FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 1. Posyandu Tanjung RW 01
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 NADHIFA P 08 Desember 2017 3210234812170000 HILMAN RT 04 RW 01 0 4 1 4 55 1 0 0 0 0 0 0 0

2 M ABIZAR L 31 Oktober 2017 3211173161070000 OPIK RT 04 RW 01 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
3 RICHELLA P 10 Juli 2018 3211175007180000 DAVID RT 04 RW 01 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
4 BILAL L 04 Juni 2018 3211176507180000 GUMILAR RT 05 RW 01 0 4 1 4 49 1 0 0 0 0 0 0 0
5 ADILA P 23 Juli 2018 3211156307197000 YADI RT 05 RW 01 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
6 SATRIA L 12 April 2018 321171204110001 ENDANG RT 04 RW 01 0 4 1 4 51 1 0 0 0 0 0 0 0
7 KHOIRUL L 04 Januari 2018 3211170401180000 YANA RT 05 RW 01 0 4 1 4 54 1 0 0 0 0 0 0 0
8 ZIDAN L 19 Juli 2018 3211171907180000 AEH RT 05 RW 01 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
9 ALFARIZKI L 05 Juni 2018 3211170506180000 MUMUH RT 05 RW 01 0 4 1 4 49 1 0 0 0 0 0 0 0
10 ADAM L 20 Maret 2018 3211172003180000 AJAT RT04 RW 01 0 4 1 4 52 1 0 0 0 0 0 0 0
11 IDRIS L 04 Oktober 2019 3211500410195970 DADAN RT 03 RW 01 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
12 KIRANA P 17 Oktober 2019 3211504602203880 ADE RT 03 RW 01 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
13 KARINA P 17 Oktober 2019 301150571019336 ADE RT 03 RW 01 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
14 NURIN P 07 September 2019 3211174709190000 DIAN RT 04 RW 01 0 4 1 4 34 1 0 0 0 0 0 0 0
15 PRAYOGA L 13 November 2019 3211501311195030 RIDWAN RT 04 RW 01 0 4 1 4 32 1 0 0 0 0 0 0 0
16 WILSA P 18 April 2019 3211175804190000 WILI RT 04 RW 01 0 4 1 4 39 1 0 0 0 0 0 0 0
17 ALDRICH L 01 Maret 2019 3211171405190000 RIKI RT 05 RW 01 0 4 1 4 41 1 0 0 0 0 0 0 0
18 KINAN L 28 Juni 2019 3211172806190000 YANA RT 04 RW 01 0 4 1 4 37 1 0 0 0 0 0 0 0
19 SHAIMA P 23 Juli 2019 32111711505190000 KURNIA RT 04 RW 01 0 4 1 4 36 1 0 0 0 0 0 0 0
20 SYAUGI L 16 Mei 2019 32111711505190000 ILHAM RT 04 RW 01 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
21 RAFAY L 21 Januari 2019 3211172101190000 BUBUN RT 05 RW 01 0 4 1 4 42 1 0 0 0 0 0 0 0
22 AL-ZAIDAN L 04 Februari 2019 3211170402190000 EKA RT 05 RW 01 0 4 1 4 41 1 0 0 0 0 0 0 0
23 ELVANO L 11 Februari 2019 3211504101191780 SUHERLAN RT 05 RW 01 0 4 1 4 41 1 0 0 0 0 0 0 0
24 ABQORI L 23 Juli 2020 3211172107200000 HILMAN RT 04 RW 01 0 4 1 4 24 1 0 0 0 0 0 0 0
25 ZHAFRAN L 01 Januari 2020 321117010120001 TAUPIK RT 04 RW 01 0 4 1 4 31 1 0 0 0 0 0 0 0
26 HANA P 14 November 2020 ANISA RT 01 RW 01 0 4 1 4 20 1 0 0 0 0 0 0 0
27 ULFAH P 14 Desember 2020 321117541220001 DANI RT 04 RW 01 0 4 1 4 19 1 0 0 0 0 0 0 0
28 IBRAHIM L 24 September 2020 3211172409200000 HADI RT 04 RW 01 0 4 1 4 22 1 0 0 0 0 0 0 0
29 AZKIYA L 04 Juli 2020 3211174407200000 EKA N RT 04 RW 01 0 4 1 4 24 1 0 0 0 0 0 0 0
30 SAKILA P 28 April 2020 GANGAN RT 05 RW 01 0 4 1 4 27 1 0 0 0 0 0 0 0
31 AHMAD L 21 September 2021 AGUS RT 05 RW 01 0 4 1 3 10 1 0 0 0 0 0 0 0
32 ANDINI P 03 September 2021 3211174309210000 AGUS RT 04 RW 01 0 4 1 3 10 1 0 0 0 0 0 0 0
33 ABDUL WAHID L 20 Agustus 2021 321117008210001 KIKI RT 05 RW 01 0 4 1 3 11 1 0 0 0 0 0 0 0
34 SAFITRI P 10 Juni 2021 3211175006210000 SOLEH RT 04 RW 01 0 4 1 3 13 1 0 0 0 0 0 0 0
35 M ZINDAN L 28 Mei 2021 3211174907180000 AEP RT 04 RW 01 0 4 1 3 14 1 0 0 0 0 0 0 0
36 ZHAFIRA P 21 Mei 2021 3211176102210000 IWAN RT 04 RW 01 0 4 1 3 14 1 0 0 0 0 0 0 0
37 ALEZIA P 22 Maret 2021 ASEP RT 05 RW 01 0 4 1 3 16 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 2. Posyandu Flamboyant RW 02
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 ELFIAN L 20 Februari 2020 3211172402200000 WAWAN/TITA RT 03 RW 02 0 4 1 4 29 1 0 0 0 0 0 0 0

2 ALFIAN L 20 Februari 2020 3211172402200000 WAWAN/TITA RT 03 RW 02 0 4 1 4 29 1 0 0 0 0 0 0 0
