FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Provinsi Lampung Desa/Kelurahan Tulus Rejo

Kabupaten Lam Tim Posyandu Balita Mulia
Puskesmas Pekalongan

Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk

Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
Apakah anak (Ya = 1, Tidak = 0)
mendapatkan ORI
Apakah anak
No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua Alamat Campak Rubela
merupakan sasaran sejak Januari 2022
Imunisasi Tambahan (Ya =1, Tidak=0) OPV IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib
Campak Rubella (Ya=1,
Tidak = 0)
1 Nazril 2017-04-13  1807042808880004  Gunawan dusun II 1 0
2 Cahya 2017-05-24  1807042710930004  Bowo dusun II 1 0
3 M. Alif 2017-05-25  180704  Rohidin dusun II 1 0
4 M Rizki 2017-06-24  180704  Wati dusun II 1 0
5 Agam 2017-08-26  1807042505810003  husin dusun II 1 0
6 Arsaka 2017-09-26  180704  Rama dusun II 1 0
7 Shakeel 2017-10-07  1807040203850002  Muri dusun II 1 0
8 Keisha 2017-10-14  1807043112900001  Pitoyo dusun II 1 0
9 Reisha 2017-10-16  1807130202780001  Pur dusun II 1 0
10 Nafif 2017-10-17  1807040907760005  Agus dusun II 1 0
11 Alifa 2017-10-31  1807041010850006  Sigit dusun II 1 0
12 Azam Abqori Sulton 2017-11-04  1807043007920001  Sulton dusun II 1 0
13 Altaf 2017-11-05  180704  Tiyok dusun II 1 0
14 Andreas Taka 2017-11-24  180704  Rian dusun II 1 0
15 Rafa 2017-12-17  1807042011810001  Broto dusun II 1 0
16 Glori 2018-01-12  180704  Anton dusun II 1 0
17 Hanan 2018-01-13  1807043006850001  Muhrodin dusun II 1 0
18 Afnan 2018-01-26  180704  Budi dusun II 1 0
19 Raymond 2018-02-04  180704  Deni dusun II 1 0
20 Namza 2018-03-12  180704  Suryono dusun II 1 0
21 Abiyan 2018-03-20  180704  Surya dusun II 1 0
22 Feiyaz 2018-03-20  180704  Dani dusun II 1 0
23 Neisya Adinda Putri 2018-03-28  180704  Sunardi dusun II 1 0
24 Destan Widiantoro 2018-05-01  1807201170484000  Rudi dusun II 1 0
25 Veronica 2018-05-20  1807041206730004  Agus dusun II 1 0
26 Yakfia 2018-05-26  1807041506820001  Rofiq dusun II 1 0
27 Kania Aulia 2018-05-28  180704  amat DUSUN 2 1 0
28 Kania Aulia R. 2018-05-28  1807040511790003  Amat dusun II 1 0
29 Hana Janata Mifta 2018-06-08  1807042802870004  Feri dusun II 1 0
30 elit 2018-07-21  180704  mardi DUSUN 2 1 0
31 faiha 2018-09-02  180704  indra DUSUN 2 1 0
32 meisha 2018-09-02  1807040909910004  dani DUSUN 2 1 0
33 sabil bagas 2018-09-21  180704  tedi DUSUN 2 1 0
34 moza 2018-10-02  180704  hari DUSUN 2 1 0
35 nasrina zain 2018-10-05  180704  amat DUSUN 2 1 0
36 khoir 2018-10-18  180704  pendi DUSUN 2 1 0
37 berlian dctara 2018-10-21  180704  heru DUSUN 2 1 0
38 faizha 2018-11-26  180704  narto DUSUN 2 1 0
39 aghri 2018-11-28  180704  andri DUSUN 2 1 0
40 Faiz Ishak Firdaus 2019-01-09  180704  Moh. Ansyori Dusun 2 1 0
Thomas Aquino Kendhanan
41 Jaya 2019-01-29  180704  Martinus Geovani Dusun 2 1 0
42 quina 2019-02-11  180704  husen/nana DUSUN 2 1 0
43 david askan 2019-04-22  180704  heri DUSUN 2 1 0
44 akbar adi n 2019-06-09  180704  arif hadi DUSUN 2 1 0
45 akhadan zati 2019-06-21  180704  dwi/ita DUSUN 2 1 0
46 abimanyu 2019-07-02  180704  andi/tarti DUSUN 2 1 0
47 ilham 2019-07-10  180704  agus/diana DUSUN 2 1 0
48 akbar 2019-07-18  180704  panda /sonia DUSUN 2 1 0
49 eldawas 2019-07-29  1807042706760004  mudo/wulan DUSUN 2 1 0
50 saehan 2019-08-03  1807040404840005  nur/yani DUSUN 2 1 0
51 elsa 2019-08-18  1807040503750005  pepen/sri DUSUN 2 1 0
52 putri 2019-08-28  180704  purnomo/ita DUSUN 2 1 0
53 geza s 2019-09-26  180704  tio DUSUN 2 1 0
54 Geza Saputra 2019-09-26  180704  Tio Apprian/ Juwita Dusun 2 1 0
55 zea khurnia 2019-10-20  180704  yoni DUSUN 2 1 0

