FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN

A3
..............................................

TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
1701

KODE KC
KODE DATI2

0291
Kode HubKel

NO. No.KARTU Keluarga

NIK/KITAS/KITAP

Nama Lengkap

Tgl Lahir

1 = Peserta
2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

6372051712070036

6372051507930001 M. FAISAL RIDHA

BANJARBARU

15/07/1993

6372052601110028

6372051008640002 TUNGGAL

MARTAPURA

08/10/1967

6372052601110028

6372055506740004 MARTINA

BANJARBARU

15/08/1974

6372020707140005

6372022502830004 AKHMAD MURDANI

GUNTUNG HARAPAN

25/02/1983

5
6

6372020707140005
6372020707140005

6307015807860004 IRI YUNITA

6372020206140003 MUHAMMAD HAEKAL RIDANI

1
4

TABAT PADANG
HULU SUNGAI TENGAH

18/07/1986
06/02/2014

7
8
9

6372041202160008
6303051303080369
6371021706140006

3520110505780005 EKO PURWANTO

6303052311950004 NOVRIYAN TASKA
6371020205890007 HARIFITRA

1
1
1

MAGETAN
MARTAPURA
BANJARMASIN

05/05/1978
23/11/1995
05/02/1989

Jenis
Status
Kelamin Kawin

1=L
2=P

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

Kode
Pos

1=BK,
2=K,

10

11

12

13

14

JL. GARUDA NO. 77

003

005

70711

JL. PANGLIMA BATUR

002

005

70711

JL. PANGLIMA BATUR

002

005

70711

KOMP. GRIYA ULIN PERMAI JL. ASABRI III BLOK DD-25

003

005

70724

2
1

2
1

KOMP. GRIYA ULIN PERMAI JL. ASABRI III BLOK DD-26

KOMP. GRIYA ULIN PERMAI JL. ASABRI III BLOK DD-27

003
003

005
005

70724
70724

1
1
1

1
1
1

JL. A. YANI KM. 21

GANG JAMBU
JL. RATU ZALEHA GG. FATMASARI NO. 70

004
005
009

002
001

70724
70651
70234

Kode
Kecamat
an (diisi
petugas)

15

Nama Kecamatan

Kode Desa
(diisi
petugas)

16

17

Nama Desa

Kode
Faskes
Tk.I (diisi
petugas)

Nama Faskes Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi
(diisi
petugas
)

18

19

20

21

BANJARBARU UTARA

KOMET

BANJARBARU UTARA

MENTAOS

BANJARBARU UTARA

MENTAOS

LANDASAN ULIN

LANDASAN ULIN TIMUR

LANDASAN ULIN
LANDASAN ULIN

LANDASAN ULIN TIMUR

LANDASAN ULIN TIMUR

LIANG ANGGANG
MARTAPURA
BANJARMASIN TIMUR

LANDASAN ULIN BARAT

INDRA SARI
KARANG MEKAR

Nama Faskes Dokter Gigi

Nomor Telepon
Peserta

Email

22

23

24

NIP (NOMOR INDUK

PEGAWAI)

Jabatan

25

26
QQQQQQQQQQQ

Kelas
Status
Rawat
1=TETAP,
2=
KONTRA
1=Kela TMT Kerja
K,
s I,
3=Paruh
2=Kela
waktu
s II,
4=Peneri
ma
Pensiun
27
28
29

TMT Mulai
Kotrak
Kerja

30

3/1/2005

4/1/2016

3/1/2005

4/1/2016

3/1/2005

4/1/2016

QQQQQQQQQQQ

2/3/2014

4/1/2016

QQQQQQQQQQQQ
QQQQQQQQQQQQQQQ

2
2

2
2

1/2/2015
1/2/1993

4/1/2016
4/1/2016

................................