3 ARKHA L 15 Juli 2018 3211180507180000 YULI BATE`E/RANI RT 04 RW 02 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
4 REYSA YANUAR L 21 November 2020 320434611120002 FTRA Y/POPI RT 04 RW 02 0 4 1 4 20 1 0 0 0 0 0 0 0
5 M FARELL L 11 Juli 2017 3211171112170000 OLAN/NUNUNG RT 04 RW O2 0 4 1 4 60 0 0 0 0 0 0 0 0
6 DEVIRA N P 07 November 2019 3211174711190000 YEDI/YANI RT 04 RW 02 0 4 1 4 32 1 0 0 0 0 0 0 0
7 DENISA AULIA P P 17 Desember 2020 3211175712200000 YEDI/YANI RT 04 RW 02 0 4 1 4 19 1 0 0 0 0 0 0 0
8 AZRIEL L 13 Agustus 2019 3211501308197900 ENJANG/NIA RT O4 RW 02 0 4 1 4 35 1 0 0 0 0 0 0 0
9 ALUDRA L 07 Mei 2019 3211504705197800 HENDRA/MUGNI RT 04 RW 02 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 3. Posyandu Dahlia RW 03
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 M DAMIS L 16 Januari 2022 3211171601220000 DODI/WIDI JL KEBONKOL RT 01/03 1 4 1 3 6 0 0 0 0 0 0 0 0

2 ALVARO L 15 Juli 2021 999999999999 ADAM/DWI JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 3 12 0 0 0 0 0 0 0 0
3 ALDEVARO L 15 Juli 2021 999999999999 ADAM/DWI JL KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 3 12 0 0 0 0 0 0 0 0
4 HEZEL L 15 Juli 2021 999999999999 YOGI/SUCI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 3 12 0 0 0 0 0 0 0 0
5 ELVINA P 19 Juli 2021 32110605907210001 ANA.S/SRI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 3 12 0 0 0 0 0 0 0 0
6 RAQIN L 09 Oktober 2021 RIZKI/RIZKA JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 3 9 0 0 0 0 0 0 0 0
7 RAFFA K L 10 Juli 2020 3211171007200003 FAZZAR/CICI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 24 0 0 0 0 0 0 0 0
8 SHABIRA P 12 Desember 2020 YUDISTIRA/MOTIK JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 19 0 0 0 0 0 0 0 0
9 ALESHA P 20 Desember 2020 321117601220003 RISDWAN/SRI JL.KEBONKOL RT 01/03 1 4 1 4 19 0 0 0 0 0 0 0 0
10 NAYLA P 31 Januari 2021 999999999999 ANANG/TIAN JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 18 0 0 0 0 0 0 0 0
11 RAJA L 18 Agustus 2017 3211171906170004 NUNU/ICA JL.KEBONKOL RT 02/03 1 4 1 4 59 0 0 0 0 0 0 0 0
12 TANIA P P 9/15/2017 3211175509170001 DIKI/RENA JL.KEBONKOL RT 02/03 1 4 1 4 58 0 0 0 0 0 0 0 0
13 AFFAN L 04 November 2017 99999999999 HENDRA/TETI JL.KEBONKOL RT 01/03 1 4 1 4 56 0 0 0 0 0 0 0 0
14 NAYLA P 04 Desember 2017 3211174412170002 DENI/YATI JL.KEBONKOL RT 02/03 1 4 1 4 55 0 0 0 0 0 0 0 0
15 IRSYAD L 21 Mei 2021 3211182105210001 LUTFI/LENI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 3 14 0 0 0 0 0 0 0 0
16 HUMAIRA P 21 Januari 2018 3211174201180003 ARIA/IMAS JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
17 M.ARFAN L 14 April 2018 32111714041800002 CECE/NENENG JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 4 51 0 0 0 0 0 0 0 0
18 NADHIRA P 31 Maret 2020 3211177103200001 DEDI/ATIN JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 4 28 0 0 0 0 0 0 0 0
19 NADIRA P 15 Juli 2018 3211175507180004 ENDRI/ADE JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 48 0 0 0 0 0 0 0 0
20 KENZO L 21 Agustus 2018 3211173108188001 AEF.S/NENENG JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 47 0 0 0 0 0 0 0 0
21 FAUZI ABDUL L 11 Desember 2018 3211173332180003 YUDI/RIAN JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 43 0 0 0 0 0 0 0 0
22 IBRAHIM K L 15 Desember 2018 3211171512180001 TATA/NUR JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 43 0 0 0 0 0 0 0 0
23 ARSALAN L 20 Desember 2018 321117202180001 RIZAL/AJENG JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 4 43 0 0 0 0 0 0 0 0
24 ALBI L 18 Desember 2018 3211171812180003 YUDI/DIAN JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 4 43 0 0 0 0 0 0 0 0
25 AMAR F L 04 Januari 2019 321106041190007 JAJAT/AISYAH JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 42 0 0 0 0 0 0 0 0
26 M.RIZKI F L 19 Maret 2019 3211171903190001 IWAN/CUCUM JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 40 0 0 0 0 0 0 0 0
