RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK

DINAS KESEHATAN PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOTA DINAS

Kepada : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Priok;

Dari : Kepala Seksi Pelayanan Medis;

Tanggal : 29 Januari 2020

Nomor : 001 / -078;

Perihal : Permohonan Alat Kedokteran

Dengan hormat, berdasarkan Rencana Umum Pengadaan RSUD Tanjung Priok

Priok untuk pelaksaan :
Program : 1.02.08 Program Pengembangan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan : 1.02.08.001 Peningkatan Layanan Umum Daerah
Pekerjaan : Peningkatan Pelayanan Rawat Jalan
Pagu Anggaran : Rp.
DPA UKPD : 872/DPA/2018
Kode Rekening : 5.2.3.33.01 Belanja Modal BLUD
Tahun Anggaran : 2019

Bersama ini kami ajukan kebutuhan barang/jasa sebagai berikut :

NO Uraian dan Spesifikasi Peralatan Kuantitas Satuan
1. Snellen chart 2 Pcs

Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan di RSUD Tanjung Priok. Atas perkenannya kami diucapkan
terima kasih. Jakarta, 29 November 2020

Kepala Satuan Pelayanan Rawat

Jalan & IGD RSUD Tanjung Priok

dr. Galuh Indah Sari

NIK. 10208219860604201605001
Kasie Pelayanan Medis

Dr. Heludi Wahyu Arso

NIP 197512312006041074

DAFTAR INVENTARIS BARANG PERINATOLOGI

N Nama Barang Merk Jenis/Type Tahun Jumlah Keterangan

O
1 Mixed safe Forte - 2016 1
2 Mixed safe Forte - 2018 1
3 Neopuff Fisher & RD-900 2017 1
Paykel
4 T-Piece Fisher & 2017 12
Resusitasi Paykel
5 Sungkup bayi Fisher & 2017 4
uk S Paykel
6 Sungkup bayi Fisher & 2017 4
uk M Paykel
7 Sungkup bayi Fisher & 2017 4
uk L Paykel
8 CPAP Sechrist 3600 2018 1
9 Foto Therapy Lily FTL-620 2018 1
10 Monitor Infinity i-12 2018 1
11 Pulse oximetry Carevisio OM-100 2018 1
n
12 Infant Warmer Draeger Resuscitair 2018 1
e
13 Specimen Draeger 2018 8
Trap infant
warmer
14 Kopfband Draeger 2018 20
infant warmer
15 Hakenring Draeger 2018 10
16 Pumpball Draeger 2018 1
17 T-Piece 24 + 1
Resusitator sudah
Draeger 2018
infant warmer terbuka
18 Sungkup bayi Draeger 2018 5
uk S
19 Sungkup bayi Draeger 2018 4
uk M
20 Sungkup bayi Draeger 2018 4
uk L
21 Laryngoscope Sunmed Greenline 2018 1
anak
22 Thermometer microlife CE 0044 2017 1
noncontact
23 NGT no. 5 uk 5
100 mm
24 NGT no. 5 uk 2
40 mm
25 Selang suction 1
26 Forcep no. 25 1
27 Dispossible 1 box
skin probe
28 Stetoskop Erka double tube 2017 1
child
29 Abocath no. 26 47
30 Abocath no. 24 47
31 Alkohol swab 1 box
32 Masker wajah 1 box
33 Handscoone 40
steril no. 6
34 Handscoone 21
steril no. 7
35 Nasal kanul Fisher & 3
neonatus Paykel
36 Bubble CPAP Fisher & 1
Paykel
37 Meja Tulis 1
38 Meja laci untuk 1
memandikan
bayi
39 Kursi 2
40 Thermometer ABN Digital 1
41 Resusitator 1
bayi manual
42 Battery Cas 3