2
2
2

2
2
2

1/2/1993
1/2/1993
2/1/2013

4/1/2016
4/1/2016
4/1/2016

KEPALA B

Kewarga
Negaraan
TMT Habis
Kontrak
Kerja

Gaji Pokok +
Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)
(minimal
UMP/UMK yg
berlaku)

31

32

1=WNI,
2=WNA

33

31/12/2016

2,000,000

31/12/2016

2,000,000

31/12/2016

2,000,000

31/12/2016

2,000,000

31/12/2016
31/12/2016

2,000,000
2,000,000

1
1

Asuransi Lainnya
No
No.
Passpo
Nama NPWP
No. Kartu
rt
Asurans
Asuransi
i

34

35

36

37

31/12/2016
31/12/2016
31/12/2016

2,000,000
2,000,000
2,000,000

1
1
1

Banjarbaru, 30 November 2016

A BALAI PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI MUTU BARANG

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

IR. HJ. IRMA HAIRITA, MM.

PEMBINA TK. 1
NIP. 196204101988122001

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

NO.

No.KARTU Keluarga

NIK/KITAS/KITAP

6372051712070036

6372051507930001

6372052601110028

6372051008640002

6372052601110028

6372055506740004

6372020707140005

6372022502830004

6372020707140005

6307015807860004

nik valid dan belum terdaftar

6372020707140005

6372020206140003

nik valid dan belum terdaftar

6372041202160008

3520110505780005

No.Kartu BPJS

1
1

PBPU ada tunggakan 76500

PBPU ada tunggakan 76500

PBPU ada tunggakan 76500

PBPU ada tunggakan 76500

PBPU ada tunggakan 76500

0001903782295
0001903782453
0001903782846
0001903783252
0001903783781

nik valid dan belum terdaftar

6303051303080369

6303052311950004

nik valid dan belum terdaftar

6371021706140006

6371020205890007

KETERANGAN :
1. UNTUK KOLOM FASKES TINGKAT PERTAMA (WARNA KUNING)
SESUAI DAFTAR DAN UNTUK YANG MASIH KOSONG (MERAH) AG

A3
TENAGA KONTRAK SATKER PROV KALSEL

2. UNTUK UPAH/GAJI PEGAWAI AKAN TETAP DIHITUNG MINIMAL U

SAAT INI ADALAH 2.085.050,-. OLEH KARENA ITU DATA GAJINYA A

3. UNTUK NPP (NOMOR POKOK PEGAWAI) YANG MASIH KOSONG

ATAU NOMOR IDENTITAS KEPEGAWAIANNYA, APABILA TIDAK ADA
UNTUK ANGGOTA KELUARGANYA.

1701
0290
Kode HubKel

Jenis
Status
Kelamin Kawin

Tgl Lahir

1 = Peserta
2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak

Tempat Lahir

dd/mm/yyyy

1=L
2=P

M. FAISAL RIDHA

BANJARBARU

15/07/1993

TUNGGAL

MARTAPURA

08/10/1967

MARTINA

BANJARBARU

15/08/1974

AKHMAD MURDANI

GUNTUNG HARAPAN 25/02/1983

IRI YUNITA

MUHAMMAD HAEKAL RIDANI

EKO PURWANTO

Nama Lengkap

TABAT PADANG

18/07/1986

HULU SUNGAI TENGAH 2/6/2014

MAGETAN

05/05/1978

1=BK,
2=K,

NOVRIYAN TASKA

MARTAPURA

23/11/1995

HARIFITRA

BANJARMASIN

05/02/1989

RTAMA (WARNA KUNING) APABILA KARYAWAN MAU MERUBAHA FASKESNYA MAKA DAPAT DIPILIH
SIH KOSONG (MERAH) AGAR DAPAT DIPILIH SESUAI DAFTAR JUGA DAN WAJIB MEMILIH;

ETAP DIHITUNG MINIMAL UPAH MINIMUM PROVINSI (UMP) ATAU UMK YANG BERLAKU. UNTUK UMP
RENA ITU DATA GAJINYA AGAR DAPAT DISESUAIKAN DENGAN UPAH MINIMUM PROVINSI (REVISI).

