), secret kuning kehijauan
8. Menaikkan kepala 30-45 derajat setelah kental
makan  Terpasang NRBM 10 lpm
A: masalah risiko aspirasi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor k/u klien, tingkat kesadaran
 Monitor status paru, dan bersihan jalan
napas.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Sdr. A
No. Reg : 076108 Plb
Diagnosa : ICH + Oedema Cerebri

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Bersihan jalan napas tidak 8 Agustus 2018 1. Melakukan suction tidak lebih dari 15 detik S: -
efektif 08.00 WIB 2. Memiringkan klien dan menepuk-nepuk O:
bagian punggung atas  Klien tampak lemah
3. Memasase bagian dada
4. Mengobservasi pola napas pasien  Apatis GCS 4-3-5
5. Mengauskultasi suara napas sebelum dan  Terdengar suara napas ronchi berkurang
sesudah suction  RR: 23x/mnt
6. Memonitor status Oksigen klien  Secret berkurang
 Terpasang Nasal canul 4 lpm
 SatO2 : 94% tanpa NC
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Managemen airway
- Monitor satO2 klien dan TTV

2. Perfusi jaringan serebral 8 Agustus 2018 1. Memposisikan klien headup 300 S: -

tidak efektif 09.00 WIB 2. Memberikan Nasal Canul 4 lpm O:
3. Berkolaborasi memberikan Inf Manitol 125  Klien tampak lemah
mg  Sudah ada kontak mata
4. Mengobservasi TTV klien
5. Mengobservasi tingkat kesadaran klien  Apatis GCS 4-3-5
 Terpasang NGT, diit masuk 200 cc
 TD: 130/80
 N: 86x/mnt
 S: 36,3
 RR: 24x/mnt
 Terpasang NC 4 lpm
 Terapi sedang berjalan inf sanmol 500 mg
A: Masalah teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
- Monitor hemodinamik
- Monitor tingkat kesadaran
- Manajemen nutrisi

3. Resiko Aspirasi 8 Agustus 2018 1. Memonitor tingkat kesadaran, reflek batuk S: -

10.00 WIB dan kemampuan menelan O:
2. Memonitor status paru  Klien lemah
3. Memelihara jalan nafas  Ada kontak mata
4. Melakukan suction jika diperlukan  Apatis GCS 4-3-5
5. Mengecek nasogastrik sebelum makan  Terpasang NGT
6. Menghaluskan obat sebelum pemberian  Terdengar suara napas ronchi berkurang
7. Berkolaborasi dengan tim gizi menyediakan
 RR: 23x/mnt
diit cair
8. Menaikkan kepala 30-45 derajat setelah  Secret berkurang
makan A: masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor k/u klien, tingkat kesadaran
 Monitor status paru, dan bersihan jalan
napas.