FORMULIR ISIAN SATUAN PENDIDIKAN

BANTUAN PEMERINTAH
TAHUN ANGGARAN 2016

DATA LEMBAGA

1 NAMA LEMBAGA : S M P P R A K A R Y A

2 NAMA KETUA : I K S A N S Y A H G U N A W A N

3 NOMOR SK PENGANGKATAN : 0 0 9

4 ALAMAT LEMBAGA
a. JALAN : S A N T I A S R O M O

b. DUSUN : M A N I S

c. RT : 0 0 1

d. RW : 0 0 1

e. DESA : P A S I R A Y U

f. KELURAHAN :
g. KECAMATAN : S I N D A N G

h. KABUPATEN : M A J A L E N G K A

i. PROVINSI : J A W A B A R A T

j. KODE POS : 4 5 4 7 1

5 NOMOR AKTA/IZIN OPERASIONAL : 1 4 5 8 / 1 0 2 4 / R 8 4 / 1 9 8 3

6 NAMA BANK : B A N K B R I

7 NOMOR REKENING : 0 0 4 6 0 1 0 1 5 6 0 4 5 0 8

8 CABANG BANK : M A J A L E N G K A

9 NPWP : 3 1 2 1 5 1 7 6 4 - 4 3 8 0 0 0

10 NOMOR KTP : 3 2 1 0 2 0 0 8 0 2 8 1 0 0 0 1

11 NOMOR TELP/HP :
12 JENIS BANTUAN : S A R A N A D A N P R A S A R A N A

SANI ASROMO, 20 AGUSTUS 2016

IKSAN SYAH GUNAWAN, MA.Pd

CATATAN :
DIISI DENGAN HURUF BALOK