WAI) YANG MASIH KOSONG (WARNA MERAH) AGAR DAPAT DIISI SESUAI NOMOR INDUK PEGAWAI DAN
NNYA, APABILA TIDAK ADA MAKA AGAR DIBUATKAN DAN NOMOR TERSEBUT DISAMAKAN JUGA

Kode
Kecamat
an (diisi
petugas)

Nama Kecamatan

Kode Desa
(diisi
petugas)

14

15

16

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

Kode
Pos

10

11

12

13

JL. GARUDA NO. 77

003

005

70711

BANJARBARU UTARA

JL. PANGLIMA BATUR

002

005

70711

BANJARBARU UTARA

JL. PANGLIMA BATUR

002

005

70711

BANJARBARU UTARA

KOMP. GRIYA ULIN PERMAI JL. ASABRI III BLOK DD-25

003

005

70724

LANDASAN ULIN

KOMP. GRIYA ULIN PERMAI JL. ASABRI III BLOK DD-26

003

005

70724

LANDASAN ULIN

KOMP. GRIYA ULIN PERMAI JL. ASABRI III BLOK DD-27

003

005

70724

LANDASAN ULIN

JL. A. YANI KM. 21

004

002

70724

LIANG ANGGANG

GANG JAMBU

005

70651

MARTAPURA

JL. RATU ZALEHA GG. FATMASARI NO. 70

009

001

70234

BANJARMASIN TIMUR

Nama Desa

Kode
Faskes
Tk.I (diisi
petugas)

Nama Faskes Tk.I

Kode
Faskes
Dokter
Gigi
(diisi
petugas
)

17

18

19

20

KOMET
MENTAOS
MENTAOS
LANDASAN ULIN TIMUR
LANDASAN ULIN TIMUR
LANDASAN ULIN TIMUR
LANDASAN ULIN BARAT

Nama Faskes Dokter Gigi

Nomor Telepon
Peserta

21

22

INDRA SARI
KARANG MEKAR

Email

NIP (NOMOR INDUK

PEGAWAI)

23

24

Jabatan

TENAGA PENGELOLA KEASIPAN BAG.EVALUASI

814/008-SI.1-BKD
814/008-SI.1-BKD

TENAGA PENGELOLA KEARSIPAN TU

Kelas
Status
Rawat
1=TETAP,
2=
KONTRA
1=Kela
K,
s I,
3=Paruh
2=Kela
waktu
s II,
4=Peneri
ma
Pensiun
2

814/008-SI.1-BKD
900/17-KEP/KEU/2014

TENAGA PENDAMPING ADMINISTRATOR DATABASE SIPKD BAG.ANGGARAN

Kewarga
Negaraan

TMT Kerja

Gaji Pokok +
Tunj. Tetap
TMT Mulai TMT Habis
(Kary. Aktif)
Kotrak
Kontrak
(minimal
Kerja
Kerja
UMP/UMK yg
berlaku)

28

29

1=WNI,
2=WNA

30

1/2/2013

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

1/2/2013

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

1/2/2013

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

1/2/2013

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

1/2/2013

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

3/1/2005

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

3/1/2005

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

Asuransi Lainnya
No
No.
Nama NPWP Passpo
No. Kartu
rt
Asurans
Asuransi
i

31

32

33

34

3/1/2005

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

2/3/2014

4/1/2016

31/12/2016

2,000,000

Compatibility Report for Contoh pengisian kolom 34 (Karyawan belum

terdaftar BPJS Kes.).xls
Run on 16/04/2016 2:00
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality
Some cells have overlapping conditional formatting ranges. Earlier versions of
Excel will not evaluate all of the conditional formatting rules on the overlapping
cells. The overlapping cells will show different conditional formatting.

# of occurrences
2

'BPJS'!AC14:AC29
'BPJS'!AC1142:AC65536

Some cells contain conditional formatting with the 'Stop if True' option cleared.
Earlier versions of Excel do not recognize this option and will stop after the first
true condition.

'BPJS'!AC:AC
'BPJS'!X:X

Minor loss of fidelity

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by
the selected file format. These formats will be converted to the closest format
available.