56 Adzka Baisya Zhafran Arrofiq 2019-10-25  180704  Sukirno/ Devi Karyani Dusun 2 1 0
57 zahuran 2019-10-25  180704  sukirno DUSUN 2 1 0
58 M. Bagas Al Kahfi 2019-11-07  180704  Tri Sugianto/ Siti Dusun 2 1 0
59 m.bagas al kafi 2019-11-07  180704  tri/nurjalal DUSUN 2 1 0
60 Dafra Adzriel Novriansyah 2019-11-19  180704  Solikin Dusun 2 1 0
61 davfa azril 2019-11-19  180704  solikin DUSUN 2 1 0
62 ashalina f 2019-11-20  180704  sigit/parti DUSUN 2 1 0
63 Ashalina Faradiba 2019-11-20  180704  Sigit Wijaya Dusun 2 1 0
64 faaz elano a 2019-11-20  180704090910001  dani/sara DUSUN 2 1 0
65 Feiyaz Kashwari Ardan 2019-11-20  180704  Ardianto Dusun 2 1 0
66 rayyu m 2020-01-17  180704710780001  teguh DUSUN 2 1 0
67 Barachisius Devandra 2020-02-23  180704  Petrus Santoso Dusun 2 1 0
68 Alfatih Afrizal 2020-03-10  180704  Puji Hartono Dusun 2 1 0
69 Kanna Askiya Bifathiyah 2020-03-21  180704  Abdurofil/ Ririn Dusun 2 1 0
70 A. Nessa A. 2020-04-03  180704  Evan/ Nindi Dusun 2 1 0
71 Angelina Nessa Anindita 2020-04-03  180704  Stephanus/ Sandhi Dusun 2 1 0
72 Mutia Azkarida 2020-04-05  180704  Maryanto Dusun 2 1 0
73 Gralea Putri Qiandra 2020-04-10  180704  Ardi Wibowo Dusun 2 1 0
74 B. Mauren C. 2020-04-19  180704  Hadmono/ Ririn Dusun 2 1 0
75 Fawas Ramadhan Alfarizky 2020-04-27  180704  Budi/ Jihan Dusun 2 1 0
76 Auffan Fathur Rahman 2020-05-18  180704  Septiantri Wibowo Dusun 2 1 0
77 Bilqis Rania Hasani 2020-06-19  180704  Hasanuddin Dusun 2 1 0
78 Nadihfa Shakila 2020-06-20  180704  Tomy/ Nurul Dusun 2 1 0
79 Muazam 2020-07-21  180704  Risky/ Evi Dusun 2 1 0
80 Farah Kaiza Khalilah 2020-08-30  180704  Agus/ Yeni Dusun 2 1 0
81 Fazilla Raidah Ashshabira 2020-08-30  180704  Agus/ Yeni Dusun 2 1 0
82 Fhahira Kinan A. 2020-08-30  180704  Solikin Dusun 2 1 0
83 M. Alfatih Fauzi 2020-09-12  180704  Rizal Fauzi Dusun 2 1 0
84 Fathan Al Ayubi 2020-10-06  180704  Faris/ Minati Dusun 2 1 0
85 Delisha Novy A. 2020-11-07  180704  Ido/ Diah Dusun 2 1 0
86 Abyaz Irsyada A. 2020-12-29  180704  Mathaher/ Betrik Dusun 2 1 0
87 Khalisa Kamila R 2020-12-29  180704  Sigit/ Nurma Dusun 2 1 0
88 Eqis Pramana A. 2021-01-05  180704  Sumiyati Dusun 2 1 0
89 El Fathan 2021-02-24  180704  Dian/ Nuraini Dusun 2 1 0
Total 89 balita
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAS
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR A