27 KAMAEL L 13 Maret 2019 3211180303190001 YOSEP/MELSA JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 40 0 0 0 0 0 0 0 0
28 ADZKIA P 17 September 2019 3211175709190001 AGUS/VERA JL.KEBONKOL RT 02/03 1 4 1 4 34 0 0 0 0 0 0 0 0
29 RAISA P 18 September 2019 3211175809190002 EGI/AI EKA JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 4 34 0 0 0 0 0 0 0 0
30 KHALISA P 05 Mei 2020 3211174505200001 YOSEP/YOVIA JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 26 0 0 0 0 0 0 0 0
31 ALMEERA P 24 Januari 2020 3211176401200002 ALI/RUBIANTI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 30 0 0 0 0 0 0 0 0
32 ADINDA P 27 April 2020 3211176704200001 HENDIANA/SITI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 0 4 27 0 0 1 0 1 0 1 0
33 RIZKI R L 06 Mei 2019 3211170605190004 DEDENG//NURAQILA JL.KEBONKOL RT 01/03 1 4 1 4 38 0 0 0 0 0 0 0 0
34 SHAFFIRA P 21 Maret 2020 TEGUH/DEWI JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 4 28 0 0 0 0 0 0 0 0
35 AYRA P 27 Februari 2020 3211176702200004 SUNARYA/RUBI YANI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 29 0 0 0 0 0 0 0 0
36 AKILA N P 09 April 2020 ERWIN/DEDE JL.KEBONKOL RT 01/03 1 4 0 4 27 0 0 1 0 1 0 1 0
37 HARITS L 07 April 2020 3211170704200003 NURSAFAAT/WIWIN JL.KEBONKOL RT 02/03 1 4 1 4 27 0 0 0 0 0 0 0 0
38 SHAFFIRA P 21 Maret 2020 TEGUH/DEWI JL.KEBONKOL RT 04/03 1 4 1 4 28 0 0 0 0 0 0 0 0
39 AYRA P 27 Februari 2020 3211176702200004 SUNARYA/RUBI YANI JL.KEBONKOL RT 03/03 1 4 1 4 29 0 0 0 0 0 0 0 0
40 AKILA N P 09 April 2020 ERWIN/DEDE JL.KEBONKOL RT 01/03 1 4 0 4 27 0 0 1 0 1 0 1 0
41 HARITS L 07 April 2020 3211170704200003 NURSAFAAT/WIWIN JL.KEBONKOL RT 02/03 1 4 1 4 27 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 4. Posyandu Cemara RW 04
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 ANAKING JALU L 23 Oktober 2019 3211172310190000 DEAR FADHILAH/FANNY F LING MANANGGA RT 01/0 0 4 0 4 33 1 0 1 0 1 0 1 0
2 RAIKA ALANA P 04 Agustus 2017 3211174408170000 HARIS/LILIS LING MANANGGA RT 01/0 0 4 0 4 59 1 0 1 0 1 0 1 0
3 ARUMI NAJAR P 18 Juli 2019 3211175807190000 TAUFIK/RATNI LING MANANGGA RT 01/0 0 4 1 4 36 1 0 0 0 0 0 0 0
4 AFIFAH HUMAIRAH P 04 Agustus 2020 321117440820001 MUSLEH/HAMIDAH LING MALANGBONG RT 02 0 4 1 4 23 1 0 0 0 0 0 0 0
5 KIAN PUTRA Y L 03 Maret 2020 3211170303200000 AGUS/NURAENA LING MANANGGA RT 01/0 0 4 1 4 28 1 0 0 0 0 0 0 0
6 NAYRA ISYANA P 23 Maret 2020 3211176303200000 BILLY/DETI LING MALANGBONG RT 02 0 4 1 4 28 1 0 0 0 0 0 0 0
7 MUHAMAD TSABIT NURADIN L 31 Januari 2020 3211173101200000 ODIN/IKA LING MALANGBONG RT 03 0 4 1 4 30 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 5. Posyandu Kemuning RW 05
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 ARVINO L 27 Mei 2019 3211172705190000 IWAN/NOPA GANG OJON RT 02/05 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0

2 NAUFALDI L 22 Oktober 2018 3211172210180000 SYAM R GANG OJON RT 03/05 0 4 1 4 45 1 0 0 0 0 0 0 0
3 ALFARIZA L 01 Juli 2017 3211170107170010 YAYAT GANG OJON RT 03/05 0 4 1 4 61 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DELA N P 15 Desember 2018 3211174512180000 IWAN GANG OJON RT 03/05 0 4 1 4 43 1 0 0 0 0 0 0 0
5 DEVIN L 21 Desember 2018 3211172112180000 DIDI GANG OJON RT 02/05 0 4 1 4 43 1 0 0 0 0 0 0 0
6 FAHRUL L 18 Februari 2020 3211171802200000 RAHMAT GANG OJON RT 03/05 0 4 1 4 29 1 0 0 0 0 0 0 0
7 M RAMDAN L 30 Mei 2019 3211173005190000 JAJANG JL DEWI SARTIKA RT 01/0 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
8 NADIRA P 14 April 2018 3302245404180000 HERU JL DEWI SARTIKA RT 01/0 0 4 1 4 51 1 0 0 0 0 0 0 0
9 NARENDRA L 14 Mei 2020 3302241405200000 HERU JL DEWI SARTIKA RT 01/0 0 4 1 4 26 1 0 0 0 0 0 0 0
10 RAFFA M L 25 Januari 2020 3211150240120200 RONI GANG OJON RT 02/05 0 4 1 4 30 1 0 0 0 0 0 0 0
11 RISMAWATI P 31 Januari 2021 32111507101214700 WAHYUDI JL KEBONKOL RT 01/05 0 4 1 4 18 1 0 0 0 0 0 0 0
