PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDIRAJA 2
Alamat : Desa Purwasaba, Kecamatan Mandiraja, Banjarnegara 53473

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN BUKA REKAM MEDIK

Nomor : 800/ / V/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Siti Khomsah

Umur/ Jenis Kelamin : 27 th/ Perempuan
Alamat : Candiwulan RT 4 / RW 1

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk membuka Rekam
medik :

Terhadap : Anak yang di lahirkan

Nama : By. Ny. Siti khomsah
Umur / Jenis Kelamin : 2 Hari / Perempuan
Alamat : Desa Candiwulan RT 04/ 01 Mandiraja - Banjarnegara

Yang sifat dan tujuan untuk mengetahui kronologi penyebab kematian bayi tersebut.Saya juga
menyatakan telah memberikan ijin kepada:
Nama : Dita Yanitasari Amd.Keb
Jabatan : Bidan Desa Candiwulan
Alamat : Desa Candiwulan RT 04/RW 01 ,Mandiraja Banjarnegara

Banjarnegara, 15 Mei 2017

Yang membuat pernyataan Mengatahui
Kepala UPT Puskesmas Mandiraja 2

Siti Khomsah Dr. Edy Santoso

NIP. 19770704 200701 1 010

Saksi