Provinsi Lampung Desa/KelurahTulus Rejo

Kabupaten Lam Tim Posyandu Balita utama
Puskesmas Pekalongn

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Adnan 2018-05-14  1807041405180001  Rindi

2 Afarel Saputra 2018-08-09  1807040908180001  Idris
3 Alisha 2019-04-24  1807046404190003  Bayu
4 Amalia Putri 2019-01-14  1807045401190002  Imam Sabari
5 Andi F. 2020-03-25  1807042503200004  Efendi
6 ANGKASA 2021-04-24  1807041404210002  AMAR
7 Arfan 2018-07-12  1807041207180002  Diki
8 Arka Alfarizki 2019-08-10  1807041008190002  Tri Wahyudi
9 Bellavia 2018-04-11  1807045104180003  Yuli
10 Brian Alghifari 2018-05-21  1807042105180002  Budi W
11 Brian Alghifari 2018-05-21  1807042105180001  Budi W
12 Delisha 2019-03-02  1807044203190002  Edy Prasetyo
13 DEVANO 2021-04-13  1807041304210002  YULI
14 Diza Adinda 2020-03-13  1807045303200003  Ardi
15 Fara Mikayla 2019-02-12  1807045202190002  Rudi Santoso
16 Farid 2018-06-20  1807042006180001  Triyono
17 Fasya 2018-06-07  1807040706180002  Susanto
18 FELISA 2021-03-24  1807046403210002  BENI
19 Haida 2020-03-30  1807047003200004  Anang
20 Kenzo 2019-02-02  1807040202190002  Dedi Purna
21 M. HANAN AL 2018-01-25  1807042501180002  ADI
22 M. Rafka 2020-11-16  1807041611200003  Dedek A.
23 M. Rifki 2020-03-30  1807043003200003  Muhroni
24 Nadhira 2020-11-11  1807045111200003  Faky
25 NAMANIA 2021-02-21  1807046102210002  ANTO
26 NASYA 2021-01-05  1807044501210002  AGUNG
27 NEAR 2021-03-10  1807041002210002  AGUS
28 NIRWASITA ANINDIRA 2018-11-22  1805276211180001  BENU SATRIA
29 Nizar Rifai 2018-04-27  1807042704180002  Rico
30 Rafatar R 2018-05-15  1807041505180001  Timbul
31 Rafka 2018-08-27  1807042708180002  Bangun
32 RASKA 2021-04-13  1807041304210003  NASRUL
33 RISYA 2021-02-26  1807046602210002  SUSANTO
34 Sheva 2020-04-08  1807044804200004  Dedi
35 Tristan 2018-03-25  1807042503180002  Mayatino
36 UKASYAH 2021-05-18  1807041805210001  ADI
37 ERIKA
IQBAY ERNANDO Q 2019-05-16  1807041605190002  SAHULIKA
38 Abrizam 2019-06-13  1807041306190002  Dariman
Total 38 balita
AN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

