SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI CALON HAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya atas nama :

Nama Calon Haji : MUKIDI BIN MUKIRAN

No Rekening : 3008976420
Jenis Kelamin : PRIA
Status Perkawinan : SUDAH
Golongan Darah :B
Tempat Lahir : BANJAR NEGARA
Tanggal Lahir : 15 / 06 / 1942
Alamat : JLN. GATOT KACA RT.36 RW. 10
Kode Pos : 37253
No. Telephone :0
Desa / Kelurahan : PRINGGODANI
Kecamatan : ALENGKA
Kabupaten / Kodya : KHAYANGAN
Provinsi : NJUNGGRING SALOKO
Pendidikan : S1
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pergi Haji : BELUM
Zona Penerbangan :3

Mohon kiranya untuk diproses pembatalan pendaftaran atau batal

berangakat menunaikan ibadah haji pada musim haji yang berjalan dengan alasan
sakit. Dengan alasan tersebut kami lampirkan Surat Keteranagan Kesehatan dari
dokter.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Mataram, 23 januari 2017

Hal : Permohonan Pembatalan porsi haji

Kepada:
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Mataram
Di Mataram

Assalamualaikum. Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NURMAH
Umur : 73 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066

Dengan ini mengajukan permohonan pembatalan Porsi Haji dan penarikan setoran
lunas Biaya Perjalanan Ibadah Haji, atas nama:
Nama : NURMAH
Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066
No.Porsi : 1500100086
No. SPPH : 150101004
Alasan Batal : SAKIT
Bersama ini kami lampirkan surat keterangan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan
2. Surat Pernyataan
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy KK
5. Bukti Porsi Setoran BPIH
6. Foto Copy buku tabungan
7. SPPH Asli

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan kami sampaikan

terimakasih.

Wassalamualaikum. Wr.Wb.

Pemohon

NURMAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NURMAH
Umur : 73 tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066

Dengan ini menyatakan mengajukan pembatalan Porsi Haji dan penarikan setoran
biaya perjalanan Ibadah Haji atas nama :
Nama : NURMAH
Umur : 73 tahun
Alamat : Pagutan Karang Genteng, RT.003/066
No.Porsi : 1500100086
Nop.SPPH : 150101004
Alasan Batal : SAKIT

Dengan pernyataan kami buat sebagai persyaratan permohonan Pembatalan Porsi

Tabungan Haji dan Penarikan Setoran Awal Biaya Perjalanan Ibadah Haji.

Mataram 23 januari 2017

Yang menyatakan

NURMAH