12 RIZKI M L 06 April 2018 32111755112110000 JAJANG JL DEWI SARTIKA RT 01/0 0 4 1 4 51 1 0 0 0 0 0 0 0
13 SABILA P 09 Mei 2019 32111504905195600 WAHYUDI JL KEBONKOL RT 01/05 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
14 ZAFIRA P 29 November 2018 32111506911186500 FIRMAN GANG OJON RT 02/05 0 4 1 4 44 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 6. Posyandu Melati I RW 06
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 Kalila P 27 Oktober 2017 3211172708170000 YANTI RR 02 RW 06 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0

2 Fahri L 02 Januari 2019 3211170201190000 Enung RR 01 RW 06 0 4 1 4 42 1 0 0 0 0 0 0 0
3 Emran L 04 Mei 2019 3211170405190002 Iriani RR 04 RW 06 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Anggadipati L 27 Mei 2019 3211172705190001 Niki RR 03 RW 06 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
5 Nuryani A P 20 September 2019 32111760091190001 Fitria RR 02 RW 06 0 4 1 4 34 1 0 0 0 0 0 0 0
6 Priyangga L 20 Oktober 2019 32117600919001 R.Desri RR 01 RW 06 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
7 Chairil Adam L 17 Maret 2020 321117170320001 Novianty RR 03 RW 06 0 4 1 4 28 1 0 0 0 0 0 0 0
8 R. Almira P 14 Maret 2020 3211505403204860 Bella RR 04 RW 06 0 4 1 4 28 1 0 0 0 0 0 0 0
9 Adreena P 08 April 2020 321150484206512 Yuneu RR 04 RW 06 0 4 1 4 27 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Ashraf L 04 Oktober 2020 1371061410200002 Ariyeni RR 01 RW 06 0 4 1 4 21 1 0 0 0 0 0 0 0
11 Nafisha S P 21 September 2020 3211175712180001 Femilia RR 01 RW 06 0 4 1 4 22 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Azzam L 09 Desember 2020 3204280612200004 Daniah RR 01 RW 06 0 4 1 4 19 1 0 0 0 0 0 0 0
13 Ganesh P 10 Agustus 2020 321171008200002 Lina RR 01 RW 06 0 4 1 4 23 1 0 0 0 0 0 0 0
14 Kholid A L 01 November 2021 171003111211119 Dede RR 03 RW 06 0 4 1 3 9 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 7. Posyandu Melati II RW 07
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 Adifa Dania P 27 September 2021 3211176709210001 Waskita GG. Anggapraja RT 02 RW 07 0 4 1 3 10 1 0 0 0 0 0 0 0

2 Leonora N P 28 Agustus 2021 3211176008210003 Viki Tajudin GG. Ibrahim RT 02 RW 07 0 4 1 3 11 1 0 0 0 0 0 0 0
3 Yhara Aqila P 19 Juni 2021 3211505906216310 M. Anas JL. Empang RT 03 RW 07 0 4 1 3 13 1 0 0 0 0 0 0 0
4 M. Azzahir L 13 Juni 2021 3211181306210002 Firman GG. Anggapraja RT 01 RW 07 0 4 1 3 13 1 0 0 0 0 0 0 0
5 Alnaira S P 24 Maret 2021 3205046403210001 Heri Arba JL. Cut Nya Dien RT 01 RW 07 0 4 1 3 16 1 0 0 0 0 0 0 0
6 Yusuf R L 29 April 2021 3211172904210002 Hermawan JL. Cut Nya Dien RT 01 RW 07 0 4 1 3 15 1 0 0 0 0 0 0 0
7 Dean R.A L 17 Desember 2020 3211185306860005 Dedi S GG. Anggapraja RT 02 RW 07 0 4 1 4 19 1 0 0 0 0 0 0 0
8 Fahimarkan L 29 September 2020 3211172609200002 M. Waid GG. Anggapraja RT 02 RW 07 0 4 1 4 22 1 0 0 0 0 0 0 0
9 Qinara P 03 Januari 2020 3211174301200002 Oki JL. Empang RT 03 RW 07 0 4 1 4 30 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Khawla L 22 Mei 2019 3211176205190001 Mamay K JL. Empang RT 04 RW 07 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
11 Khenzia P 26 Juni 2018 3211176605180001 Astri GG. Anggapraja RT 01 RW 07 0 4 1 4 49 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Abhirama L 31 Mei 2018 3211173105180001 Ipan JL. Empang RT 03 RW 07 0 4 1 4 50 1 0 0 0 0 0 0 0
13 Firdaus L 02 Juni 2018 32111780205180002 Roni GG. Mesjid RT 02 RW 07 0 4 1 4 49 1 0 0 0 0 0 0 0
14 Muh.Rayan L 23 Maret 2018 3211172303180004 Adji S GG. Anggapraja RT 01 RW 07 0 4 1 4 52 1 0 0 0 0 0 0 0
15 Farha Nuril L 16 Februari 2018 3211175602180001 Asna N JL. Empang RT 03 RW 07 0 4 1 4 53 1 0 0 0 0 0 0 0
16 Qutrunada P 28 Desember 2017 32111765121700002 Dikdik JL. Empang RT 03 RW 07 0 4 1 4 55 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 8. Posyandu Bougenvile RW 08
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 Aksa Dhefin A L 21 November 2020 3211172511200002 Dhany Ardiansyah JL. Cut Nya Dien No.46 RT 01 0 4 1 4 20 1 0 0 0 0 0 0 0