sasaran Imunisasi Apakah anak

Tambahan mendapatkan ORI
Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela
Tidak = 0) sejak Januari 2022 OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya =1, Tidak=0)
dusun I 1 0
dusun I 1 0
DUSUN 1 1 0
DUSUN 1 1 0
Dusun 1 1 0
DUSUN I 1 0
DUSUN 1 1 0
DUSUN 1 1 0
dusun I 1 0
dusun I 1 0
dusun I 1 0
DUSUN 1 1 0
DUSUN I 1 0
Dusun 1 1 0
DUSUN 1 1 0
dusun I 1 0
dusun I 1 0
DUSUN I 1 0
Dusun 1 1 0
DUSUN 1 1 0
DUSUN I 1 0
Dusun 1 1 0
Dusun 1 1 0
Dusun 1 1 0
DUSUN I 1 0
DUSUN I 1 0
DUSUN I 1 0
DUSUN 1 1 0
dusun I 1 0
dusun I 1 0
DUSUN 1 1 0
DUSUN I 1 0
DUSUN I 1 0
Dusun 1 1 0
dusun I 1 0
DUSUN I 1 0

DUSUN 1 1 0
DUSUN I 1 0
OPV IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR A

Provinsi Lampung Desa/Kelurah :

Kabupaten LamTIm Posyandu Balita Segar
Puskesmas Pekalongan

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1 Abizar 2019-11-18  1807041811190002  Agus

2 Ahmad Khoril 2019-04-11  1807041104190002  Yudi/Darmi
3 Alisa 2019-06-16  1807045606190001  Putri/Moko
4 Aprilia 2018-04-11  1807045104180001  Ismail
5 Azzam 2017-10-05  1807040510170001  Mulyadi
6 Bisma 2018-02-08  1807040802180002  Olin
7 Dayu 2019-09-09  1807044909190002  Rian/Vera
8 DIKA 2018-03-28  1807042803180001  RUJITO
9 Elo 2017-07-04  1807040407170004  Rian
10 Elvano 2019-12-11  1807041112190001  Sela
11 Exel 2019-11-06  1807040611190002  Daniel
12 Geisha 2019-09-16  1807045609190002  Prio/Vera
13 Giano 2020-09-11  1872051109200003  Diana Yusuf
14 Gilang 2017-11-16  1807041611170003  Widodo
15 Ihsan 2018-02-10  1807041002180002  Aris Riyanto
16 INAYA SHAQUEENA
HAFIZA 2017-06-02  1807044206170004  JUNI PRAYOGI
17 Juno 2019-10-29  1807042910190002  Restu/Helen
18 Kenzi Jian 2020-12-10  1807041012200004  Juni Prayogi
19 Kinaya 2019-11-14  1807045411190001  Apri
20 Lianita 2020-05-01  1807044205200003  Agus Mawardi
21 Michel 2017-11-10  180704511170001  Tian
22 Naya 2017-06-01  1807044106170002  Fredi
23 Nayla 2018-04-03  1807044304180001  Mugito
24 Nayla 2018-12-22  1807046212180002  Yakub/Maya
25 Nayla Putri 2018-12-18  1807045812180002  Leni/Hardi
26 Naziffa 2019-11-27  1807046711190002  Sugiono
27 Patrishela 2018-05-24  1807046405180001  Beni
28
Qaireen Hafizah Pengesti 2019-09-01  1807044109190001  Purbo Pengesti
29 Qiana Putri 2019-06-16  1807045606190004  Vidi Asmoko
30 Syahira 2017-10-28  1807046810170001  Daus
31 Zhafira 2018-07-07  1807044707180002  Abas
32 Zulhamzah Lutfhi 2017-08-15  1807041508170003  Sukadi
N SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

sasaran Imunisasi
Apakah anak mendapatkan Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
Tambahan
ORI Campak Rubela sejak (Ya = 1, Tidak = 0)
Alamat Campak Rubella (Ya=1,
Januari 2022
Tidak = 0) OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya =1, Tidak=0)
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
dusun IV 1 0
dusun IV 1 0
dusun IV 1 0
Dusun 4 1 0
DUSUN IV 1 0
dusun IV 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
dusun IV 1 0
dusun IV 1 0

DUSUN IV 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
dusun IV 1 0
dusun IV 1 0
dusun IV 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
Dusun 4 1 0
dusun IV 1 0

dusun IV 1
dusun IV 1 0
dusun IV 1 0
Dusun 4 1 0
dusun IV 1 0
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR A

