Konsep Manajemen

Perawatan Anak Kritris di

PICU
Irene Yuniar
 Obyektif
• Batasan perawatan PICU
• Leveling PICU
• Indikasi Rawat PICU
• Gangguan sistem respirasi
• Gangguan sistem kardiovaskuler
• Pemantauan hemodinamik
 Perawatan ICU Anak
(Pediatric Intensive Care Unit/PICU
• Batasan usia pediatrik: 1 bulan sampai 18 tahun
• Intensivis anak atau kosultan PICU
• Staff: dokter, perawat, respiratory therapist, fisioterapis,
social workers
• Peralatan hi-tech: monitor, ventilator, dll
• Rasio pasien : tenaga kesehatan (1:1 atau 2)
(berbeda dengan ruang rawat biasa)
 √
√

√
LEVEL
PICU √

Benson S, Pediatrics 2019

Indikasi Rawat PICU
• Sistem Saraf Pusat/ Neurologi
• Sistem Respirasi
• Sistem Kardiovaskuler
• Sistem Metabolik
• Hematologi
• Infeksi
• Nutrisi
Sistem Respirasi
• Gangguan Oksigenasi

• Gangguan ventilasi
PENYEBAB HIPOKSEMIA

• Gangguan pada permukaan

alveolus (ukuran paru,
atelectasis, konsolidasi)
• Ventilation-perfusion mismatch
• Inhomogenitas ventilasi:
peningkatan ruang rugi paru
• Gangguan membrane alveolus
(Gradien Aa)
Low Flow Oxygen Therapy
• Oksigen meningkatkan volume tidal
• Perhitungan FiO2/saturasi atau PaO2/saturasi
• Aliran:
Neonate: 1 L/menit
Anak: 4 L/menit
Dewasa: 6 L/menit
• Devices: Kanula nasal, simple mask, mask with reservoir
Buku Ajar ERIA. IDAI, 2020
High Flow Oxygen Therapy
• Mengantarkan sejumlah gas saat inspirasi sesuai dengan
volume yang dibutuhkan
• FiO2 yang dihantarkan lebih akurat dibandingkan dengan
low flow oxygen therapy atau high oxygen concentration
• Method:
- Vapotherm® system → 2 different cartridges
low flow 1-8 L/minutes & high 5-40 L/minutes
- Fisher & Paykel® → heating plates
High Flow Nasal Cannula

Nishimura. Journal of Intensive Care, 2015.

Algorithm how to pre-oxygenation

Ricard et al. Intensive Care Med, 2020

HFNC initiating & monitoring

Milesi C et al. Annals of Intensive Care 2014;4:29

ROX INDEX
Algorithm of ROX Index

Ricard et al. Intensive Care Med, 2020

Hemodinamik
• Fungsi kardiovaskular untuk memompa darah dari jantung ke
sirkulasi untuk memenuhi kebutuhan tubuh
• Pengukuran hemodinamik : MAP, CO [liter/min], PAC
• “Dinamik”  setiap denyut jantung berubah tergantung
kebutuhan oksigen tiap jaringan.

http://www.hemodynamicsociety.org
Hemodinamik

Putting the puzzle together !!!

Monitoring Hemodinamik
• Pemantuan hemodinamik untuk menjaga kecukupan perfusi jaringan
• Terus menerus
• Tujuan :
1. Deteksi dini  identifikasi klinis
2. Evaluasi terhadap terapi
3. Evaluasi fungsi kardiovaskuler
• Saat ini :
1. Invasif  CVP, arterial line, PAC
2. Non-invasif
(Tekanan darah, saturasi, ekokardiografi, transesofageal
Doppler)

Bigatello LM. Minerva Anestesiol 2002

 Central Venous Pressure (CVP)
• CVP  preload ventrikel kanan atau right ventricular end-
diastolic pressure (RVEDP)
• Lokasi pemasangan:
• V. Subklavia
• V. Jugularis interna
• V. Femoralis
• Cara pengukuran
• Menggunakan manometer air
• Menggunakan transduser

24
 Identifikasi Aksis Flebostatik
Pengukuran CVP harus dilakukan dari titik nol (zero balance) yang ditentukan pada
phlebostatic axis

25
Fluid manometry

26
Central Venous Pressure Waveforms

ECG

CVP

27
 Central Venous Pressure Waveforms

(Modified)

• Three spikes (A, C, A: atrial contraction V: atrial filling

V) X: atrial relaxation Y: opening of tricuspidal valve
• Two descents (X, Y) before ventricular filling
C: ventricular contraction
28
Trouble shooting
Jika pembacaan tidak akurat:
• Cek apakah tubing ada yang tertekuk
• Pastikan tidak ada gelembung udara dalam
monitoring system
• Pastikan ujung kateter berada pada tempat yang
tepat (Foto thoraks)
• Jika gelombang tidak muncul  cek sambungan
kabel dan monitor
 Pemasangan Arterial Line
INDIKASI:
1. Pemantauan tekanan darah berkesinambungan
2. Perubahan tekanan darah yang cepat
3. Hipotensi atau hipertensi yang membutuhkan obat
vasoaktif
4. Pengambilan sampel darah arteri yang sering
5. Angiografi
6. Terapi  IABP

LOKASI PENUSUKAN
1. A. Radialis
2. A. Brakhialis
3. A. Femoralis
4. A. Aksilaris
Alat yang dipersiapkan
• Kateter
• Pressure bag
• NaCl dengan heparin
• Kawat transduser
• Monitor
• Alat untuk fiksasi
Arterial pressure waveform
 Anacrotic
notch
Volume
displacement
curve

Anacrotic rise
(inotropic Dicrotic notch
componen)
Reflected
waves

33
Zeroing :
Memastikan ketika tekanan dalam sistem
terbaca/terukur nol maka di monitor juga terbaca
nol.

Wajib dilakukan saat:

• Saat awal setting arterial line
• Segera setelah insersi arterial line
• Setiap transduser dilepas dari kabel pressure
• Setiap kabel pressure dilepas dari monitor
• Bila nilai yang terbaca meragukan

34
 An optimally damped arterial trace
Small overshoot of 7% of the step change with no oscilations then
follows arterial trace

An under-damped arterial trace

Rapid response with overshoot and superimposed oscillations.
Over estimate systolic and underestimate diastolic pressure.

Due to small air bubbles in the

system or long tubing, motion of
the catheter within a vessel

An over-damped arterial trace

Slow response with no overshoot.
Phase shift as response gets slower.
Due to compliant catheters or
tubing, or large air bubbles or a
blood clot in the system

Figure 65.2. Quantification of the degree of damping via the fast-flush test.
Reproduced from: Anaesthesia UK web site
http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100382, 35
with permission. Accessed 08/02/07. (Modified)
 Pasca pemasangan AL

• Pelihara line supaya tidak macet  siapkan

cairan flush
• Bisa menggunakan NaCl + Heparin
• Misalnya dibuat larutan heparin 250 unit ditambahkan
NaCl 0,9%  50 ml  dijalankan 1 ml/jam