2 Sabiya Indiana S P 06 November 2020 3211174611200002 Sondiana Sobur JL. Empang GG. Aan RT 04 0 4 1 4 20 1 0 0 0 0 0 0 0
3 Zhafran Alfarizy L 15 September 2020 3211171509200001 Imam Saeful JL. Empang No.09 RT 01 0 4 1 4 22 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Naya Alea I P P 02 Juli 2020 - Ari Setiana JL. Empang GG. Aan RT 03 0 4 1 4 24 1 0 0 0 0 0 0 0
5 Halimah S P 25 Juni 2020 3211176506200001 Agus JL. Dr. Shaleh GG.Nunu 15 RT 05 0 4 1 4 25 1 0 0 0 0 0 0 0
6 Azkiya Liyana P 31 Maret 2020 3211177103200000 Ega Januaria JL. Empang GG. Aan 18 RT 04 0 4 1 4 28 1 0 0 0 0 0 0 0
7 Ghaitsa Khadiza P 10 Maret 2020 - Eki Andriawan JL. Empang GG. Aan 08 RT 05 0 4 1 4 28 1 0 0 0 0 0 0 0
8 Rachel Dhira F P 29 Januari 2020 3211176901200004 Devi Sri A JL. Empang GG. Aan RT 04 0 4 1 4 30 1 0 0 0 0 0 0 0
9 Naira Putri I P 01 Desember 2019 3211174112190002 Jayendra R JL. Empang GG. Aan RT 04 0 4 1 4 32 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Alea Faza Arisha P 25 Oktober 2019 3174086510190003 Imn M. Ramdani JL. Dr. Shaleh GG.Nunu RT 05 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
11 Rais Alfariski L 23 Oktober 2019 3211022310190001 Ramdani JL. Cut Nya Dien RT 02 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Aisha Naira S P 15 Oktober 2019 3211175510180003 Ade Juanda JL. Empang GG. Aan RT 02 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
13 Anya Humaira P 10/10/20219 3273101010190006 Galih Sasongko JL. Empang RT 04 0 4 1 4 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502 Err:502
14 M. Reynard R L 18 September 2019 3211171809190002 Wildan Awal JL. Cut Nya Dien No 34 RT 01 0 4 1 4 34 1 0 0 0 0 0 0 0
15 Mahaswari D L 11 Maret 2019 3211171103190002 Dodi Sumantri JL. Empang GG. Buntu RT 02 0 4 1 4 40 1 0 0 0 0 0 0 0
16 Naura Putri A P 24 November 2018 321117641180003 Dhany Ardiansyah JL. Cut Nya Dien No 46 RT 01 0 4 1 4 44 1 0 0 0 0 0 0 0
17 Airlangga T L 16 Juni 2018 3211172407180001 Hakim Putra JL. Empang GG. Sukaraja 06 RT 05 0 4 1 4 49 1 0 0 0 0 0 0 0
18 Magenta F A P 25 Februari 2018 3273101606180001 Galih Sasongko JL. Empang RT 04 0 4 1 4 53 1 0 0 0 0 0 0 0
19 Raufa Mauza L 24 Januari 2018 3211172502180001 Wildan Awal JL. Cut Nya Dien No 34 RT 01 0 4 1 4 54 1 0 0 0 0 0 0 0
20 Atqiya Yumna P 06 Januari 2018 3211176401180003 Ade Yayan R JL. Empang RT 01 0 4 1 4 54 1 0 0 0 0 0 0 0
21 Raina Z H P 24 Desember 2017 3211504601183656 Haryanto JL. Empang GG. Slamet 09RT 03 0 4 1 4 55 1 0 0 0 0 0 0 0
22 Rajaksa Yusuf L 23 Desember 2017 3273052412170001 Henda Erlanda JL. Empang GG. Sukaraja RT 05 0 4 1 4 55 1 0 0 0 0 0 0 0
23 M. Haikal S R L 27 Oktober 2017 3211172312170001 Imam Saeful JL. Empang 09 RT 01 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
24 M. Rizky M L 02 Oktober 2017 3211172710170003 M. Sodik JL. Cut Nya Dien RT 02 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
25 Chika Anisah P 02 Oktober 2017 3211175606210002 Dindin Handini JL. Empang GG. Slamet 3B RT 03 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
26 Indra Gustian L 03 Agustus 2017 3211170308170002 Deman Supratman JL. Empang GG. Aan RT 04 0 4 1 4 59 1 0 0 0 0 0 0 0
27 Allea Siti F P 16 Juli 2017 321117550717003 Rusman JL. Empang N0.14 RT 05 0 4 1 4 60 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Shakira Zaraa P 06 Oktober 2021 - Ari Septiana JL. Empang GG. Aan RT 04 0 4 1 4 9 1 0 0 0 0 0 0 0
29 Hana Aish Shana P 30 Agustus 2021 3211177008210001 Imam Albanani JL. Empang GG. Sukaraja RT 05 0 4 1 4 11 1 0 0 0 0 0 0 0
30 Aneska Freya P 04 Agustus 2021 3211174408210004 Dani Setiawan JL.DR.Shaleh GG. Nunu RT 05 0 4 1 4 11 1 0 0 0 0 0 0 0
31 M. Nugraha A L 10 Juli 2021 32111171007210001 Dwiyan Putra JL. P.G.Ulun GG Jaksa RT05 0 4 1 4 12 1 0 0 0 0 0 0 0