Provinsi Lampung Desa/Kelurahan Tulus Rejo

Kabupaten LamTim Posyandu Balita giat
Puskesmas Pekalongan

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK Nama Orang Tua

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL
SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

Apakah anak
Apakah anak merupakan sasaran mendapatkan ORI Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
Alamat Imunisasi Tambahan Campak Rubela sejak (Ya = 1, Tidak = 0)
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0) Januari 2022 OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya =1, Tidak=0)
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib
 FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN
SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR A

Provinsi : Lampung Desa/Kelurahan : Tulus Rejo

Kabupaten : Lampung Timur Posyandu : Balita Lestari
Puskesmas : Pekalongan

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 Shafiyyah Nazihah 06 Juli 2020 22 Bulan -

2 Aqmar 18 Mei 2020 23 Bulan -
3 Hafish Ramadan Alfarezi 21 Mei 2020 23 Bulan 180704215200001
4 Frans Abdul Gofar 21 Mei 2020 23 Bulan -
5 Damar Panuluh Anindika S. 29 Maret 2020 25 Bulan -
6 Haida Mecca Elshanum W. 3-Feb-20 26 Bulan 1807044302200003
7 Alfaro Raditia Erlangga 23 Des 2019 28 Bulan 1807042312190001
8 Alfin Putra Raditia 25-Nov-19 29 Bulan -
9 Shalu Megumi Aditya 23 Okt 2019 30 Bulan 1807046310190001
10 Muhammad Alif Nur Atilasyah 21 Juli 2019 33 Bulan 1807042107190001
11 Muhammad Ali Gufron 29 Mei 2019 35 Bulan -
12 Muhammad Elgio Ar-Rasyid 16-Apr-19 36 Bulan 1807051604190001
13 Farand Aydin Fawwaz 08 Des 2018 40 Bulan 1807040812180001
14 Kaysha Azizah Mahrufi 15 Okt 2018 42 Bulan 1807045510180001
15 Aishwa Hanundhiya Sukoco 06 Juli 2018 45 Bulan 1807044607180001
16 Safiah Nuraini 10-Feb-18 50 Bulan 1807045002180001
17 Kanaya Salsabila Kuncoro 25-Jan-18 51 Bulan 1807046501180003
18 Nazwa Zoya Auliya 6-Jan-18 51 Bulan 1807044601180001
19 Dzun Nurain Sunjaya 02 Okt 2017 54 Bulan 1807040210170001
20 Kinanti Mutiara Adifa 19 Sept 2017 55 Bulan 1807045109170001
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL 20 balita
DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

merupakan sasaran Apakah anak

Imunisasi Tambahan mendapatkan ORI Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar
Nama Orang Tua Alamat Campak Rubella (Ya=1, Campak Rubela sejak (Ya = 1, Tidak = 0)
Tidak = 0) Januari 2022 OPV IPV DPT-HB-Hib
(Ya =1, Tidak=0)
Anggi - Ayu Tulus Rejo 1 0
Edi - Dewi Tulus Rejo 1 0
Agus - Nur Tulus Rejo 1 0
Nanda - Desi Tulus Rejo 1 0
Hendi - Anien Tulus Rejo 1 0
Rahmat W - Ayu Tulus Rejo 1 0
Suef - Neni Tulus Rejo 1 0
Susanto - Suli Tulus Rejo 1 0
Vidi - Teta Tulus Rejo 1 0
Kholiq - Nurul Tulus Rejo 1 0
Bambang - Siwi Tulus Rejo 1 0
Sastra - Mira Tulus Rejo 1 0
Ricco - Lita Tulus Rejo 1 0
Andri - Elsa Tulus Rejo 1 0
Pandu - Reni Tulus Rejo 1 0
Asep - Cici Tulus Rejo 1 0
Widodo - Nining Tulus Rejo 1 0
Darma - Kiki Tulus Rejo 1 0
Dedi - Laras Tulus Rejo 1 0
Markadi - Winarsih Tulus Rejo 1 0
Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
melengkapi status imunisasi
OPV IPV DPT-HB-Hib