32 Dhita Assifa H P 16 Juni 2021 3211175606210002 Dindin Handini JL. Empang GG. Slamet RT 03 0 4 1 4 13 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 9. Posyandu Mawar RW09
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 Freya Hanna P 19 Mei 2020 3211175905200001 Sisca N Gang Nunu Rt 03 RW 09 0 4 1 4 26 1 0 0 0 0 0 0 0

2 M. Zaki P
3 Allea A C
4 Az Zahra Pitaloka
5 Annisa T
6 Mikhayla Sabria A
7 Pranaja Zayan M
8 Artanabil
9 Brian V Arian
L 12 Januari 2020 3211171201200001 Suryati JL. Cut Nyak Dien RT 02/RW09 0 4 0 4 30 1 0 1 0 1 0 1 0
P 02 Agustus 2019 3211174208190001 Mia D Gang Jaksa II RT 04 RW 09 0 4 1 4 35 1 0 0 0 0 0 0 0
P 11 April 2020 3211175104200001 Tita JL. Cut Nyak Dien RT 01/RW09 0 4 1 4 27 1 0 0 0 0 0 0 0
P 10 Februari 2018 3211175002190001 Mifta H GG.Nunu RT 03 RW 09 0 4 1 4 53 1 0 0 0 0 0 0 0
P 28 Oktober 2019 3211176810190002 Risty W JL. Dr. Saleh RT 03 RW 09 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
L 04 September 2018 3211170403180001 Nunung Gang Aaan RT 01 RW09 0 4 1 4 46 1 0 0 0 0 0 0 0
L 19 September 2018 321117290180003 Arum JL. Cut Nyak Dien RT 02 /RW09 0 4 1 4 46 1 0 0 0 0 0 0 0
L 21 Juli 2018 32111072107180001 Nunur JL. Dr. Saleh RT 04 RW 09 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 10. Posyandu Cendana RW10
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 Kalisha P 20 Oktober 2021 Sarah Kaum RT 02 RW 10 0 0 1 0 9 1 0 0 0 0 0 0 0

2 Sultan L 23 November 2020 Silvia Ketib RT 01 R12 0 4 1 4 20 1 0 0 0 0 0 0 0
3 Nabhani P 06 April 2020 3211170604200001 Fani Kaum RT 01 RW 10 0 4 0 4 27 1 0 1 0 1 0 1 0
4 Mala P 24 Oktober 2018 3211176410180004 Kholis Kaum RT 02 RW 10 0 4 0 4 45 1 0 1 0 1 0 1 0
5 Khoolijah P 18 April 2021 Maria Kaum RT 02 RW 10 0 4 1 3 15 1 0 0 0 0 0 0 0
6 M.Zaenal L 02 Juni 2018 3211170206180003 Tiita Kaum RT 01 RW 10 0 4 1 4 49 1 0 0 0 0 0 0 0
7 Arsya L 16 Agustus 2019 3211171608190001 Iwan P Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 4 35 1 0 0 0 0 0 0 0
8 M.Adlan L 20 Oktober 2018 3211172010180004 Kirana Kaum RT 02 RW 10 0 4 0 4 45 1 0 1 0 1 0 1 0
9 Rasyid L 01 Mei 2021 3211220108210001 Topan Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 3 15 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Rakha L 22 Agustus 2018 3211172208180001 Novi Hendia Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 4 47 1 0 0 0 0 0 0 0
11 Alisha Almahyra P 03 Oktober 2017 3211174210170002 Agi Wahyudi Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Agnia P 20 Desember 2019 3211176012190003 Agi Wahyudi Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 4 31 1 0 0 0 0 0 0 0
13 Athar L 09 Maret 2018 3211170903180002 Zaskhia Kaum RT 01 RW 10 0 4 0 4 52 1 0 1 0 1 0 1 0
14 Haikal L 09 Oktober 2020 3211180910200007 Nina Dusun Cibenda 0 4 0 4 21 1 0 1 0 1 0 1 0
15 M.Husein L 24 Mei 2021 3211172405210000 Ivan delaris Kaum RT 01 RW 10 0 4 0 3 14 1 0 1 0 1 0 1 0
16 Sabiya P 19 September 2017 Amalia Kaum RT 02 RW 10 0 4 1 4 58 1 0 0 0 0 0 0 0
17 Radeya P 27 November 2018 Shinta Kaum RT 01 RW 10 0 4 1 4 44 1 0 0 0 0 0 0 0
18 Rajabani L 21 Maret 2018 Novi Kaum RT 02 RW 10 0 4 1 4 52 1 0 0 0 0 0 0 0
19 Tiara P 06 Desember 2018 3211174612180001 Rennie Kaum RT 02 RW 10 0 4 1 4 43 1 0 0 0 0 0 0 0
20 M.Thoriq L 30 Juli 2019 3211173007190002 Kiki R Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 4 36 1 0 0 0 0 0 0 0
21 Arjuna L 09 September 2017 3211170909170002 Abdul Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 4 58 1 0 0 0 0 0 0 0
22 Qaireen P 13 Februari 2020 3211185302200001 Tedi Kaum RT 03 RW 10 0 4 1 4 29 1 0 0 0 0 0 0 0
23 Abdulrahman L 17 Oktober 2017 Maria Kaum RT 02 RW 10 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
24 Humaira P 27 Mei 2019 3211176705190000 Ivan delaris Kaum RT 01 RW 10 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
25 M.Hasan L 24 Mei 2021 3111172405210003 Ivan delaris Kaum RT 01 RW 10 0 4 1 3 14 1 0 0 0 0 0 0 0
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN
PELAKSANAAN : AGUSTUS 2022 01 Agustus 2022 (Disesuaikan dengan tgl pelaksanaan di masing-masing Posyandu)
Provinsi : Jawa Barat Desa/Kelurahan : Regol Wetan
Kabupaten : Sumedang Posyandu : 11. Posyandu Hebras RW 11
Puskesmas : Sumedang Selatan
Isilah kolom yang berwarna PUTIH!

Apakah anak *) Jumlah Dosis Vaksin yang Apakah anak merupakan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar Apakah Anak Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
mendapatkan ORI pernah didapat sasaran Imunisasi (Ya = 1, Tidak = 0) merupakan sasaran melengkapi status imunisasi
Tanggal Lahir
No. Nama Anak Jenis Kelamin (L/ P) NIK Nama Orang Tua (IBU) Alamat Campak Rubela sejak Umur (bulan) Tambahan
Januari 2022 Campak Rubella (Ya=1,
imunisasi KEJAR
(Ya =1, Tidak=0) Tidak = 0) (Ya = 1 , Tidak = 0)
OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

1 Ayu Yuliana P 11 November 2017 Agua Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 56 1 0 0 0 0 0 0 0

2 Nayla A.N P 04 Oktober 2017 Jana S Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
3 Noval M P 23 Oktober 2017 Ahmad Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
4 Aisyah S.A P 02 Januari 2018 3211174201130001 Tubagus Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 54 1 0 0 0 0 0 0 0
5 Malka P 25 Januari 2018 3211172501180001 Lukman A Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 54 1 0 0 0 0 0 0 0
6 A.Bintang L 04 Februari 2018 3211170402180003 Oleh R Singaparna RT 03 RW 11 0 4 0 4 53 1 0 1 0 1 0 1 0
7 Abrisam R L 08 Februari 2018 3211170802180001 Samsul Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 53 1 0 0 0 0 0 0 0
8 Dewi Nawang P 19 Maret 2018 3211187903180002 Maridi Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 52 1 0 0 0 0 0 0 0
9 Chalistya P 24 Maret 2018 3211175403180001 Mamat Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 52 1 0 0 0 0 0 0 0
10 Azzalea P 04 Juni 2018 3211174406180004 Aef S Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 49 1 0 0 0 0 0 0 0
11 Raysa H L 05 Juli 2018 3211175606180001 Oyat Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Nuraini F P 10 Juli 2018 Itang Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
13 Tiara Putri P 26 September 2018 3211176609170001 Deni Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 46 1 0 0 0 0 0 0 0
14 Abizard L 23 Agustus 2018 Nizar Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 47 1 0 0 0 0 0 0 0
15 Gheavya R.A P 01 Agustus 2018 Mira J Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
16 Kanza A P 21 Agustus 2018 3211176108180002 Kanda Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 47 1 0 0 0 0 0 0 0
17 Kayla Nazwa P 25 September 2018 Maridi Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 46 1 0 0 0 0 0 0 0
18 Amaira P 29 November 2018 3211170107080021 Yedi Singaparna RT 01 RW 11 0 4 1 4 44 1 0 0 0 0 0 0 0
19 Inara Putri P 20 Oktober 2018 3211170107080021 Deni M Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 45 1 0 0 0 0 0 0 0
20 Jihan Nur P 19 Juli 2018 3211175907180001 Zulhafis Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 48 1 0 0 0 0 0 0 0
21 Lailatul P 20 November 2019 Arifin Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 32 1 0 0 0 0 0 0 0
22 Erlita G P 28 Desember 2018 Gugun G Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 43 1 0 0 0 0 0 0 0
23 Syadila F.N P 14 Februari 2019 Deden N Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 41 1 0 0 0 0 0 0 0
24 Kinara Aulia P 15 Januari 2019 3211175504190001 Popy C Singaparna RT 01 RW 11 0 4 0 4 42 1 0 1 0 1 0 1 0
25 Al Habsyi M L 26 Mei 2019 Vikry Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 38 1 0 0 0 0 0 0 0
26 Nabila A.P P 25 Juli 2019 Ana S Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 36 1 0 0 0 0 0 0 0
27 Kenzi Syafiq L 20 September 2019 Rusdian Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 34 1 0 0 0 0 0 0 0
28 Assauqi D L 24 Oktober 2019 Dadang Singaparna RT 03 RW 11 0 4 0 4 33 1 0 1 0 1 0 1 0
29 Zahra M P 10 September 2019 Asep Ruri Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 34 1 0 0 0 0 0 0 0
30 Mutiara S P 01 September 2019 Asep K Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 35 1 0 0 0 0 0 0 0
31 Silmi Kaffah P 03 September 2019 9999999999999 Asep I Singaparna RT 03 RW 11 0 4 0 4 34 1 0 1 0 1 0 1 0
32 Sheza M.H L 10 Oktober 2019 Hedi H Singaparna RT 01 RW 11 0 4 0 4 33 1 0 1 0 1 0 1 0
33 Jesslyn M P 11 Oktober 2019 Tri S Singaparna RT 02 RW 11 0 4 0 4 33 1 0 1 0 1 0 1 0
34 Anggita P P 15 Oktober 2019 Deni M Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
35 Azmya A P 18 Oktober 2019 3211175810190001 Kinkim Singaparna RT 03 RW 11 0 4 0 4 33 1 0 1 0 1 0 1 0
36 Mayang A P 19 Oktober 2019 3211175910190003 Oleh R Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 33 1 0 0 0 0 0 0 0
37 Fitri Lestari P 18 Januari 2020 Jajat Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 30 1 0 0 0 0 0 0 0
38 M. Ali L 16 Januari 2020 Asep R Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 30 1 0 0 0 0 0 0 0
39 Tri Satya D.S L 08 Februari 2020 Hendrawan Singaparna RT 01 RW 11 0 4 1 4 29 1 0 0 0 0 0 0 0
40 Gabriel L 14 April 2020 Tatang Singaparna RT 03 RW 11 0 4 0 4 27 1 0 1 0 1 0 1 0
41 Walfi A L 08 Juni 2019 3211180806190006 Deni M Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 37 1 0 0 0 0 0 0 0
42 Dea Adila P 28 Mei 2020 Firman Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 26 1 0 0 0 0 0 0 0
43 Fadlan L 12 Oktober 2017 Ahmad Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
44 Adhitama L 24 April 2019 9999999999999 Kiki R Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 39 1 0 0 0 0 0 0 0
45 Ayesha Fahima P 16 April 2019 321117561220001 Jajang Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 39 1 0 0 0 0 0 0 0
46 Keenan A L 15 Oktober 2020 3211170510200002 Popy Singaparna RT 01 RW 11 0 4 1 4 21 1 0 0 0 0 0 0 0
47 M.Ardio Z.S L 24 November 2020 Gilang Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 4 20 1 0 0 0 0 0 0 0
48 El Zaidan V.H L 28 Desember 2020 3211172812200001 Dudi H Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 4 19 1 0 0 0 0 0 0 0
49 M.Didik L 08 Oktober 2017 3211170810170003 Asep R Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 57 1 0 0 0 0 0 0 0
50 Fania Nur I P 28 November 2021 9999999999999 Dandi A Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0
51 Rafani K L 11 Januari 2021 9999999999999 Memet R Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 18 1 0 0 0 0 0 0 0
52 M.Arlan A L 21 Januari 2021 3211172001210001 Ari k Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 4 18 1 0 0 0 0 0 0 0
53 Arion Khalid L 11 Agustus 2021 9999999999999 Vahmi Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 3 11 1 0 0 0 0 0 0 0
54 Fathian Maqil L 11 Agustus 2021 Yadi Singaparna RT 01 RW 11 0 4 1 3 11 1 0 0 0 0 0 0 0
55 Azka Alfiansyah L 29 Oktober 2021 9999999999999 Slamet N Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 3 9 1 0 0 0 0 0 0 0
56 Karra Adisya P 29 Oktober 2021 3211176910210003 Irfan F Singaparna RT 01 RW 11 0 4 1 3 9 1 0 0 0 0 0 0 0
57 Jahida H P 22 September 2021 9999999999999 Ahmad Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 3 10 1 0 0 0 0 0 0 0
58 M.Rafahirohman L 10 Maret 2021 Dede S Singaparna RT 04 RW 11 0 4 1 3 16 1 0 0 0 0 0 0 0
59 M.Rasyid A L 11 April 2021 Raihan Singaparna RT 01 RW 11 0 4 1 3 15 1 0 0 0 0 0 0 0
60 Mikayla Putri P 30 Maret 2021 Ahmad Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 3 16 1 0 0 0 0 0 0 0
61 M.Reyhan L 09 Mei 2021 Asep S Singaparna RT 03 RW 11 0 4 1 3 14 1 0 0 0 0 0 0 0
62 M.Kahfi L 04 Mei 2021 Yoga Y Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 3 14 1 0 0 0 0 0 0 0
63 Saskara P 04 Mei 2021 9999999999999 Ahmad Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 3 14 1 0 0 0 0 0 0 0
64 Mutiara N P 12 Mei 2021 Agus W Singaparna RT 02 RW 11 0 4 1 3 14 1 0 0 0 0 0 0 0